Transtorno de Déficit de

Atenção e Hiperatividade

Dra. Milena M Spolon

 Por que dar “atenção” ao
déficit de atenção/ hiperatividade/déficit?
• TDAH é o distúrbio neuropsiquiátrico mais comum na infância.
• Estima-se que 3 a 6% da população mundial em idade escolar pode ter
TDAH.
• Em 50% das crianças com TDAH, os sintomas persistem quando adultos.
• Proporção
• Sexo Masculino: Sexo Feminino
• Estudos populacionais 2:1
• Estudos clínicos 9:1

Rohde LA, 2004

 TDAH é uma invenção?

• O TDAH é “um transtorno extremamente bem pesquisado e com validade

superior à da maioria dos transtornos mentais e superior inclusive a de
muitas condições médicas”

AMA Council for Scientific Affairs, 1998

 LINHA DO TEMPO TDAH

Bradley DSM-II: reação Lis-d

Benzedrina hipercinética na infância
ANFETAMI
Heinrich
HeinrichNAHoffmann DE
Hoffmann Déficit de Atenção /
Struwwelpeter
Struwwelpeter Hiperatividade (DSM-III-R)
X Criação do MTF

188 1920 2007

1845
1845 1902 1937 1955 1960 1968 1980 1987 1994
8

DSM-IV
Lesão cerebral Disfunção atualizaçã
George Still Mínima Cerebral Mínima Déficit de Atenção o
com ou sem Hiperatividade dos
(DSM-III) critérios
 Prevalência no Brasil

Guardiola et al (Porto Alegre 2000) 3,5 - 3,9%

(critérios neuropsicológicos)

Barbosa et al (João Pessoa 1997) 3,3%

(Escala de Conners)

Rohde et al. (Porto Alegre 1999) 5,8%

(DSM-IV) (3,2-10,6%)

Fleitlich-Bilyk (Taubaté-SP 2002) 1,5%

(CID-10 diretrizes de pesquisa) (0,6-2,5%)
 Epidemiologia do TDAH

• Inúmeros estudos em todo o mundo demonstram que a prevalência do

TDAH é semelhante em diferentes regiões

• Isso indica que o TDAH não é secundário a fatores culturais, ao modo

como os pais educam os filhos ou resultado de conflitos psicológicos

Polanczyk et al., 2007

• É um problema de saúde pública e condição clínica importante
• morbidades e incapacidades associadas na infância, adolescência e vida adulta.
• Jovens com TDAH estão sob risco de desenvolver outras alterações
psiquiátricas na infância, adolescência e vida adulta
• Delinqüência, transtornos do humor, de ansiedade e de abuso de substâncias

Biederman et al 1991;Spencer TL et al, 2007

 Definição
• É um quadro caracterizado por:
• Desatenção
• Hiperatividade
• Impulsividade
 TDAH - Etiologia

Neurobiologia Genética

TDA
H

Fatores
Ambientais
 Genética

Asma Esquizofrenia Altura

• Estudos de GemelaridadeTDAH
Hudziak 2000
Nadder
1998
Levy 1997
• Herdabilidade:
Sherman 1997 • grau no qual o TDAH é influenciado
Silberg 1996
pelos fatores genéticos
Gjone 1996
Thapar
1995
Schmitz 1995
Edelbrock
1992
Gillis 1992
Goodman 1989
Willerman 1973

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

Spencer TL et al, 2007

neurobiologia

CPFDL ao estriado: dificuldade na

manutenção da atenção COF, estriado e tálamo:
(dificuldade na realização e impulsividade
conclusão de tarefas, (falar excessivamente,
desorganização e dificuldade na falar sem pensar, não
manutenção do esforço mental esperar a vez,
interromper os outros
CIRCUITOS

Estriado para o Córtex cingulado

Córtex motor pré-frontal, putâmen
anterior dorsal: gera a
e tálamo: hiperatividade
desatenção seletiva
(inquietação, levantar-se da cadeira,
(pouca atenção aos detalhes,
correr/subir, movimentar-se
erros por descuido, não escutar,
constantemente, dificuldade de
perder objetos, ser distraído e
brincar tranquilamente
esquecer coisas.
 Neurobiologia

