RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Data de Emissão: 16/12/2024
Dr(a). MARISA GABRIELA DA SILVEIRA SOUSA
1ª VIA FARMÁCIA
2ª VIA PACIENTE
CRM: 11254 - RN
Endereço: Avenida Almirante Alexandrino de Alencar, 1320, Tirol, Natal - RN
Cidade: Natal UF: RN
Paciente: Heitor de Sousa Rodrigues
Endereço: (não informado)
1. AZITROMICINA 200mg/5ml ------------------------------------------------- 02 frascos
08 ml, 01x ao dia, 5 dias
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome:_______________________________________
Ident:________________Órg. Emissor:____________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
End:________________________________________
Cidade:___________________________UF:________
DATA _________/___________/_________
Telefone:(______)_____________________________
RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Data de Emissão: 16/12/2024
Dr(a). MARISA GABRIELA DA SILVEIRA SOUSA
1ª VIA FARMÁCIA
2ª VIA PACIENTE
CRM: 11254 - RN
Endereço: Avenida Almirante Alexandrino de Alencar, 1320, Tirol, Natal - RN
Cidade: Natal UF: RN
Paciente: Heitor de Sousa Rodrigues
Endereço: (não informado)
1. AZITROMICINA 200mg/5ml ------------------------------------------------- 02 frascos
08 ml, 01x ao dia, 5 dias
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome:_______________________________________
Ident:________________Órg. Emissor:____________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
End:________________________________________
Cidade:___________________________UF:________
DATA _________/___________/_________
Telefone:(______)_____________________________
