DEFINIÇÃO DA DOR TORÁCICA E FISIOPATOLOGIA DA PERICARDITE

Definição da Dor Torácica

A dor torácica é definida como qualquer desconforto ou dor percebida na região
torácica anterior, entre o pescoço e o abdome superior. Pode ter diversas causas, sendo
classificadas como:
• Cardíacas (ex: isquemia miocárdica, pericardite, miocardite),
• Pulmonares (ex: tromboembolismo pulmonar, pneumonia),
• Gastrointestinais (ex: refluxo, espasmo esofágico),
• Músculo-esqueléticas (ex: costocondrite),
• Psicogênicas (ex: síndrome do pânico, ansiedade).
No contexto da pericardite, a dor torácica tem características típicas e se relaciona
diretamente com a fisiopatologia da doença.

Fisiopatologia da Pericardite
A pericardite é um processo inflamatório que acomete o pericárdio, a membrana que
envolve o coração (formada por uma camada visceral e outra parietal).
Principais mecanismos fisiopatológicos:
• A inflamação resulta em irritação das terminações nervosas pericárdicas,
especialmente da camada parietal, altamente sensível à dor.
• Pode haver acúmulo de líquido no espaço pericárdico (derrame pericárdico), o que
intensifica os sintomas.
• A inflamação pode ser desencadeada por causas infecciosas (vírus, bactérias),
autoimunes, neoplásicas, traumáticas ou idiopáticas (sem causa identificável).

Características da dor torácica na pericardite:

• Localização: precordial (região anterior do tórax)
• Irradiação: pode irradiar-se para pescoço, trapézio ou ombros (característico)
• Qualidade: dor aguda, em pontada ou tipo pleurítica
• Fatores de alívio: melhora ao sentar e inclinar-se para frente
• Fatores de piora: piora ao deitar ou com inspiração profunda
• Pode ser associada a febre, dispneia e atrito pericárdico (sopro característico na
ausculta)
 ETIOLOGIA E QUADRO CLÍNICO DA PERICARDITE (CARACTERÍSTICA
DA DOR E SINAIS/SINTOMAS TÍPICOS)
Etiologia da Pericardite
A pericardite pode ter diversas causas, sendo agrupadas em cinco grandes categorias:
1. Infecciosas
Viral: echovírus e coxsackievírus (mais comuns), influenza, Epstein-Barr,
citomegalovírus (CMV), varicela, rubéola, caxumba, hepatite B, hepatite C, HIV
Bacteriana: tuberculose (mais comum); outras bactérias mais raras: pneumococo,
meningococo, gonococo, haemophilus, borreliose, chlamydia, micobactéria
Fúngica (muito rara): candida, histoplasma, aspergillus, blastomyces
Parasitária (muito rara): echinococcus, toxoplasma, entamoeba histolytica2.
Inflamatórias/autoimunes
• Lupus eritematoso sistêmico (LES)
• Artrite reumatoide
• Síndrome de Sjögren
• Esclerodermia
• Febre reumática
3. Neoplásicas
• Tumores primários ou metastáticos (pulmão, mama, linfoma)
• Muitas vezes causam derrame pericárdico volumoso ou hemorrágico
4. Metabólicas
• Uremia (insuficiência renal crônica)
• Hipotireoidismo
• Pós-infarto (síndrome de Dressler)
• Pós-pericardiotomia (cirurgia cardíaca)
5. Idiopática
• Em muitos casos, especialmente os de evolução benigna, a causa não é identificada
(frequentemente de origem viral presumida)

