Patologias do Sistema Reprodutor Feminino

Endometriose
Presença de células do endométrico em locais que não o útero.
• Superfície peritoneal ou à superfície serosa dos órgãos pélvicos, geralmente nos ovários, ligamentos largos, fundo
de saco posterior e ligamentos uterossacros.
• Locais menos comuns: tubas uterinas, superfícies serosas dos intestinos delgado e grosso, ureteres, bexiga, vagina,
cérvice, cicatrizes cirúrgicas e, raramente, o pulmão, pleura e pericárdio.

A média de idade ao diagnóstico é de 27 anos, mas também ocorre em adolescentes:

• 6 a 10% em todas as mulheres
• 25 a 50% em mulheres inférteis
• 75 a 80% em mulheres com dor pélvica crônica

Fisiopatologia
A hipótese mais amplamente aceite é de que as células endometriais são transportadas da cavidade uterina durante
a menstruação e subsequentemente implantam-se em locais ectópicos.
O fluxo retrógrado do tecido menstrual pelas tubas uterinas é comum e pode transportar células endometriais
viáveis para as cavidades pélvica e abdominal.
O sistema linfático ou circulatório pode transportar as células endometriais para locais distantes (ex. a cavidade
pleural).

Diagnóstico diferencial
• Doença inflamatória pélvica
• Infeção do trato urinário
• Síndrome do intestino irritável

Fatores de risco
• História familiar de parentes de 1º grau com endometriose
• Gravidez tardia ou nuliparidade
• Menarca precoce
• Menopausa tardia
• Ciclos menstruais encurtados (<27 dias) com menstruação intensa e prolongada (>8 dias)
• Defeitos nos ductos müllerianos
• Exposição a dietilestilbestrol no útero

Fatores de “proteção”
• Partos múltiplos
• Lactação prolongada
• Menarca tardia
• Baixa dose de contracetivos orais (contínuos ou cíclicos)
• Exercício regular (especialmente se iniciado antes dos 15 anos, se realizado por >4 horas/semana, ou ambos)

Sintomas
• Cólicas menstruais intensas (dismenorreia)
• Dor durante as relações sexuais (dispareunia)
• Dor difusa ou crónica na região pélvica
• Fadiga crónica e exaustão
• Sangramento menstrual intenso ou irregular
• Alterações intestinais ou urinários durante a menstruação
Podem variar de acordo com o local:
• Intestino: dor durante a evacuação, distensão abdominal, diarreia ou obstipação ou sangramento retal durante a
menstruação
• Bexiga: disúria, hematúria, dor suprapúbica ou pélvica (particularmente durante a micção), polaciúria, urge-
incontinência ou uma combinação de todos os sintomas
• Ovários: os implantes ovarianos podem formar endometriomas (cistos de 2 a 10 cm no ovário) que quando se
rompem causam dor abdominal aguda e sintomas peritoneais
• Podem formar aderências, resultando em massa ou dor pélvica
• A endometriose não pélvica pode causar dor pélvica não específica

Diagnóstico
• Citologias cervicais e/ou urinárias negativas devem sugerir a possibilidade de endometriose
• Sigmoidoscopia ou cistoscopia ajudam a levantar a hipótese de endometriose
• Visualização direta e às vezes por Laparoscopia/Laparotomia
• Biópsia não é necessária, mas os resultados podem ajudar no diagnóstico
• Exames de imagem (ex. ecografia) não são específicos ou adequados para o diagnóstico, mas podem mostrar a
extensão da doença e ser usados para monitorizar a evolução
• O CA 125 sérico pode estar elevado, mas não tem utilidade clínica

Prognóstico
Estágio I – Mínimo: poucos implantes superficiais
Estágio II – Leve: mais implantes , um pouco mais profundos
Estágio III – Moderada: muitos implantes profundos, pequenos endometriomas em um ou ambos os ovários e
algumas aderências
Estágio IV – Grave: vários implantes profundos, grandes endometriomas em um ou ambos os ovários e várias
aderências densas, às vezes com o reto aderido à parede posterior do útero