Noradrenalina Dopamina

Através de agonismo de a 2A no CPF reforça a conectividade Através de agonismo D 1 no CPF enfraquece a conectividade
que fazem o estímulo se perder) dos circuitos (fecha as dos circuitos (abre as entradas extras que fazem o estímulo
entradas extras se perder)
Neurobiologia

TDAH

Aumenta o ruído Reduz o sinal

Neurobiologia

A combinação e gravidade dos sintomas vai depender do neurônio/

TDAH ligação acometida e grau de comprometimento
 Neurobiologia

Neuroimagem estrutural

• Diferença de 3-5% no tamanho do cérebro entre indivíduos com e

sem TDAH
• Menores gânglios da base e regiões límbicas
• Diferenças mais pronunciadas em crianças e não são significativas
em adultos e adolescentes
• Velocidade de amadurecimento cerebral reduzida
principalmente nas regiões pré-frontais, com alteração
da substância branca
Neurobiologia

• Componente neuroanatômico e/ou neuroquímicos

• Do ponto de vista anatômico e funcional, existe um circuito neural com dois
sistemas de atenção

• Um anterior, dopaminérgico e que envolve a região pré-frontal e suas conexões

subcorticais
• Responsável pelo controle inibitório e funcões executivas

• Um posterior, noradrenérgico
• Responsável pela regulação da atenção seletiva

• O locus ceruleus também desempenha um papel importante na atenção

• Composto por neurônios adrenérgicos, tornando-se ativos em resposta a estímulos específicos

Spencer TL et al, 2007

ADHD and delay cortical maturation

Shaw et al., 2007

 Diagnóstico diferencial

• ATENÇÃO PARA IMATURIDADE RELATIVA:

• Crianças mais novas da turma têm maior probabilidade do diagnóstico de
TDAH
QUAL O SENTIDO DISSO?

• Pode ser um viés de comparação

• Algumas crianças são até 12 meses mais novas que a mais velha de sua
turma e a imaturidade cerebral em comparação pode levar a um falso
positivo de TDAH
• Portanto, cuidado também ao considerar relato de professores e pais
quando se fala em comparação
 Fatores Ambientais

• Adversidade biológica:
• Fatores de risco independentes adicionais:
• Exposição ao álcool e fumo durante a gravidez
• Baixo peso ao nascimento

• Complicações da gravidez e parto

• Toxemia, eclâmpsia, saúde materna debilitada, idade materna, pós-maturidade fetal, duração do
parto, sofrimento fetal, baixo peso ao nascimento e hemorragia antepartum.

• Predisposição para TDAH

Linnet KM, 2003; Langley K, 2005

PERFIL NEUROPSICOLÓGICO
Pennington BF, Ozonoff S. Executive functions and developmental psychopathology.J Child Psychol
Psychiatry 1996;.

Sugerem que os pacientes com TDAH têm funções executivas

prejudicadas.

▪ Planejamento futuro
▪ Raciocínio abstrato
▪ Flexibilidade mental
▪ Memória de trabalho
▪ Dificuldades com a inibição da resposta
▪ Alteração de atenção

▪ A neuroimagem confirma essas alterações demonstrando anormalidades estruturais

e funcionais em estruturas pré-frontais e regiões de gânglios da base.
 PREJUÍZO NAS COMPETÊNCIAS SOCIAIS

Apresentam déficits na autoavaliação, no automonitoramento e na interpretação

do afeto em situações sociais (Hoza,2007 ;Humphreys et al., 2016).

Dificuldades cognitivas sociais, incluindo baixa empatia (Marton, Wiener, Rogers,

Moore e Tannock, 2009) e baixo desempenho da teoria da mente ( Uekermann et
al., 2010)
 PREJUÍZO NAS COMPETÊNCIAS SOCIAIS

• Dificuldades interpessoais em função do déficit da cognição social

• Tem dificuldades em monitorar e interpretar pistas sociais,
reconhecer emoções, resolver conflitos interpessoais, criar soluções
práticas
• Não seguem instruções, são desorganizados
• Má gestão do tempo, procrastinação
 TDAH
• Diagnóstico
• Clínico
• história clínica cuidadosa
• relato dos pais
• relatório escolar
• Anamnese com a criança/adolescente/adulto
• Escalas/questionários