Quadro Clínico da Pericardite Aguda

Dor torácica característica
• Localização: retroesternal ou precordial
• Qualidade: dor aguda, em pontada ou facada
• Irradiação: para pescoço, ombro esquerdo ou região do trapézio
• Piora com: decúbito dorsal (deitar de costas), respiração profunda e tosse
• Melhora com: inclinação do tronco para frente e posição sentada
Atrito pericárdico
• Sinal físico mais característico
• Som áspero, tipo "lixa", audível na ausculta precordial
• Melhor ouvido com o paciente sentado e inclinado para frente, com respiração suspensa
Febre e sintomas gerais
• Febre baixa a moderada
• Mal-estar, fadiga, mialgia
• Sintomas podem lembrar um quadro gripal se a origem for viral
Derrame pericárdico (em alguns casos)
• Pode causar abafamento dos bulhos cardíacos, turgência jugular e hipotensão se evoluir
para tamponamento cardíaco
 EXAMES COMPLEMENTARES E DE IMAGEM (INTERPRETAÇÃO DAS 4
FASES DO ECG) E CRITÉRIO PARA ECOCARDIOGRAFIA A BEIRA LEITO
CRITÉRIOS PRINCIPAIS (≥ 2 PARA CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO):
1. Dor torácica típica
o Aguda, em pontada, pleurítica, melhora ao inclinar-se para frente
2. Atrito pericárdico
o Sinal auscultatório característico
3. Alterações no ECG
o Supradesnivelamento difuso do ST e/ou depressão do PR (fase I)
4. Derrame pericárdico
o Detectado por ecocardiograma (mesmo que pequeno)
Critérios de suporte (reforçam o diagnóstico):
• PCR e/ou VHS elevados (marcadores inflamatórios)
• Troponina levemente elevada (miopericardite)
• Achados de inflamação pericárdica na RM cardíaca

EXAMES COMPLEMENTARES NA PERICARDITE

1. Eletrocardiograma (ECG)
É um dos exames mais importantes para o diagnóstico e acompanhamento da pericardite
aguda. As alterações ocorrem em quatro fases clássicas:
Fase I (inicial - horas a dias)
• Supradesnivelamento do segmento ST difuso (em várias derivações, exceto aVR e V1)
• Sem imagem em espelho
• Concavidade para cima (“em sorriso” ou “em cúpula”)
• Onda T normal ou discretamente aumentada
• Depressão do PR (sugestivo de inflamação atrial)
Fase II (dias a uma semana)
• O segmento ST retorna à linha de base
• As ondas T começam a se achatar
Fase III (após 1 semana)
• Inversão de onda T nas derivações anteriormente elevadas
• Pode durar semanas
Fase IV (resolução)
• ECG volta ao normal
 • Pode persistir inversão de T por semanas a meses
Importante: Nem todos os pacientes percorrem as 4 fases.
2. Ecocardiograma Transtorácico (ETT)
Usado para:
• Avaliar presença de derrame pericárdico
• Identificar sinais de tamponamento cardíaco
• Avaliar espessamento pericárdico e alterações da função ventricular
3. Outros exames úteis
• Radiografia de tórax: geralmente normal; pode mostrar aumento da silhueta cardíaca
se derrame volumoso
• Ressonância magnética cardíaca (RM): útil em casos complexos, mostra inflamação
pericárdica e quantifica o derrame
• Tomografia de tórax: útil se suspeita de etiologia neoplásica, infecciosa ou pericardite
constritiva
• Marcadores inflamatórios:
o PCR e VHS: geralmente elevados
o Troponina: pode estar aumentada se houver miopericardite associada
• Hemograma: leucocitose se infecciosa, linfocitose se viral

CRITÉRIOS PARA ECOCARDIOGRAFIA À BEIRA DO LEITO (POCUS)

A ecocardiografia à beira do leito (point-of-care ultrasound) é indicada principalmente
em contextos de urgência/emergência, como:
Indicações principais:
1. Instabilidade hemodinâmica (hipotensão, choque)
2. Sinais clínicos de tamponamento cardíaco
o Turgência jugular
o Hipotensão arterial
o Bulhas cardíacas hipofonéticas
3. Dispneia súbita ou desconforto respiratório
4. Suspeita de grande derrame pericárdico
5. Paciente crítico ou com mobilidade reduzida
6. Seguimento de casos graves hospitalizados
7. Suspeita de pericardite constritiva com repercussão clínica
 INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL (BIOMARCADORES)
Biomarcadores gerais para dor torácica aguda:
Exame Utilidade clínica Interpretação típica
Troponina I ou T Avaliação de isquemia Aumento em infarto do miocárdio;
(ultrasensível) miocárdica (IAM) pode elevar discretamente em
miocardite/pericardite
CK-MB Complementar à troponina Menos específico que a troponina
no IAM
BNP ou NT- Avalia insuficiência cardíaca Aumentado em disfunção ventricular
proBNP aguda esquerda
D-dímero Avaliação de Negativo praticamente exclui TEP em
tromboembolismo pulmonar baixa probabilidade clínica
PCR / VHS Avaliam inflamação ou Elevados em pericardite, miocardite,
infecção sistêmica pneumonias, doenças reumáticas
Leucograma Diferencia causas Leucocitose pode indicar infecção;
infecciosas, inflamatórias ou linfocitose → viral
hematológicas

