Protocolos de
Cuidados
Perioperatórios
José E. de Aguilar-Nascimento
PROJETO ACERTO
Século 19
Século 21
Século 20
Christian Albert Theodor Billroth, (1829-1894) – Sec. XIX
MUDANÇAS EM RELAÇÃO A
RECURSOS TECNOLÓGICOS
CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS
1. MUDAMOS? ACOMPANHAMOS A
EVOLUÇÃO TECNOLÓGICA?
2. SEGUIMOS PROTOCOLOS ?
3. OU CONTINUAMOS COM MESMAS
PRESCRIÇÕES DO SÉCULO PASSADO????
MUDANÇAS EM RELAÇÃO A
CONDUTAS NO MANEJO
PERIOPERATÓRIO DO
PACIENTE
Wilmore DW, Kehlet H.
Management of patients in fast track
surgery.
BMJ. 2001 24;322(7284):473-6.
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ERAS – ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY
AUDITORIA
SNG
TN (PREPARO &
IMUNOLÓGICO) PREPARO
DE DRENOS
COLON
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O QUE É ESSE PROJETO?
POR QUE ACERTO?
• PROJETO ACERTO – CRIADO EM 2005
• ACELERAÇÃO DA RECUPERAÇÃO TOTAL PÓS-OPERATÓRIA
Racional e Missão do Projeto ACERTO
• Melhor evidência em cuidados perioperatórios
• Uso e implementação gratuitos
• Construir parcerias com sociedades médicas para divulgação e auxilio
na implementação
• Desenvolvimento de política pública e/ou privada visando atingir
hospitais tanto em grandes centros quanto longe dos grandes centros
para:
• Diminuir tempo de Internação
• Diminuir morbidade pós-operatória
• Diminuir custos
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PERMANÊNCIA
HOSPITALAR
DIAS DE INTERNAÇÃO
6
CONVENCIONAL
ACERTO
CONVENCIONAL
4
ACERTO
0 2 4 6
Arq Gastroenterol, 47:178-82; 2010 P=0,002
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
ANTES E APÓS O PROJETO ACERTO
Aguilar-Nascimento et al. Rev.Col. Bras Cir 2006
BENEFICIO
INSTITUCIONAL
TEMPO DE INTERNAÇÃO Redução de 2
dias
A redução de custo em termos percentuais foi de aproximadamente 66,7% equivalente
a R$ 1442,56 economizados por paciente operado.
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A partir da redução média no tempo de internação
em programas de ERPs nos EUA (Incluindo Johns
Hopkins) estima uma redução no custo direto
variável US $ 1.000,00 por dia de internação
J Am Coll Surg. 2016 Mar;222(3):219-25.
Cost-effectiveness of the implementation of an enhanced recovery protocol for
colorectal surgery
Roulin et al. Br J Surg. 2013; 100(8):1108-14.
• Estudo comparativo
• 2 periodos (antes e depois do protocolo ERAS)
• 50 pacientes em cada periodo
• Results
• Tempo de internação : 7 (iqr - 5-12) versus 10 (7-18) dias (P = 0·003)
• Custo no grupo ERAS foi €1651 mais baixo
JEJUM PRE-OP
2h
(CHO+ N)
RE-ALIMENTAÇÃO
PRECOCE
TN (PREPARO
IMUNOLÓGICO) SIMBIÓTICOS
PRÉBIÓTICOS
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3/17/2020 Footer Text 22
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13 RCTs e 982 pacientes
SIMBIÓTICOS
Desfecho = SEPSE
JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO DE 6-8h:
DOGMA EM EXTINÇÃO
JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO NOS TEMPOS
DE LISTER !
‘While it is desirable that there should
be no solid matter in the stomach
when chloroform is administered, it will
be found very salutary to give a cup of
tea or beef-tea about two hours
previously.’
Lister J. On anaesthetics. In Holmes System of Surgery. 3rd edn. London:
Longmans Green and Co., 1883.
GUIDELINES DE JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO
Maltby JR. Best Pract Res Clin Anaesth 2006; 20:363-378
VOLUME RESIDUAL GÁSTRICO É SIMILAR :
Jejum 8-16h vs. 2-3 hs
Maltby JR. Best Pract Res Clin Anaesth 2006; 20:363-378
3/17/2020 Footer Text 30
FASTING TIME IN 3,683 PATIENTS
< 6h - 12.8% (n = 471)
> 8h - 79.6% (n = 2,931)
> 12h - 46.1% (n = 1,697)
3/17/2020 Footer Text 31
Awad S, Varadhan KK, Ljungqvist O, Lobo DN.
Clin Nutr. 2013 Feb;32(1):34-44
A meta-analysis of randomised controlled trials on preoperative oral
carbohydrate treatment in elective surgery
• Resultados: patients undergoing major abdominal surgery following PCT had reduced length of
stay [mean difference, 95% confidence interval: -1.08 (-1.87 to -0.29); I(2) = 60%, p = 0.007].
Pacientes que receberam CHO 2-3h antes de cirurgias
de grande porte permaneceram 1 dia a menos no
hospital
3/17/2020 Footer Text 32
RESOLUÇÃO CFM 2174/2017
PUBLICADA NO D.O.U. EM 27 DE FEVEREIRO DE 2018
SEÇÃO I, PAGINA 83
LÍQUIDOS CLAROS SEM RESIDUOS COMO AGUA, BEBIDAS CLARAS, : 2HS
JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO
SÓLIDOS 6-8 HORAS
LEITE MATERNO : 4 HORAS
LEITE NÃO HUMANO: 6 HORAS
REFEIÇÕES LEVES: 6 HS
DIETA GERAL : 8 HS
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REALIMENTAÇÃO
PRECOCE NO PO
3 RÁPIDAS MENSAGENS PARA LEVAR PARA CASA :
1.REALIMENTAR O PACIENTE PRECOCEMENTE APÓS UMA
OPERAÇÃO É SEGURO !! HA FARTA EVIDÊNCIA NA LITERATURA
2. A SEGURANÇA TEM EVIDÊNCIA MESMO SE NA OPERAÇÃO TIVER
SIDO REALIZADO UMA ANASTOMOSE
▪ Lewis et al. Early enteral feeding versus “nil by mouth” after
gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis of
controlled trials. BMJ, 2001, 323 (7316) 773-776
▪ Anderson et al. Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery
versus later commencement of feeding for postoperative
complications. Cochrane Database Syst Rev, 2006 (4): CD002080.
▪ Lewis et al. Early enteral nutrition within 24h of intestinal surgery
versus later commencement of feeding: A systematic review and meta-
analysis. J Gastrointest Surg, July 16 2008
▪ Osland E, et al . Early versus traditional postoperative feeding in
patients undergoing resectional gastrointestinal surgery: a meta-
analysis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011 Jul;35(4):473-87.