• Papel dos exames complementares

 Escalas/questionários

• Documentar o perfil individual dos sintomas de TDAH

• Todas as faixas etárias

• Avaliar a resposta ao tratamento

• Não devem ser utilizadas para diagnóstico sem cuidadosa

confirmação clínica e elicitação de outros critérios necessários para o
diagnóstico

• Exemplos: CBCL, Conners, SNAP-IV

 TIPOS DE TDAH-Apresentação Atual
TDAH com predomínio de sintomas de desatenção (20 – 30%)

✔ Tendência a apresentar mais dificuldades escolares e

menos dificuldades no relacionamento social

TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/

impulsividade (15%)

✔ Tendência a um desempenho relativamente bom na escola,

porém com dificuldades em casa ou em situações com
menor instrução e estrutura

TDAH combinado (50 – 75%)

Spencer TL et al, 2007
 DIAGNÓSTICO DO TDAH – DSM-5
• Diretrizes diagnósticas baseadas no DSM-5
• Critérios são baseados em pelo menos 6 dos 9 sintomas em cada categoria
• Desatenção e/ou
• Impulsividade/hiperatividade
• Considera o início dos sintomas
• antes dos 12 anos de idade
• Freqüência e intensidade dos sintomas
• em pelo menos dois ambientes e níveis de gravidade
• Considerar o grau de prejuízo
• Em adultos considerar a presença de pelo menos 5 dos 9 sintomas em cada categoria
• Diagnóstico de comorbidade com transtorno do espectro autista é permitido.
• Foi incluído no capítulo desordens do neurodesenvolvimento.
 CURSO DO TDAH

22%
Tipo desatento
56%

78%

44% Tipo combinado

Em Em adultos
crianças

Faraone, et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998; Faraone, et al, Biol Psychiatry, 2000
 DIAGNÓSTICO NO ADULTO

• Obrigatório: diagnóstico na infância / adolescência

• As co-morbidades não podem explicar o comprometimento funcional atual

• A tríade desatenção, impulsividade e hiperatividade também pode ser

aplicada

• Principal repercussão na vida conjugal, social e laborativa

Rucklidge & Tannock, 2002

 HIPERATIVIDADE NA INFÂNCIA X ADULTOS

Workaholic

• Mexe pés e mãos Sobrecarregado

• Levanta-se demais
• Corre e escala Escolha de profissão ativa
• Não brinca em silêncio
Atividades excessivas levando a tensão
• A mil por hora
familiar
• Fala demais
Fala demais

Weiss, Hechtman and Weiss, 1999

 IMPULSIVIDADE NA INFÂNCIA X ADULTOS

Baixa tolerância à frustração

• Responde antes do
Perda do controle
final da pergunta
• Não espera a vez
• Se intromete ou Abandono de empregos
interrompe os demais
Término de relacionamentos

Dirige velozmente

Abuso de substâncias

Weiss, Hechtman and Weiss, 1999

 DESATENÇÃO NA INFÂNCIA X ADULTOS

• Dificuldade em manter atenção Dificuldade em manter

• Parece não escutar atenção (reuniões, leitura, etc)
• Não segue instruções
• Desorganizado Procrastinação
• Perde coisas
• Facilmente distraído, esquecido Lentidão, ineficiência

Má administração do tempo

Desorganização

Weiss, Hechtman and Weiss, 1999

 Comorbidade em crianças

Transtorno
TDAH Tiques desafiador
isolado 11% de oposição
31% 40%

Transt.
T. de Ansiosos
Conduta 34%
14%

Transt. do Humor 4%

MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999

 Comorbidades do TDAH no Brasil
Duas amostras referidas:
Porto Alegre (n = 343) e Rio de Janeiro (n = 78)
% Comorbidades

Souza et al., 2004

 Comorbidades X Faixa etária

Idade 7 1 1
1 3

TDAH isolado -
Baixa auto-estima A
Comportamento disruptivo
d
Dificuldade de aprendizado
u
Habilidades sociais prejudicadas
l
t
Opositor-desafiante T. Comportamento
Exclusão Abuso de Distúrbio Ausência Transtornos
Marginalidade
o
Escolar Substâncias Conduta Motivação Aprendizado

Harpin, V A Arch Dis Child; 2005

DEVEMOS TRATAR?
 REPETÊNCIAS, SUSPENSÕES E EXPULSÕES

9 *
0
8
0 TDAH (n=23)
7
0 Controles (n=168)
6
% 0 *
5
0 * p < 0,01
4
0
3
0
2 *
0
1
00

Repetências Suspensões Expulsões

(>1)

Rohde et al, 1999

 DIREÇÃO: JOVENS COM E SEM TDAH

Não usar cinto

Controles
Femininos Dirigir após
beber
Envolver-se em acidente
TDAH feminino

Controles
Masculinos

TDAH masculino

0 10 20 30 40 50
Percentagem

Nada-Raja, et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1997

 Tratamento do TDAH
Envolve uma abordagem múltipla:

• Intervenções psicofarmacológicas:
• Intervenções psicoterápicas:
• Intervenções psicossociais (educacionais):
a) com a família
b) com a criança / adolescente/adulto
c) com a escola
• Intervenções psicopedagógicas
 RESULTADOS DO ESTUDO MULTIMODAL DE
TRATAMENTO (MTA)
• 579 crianças com TDAH (7 - 9,9 anos) acompanhadas por 14 meses e
alocadas aleatoriamente para 4 grupos:
• manejo medicamentoso
• terapia comportamental
• tratamento combinado
• tratamento comunitário

Arch Gen Psychiatry, 1999

 RESULTADOS DO MTA

Todos os 4 braços de tratamento mostraram-se efetivos*

Apenas medicação Medicação + manejo

comportamental

Efetivo e superior a tanto:

• Manejo comportamental sozinho

• Tratamento oferecido na comunidade
J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2007
 Avaliação
Diagnóstica
TDAH Confirma TDAH? Nã
Reavaliar
o mais tarde
Si
m
Orientação Familiar/
Comportamental

Comprometime Nã Monitor
nto? o
Si
ar
m
Metilfenidato

Comprometime Nã Manter MFD

nto? o
Si
m
Anfetamina

Comprometime Nã Manter
nto? o Anfetamina
Si
Nã
m
o
Pode usar Alfa
Agonista? Atomoxetina
Si
m
Alfa Agonista Comprometime
nto?
Comprometime Nã
Nã
nto? o Si
Si o
Manter m Manter
m
Reavaliar Alfa Reavaliar Atomoxetina
Agonista
 Intervenções Farmacológicas

• Estimulantes Metilfenidato**
Lisdexanfetamina **
Compostos Anfetamínicos
Dextroanfetamina
Pemoline

Tricíclicos *
• Antidepressivos Atomoxetina
Bupropriona

• Antihipertensivos Clonidina*
Guanfacina

• Outros Omêga 3

* Fármacos disponíveis no Brasi

** Aprovados para tratamento de TDAH no
Recomendações por diretrizes

• Primeira linha: estimulantes

• NICE:
• >5 anos metilfenidato é a primeira linha (ação curta ou longa)
• Lisdexanfetamina é segunda escolha se não houver benefício suficiente após 6 semanas
com metilfenidato
• Se tolerabilidade prejudicada da lisdexanfetamina, usar dexanfetamina.

• Se nenhuma melhora após 6 semanas do tratamento com as

medicações de primeira linha ou problemas importantes de
tolerabilidade, testar atomoxetina e guanfacina.
 Tratamento farmacológico

Estimulantes

• Metilfenidato
• Amplamente disponível, início de ação mais rápido
• Meia-vida curta -> beneficio ideal com 2 a 3 doses/dia
• Problema, principalmente na escola
• Preparação de liberação prolongada, como o concerta, utiliza mecanismo de ”bomba
osmótica” para reduzir a liberação -> 22% da dose disponível em liberação imediata

• Anfetaminas
• Mais potentes que o metilfenidato, maior taxa de irritabilidade e redução do apetite
• Potencial de abuso
• Liberação imediata e prolongada (venvanse)
Tratamento farmacológico
 Tratamento farmacológico
Não estimulantes