INVESTIGAÇÃO ESPECÍFICA: PERICARDITE AGUDA

A avaliação laboratorial na pericardite foca em inflamação, lesão miocárdica
associada e possível etiologia:
Biomarcadores laboratoriais mais usados na pericardite:
Exame Utilidade específica na Achados esperados
pericardite
PCR (Proteína C Reativa) Avalia grau de inflamação Elevada na fase aguda; útil para
e monitora resposta ao guiar tempo de tratamento
tratamento
VHS (Velocidade de Outra medida inflamatória Elevada (mas responde mais
Hemossedimentação) lentamente que PCR)
Troponina Avalia possível Pode estar discretamente
acometimento do elevada mesmo sem IAM
miocárdio
(miopericardite)
Leucograma Sugere etiologia (viral, Leucocitose → bacteriana;
bacteriana, autoimune) linfocitose → viral
Procalcitonina Diferencia infecção Pode ajudar a excluir infecção
bacteriana de viral purulenta
Sorologias virais / PCR Casos suspeitos de origem Opcional; custo e acesso
viral viral limitam uso
Função renal / ureia e Avaliar pericardite Elevação indica disfunção renal
creatinina urêmica (uremia) como causa
ANA, FAN, fator Pericardite autoimune ou Indicações específicas em
reumatoide, anti-DNA, lúpus pacientes com sintomas
ENA sistêmicos ou recorrência
Pesquisa de BK / ADA no Pericardite tuberculosa Indicado em regiões endêmicas
líquor pericárdico ou imunossuprimidos

Quando pedir punção pericárdica com análise do líquido (pericardiocentese)?

Indicada nos casos de:
• Derrame volumoso com repercussão hemodinâmica (tamponamento)
• Derrame persistente sem diagnóstico claro
• Suspeita de causa infecciosa (TB, bacteriana) ou neoplásica
Análises incluem:
• Citologia
• Cultura (bacteriana, fúngica, micobacteriana)
• ADA (adenosina deaminase)
• PCR para micobactérias
• Dosagem de proteínas e glicose
 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA PERICARDITE AGUDA
Principais Diagnósticos Diferenciais da Pericardite Aguda
Diagnóstico Diferencial Características que diferenciam da pericardite
Infarto Agudo do Dor torácica contínua, tipo pressão, não melhora ao
Miocárdio (IAM) sentar/inclinar, associada a náuseas, sudorese fria. ECG:
supradesnível de ST localizado, com imagem em espelho e
onda Q. Troponina elevada (geralmente >10x normal).
Miocardite Pode coexistir com pericardite (miopericardite). Mais comum em
jovens, com sintomas virais prévios. Dor torácica, dispneia,
palpitações, elevação de troponina mais pronunciada, alteração
da função ventricular no ecocardiograma.
Tromboembolismo Dor torácica pleurítica, dispneia súbita, taquicardia e/ou
pulmonar (TEP) hipotensão. ECG: taquicardia sinusal, S1Q3T3. D-dímero
elevado, angiotomografia pulmonar ou cintilografia ventilação-
perfusão confirmam.
Dissecção de Aorta Dor torácica intensa, lancinante, irradia para dorso, de início
súbito. Pode ter diferença de PA entre braços. Associada a
sopro de insuficiência aórtica. TC de tórax ou ecocardiografia
transesofágica são diagnósticos.
Pneumotórax Dor súbita e pleurítica, associada a dispneia. Hipersonoridade à
espontâneo percussão, redução do murmúrio vesicular. Diagnóstico com
radiografia de tórax.
Pneumonia / Pleurite Dor torácica pleurítica, com febre, tosse produtiva, estertores ou
sinais de consolidação. Radiografia com infiltrado pulmonar.
Doença do refluxo Dor torácica retrosternal, queimação, relacionada à
gastroesofágico alimentação ou posição. ECG e enzimas cardíacas normais.
(DRGE) Melhora com antiácidos.
Costocondrite / Dor reprodutível à palpação torácica, sem alterações no ECG
Síndrome de Tietze ou exames laboratoriais. Causa musculoesquelética.