Complicações
Pacientes com endometriose grave têm taxa de infertilidade alta:
• A anatomia alterada e inflamação interferem nos mecanismos de captação do óvulo, fertilização de oócitos e
transporte tubal
• Aumento da produção de prostaglandinas peritoneal ou atividade de macrófagos peritoneais que podem afetar a
função dos espermatozoides ou oócitos
• Endométrio não recetivo (por causa da disfunção na fase lútea ou outras anormalidades)

Índice de endometriose e fertilidade (IEF) desenvolvido para estadiar a infertilidade associada:

• Idade da mulher
• Número de anos de infertilidade
• História ou ausência de gestações prévias
• Classificação de função mínima para ambas as tubas uterinas, fímbrias e ovários
• Classificações (lesão e total) de endometriose da American Society for Reproductive Medicine

Tratamento
• AINES para o desconforto
• Fármacos para inibir a função ovariana
• Cirurgia conservadora de ressecção ou ablação do maior número possível de implantes, e restaurar a anatomia
pélvica normal
• Histerectomia total abdominal com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral se a doença é grave e a paciente já tiver
filhos
Indicações para cirurgia laparoscópica e histerectomia:
• Dor pélvica moderada a grave que não responde
• Presença de endometriomas
• Adesões pélvicas significativas
• Obstrução da trompa uterina
• Desejo de manter a fertilidade
• Dor durante a relação sexual

Doença Inflamatória Pélvica

Infeção polimicrobiana do trato genital feminino superior: cérvix, útero, trompas uterinas e ovários.
Também referida como: salpingite, endometrite, salpingooforite, pelviperitonite.
Consequência da ascensão de microrganismos provindos da vagina e cérvix.

Microrganismos típicos:
• Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis (~50%)
• Mycoplasma genitalium
• Outras bactérias aeróbias e anaeróbias, incluindo patógenos associados à vaginoses bacteriana (Haemophilus
influenzae, Streptococcus agalactiae, bacilos Gram-negativos entéricos ou Ureaplasma sp.)

Fatores de risco
• Idade (15 e os 25 anos)
• Atividade sexual (quanto mais precoce for a primeira relação sexual, múltiplos parceiros)
• Baixo nível socioeconómico
• Más condições de higiene
• Manipulação uterina recente
• Colocação de DIU, histeroscopia, curetagem, parto, ...
• Duche vaginal

Sintomas
• Dor na parte inferior do abdómen
• Corrimento cervical ou vaginal sem causa explicável
• Sangramento vaginal irregular, dispareunia ou disúria inexplicados
• Dor à palpação abdominal
• Dor à palpação dos anexos uni ou bilateralmente (uma massa anexial palpável sugere abscesso tubo-ovariano)
• Dor à movimentação do colo do útero

Diagnóstico
Diagnóstico Diferencial
• Apendicite
• Gravidez ectópica
• Torção ou rutura de cisto ovariano
• Outros: dismenorreia, tumor ovariano, adenomiose uterina, torção de mioma, endometriose, corpo lúteo
hemorrágico, Mittelschmerz, infeção urinária, litíase renal, gastroenterite, colecistite, diverticulite

Complicações
• Abcesso > peritonite
• Dor pélvica crónica
• Gravidez ectópica vs infertilidade
• Dispareunia

Tratamento (ambulatório)
• Antibióticos para cobrir N. gonorrhoeae e C. trachomatis e outros microrganismos

Cancro do Colo do Útero

3ª neoplasia mais frequente na mulher
Em Portugal:
• Neoplasia Urogenital mais frequente
• 980 novos caso/ano
• 376 mortes/ano

Tipos

1) Lesões intraepiteliais
• Células alteradas apenas dentro do epitélio, sem invasão além do revestimento superficial com graus diferentes
de gravidade de acordo com o formato e tamanho das células ao microscópio.

