Medicina livre, venda proibida.

Twitter @livremedicina
 • A icterícia fisiológica pode ocorrer por diversos
fatores, sendo os principais mecanismos:
MECANISMOS
• Conhecer o Metabolismo da Bilirrubina; Policitemia → a saturação do RN
• Entender a fisiopatologia da Icterícia Fisiológica do dentro da barriga não é tão boa (60-
65%) → corpo compensa produzindo
RN;
Aumento da mais hemoglobina
• Identificar características da Icterícia Patológica e produção de Características da hemácia fetal → alta
suas consequências; bilirrubina afinidade com O2 → não é boa para
• Aprender os diagnósticos diferenciais das Icterícias distribuir O2
Patológicas; ↓ vida média das hemácias (70-90
dias)
• Dominar os exames complementares diagnósticos;
• Saber indicar tratamento adequado para cada caso. ↓ Ligandina

Imaturidade Imaturidade de glicuronil-transferase

hepática → leva a uma insuficiência nos
processos de captação e conjugação da
bilirrubina
↑da ß-glicuronidase
Maior absorção
Ausência de bactérias colônicas ao
intestinal por
nascimento
↑da circulação
êntero-hepática Trânsito intestinal lentificado nos 1ªº
dias de vida

• Surge em até 50% dos recém-nascidos

• Benigna e reversível
• Início tardio (após 24-36h)
• Hiperbilirrubinemia indireta
• Até 12mg/dL (zona 3) nos RNT e 15mg/dL (zona 4)
nos recém nascidos pré termo (RNPT)
• Definição: tonalidade amarelada de pele e mucosas
− Alaranjada: bilirrubina indireta (BI) • Pico: RNT (3-5º dia) e RNPT (5-7º dia)

− Esverdeada: bilirrubina direta (BD) • Desaparece: RNT (7-10º dia) e RNPT (até o 14º dia)

• Epidemiologia:
− Evento comum (60-80%)
− Maioria é fisiológica
− Padrão de acometimento crânio-caudal (Zonas • ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA: Quando a
de Kramer) bilirrubina não conjugada/indireta (BI) se encontra
• Zonas de Kramer: podem-se associar as zonas com em concentrações muito elevadas, ela pode
os valores de bilirrubina: penetrar o SNC do RN, depositando-se nos gânglios
da base, causando o Kernicterus.
− Zona 1: icterícia de cabeça e pescoço (6mg/dL)
• Fases:
− Zona 2: icterícia até o umbigo (9mg/dL)
− Fase 1: Hipotonia
− Zona 3: icterícia até os joelhos (12mg/dL)
− Fase 2: Hipertonia (opistótono)
− Zona 4: icterícia até os tornozelos e/ou
antebraço (15mg/dL) − Fase 3: Hipotonia (pseudo-melhora) após a
hipertonia pode-se pensar que está havendo
− Zona 5: icterícia até região plantar e palmar uma “melhora”, mas não é o caso!
(>15mg/dL)

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 − Fase crônica (Kernicterus): retardo motor, • Presença de colúria e/ou acolia fecal: lembrar-se de
disartria, atetose e perda auditiva icterícia colestática
neurossensoria.

POR AUMENTO NA PRODUÇÃO DE BILIRRUBINA

• Incompatibilidade ABO, Rh e
outros grupos
CAUSAS • Esferocitose
HEMOLÍTICAS hereditária/eliptocitose
• Deficiência de G6PD
• Talassemias ([Link]. alfa, beta)
• Maior absorção intestinal por
aumento da circulação
enterohepática
• Coleções sanguíneas ([Link].
CAUSAS NÃO hematomas, sufusões, petéquias,
Figura 1 – Hipertonia (Opistótono). HEMOLÍTICAS cefalohematoma, hemorragia
Fonte: [Link] pulmonar/cerebral/difusa)
content/uploads/2020/06/[Link]
• Policitemia (transfusão, retardo
do clampeamento do cordão)
• Hipotireoidismo

• INCOMPATIBILIDADE Rh:
− Mãe Rh negativo e RN Rh positivo;
− Sensibilização materna
✓ Gestação anterior, abortamento ou
ectópica de filho Rh+;
✓ Durante amniocentese de feto Rh+;
Figura 2 – TC de crânio com seta apontando para núcleo da base
impregnado por bilirrubina. ✓ Problemas hemorrágicos durante a
Fonte: [Link] gestação;
StNhgwxCy8pL/?lang=pt#
✓ Transfusão sanguínea com Rh+.
− ↓ na incidência para <1% entre as mães Rh-
com o uso de anti-Rh (anti-D);
− Anemia, hepatoesplenomegalia e icterícia
• Icterícia precoce (primeiras 24-36h de vida)
precoce
• Aumento da bilirrubina >5mg/dL em 24h ou
− Mais grave quando comparamos com a
0,5mg/kg/h
incompatibilidade ABO
• Icterícia persistindo >10 dias no RNT ou >14 dias no
− Coombs direto (RN) sempre positivo;
RNPT
• INCOMPATIBILIDADE ABO:
• Nível de bilirrubina que necessite de fototerapia
− RN A ou B e mãe O;
• Zona de Kramer>III
− Icterícia precoce, anemia leve ou ausente,
• Alterações no exame físico
aumento de reticulócitos e esferócitos;
− Palidez, petéquias,
− Causa mais frequente de doença hemolítica do
− Edema, hepatoesplenomegalia, recém-nascido;
− Catarata, coriorretinite − Pode ocorrer já na primeira gestação;
• BD>2mg/dL ou 20% do total − Coombs direto negativo não exclui!