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3. REALIMENTAR PRECOCEMENTE NO PO DIMINUI OS
RISCOS DE COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
Study Early Traditional OR L U
pre 2000
Sagar 3 of 15 5 of 15 0.53 0.08 3.78
Ryan 2 of 7 7 of 7 0.03 0 0.94
Schroeder 4 of 16 7 of 16 0.46 0.07 2.91
Binderow 0 of 32 0 of 32 1 0.02 61.41
Beier-Holgersen 8 of 30 19 of 30 0.22 0.05 1.08
Carr 0 of 14 4 of 14 0.08 0 2.06
Ortiz 17 of 93 18 of 95 0.96 0.24 3.77
Hartsell 1 of 29 1 of 29 1 0.07 13.42
Nessim 3 of 27 4 of 27 0.75 0.11 5.01
Stewart 10 of 40 12 of 40 0.78 0.17 3.56
subtotal 48 of 303 77 of 305 0.55 0.34 0.9
post 2000
Han-Geurts 12 of 56 13 of 49 0.76 0.18 3.27
Delaney 7 of 31 10 of 33 0.69 0.14 3.38
Lucha 1 of 26 1 of 25 0.96 0.07 12.99
Zhou 23 of 161 70 of 155 0.21 0.06 0.74
Han-Geurts 22 of 46 20 of 50 1.37 0.33 5.61
subtotal 65 of 320 114 of 312 0.62 0.26 1.51
POOLED 113 of 623 191 of 617 0.55 0.35 0.87
0.1 2.0 4.0 6.0
favour Early favour Traditional
Osland et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011 Jul;35(4):473-87
PROJETO ACERTO NO HOSPITAL DE
CANCER DE BARRETOS
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• 161 pacientes
• 24 (14,9%) - esofagectomia
• 132 (82%) à gastrectomia total
• 5(3,1%) - esofagectomia + gastrectomia total
• 111 sexo masculino (68.9%)
• 58±10,7 anos
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NE NE
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POSTOPERATIVE FEEDING CAN BE INITIATED AT SURGICAL RECOVERY
ROOM
Jejum no PO obrigatoriamente leva a
prescrição de Fluidos IV
• 4-6 L no dia da operação
• 2-3 L nos dias subsequentes de PO
• 2-4 Kg de ganho inadequado de peso (edema, íleo, pneumonia,
vômitos, complicações pós-operatórias)
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FLUIDOS EM EXCESSO – GANHO DE PESO - COMPLICAÇÕES
Brandstrup B et al. Ann. Surg. 2003;238:641–648.
1. The postoperative stay was reduced by 2
days (conventional: mean: 12 days; range:
5–93 days; restricted: mean: 10 days;
range: 2– 24 days; p = 0.02).
2. The postoperative morbidity was reduced
by 25% after the change in protocol
(conventional group, 14/33, [42.4%];
restricted group, 9/28 [32.1%]; p = 0.046;
OR, 2.86; 95% CI, 1.01–8.19).
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Em resumo…..
PREVALÊNCIA DA DESNUTRIÇÃO NOS HOSPITAIS
STUDY YEAR REGION/COUNTRY n (%)
VA Study Group 1991 USA 2448 39
Aguilar Nascimento et al 1991 BRASIL 241 31,5
Coats et al 1993 USA 228 38
Malnutrition Group 2000 UK 850 20
Waitzberg et al 2001 BRASIL 4000 48,1
Wyszynski et al 2003 ARGENTINA 997 47,3
Correia e Campos (ELAN) 2003 LATIN AMERICA 9348 50,2
Segura et al 10 2005 SPAIN 781 52
Pirlich et al 2006 GERMANY 1886 27,4
EuroOOPS 2008 EUROPE 5051 32,6
CONSEQUENCIAS DA DESNUTRIÇÃO NO
PACIENTE CIRÚRGICO
O QUE SE PODE FAZER PARA
O PACIENTE COM
MÉDIO/ALTO RISCO
NUTRICIONAL ANTES DA
OPERAÇÃO ?
Pacientes desnutridos são beneficiados
com terapia nutricional pré-operatoria
durante 7-14 dias
Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al.
JPEN J Parenter Enteral Nutr.
EVIDENCIA: A
ASPEN, ESPEN
1997;21:133-156
National Institutes of Health,
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
American Society for Clinical Nutrition
No mínimo 10% Infecção pós-operatória
ESPEN Guideline Clinical Nutrition in Surgery
4.6.2 When is preoperative enteral nutrition
indicated?
Whenever feasible, the oral/enteral route shall be
preferred (A) (BM, HE, QL) .
4.6.3 Because many patients do not meet their
energy needs from normal food it is recommended
to encourage these patients to take ONS during
the preoperative period unrelated to their
nutritional status (GPP).
