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Ficha de Anamnese

A ficha de anamnese coleta informações sobre a identificação do paciente, histórico social e familiar, dados clínicos, atividade física e histórico alimentar nutricional. Inclui perguntas sobre hábitos alimentares, consumo de substâncias, condições de saúde e preferências alimentares. O objetivo é reunir dados relevantes para avaliação e acompanhamento nutricional.

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Ficha de Anamnese

A ficha de anamnese coleta informações sobre a identificação do paciente, histórico social e familiar, dados clínicos, atividade física e histórico alimentar nutricional. Inclui perguntas sobre hábitos alimentares, consumo de substâncias, condições de saúde e preferências alimentares. O objetivo é reunir dados relevantes para avaliação e acompanhamento nutricional.

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FICHA DE ANAMNESE

1.) Identificação
Data da 1ª Consulta:
Nome:
Endereço:
Bairro: E-mail:
Celular:
Data de nascimento: Idade: Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
Motivo da Consulta:
Observações:

2.) Histórico Social e Familiar

 Profissão: Carga Horária:


 Estado Civil: Composição Familiar:
 Quem compra os alimentos:
 A compra é feita: ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) mensalmente
 Quem prepara as refeições:
 Com quem realiza as refeições:
 Faz uso de bebidas alcoólicas? Freqüência:
 Qual horário do dia que sente mais fome?
 Teve alteração de peso nas ultimas semanas (ganho ou perda ou estabilização)?
 Fuma ou já fumou? Nº cigarros dia:

1
3.) Dados Clínicos

Sim Não Observação Sim Não Observação


Vômito Insônia
Náusea Estresse
Mastigação Cansaço
Deglutição Ansiedade
Digestão Depressão
Pirose
Refluxo
Diarréia
Obstipação

- Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha?


- Já passou por algum tipo de cirurgia? Qual? Quando?
- Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro
- Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras
- Diurese (Quantidade/Coloração):
- Possui alguma patologia? Qual? Desde quando?

- Antecedentes familiares/Quem: ( ) DM ( )HAS ( )DISLIPIDEMIAS ( )CA ( )DEPRESSÃO


( )OUTROS ( )

4.) Atividade Física

 Tipo de atividade física:

2
 Quantas vezes por semana realiza o treino (musculação e aeróbio)?

 ( ) alimentado ( ) jejum Horário do treino:


 Horário que realiza o treino:
 Como é sua rotina de segunda a sexta (trabalho, lazer e ativ. diárias)?

 Como é a sua rotina nos finais de semana?

5.) Histórico Alimentar Nutricional

 Intolerância Alimentar:
 Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando:
 Fase que iniciou obesidade /perda peso:
 Segue alguma dieta especial:
 Quantas refeições faz por dia:
 Consumo de água:
 Faz uso de suplementos? Qual?

6.) Faz uso de medicamentos?


Nome Dose Horário Motivo Inter. Droga x Nutr.

 PREFERÊNCIAS ALIMENTARES:

 AVERSÕES ALIMENTARES:

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