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

• DEFICIÊNCIA DE G6PD: − Baixa ingesta de leite materno: dificuldade na
− Enzima antioxidante pega/perda de peso maior que a esperada (até
10% na 1ª semana de vida)
− Ligado ao cromossomo X (↑sexo masculino)
− Início no 2-3º dia de vida
− Diagnóstico: dosagem de G6PD sérico (teste do
pezinho → não o do SUS ainda) − Deve-se melhorar a frequência das mamadas,
corrigir a pega e acompanhar a curva de peso
− Icterícia tardia é mais frequente
• ICTERÍCIA DO LEITE MATERNO:
− Fatores desencadeantes:
drogas/medicamentos, infecções, feijão fava, − Presença de substâncias que interferem na
naftalina bilirrubina
− Tratamento: fototerapia, exsanguineotrans- − Criança com bom estado geral, sem perda de
fusão e prevenção dos processos hemolíticos. peso ou outras alterações no exame físico.
• POR DEFEITO DA CAPTAÇÃO/CONJUGAÇÃO: − Início do 4º até 14º dia de vida
− Síndrome de Rotor − Valores mais altos de BI
− Síndrome de Lucey-Driscoll − Não há recomendação rotineira de se
suspender a amamentação
− Síndrome de Down e Trissomia dos 13
− Síndrome de Gilbert → deficiência qualitativa
de glicuronil-transferase
− Síndrome de Crigler Najjar : deficiência
(quantitativo) de glicuronil-transferase → pode
• Bilirrubina Total e Frações
ser tipo I (total) ou tipo II (deficiência parcial)
• Provas de Hemólise: Hb, Ht, contagem de
✓ Para saber, faz-se teste com fenobarbital
→ apenas o tipo II irá responder! Reticulocitos, G6PD
• Se à custa de BD: Avaliar infecções (TORCHS) +
• POR DEFICIÊNCIA NA EXCREÇÃO:
exame de imagem
− COLESTASE EXTRAHEPÁTICA
✓ Cisto de colédoco: icterícia flutuante
✓ Obstrução biliar: tumores, bridas,
pâncreas anular
✓ Atresia de vias biliares HIPERBILIRRUBINEMIA HIPERBILIRRUBINEMIA
INDIRETA: DIRETA:
− COLESTASE INTRA-HEPÁTICA
✓ TORCHS − Fototerapia • Tratar causa base:
✓ Sepse − Exsanguineotransfusão clínica ou cirurgia

• ATRESIA DE VIAS BILIARES:

− Icterícia tardia por hiperbilirrubinemia direta
− Evolui com lesão crônica, cirrose, hipertensão
portal e fígado em degeneração progressiva • É o método mais utilizado e que resolve a maioria
dos casos de hiperbilirrubinemia indireta, quando
− Tempo é fundamental → deve-se resolver com
realizada de maneira adequada.
<8 semanas de vida
• Estimula a fotoisomerização: transformação da BI
− USG de abdome: sinal da corda triangular → em lumirrubina (mais hidrossolúvel)  cuidado,
triângulo hiperecogênico periporta não há conjugação!
− Portoenterostomia (cirurgia de Kasai) → • Indicação através do gráfico (IG + fatores de risco)
idealmente até 8 semanas de doença
• Fototerapia convencional: irradiância de 8-10
− Pode precisar de transplante μW/cm²/nm
• Fototerapia intensiva: irradiância ≥30 μW/cm²/nm
• Luz azul: maior irradiância
• Complicações: hipertermia/hipotermia, lesão
ocular, desidratação, diarreia, hiperemia, perda de
• ICTERÍCIA DO ALEITAMENTO: peso e síndrome do bebê bronzeado (quando a BD
− Aumento da circulação êntero-hepática da sofre isomerização)
bilirrubina

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

 OBS.: Em RN≥35 semanas ou >2kg
podemos usar esse gráfico para indicar
fototerapia.

• CRITÉRIO 1: IG < 38 semanas Figura 4 – Nomograma de Bhutani. Fonte:

• CRITÉRIO 2: doença hemolítica (Rh, ABO, [Link] [Link]/conteudos/revisoes/
5696/ictericia_neonatal.htm
outros antígenos), deficiência de G6PD, asfixia,
letargia, albumina <3g/dL, instabilidade na
temperatura, sepse e acidose − Olhando o gráfico vemos 4 zonas: alto risco,
• Assim, podemos inferir que: risco intermediário alto, risco intermediário
− RN nenhum dos 2 critérios: baixo risco baixo e baixo risco. Assim, se o RN estiver:
− RN com 1 dos 2 critérios: médio risco ✓ Alto risco (>p95): fototerapia
− RN com os 2 critérios: alto risco ✓ Zona intermediaria alta: manter
acompanhamento internado
✓ Zona intermediária baixa ou zona baixa:
alta hospitalar

• Indicada de forma imediata se houver sinais

clínicos de encefalopatia bilirrubínica aguda ou se
os níveis de BT≥ 5 mg/dL do nível indicado no
gráfico de exsanguineotransfusão:

Figura 3 – Valores de bilirrubina total para indicação fototerapia

em RN ≥35 semanas de idade gestacional, conforme
nível de risco. Fonte: Tratado de Pediatria, 2017
• Já para os RN<35 semanas, usamos essa
tabela:

Figura 5 – Fonte: Academia Americana de

Para avaliar o risco de hiperbilirrubinemia significante

podemos usar o GRÁFICO DE BHUTANI:

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina

Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina