TUBERCULOSE

 Organização Mundial da Saúde (OMS):

 Tuberculose é uma das dez principais causas de óbito no mundo QUADRO CLÍNICO (TUBERCULOSE PULMONAR)
 Tuberculose é a principal causa de morte por um único agente infeccioso
Tuberculose Primária
 Agente Etiológico
 Ocorre no primeiro contato com o bacilo, geralmente na infância
 Complexo Mycobacterium tuberculosis abrange sete espécies de micobactérias
 Quadro Clínico
 Destaque para a M. tuberculosis (bacilo de Koch) e a M. bovis
a. Febre, sudorese noturna, inapetência
São bacilos álcool-ácidos resistentes (BAAR) // aeróbios // resistentes à diversos antibióticos
b. Sintomas respiratórios não são frequentes
 A coloração de Ziehl-Neelsen (~ pesquisa de BAAR) deixa esses germes ´´avermelhados`` (~ corante fucsina)
 Por serem aeróbios, se disseminam melhor em lesões cavitarias (O2) do que em granulomas caseosos (O2)  Radiografia de Tórax
 Geralmente normal
 Transmissão
 Achados possíveis: nódulo de Ghon // adenopatia hilar // complexo de Ranke // infiltrados pulmonares
 A principal forma de transmissão da micobactéria é por aerossóis (tuberculose pulmonar e laríngea)
 Infiltrados pulmonares podem confundir com uma pneumonia
 Tuberculoses pulmonar e laríngea são as formas clínicas que podem ser transmitidas por aerossóis
 Pacientes com a forma pulmonar cavitaria e com baciloscopia positiva aumentam a transmissão Tuberculose Secundária
 Ambientes com circulação de ar e luz solar reduzem a transmissão
 Decorre de uma reativação dos bacilos latentes após uma infecção prévia, geralmente em jovens adultos
 Transmissão vertical da mãe (mesmo as não bacilíferas) para o feto é rara
 Quadro Clínico:
a. Febre vespertina, sudorese noturna, inapetência, perda ponderal
Patogênese
b. Tosse seca ou produtiva, com ou sem hemoptise // dispneia
 Tuberculose Primária
 Exames de Imagem
Pessoa susceptível inala partículas contendo o bacilo, que chegam até os alvéolos
 Lobo superior é o mais acometido (~ mais O2 p/ bactérias aeróbias)
Sistema imune inato tenta combater a infecção: macrófagos fagocitam os bacilos  Achados no RX: infiltrados e cavitações (cavidades)
Sucesso → eliminação dos bacilos ou controle de sua replicação (tuberculose latente)  Achados na TC: padrão de árvore em brotamento
Falha → bacilos se proliferam dentro dos macrófagos  Complicações
 Macrófagos com as micobactérias podem migrar para outros tecidos (~ formas extrapulmonares da doença) a. Pneumotórax (quando a cavitação pulmonar alcança a pleura e esta drena ar)
b. Empiema (quando a cavitação pulmonar alcança a pleura e esta drena material caseoso)
1. Macrófagos nos pulmões liberam substâncias que atraem outras células (linfócitos)
2. Bacilos, macrófagos e linfócitos formam um granuloma ou nódulo de Ghon (achado radiológico)
Tuberculose Miliar
3. Macrófagos mortos liberam bacilos, os quais adentram vasos linfáticos e linfonodos e causam linfadenomegalia hilar
 Decorre da disseminação hematogênica do bacilo para vários órgãos, geralmente em imunossuprimidos
4. Nódulo de Ghon + linfadenomegalia hilar → complexo de Ranke (achado radiológico)
 Quadro Clínico
Imunidade celular (adaptativa) se desenvolve e tenta combater a infecção
 Quadro arrastado, subagudo ou longo
Sucesso → eliminação dos bacilos ou controle de sua replicação (tuberculose latente)
 Febre, sudorese noturna, anorexia, perda ponderal e tosse
Falha → destruição progressiva do parênquima pulmonar, com formação de necrose caseosa
 Menos comuns: hepatomegalia, acometimento do SNC
a. A lesão pulmonar pode ascender pela via aérea por contiguidade e os bacilos podem ser exteriorizados  Radiografia de Tórax
b. Pode ocorrer disseminação hematogênica (~ formas extrapulmonares da doença)  Achados: micronódulos difusos na aparência pulmonar (´´sementes de milho``)
c. Com o passar dos anos, o granuloma tende a calcificar (sequela)

