Rol de procedimentos
odontológicos da ANS
ANS – nº 41783-1
A cobertura do plano odontológico da Odontolive abran-
gem todos os procedimentos listados no Rol da ANS (Re-
solução Normativa No. 465, de 01/04/2021) nas seguintes
especialidades odontológicas:
Diagnóstico (Consultas);
Urgências e Emergências;
Radiologia;
Prevenção (Orientação de higiene, técnicas de escovação, fluorterapia);
Odontopediatria (Odontologia para crianças);
Dentística restauradora (Restaurações dos elementos dentais);
Endodontia (Tratamento e retratamento de canal);
Cirurgia (Extrações dentárias);
Periodontia (Tratamento da gengiva, raspagens, limpezas);
Próteses (Coroas provisórias)
Consultas e avaliações Cod ANS
CONSULTA ODONTOLOGICA INICIAL 81.000065
ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU MECÂNICA 82.000.700
CONSULTA ODONTOLOGICA 81.000.030
CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA AVALIAÇÃO TÉCNICA DE AUDITORIA 81.000.073
Diagnóstico Cod ANS
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIÃO BU-
81.000.111
CO-MAXILO-FACIAL
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE BIÓPSIA NA REGIÃO BUCO-
81.000.138
-MAXILO-FACIAL
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRÚRGICA NA REGIÃO BUCO-MA-
81.000.154
XILO-FACIAL
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 81.000.170
Urgências e Emergências Cod ANS
CONSULTA ODONTOLOGICA DE URGENCIA 81.000.049
CONSULTA ODONTOLOGICA DE URGENCIA 24 HORAS 81.000.057
Radiologia Cod ANS
RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING 81.000.375
RADIOGRAFIA OCLUSALW 81.000.383
RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MANDIBULA/MAXILA 81.000.405
RADIOGRAFIA PERIAPICAL 81.000.421
LEVANTAMENTO RADIOGRAFICO PERIAPICAL 81.0002.94
Clínica Geral Cod ANS
RESTAURACAO EM RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL - 1 FACE-CG- 85.100.196
RESTAURACAO EM RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL - 2 FACES-CG- 85.100.200
RESTAURACAO EM RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL - 3 FACES-CG- 85.100.218
RESTAURACAO EM RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL - 4 FACES-CG- 85.100.226
RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL -CG- 85.300.047
CONTROLE DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) 84.000.163
PROFILAXIA: POLIMENTO CORONARIO -CG- 84.000.198
ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 85.100.242
Odontopediatria Cod ANS
CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA 81.000.014
PULPOTOMIA EM DENTE DECIDUO 83.000.127
TRATAMENTO ENDODONTICO EM DENTE DECIDUO 83.000.151
APLICACAO DE SELANTE DE FOSSULAS E FISSURAS 84.000.074
APLICACAO TOPICA DE FLUOR 84.000.090
CAPEAMENTO PULPAR DIRETO 85.100.013
RESTAURACAO EM IONOMERO DE VIDRO - 1 FACE 85.100.137
RESTAURACAO EM IONOMERO DE VIDRO - 2 FACES 85.100.145
Cod ANS
RESTAURACAO EM IONOMERO DE VIDRO - 3 FACES 85.100.153
RESTAURACAO EM IONOMERO DE VIDRO - 4 FACES 85.100.161
RESTAURACAO TEMPORARIA / TRATAMENTO EXPECTANTE 85.200.085
RESTAURACAO ATRAUMATICA EM DENTE DECIDUO 83.000.135
COROA DE ACO EM DENTE DECIDUO 83.000.046
COROA DE ACETATO EM DENTE DECIDUO 83.000.020
ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAUDE BUCAL 84.000.139
ATIVIDADE EDUCATIVA EM ODONTOLOGIA PARA PAIS E/OU CUIDADORES DE PA-
87.000.016
CIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS
APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 84.000.031
APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO 84.000.112
IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES DECÍDUOS 85.000.787
COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECIDUO 83.000.062
Dentística Cod ANS
FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 83.000.062
RESTAURAÇÃO EM AMALGAMA 1 83.000.062