2016
JEJUM PRE-OP
2h
(CHO+ N)
RE-ALIMENTAÇÃO
PRECOCE
TN (PREPARO
IMUNOLÓGICO) SIMBIÓTICOS
PRÉBIÓTICOS
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Imunonutrição
Calder PC (2003) Immunonutrition. Br Med J 327, 117–118.
Melhorar Melhorar
a função de Reduzir a Melhorar a
barreira
função
Inflamação cicatrização
intestinal imune
Melhores resultados clínicos
Waitzberg et al.
Postsurgical infections are reduced with specialized nutrition support.
World J Surg 2006, 30:1-13.
POSTOPERATIVE MORBIDITY
17 studies with IMN formula
Complications
Wound infections (RR 0,63, 95% IC 0,46-0,87, p=0,005)
Intra abdominal abscesses (RR 0,46, 95% IC ) 0,29 – 0,72, p= 0,001)
Pneumonia (RR 0,53, 95% IC 0,39- 0,71, p<0,0001),
Urinary infections (RR 0,53, 95% IC 0,32-0,87, p=0,011)
Anastomotic dehiscence (RR 0,56, 95% IC 0,37- 0,83, p= 0,0004)
72.055 pacientes
2006-2009
Incidência de fístula: 13,68%
Suplementação Oral/EN
Arginina + w-3
Endpoint: Infecção
↓ 51% RR: 0.49
(0.39-0.62)
Marik e Zaloga, JPEN 2010
Tempo de internação
- 3 dias
Marik and Zaloga
JPEN 2010
DITEN – 2011 Brazilian Guidelines
• Terapia pre-operatoria por 7-14 dias em pacientes com risco
nutricional grave (A).
• Quando o trato GI não é acessível, ou existe uma intolerancia a NE, a
NP deve ser administrada (A)
• Considere o uso de imunonutrientes em forma de suplementos por
vía oral ou por TNE em pacientes desnutridos com cancer de cabeça
e pescoço, cancer intra-abdominal e trauma. (A)
http://www.sbnpe.com.br/diten_temas.php
Perioperative Nutrition Therapy: North American Surgical Nutrition Summit Reports; JPEN 2013
KEY NOTES:
1. Perioperative immunonutrition significantly reduced both the
postoperative infection rate and the length of hospital stay in patients
undergoing elective major GI surgery.
2. According to literature data, the appropriate candidates for
immunonutrition are all patients undergoing elective major surgery
with a high risk of postoperative infectious complications, regardless of
their baseline nutrition status.
3. New trials should be performed to confirm the effectiveness of
immunonutrition in patients undergoing major mini- invasive surgery
with the application of ERAS (ACERTO) protocols.
4. Glutamine supplementation should be tested in malnourished
patients
ESPEN Guideline Clinical Nutrition in Oncology
Arends et al, Clin Nutr 2016 epub ahead of print
Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 633-648
3/17/2020 Footer Text 62
DIRETRIZ ACERTO/CBC/BRASPEN
• Fórmulas contendo imunonutrientes estão indicadas no período
perioperatório?
• Recomendação: “EM pacientes de maior risco e submetidos a
operação de grande porte, a terapia nutricional deve incluir
imunonutrientes, tanto pelo uso de suplementos orais como por via
enteral”.
• Grau da Recomendação: FORTE
• Força de evidência: ALTA
Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 633-648
CONSIDERAÇÕES FINAIS
• PROTOCOLOS MULTIMODAIS ACELERAM A RECUPERAÇÃO
DO PACIENTE CIRÚRGICO
• AÇÕES NUTRICIONAIS NO PROTOCOLO ACERTO INCLUEM:
• ABREVIAÇÃO DO JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO
• REALIMENTAÇÃO PRECOCE NO PÓS-OPERATÓRIO
• USO DE PRO- E SIMBIÓTICO
• PREPARO IMUNOLÓGICO PERIOPERATÓRIO
Obrigado