 Tuberculose Secundária
 A micobactéria latente no granuloma pode voltar a se proliferar e levar ao aparecimento de TB secundária
R: destruição do parênquima pulmonar // expansão da lesão pelas VAs // disseminação hematogênica

 Fatores de risco p/ reativação de TB latente: imunossuprimidos, diabetes melitus, desnutrição

 QUADRO CLÍNICO: TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR

Tuberculose Pleural
 Forma extrapulmonar mais comum em indivíduos sem comorbidades

 Diagnóstico: análise, pesquisa direta ou cultura do líquido pleural // biópsia de pleura

a. Derrame pleural tuberculoso é, classicamente, um exsudato, unilateral, linfocítico, hiperproteico (> 4,0 g/dL),
elevação de ADA, raras células mesoteliais (< 5%) e raros eosinófilos // predomínio de PMN nos primeiros 15 dias
b. Bacterioscopia do líquido pleural tem sensibilidade de 6 a 10%
c. Cultura tem sensibilidade de 20% no líquido pleural, mas pode alcançar sensibilidade 60% no fragmento pleural
Complexo de Ranke. Observe nessa radiografia
um nódulo pulmonar em hemitórax direito d. Biópsia pleural (padrão-ouro): processo granulomatoso crônico, geralmente associado a necrose caseosa

(nódulo de Ghon) e a linfonodomegalia hilar. Presença de granuloma é altamente sugestivo, mas não é patognomônico

Tuberculose Ganglionar
 Forma extrapulmonar mais comum em pacientes com HIV e crianças
 QC: linfadenomegalia crônica, endurecida, que adere a plenos profundos
 DG: baciloscopia do aspirado ganglionar ou biópsia do linfonodo

Tuberculose Urogenital
 QC: sem sintoma específico // pode ocorrer disúria, polaciúria, urgência em casos de cistite
 CP: estenoses, calcificações e obstruções no sistema urinário
 LB: urocultura negativa // piúria persistente // urina ácida
 DG: baciloscopia, cultura para micobactéria e PRC em amostras de urina

Tuberculose em SNC
 PV: pacientes com HIV
 QC: quadro subagudo de febre e cefaleia

Tuberculose Óssea
Imagem esquerda: duas cavitações em ápices pulmonares (uma em hemitórax D e outra em hemitórax E).
 PV: crianças e adultos > 40 anos
Na imagem direita: lobo superior direito acometido com consolidações e cavidades.
 Em geral, acomete coluna lombar
 QC: tríade dor lombar, dor a palpação local, sudorese noturna

Tuberculose Abdominal
 Em geral, acomete peritônio, intestino (enf. ID), fígado
 QC: febre, perda ponderal, dor e distensão abdominal, diarreia, ascite, hepatomegalia.

Tuberculose Pericárdica
 QC: dor torácica, tosse seca e dispneia.
Tomografia de tórax com densidades ramificadas  CP: pericardite constritiva, tamponamento cardíaco
centrolobulares com pequenas nodulações nas  DG: análise, pesquisa direta ou cultura do líquido pericárdico // biópsia de pericárdio
extremidades (padrão de “árvore em brotamento”). a. Líquido pericárdico na TB: exsudato com  proteínas //  celularidade e PMN // ADA > 40 U/L
b. Pesquisa direta de BAAR no líquido pericárdico tem sensibilidade de 40 a 60%
c. Cultura de BAAR no líquido pericárdico tem sensibilidade um pouco maior
d. Biópsia de pericárdio pode evidenciar BAAR ou inflamação granulomatosa (baixa sensibilidade)
DIAGNÓSTICO TRATAMENTO

Considerações Iniciais
 Fármacos de 1ª Linha
a. Essenciais: rifampicina (R), isoniazida (I) e pirazinamida (P) // ação esterilizante e bactericida
b. Acompanhante: etambutol (E) // protege as drogas essenciais da resistência micobacteriana

 Na suspeita de tuberculose, não usar quinolonas

 Justificativa: pneumonia bacteriana é um diagnóstico diferencial da tuberculose, logo, se você prescrever
levofloxacino para um paciente que na verdade tem tuberculose, há risco de o paciente ser parcialmente
tratado e até de desenvolver uma tuberculose resistente.
 Diante de quadro clínico suspeito de TB → solicitar pesquisa bacteriológica e radiografia de tórax
 Em geral, a pesquisa bacteriológica é feita em amostra de escarro do paciente
Esquema Básico

 Público considerado: adultos e adolescentes (> 10 anos)

Baciloscopia
 Pesquisa direta do bacilo por microscopia, utilizando coloração de Ziehl-Neelsen  Tratamento da TB Pulmonar e Extrapulmonar
Deve ser feita em duas amostras: uma no primeiro contato e outra no dia seguinte ao despertar
Fase intensiva (ataque): esquema RIPE por 2 meses
 Possui sensibilidade e 60 a 80% e não é específica para M. tuberculosis Obj: reduzir rapidamente os bacilos, incluindo aqueles com resistência natural
 Ind: pacientes suspeitos // sintomáticos respiratórios // controle de cura
Fase de manutenção: esquema RI por 4 meses ou 10 meses (se TB meningoencefálica ou osteoarticular)
 Sintomáticos respiratórios: tosse por 3 semanas ou mais (MS) ou tosse por 2 semanas ou mais (SBPT)
Obj: eliminar os bacilos latentes e evitar a recidiva
 É indicado para controle de cura, pois detecta bacilos vivos ou viáveis na amostra
 Cada comprimido contém todas a drogas do esquema

Teste Rápido Molecular (TRM) – TB  Ajuste da dose pelo peso é feito com o número de comprimidos
 Dose administrada preferencialmente em jejum, pela manhã
 Utiliza a técnica da PCR p/ detecção de material genético do M. tuberculosis (TRM-TB)
 Pacientes alcoólatras, portadores de HIV, diabéticos e gestantes: associar piridoxina (V B6)
 Possui sensibilidade de 90% e é específico para o M. tuberculosis // detecta resistência a rifampicina
 Indicações:  Gestantes
a. Diagnóstico de TB pulmonar e extrapulmonar (outras amostras biológicas)  Podem ser tratadas com esquema básico, desde que associado à piridoxina (vitamina B6)
b. Triagem de resistência à rifampicina em casos de retratamento ou falência do tratamento  Pode amamentar no puerpério, desde use máscara cirúrgica e não tenha mastite tuberculosa
 Não é indicado p/ controle de cura, pois detecta bacilos mortos ou inviáveis na amostra
 Hepatopatas
 Podem ser tratados com o esquema básico. mas lembrar que tais drogas são hepatotóxicas
Cultura (padrão-ouro)
Esquema básico deve ser interrompidos se:
 Mais sensível que a baciloscopia
a. AST/ALT > 5x LSN
Permite a detecção do M. tuberculosis e de outras micobactérias
b. AST/ALT > 3x LSN em pacientes com sintomas dispépticos ou icterícia
Permite a realização do teste de sensibilidade (TS) a vários antibióticos
 Uma vez interrompido, retomar esquema gradativamente:
 Desvantagem: tempo de demora do resultado (pode chegar a 8 semanas)

 Indicação (Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, 2019)

a. Casos de diagnóstico de TB com TRM positivo
b. Casos de suspeita de TB, incluindo aqueles com TRM negativo
c. Casos de suspeita de infecção por micobactéria não tuberculosa (MNT)
d. Casos de baciloscopia positiva após segundo mês de tratamento (falha?)
e. Casos de recidivas

 Paciente com Cirrose

Todos os pacientes com diagnóstico de TB devem ser investigados com sorologia para HIV
a. Ataque: etambutol + levofloxacino + amicacina 3x / semana // por 5 meses
Justificativa: tuberculose é a principal causa de óbito nesses pacientes
b. Manutenção: etambutol + levofloxacino // por 7 meses
 HIV / AIDS
 Podem ser tratados com o esquema básico
 Pacientes em uso de TARV  Todas as drogas do esquema RIPE podem causar sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos, epigastralgia)
 Lembrar eu rifampicina interage com inibidores de protease (terminam com NAVIR) Manejo clínico: mudar o horário da medicação para duas horas após o café da manhã
 Preferencia é manter rifampicina e mudar a TARV (usar efavirenz ou dolutegravir)
 Se necessário manter a TARV, mudar rifampicina (usar rifabutina)
Seguimento Do Tratamento

Seguimento clínico Consultas Mensal

Seguimento bacteriológico Baciloscopia Mensal

Seguimento radiológico Radiografia de tórax No 2º mês e ao término do tratamento

Seguimento laboratorial HIV, glicemia, função renal e hepática No 1º mês de tratamento

 Coinfecção HIV/TB: dolutegravir em dose dobrada (50 mg 2x / dia) pela interação com a rifampicina
 Abandono = suspensão do tratamento por mais de 30 dias consecutivos
 Pacientes virgens à TARV
a. CD4 < 50 céls / mm3 : iniciar TARV até duas semanas do início do RIPE
b. CD4 ≥ 50 céls / mm3: iniciar TARV no início da fase de manutenção (8ª semana)
INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS (ILTB)
Tratamento da Tuberculose Multidrogarresistente (TB MDR)  Paciente com ILTB não desenvolvem e nem transmitem a doença
 Nos casos em que há resistência a pelo menos rifampicina E isoniazida Sempre descartar tuberculose ativa antes de diagnosticar ILTB
Esquema deve conter pelo menos quatro drogas não utilizadas previamente
a. Uma fluoroquinolona Diagnóstico
b. Um medicamento injetável de segunda linha (amicacina ou capreomicina)  1º passo: descartar TB ativa com exame clínico e radiografia de tórax // ausência de achados sugestivos
c. Dois fármacos acompanhantes (etionamida, terizidona, linezolida ou clofazimina) 2º passo: solicitar PPD (prova tuberculínica) ou IGRA (Interferon-Gamma Release Assays).

 Esquema ALTEPE durante 8 meses de ataque e 10 meses de manutenção  Prova Tuberculínica

 Inoculação intradérmica de antígenos do M. tuberculosis para medir a resposta imunológica contra eles
Pele sensibilizada responde com a formação de uma enduração
 Após 48-72h é medido o maior diâmetro do endurado, com resultado fornecido em milímetros

Efeitos Adversos das Drogas  PPD (+) em um paciente assintomático indica ILTB, mas não necessariamente TB ativa (requer sintomas)

 Sensibilidade de 77% e especificidade de 97%

Efeitos adversos menores Efeitos adversos maiores
Falso-negativo pode ocorrer em imunossuprimidos, diabéticos, desnutridos, gestantes
(podem ser manejados clinicamente) (demandam suspensão do tratamento)
Falso-positivo pode ocorrer em infectados por outras micobactérias, vacinados com a BCG
Nefrite intersticial (´´RIMfampicina``)
Cor avermelhada da urina e suor
Toxicidade medular: ´´penias``  IGRA
Rifampicina Apenas orientar o paciente
Vasculite  Estímulo in vitro de células do paciente por antígenos do M. tuberculosis p/ medir a resposta imunológica
Prurido e exantema leve
Hepatotoxicidade de padrão colestático Células sensibilizadas respondem com a produção de interferon-gama
Prescrever anti-histamínicos
Exantema ou hipersensibilidade
 Vantagens: não sofre influência de infecções ou vacinações prévias // resultado imediato
Neuropatia periférica
Psicose, convulsão, coma, encefalopatia Desvantagens: alto custo // contraindicado em menores de 2 anos
Prescrever piridoxina
Isoniazida Hepatotoxicidade de padrão celular
Prurido e exantema leve Exantema ou hipersensibilidade
Prescrever anti-histamínicos

Hiperuricemia
Orientar p/ dieta hipopurínica Hepatotoxicidade
Pirazinamida Alopurinol ou colchicina, se preciso Rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal.