RESTAURAÇÃO EM AMALGAMA 2 83.000.062
RESTAURAÇÃO EM AMALGAMA 3 83.000.062
RESTAURAÇÃO EM AMALGAMA 4 83.000.062
NUCLEO PREENCHIMENTO 83.000.062
Endodontia Cod ANS
REMOCAO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL 85.200.050
RETRATAMENTO ENDODONTICO BIRRADICULAR 85.200.093
RETRATAMENTO ENDODONTICO MULTIRRADICULAR 85.200.107
RETRATAMENTO ENDODONTICO UNIRRADICULAR 85.200.115
TRATAMENTO DE PERFURACAO ENDODONTICA 85.200.123
TRATAMENTO ENDODONDICO DE DENTE COM RIZOGENESE INCOMPLETA 85.200.131
TRATAMENTO ENDODONTICO BIRRADICULAR 85.200.093
TRATAMENTO ENDODONTICO MULTIRRADICULAR 85.200.107
TRATAMENTO ENDODONTICO UNIRRADICULAR 85.200.115
PREPARO PARA NUCLEO INTRACANAL 85.200.026
TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO (RADICULAR/CÂMARA PULPAR) 85.200.123
Cirurgia Cod ANS
ALVEOLOPLASTIA 82.000.034
AMPUTACAO RADICULAR SEM OBTURACAO RETROGRADA 82.000.069
AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 82.000.050
APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURACAO RETROGRADA 82.000.077
APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURACAO RETROGRADA 82.000.085
APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURACAO RETROGRADA 82.000.158
Cod ANS
APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURACAO RETROGRADA 82.000.166
APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURACAO RETROGRADA 82.000.174
APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURACAO RETROGRADA 82.000.182
APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTIBULO 82.000.190
BIOPSIA DE BOCA 82.000.239
CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - BILATERAL 82.000.360
CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - UNILATERAL 82.000.387
CIRURGIA PARA TORUS PALATINO 82.000.395
INCISAO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMAO DA
82.001.022
REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL
INCISAO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMAO DA
82.001.030
REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL
EXERESE OU EXCISAO DE CALCULO SALIVAR 82.000.778
EXERESE OU EXCISAO DE CISTOS ODONTOLOGICOS 82.000.786
EXERESE OU EXCISAO DE MUCOCELE 82.000.794
EXERESE OU EXCISAO DE RANULA 82.000.808
EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL 82.000.859
EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE 82.000.875
FRENULECTOMIA LABIAL 82.000.883
FRENULECTOMIA LINGUAL 82.000.891
PUNCAO ASPIRATIVA NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL 82.001.103
REDUCAO CRUENTA DE FRATURA ALVEOLO DENTARIA 82.001.170
REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA ALVEOLO DENTARIA 82.001.189
REMOCAO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS 82.001.286
REMOCAO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS 82.001.294
TRATAMENTO CIRURGICO DAS FISTULAS BUCO NASAL 82.001.510
TRATAMENTO CIRURGICO DAS FISTULAS BUCO SINUSAL 82.001.529
TRATAMENTO CIRURGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS OSSEOS/CARTILAGINOSOS
82.001.588
NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRURGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIAO BUCO-
82.001.553
-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRURGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIAO
82.001.618
BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRURGICO PARA TUMORES ODONTOGENICOS BENIGNOS ? SEM RE-
82.001.634
CONSTRUCAO
TRATAMENTO DE ALVEOLITE 82.001.650
ULECTOMIA 82.001.707
ULOTOMIA 82.001.715
TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS OSSEOS/CARTILAGI-
82.001.596
NOSOS NA REGIAO BUCO-MAXILO-FACI
FRENOTOMIA/FRENULOTOMIA LABIAL 82.000.905
FRENOTOMIA/FRENULOTOMIA LINGUAL 82.000.913
EXODONTIA SIMPLES DE DECIDUO 83.000.089
REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 82.001.197
BRIDECTOMIA 82.000.298
Cod ANS
BRIDOTOMIA 82.000.301
CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR 82.000.352
CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM RE-
82.000.468
GIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
EXODONTIA A RETALHO 82.000.816
EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO ORTODÔNTICA/PROTÉTICA 82.000.832
ODONTO-SECÇÃO 82.001.073
RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL 82.001.154
CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO
82.000.484
BUCO-MAXILO-FACIAL
COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCO-MAXI-
82.000.441
LO-FACIAL
REMOÇÃO DE DRENO EXTRA-ORAL 82.001.308
REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) 85.300.055
EXÉRESE DE LIPOMA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 82.000.743
BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 82.000.247
EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCOCELE 82.000.808
PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO OU DE RÂNULA SALIVAR 82.000.778
SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 82.001.499
BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 82.000.271
REMOÇÃO DE ODONTOMA 82.001.367
EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 82.000.786
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIÃO BU-
81.000.111
CO-MAXILO-FACIAL
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE BIÓPSIA NA REGIÃO BUCO-
81.000.138
-MAXILO-FACIAL
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRÚRGICA NA REGIÃO BUCO-MA-
81.000.154
XILO-FACIAL
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA REGIÃO BUCO-MAXILO-
81.000.170
-FACIAL
Periodontia Cod ANS
AUMENTO DE COROA CLINICA 82.000.212
CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO 82.000.417
CUNHA PROXIMAL 82.000.557
GENGIVECTOMIA 82.000.921
GENGIVOPLASTIA 82.000.948
AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO 85.400.025
AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO 85.400.017
DESSENSIBILIZACAO DENTARIA 85.300.012
IMOBILIZACAO DENTARIA EM DENTES PERMANENTE 85.300.020
RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR 85.300.039
TUNELIZACAO 82.001.685
ENXERTO GENGIVAL LIVRE 82.000.662
Cod ANS
TESTE DE PH SALIVAR (ACIDEZ SALIVAR) 84.000.252
TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL 85.300.063
ENXERTO PEDICULADO 82.000.689
AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO 85.400.025
PULPOTOMIA 85.200.042
TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL 85.300.063
TRATAMENTO DE ODONTALGIA AGUDA 85.100.056
TESTE DE FLUXO SALIVAR 84.000.244
Prótese Cod ANS
COROA PROVISORIA SEM PINO 85.400.084
RECIMENTACAO DE TRABALHOS PROTETICOS 85.400.467
REMOCAO DE NUCLEO INTRARRADICULAR 85.200.077
PINO PRE FABRICADO 85.400.262
COROA PROVISORIA COM PINO 85.400.076
COROA TOTAL ACRILICA PRENSADA 85.400.092
COROA TOTAL EM CEROMERO 85.400.114
COROA TOTAL METALICA 85.400.149
NUCLEO METALICO FUNDIDO 85.400.220
PROVISORIO PARA RESTAURACAO METALICA FUNDIDA 85.400.459
REEMBASAMENTO DE COROA PROVISORIA 85.400.475
REMOCAO DE TRABALHO PROTETICO 85.400.505
RESTAURACAO METALICA FUNDIDA 85.400.556
COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE 87. 000.040
COROA DE ACO EM DENTE PERMANENTE 87.000.059
COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS 85.100.048
REIMPLANTE DE DENTE AVULSIONADO COM CONTENÇÃO 82.001.251
COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE 87.000.067
Esse informativo está sujeito a alterações em atendimento à
legislação vigente e em cumprimento às normas publicadas
pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
Odontolive – CRO/SP 9.573 | Resp. Téc. Antonio A. P. Ranieri – CRO/SP 96.776 ANS – nº 41783-1