2) Carcinomas Invasores:
• 80 a 85% são epidermoides/pavimentoso/espinocelular
• ~15% são adenocarcinomas
• Sarcomas e os tumores neuroendócrinos de pequenas células são raros

Etiologia
• Infeção pelo HPV é um fator necessário, mas não suficiente
• HPVs Alto-Risco (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 e 59, …)
• Vários cancros
Fatores de Risco
• Idade (<25anos)
• Nº parceiros sexuais
• Idade precoce 1ª relação sexual (<16 anos)
• Tabagismo

Sintomas
• Sangramento vaginal sem causa aparente e fora da menstruação
• Corrimento vaginal alterado
• Dor abdominal ou pélvica constante (dispareunia)
• Sensação de pressão no fundo da barriga
• Vontade de urinar mais frequente
• Perda rápida de peso

Diagnóstico
• Exame de Papanicolau (avaliação de alterações celulares)
• Teste para HPV (deteção da presença de HPV alto-risco)
• Colposcopia (visualização do colo do útero, obtendo imagens ampliadas do mesmo)
• Biópsia (permite a avaliação histológica do tecido/lesão/tumor)

Estadiamento

Tratamento

1) Lesões intraepiteliais
• Excisão eletrocirúrgica com alça (LEEP)
• Conização ou histerectomia simples

2) Carcinoma Invasor
• Histerectomia (total ou radical)
• Traquelectomia
• Radioterapia e quimioterapia

Prognóstico
As taxas de sobrevida em 5 anos são:
• Estádio I: 80 a 90%
• Estádio II: 60 a 75%
• Estádio III: 30 a 40%
• Estágio IV: 0 a 15%
Aproximadamente 80% das recorrências se manifestam em 2 anos
Prevenção Secundária – Rastreio
• Exame de Papanicolau
• Teste para HPV

Recomendações
• 18 aos 24 anos: normalmente a cada 3 anos para o teste de papanicolau (teste para HPV geralmente não é
recomendado)
• 25 a 64 anos: a cada 5 anos para teste de HPV
• Depois dos 65 anos: nenhum outro teste se os resultados dos testes foram normais nos 10 anos anteriores

Prevenção primária – Vacinas

• Merck® (Gardasil™)
- HPV6, 11, 16 e 18
- FDA approved in 06/2006

• Glaxo SmithKline® (Cervarix™)

- HPV16 e 18
- FDA approved in 10/2009

• Merck® (Gardasil9™)
- HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58
- FDA approved in 10/2014

Síndrome do Ovário Policístico

Síndrome clínica, não apenas pela presença de cistos ovárico.
Tipicamente, os ovários contêm vários cistos foliculares que medem de 2 a 6 mm e, às vezes, grandes cistos contendo
células atrésicas.
Envolve anovulação ou disfunção ovulatória e excesso de androgénios.

Sintomas
• Adrenarca precoce (pelos axilares, odor corporal e acne)
• Obesidade leve
• Hirsutismo leve com padrão masculino (ex. lábio superior, queixo, costas, polegares e dedos dos pés; ao redor dos
mamilos; e ao longo da linha alba do abdome inferior)
• Menstruação irregular ou amenorreia
• Fadiga e Astenia
• Problemas relacionados ao sono (incluindo apneia do sono)
• Mudanças de humor, depressão, ansiedade e cefaleias
• Espessamento e escurecimento da pele (acantose nigricante)
• Dificuldade em engravidar

Diagnóstico
• Níveis séricos de testosterona, hormona foliculoestimulante (FSH), prolactina e hormona estimulador da tireoide
(TSH)
• Ecografia pélvica

Para o diagnóstico, são necessários 2 dos 3 critérios:

• Disfunção ovulatória causando irregularidade menstrual
• Evidência clínica ou laboratorial de hiperandrogenismo
• >10 folículos por ovário (detetados na ecografia), geralmente na periferia, parecendo um colar de pérolas
Tratamento
• O objetivo do tratamento da síndrome do ovário policístico é corrigir as anormalidades hormonais e, assim, reduzir
os riscos de excesso de estrogénio (ex. hiperplasia endometrial) e excesso de androgénio (ex. doenças
cardiovasculares)
• Progesterona intermitente ou contracetivos orais
• Aliviar os sintomas
• Tratamento estético para o hirsutismo (ex. eletrólise, depilação, clareamento)
• Para o acne (ex. peróxido de benzoílo, creme de tretinoína, …)
• Melhorar a fertilidade
• Para mulheres que desejam engravidar: Clomifeno

Complicações
• Níveis de estrogénio elevados (risco de hiperplasia do endométrio e cancro do endométrio)
• Níveis de androgénios muitas vezes elevados (risco da síndrome metabólica e hirsutismo; hiperinsulinemia, devido
à resistência à insulina pode esta presente e contribuir para o aumento da produção ovariana de androgênios; e risco
de doenças cardiovasculares, incluindo hipertensão e hiperlipidemia)
• Risco de esteatose hepática não alcoólica

Cancro do Ovário
A incidência é maior em países desenvolvidos
• 2º cancro ginecológico mais comum
• 5ª causa principal de mortes

Em 2018:
• Mundialmente foram diagnosticados mais de 295.000 novos casos e mais de 184.000 mortes
• Em Portugal foram estimados 574 novos sendo a 7ª causa de morte entre mulheres

Fatores de Risco
• Nuliparidade ou Idade fértil tardia (>35anos)
• Menarca precoce (<12 anos)
• Menarca atrasada (>52 anos)
• Obesidade (IMC >30)
• História familiar em parente de 1º grau
• História pessoal ou familiar de cancro do endométrio, mama ou cólon
• Outros: endometriose, síndrome do ovário poliquístico e terapêutica hormonal de substituição

O uso de contraceção oral diminui o risco, em mulheres com e sem mutação BRCA1/2. Quanto mais tempo a mulher
usar contraceção, maior a redução do risco.

Causa genéticas
• 6 a 25% dos casos estão relacionados com mutações no gene autossómico dominante BRCA1/2
• Mulheres com mutações no gene BRCA1 têm risco de 15 a 45% de cancro do ovário
• Mulheres com mutações no gene BRCA1 têm risco de 10 a 20% de cancro do ovário
• Mutações em vários outros genes, incluindo TP53, PTEN, STK11/LKB1, CDH1, CHEK2, ATM, MLH1 e MSH2, foram
associadas a cancro de mama e/ou ovário hereditário

Tipos
• ~85% epiteliais (75% são cistoadenocarinomas serosos; ~10% são carcinomas mucinosos)
• ~15% células germinativas ou dos cordões sexuais e células estromais (ocorrem em mulheres com <30 anos)
• Metástases mais frequentemente da mama ou do trato gastrointestinal
Sintomas
• Dor abdominal ou pélvica
• Massas anexiais inexplicáveis
• Distensão abdominal inexplicável
• Mudanças em hábitos intestinais
• Hemorragia vaginal (mulheres pós-menopausa)
• Astenia e perda ponderal não intencional

Diagnóstico

• Ecografia (para suspeita de estádios iniciais) ou TC ou RM (para suspeita de estádios avançados)

- Um componente sólido
- Excrescências superficiais
- Tamanho >6 cm
- Formato irregular
- Baixa resistência vascular detetada por estudos de fluxo transvaginal com Doppler

• Marcadores tumorais (ex. antígeno do cancro CA 125)

- Gonadotrofina coriônica humana (beta-hCG), DHL, alfa-fetoproteína, inibina e CA 125, são normalmente medidos
em pacientes jovens, com maior risco de tumores não epiteliais

• Estadiamento cirúrgico
- Laparoscopia diagnóstica antes da laparotomia pode evitar que os pacientes passem por uma laparotomia
desnecessária, resultando em citorredução sub-ótima.
A laparoscopia permite que os médicos façam uma biópsia do tecido, produzam um diagnóstico definitivo e analisem
a amostra da biópsia.