Dor articular
Analgésicos, anti-inflamatórios

Hiperuricemia
Neurite óptica (´´etambutolho``)
Etambutol Orientar p/ dieta hipopurínica
Exantema ou hipersensibilidade
Alopurinol ou colchicina, se preciso
Tratamento da ILTB
 Indicação: QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA
Indicação de tratamento de ILTB em pacientes com base no PPD / IGRA  Prevenção da infecção pelo M. tuberculosis em RNs expostos a TB pulmonar ou laríngea.

IGRA positivo Todos

Conduta inicial: não vacinar com BGC e iniciar rifampicina e isoniazida por 3 meses
Contatos de casos com TB
Após 3 meses: realizar PPD na mãe
Pessoas com HIV
a. Se PPD ≥ 5mm: manter rifampicina por mais um 1 mês e a isoniazida por mais 3 meses
PPD ≥ 5 mm Antes de terapia imunossupressora (anti-TNF, corticoides)
b. Se PPD < 5mm: interromper tratamento e vacinar com BCG
Pré-transplante
Alterações radiológicas sugestivas de sequela de TB
 Não há contraindicação à amamentação, desde que a mãe use máscara cirúrgica e não tenha mastite tuberculosa
Silicose
Neoplasias (cabeça e pescoço, hematológica) // quimioterapia imunossupressora

PPD ≥ 10 mm Diabetes melitus (DM)

ESTRATÉGIAS PARA CONTROLE DA TUBERCULOSE
Doença renal crônica (DRC) em diálise
Baixo peso (< 85% do peso ideal) Vacina Contra a Tuberculose (BCG)
Tabagista (> 1maço / dia)  Vacinação de rotina em RNs por via intradérmica
Calcificação isolada na radiografia

Busca Ativa de Sintomáticos Respiratórios

Indicação de tratamento de ILTB que não precisam de exames de PPD/IGRA  Rastrear sintomáticos respiratórios e realizar a baciloscopia e radiografia de tórax
Pessoas com HIV e contagem de linfócitos T CD4 ≤ 350 células/mm3  Paciente com tosse por 3 semanas ou mais (MS) ou por 2 semanas ou mais (SBPT)
Pessoas com HIV em contato intradomiciliar ou institucional de pacientes com TB pulmonar ou laríngea  Realizada pelas ESFs em seu local de atuação, além de hospitais gerais e serviços de urgência / emergência

 Esquema 3 HP (preferencial) Tratamento diretamente observado (TDO)

 Público: adultos, idosos, crianças > 2 anos, pacientes HIV+ // não indicado em gestantes (falta de estudos)  Consiste na observação da ingestão das medicações pelo menos 3 vezes por semana durante todo o tratamento.
 Uso da isoniazida com rifapentina em dose semanal, por 3 meses  Feito por profissionais da saúde, através de visita domiciliar ou da oferta das medicações na unidade de saúde.
No adulto: rifapentina 900 mg / semana e isoniazida 900 mg / semana
Na criança: dose ajustada conforme o peso Avaliação dos Contatos

 Esquema 6H ou 9H  Contato sintomático → investigar tuberculose

 Adulto: isoniazida na dose de 300 mg/dia // durante 6 ou 9 meses  Contato assintomático → realizar PT
Criança: isoniazida na dose de 10 mg/kg/dia // durante 6 ou 9 meses

 Esquema 4R
 Opção para crianças < 10 anos, adultos > 50 anos, hepatopatas

 Adulto: rifampicina na dose de 10 mg/kg/dia (máx de 600 mg/dia) // durante 4 meses

Criança: rifampicina na dose de 15 mg/kg/dia // durante 4 meses

*Incremento de pelo menos 10mm em relação à PT anterior