• Inibidores da recaptação de noradrenalina

• Atomoxetina
• Agonistas α-2-adrenérgicos
• Clonidina
• Guanfacina
• Off-label:
• Tricíclicos (imipramina)
• Bupropiona
• Modafilina
• Canabinóides
Tratamento farmacológico
Treinamento cognitivo computadorizado
• Busca redução de sintomas baseados na melhora do desempenho de
funções neuropsicológicas (controle inibitório, atenção, memória de
trabalho)
• Sessões realizadas em apps ou computadores semelhantes a
videogames
• Treinam funções específicas a cada sessão e com níveis crescentes
de dificuldade a cada nível
• Eficácia moderada no quadro de funções direcionadas ao
neuropsicológico, porém impacto menos claro nos principais
sintomas da doença
• Ainda não há a recomendação
 Treinamento cognitivo computadorizado
• Em 2020, o EndeavorRx se tornou o primeiro jogo a ser aprovado
para tratamento de crianças com TDAH pela Food and Drug
Administration (FDA)
Treinamento cognitivo computadorizado

*Adendo, só por curiosidade:

 Intervenções dietéticas

• Dietas de exclusão e dietas de suplementação

• Efeito positivo pequeno e especialmente em pacientes que já tinham
intolerâncias alimentares
• Os melhores resultados positivos são de suplementos com ácidos
graxos polinsaturados
• Efeitos Colaterais dos Estimulantes
• Insônia
• Diminuição do Apetite, perda de peso
• Irritabilidade
• Dores Abdominais
• Cefaléias
• Efeito Rebote
• Crescimento
• Desenvolvimento de tics
• Uso abusivo/diversão
O TRATAMENTO COM ESTIMULANTES PODE INDUZIR ABUSO DE
SUBSTÂNCIAS NOS PACIENTES COM TDAH?
Uma meta-análise da literatura

30

20 Com estimulantes
(n= 674)
Sem estimulantes
(n=360)
10

0
abuso de abuso de drogas
álcool

Wilens et al. Pediatrics, 2003

Stimulant Medication and Substance Use Outcomes: A
Meta-analysis

Humphreys KL, Eng T, Lee SS

Abstract
IMPORTANCE Psychostimulant medication is an efficacious treatment for childhood attention-deficit/
hyperactivity disorder, yet controversy remains regarding potential iatrogenic effects of stimulant medication,
particularly with respect to increasing susceptibility to later substance use disorders. However, stimulant
treatment was previously reported to reduce the risk of substance problems. OBJECTIVE To meta-analyze
the longitudinal association between treatment with stimulant medication during childhood and later
substance outcomes (ie, lifetime substance use and substance abuse or dependence). DATA SOURCES
Studies published between January 1980 and February 2012 were identified using review articles, PubMed,
and pertinent listservs. STUDY SELECTION Studies with longitudinal designs in which medication treatment
preceded the measurement of substance outcomes. DATA EXTRACTION AND SYNTHESIS Odds ratios
were extracted or provided by the study authors. Odds ratios were obtained for lifetime use (ever used) and
abuse or dependence status for alcohol, cocaine, marijuana, nicotine, and nonspecific drugs for 2565
participants from 15 different studies. MAIN OUTCOMES AND MEASURES Random-effects models
estimated the overall association, and potential study moderators were examined. RESULTS Separate
random-effects analyses were conducted for each substance outcome, with the number of studies ranging
from 3 to 11 for each outcome. Results suggested comparable outcomes between children with and without
medication treatment history for any substance use and abuse or dependence outcome across all
substance types. CONCLUSIONS These results provide an important update and suggest that treatment of
attention-deficit/hyperactivity disorder with stimulant medication neither protects nor increases the risk of
later substance use disorders

JAMA Psychiatry. 2013 Jul 1

Tratamento Psicoterápico
• Psicoeducacionais : pais e escola

• Terapia cognitivo comportamental

• Terapia de reabilitação neuropsicológica

1. Atenção: focada, sustentada ,alternada e dividida.

2. Função Executiva
OBRIGADA!

[email protected]