• A biópsia não é recomendada rotineiramente, a menos que a paciente não seja candidata à intervenção cirúrgica
(biópsia com agulha filha ou biópsia de líquido).

> estudo genético BRCA

• Diagnóstico de cancro do ovário, antes de 40 anos, em algum parente em 1º grau
• Diagnóstico de cancro da mama e ovário em apenas 1 parente e 1º grau, se 1 foi diagnosticado <50 anos
• 2 casos de cancro do ovário em parentes em 1º e 2º graus da mesma linhagem
• 2 casos de cancro da mama e 1 de ovário em parentes em 1º ou 2º grau da mesma linhagem
• 1 caso de cancro da mama e 1 caso de ovário em parentes em 1º ou 2º grau da mesma linhagem, se o cancro da
mama foi diagnosticado Z40 anos, ou o do ovário foi diagnosticado <50 anos
• 2 casos de cancro da mama em parentes em 1º ou 2º grau da mesma linhagem, se ambos os casos foram
diagnosticados antes dos 50 anos
• 2 casos de cancro da mama em parentes em 1º ou 2º grau da mesma linhagem, se 1 deles foi diagnosticado antes
dos 40 anos
Estadiamento

Estádio 1: o cancro é encontrado em um ou ambos os ovários

Estádio 2: as células cancerígenas espalham-se dos ovários para outras partes da pelve, como as trompas de Falópio
ou útero

Estádio 3: as células cancerígenas espalham-se para fora da pelve, atingindo linfonodos próximos, o diafragma, os
intestinos ou o fígado

Estádio 4: o cancro espalhou-se além do abdómen, atingindo órgãos como os pulmões ou o baço

Tratamento
• Histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral
- Exceto para o estádio I não epitelial ou epiteliais unilaterais de baixo grau em pacientes jovens
- Pode-se preservar a fertilidade não removendo o ovário e útero não afetados

• Cirurgia citorredutora, exceto se:

- Carcinomatose peritoneal ou diafragmática extensa
- Infiltração intestinal e gástrica
- Metástase superficial do baço e/ou do fígado

• Quimioterapia pós-operatória com carboplatina e paclitaxel

• Terapêuticas dirigidas para as mutações BRCA1 e BRCA2

- Olaparib: Inibidores da PARP (enzima envolvida na reparação do DNA)
Prognóstico
As taxas de sobrevida em 5 anos com o tratamento são
• Estádio I: 85 a 95%
• Estádio II: 70 a 78%
• Estádio III: 40 a 60%
• Estádio IV: 15 a 20%
Nos estádios III e IV a taxa de recorrência é de aproximadamente 70%.

Casos raros:

Teratomas
• Teratomas císticos benignos (maduros) marcados pela presença de tecidos maduros derivados das 3 camadas
germinativas: ectoderma, endoderma e mesoderma.
• A maioria é descoberta em mulheres jovens como massas ovarianas ou é encontrada incidentalmente em
radiografias abdominais ou exames de imagem, pois contêm focos de calcificação produzidos por estruturas
semelhantes a dentes contidas no tumor.
• Cerca de 90% são unilaterais

Tumor de Buschke-Löwenstein (TBL)

• O tumor de Buschke-Löwenstein é uma variante rara de condiloma acuminatum que possui comportamento
maligno pelo crescimento local, mas não apresenta potencial metastático.
• Afeta primariamente a área genital e, menos frequentemente a região perianal.
• Os fatores de risco para o seu desenvolvimento incluem a terapêutica imunossupressora e a infeção VIH