Dicas práticas para diferenciação

• Se a dor piora ao deitar e melhora ao inclinar-se para frente, pense em pericardite.
• Se a dor é opressiva, com fatores de risco cardiovascular → pense em IAM.
• Se a dor é súbita, pleurítica e com dispneia intensa, pense em TEP ou pneumotórax.
• Se há sinais inflamatórios respiratórios e febre → pneumonia ou pleurite.
• Pericardite viral leve pode ser confundida com DRGE em quadros atípicos.
 ESCALA DE ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO NA PERICARDITE AGUDA
Segundo a ESC 2015, pacientes com qualquer um dos critérios abaixo são considerados
de alto risco, devendo ser hospitalizados para monitoramento e investigação complementar.
Critérios de Alto Risco (internação recomendada)
Critério Significado clínico
Febre > 38 ºC Sugere etiologia infecciosa grave (bacteriana
ou TB)
Subaguda (instalação lenta) Curso mais insidioso → risco de constrição ou
TB
Derrame pericárdico volumoso Risco de tamponamento cardíaco
Tamponamento cardíaco Urgência médica com risco de morte
Imunossupressão Maior risco de complicações e agentes
incomuns
Trauma torácico recente Possível hemopericárdio ou ruptura cardíaca
Anticoagulação oral em uso Risco de hemopericárdio espontâneo
PCR persistentemente elevada após 1 Indicador de atividade inflamatória prolongada
semana
Insuficiência cardíaca associada Sugere miopericardite ou pericardite
constritiva
Não resposta ao AINE após 1 semana Possível etiologia não viral ou complicação
evolutiva

Baixo Risco (ambulatorial)

Se o paciente:
• É jovem (< 60 anos)
• Apresenta dor torácica típica
• Tem achado clássico no ECG
• Derrame ausente ou discreto
• Sem comorbidades relevantes
• Resposta rápida ao AINE
→ Pode ser manejado em ambiente ambulatorial, com acompanhamento clínico
semanal até a estabilização.
Resumo da decisão clínica baseada no risco
Risco Conduta
Alto Risco (1 ou mais Internação hospitalar imediata para monitoramento, investigação
critérios) etiológica e possível drenagem
Baixo Risco (nenhum Tratamento ambulatorial com AINEs e colchicina, seguimento
critério) ambulatorial rigoroso
 ALGORITMO DE CONDUTA DIAGNÓSTICA: PERICARDITE AGUDA

1. Paciente com dor torácica aguda

Avaliar características da dor:
• Pleurítica? (pior com respiração)
• Melhora ao sentar e inclinar-se para frente?
• Irradiação para trapézio/ombro?
• Acompanha febre?
Se suspeita de pericardite, seguir para etapa 2.

2. Aplicar os critérios diagnósticos (precisa de ≥ 2 para confirmar)

Critério Observação
Dor torácica típica Aguda, pleurítica, melhora ao inclinar-se
Atrito pericárdico Som áspero, "lixa", na ausculta
Alterações no ECG ST elevado difuso, PR deprimido
Derrame pericárdico Ao eco, mesmo que pequeno
Se 2 ou mais presentes → confirmar pericardite aguda

3. Exames complementares básicos

 • ECG seriado (fases da pericardite)
• Ecocardiograma transtorácico (avaliar derrame)
• PCR / VHS (atividade inflamatória)
• Troponina (avaliar miopericardite)
• Radiografia de tórax (avaliar outras causas)

4. Estratificação de risco (algum critério de alto risco?)

• Febre > 38°C
• Subaguda
• Derrame volumoso
• Tamponamento
• Imunossupressão
• Trauma torácico
• Uso de anticoagulante
• PCR elevada persistente
• Insuficiência cardíaca
• Falha ao AINE após 1 semana
Sim? → Internação hospitalar
Não? → Tratamento ambulatorial com AINE + colchicina

5. Investigação etiológica conforme risco/gravidade

Situação Exames adicionais sugeridos
Derrame volumoso / Pesquisa de TB, neoplasia (citologia, ADA, cultura do líquido
refratário pericárdico)
Imunossuprimido / HIV Sorologias, pesquisa de germes oportunistas
Autoimune suspeita FAN, anti-DNA, FR, ANCA, C3/C4
Uremia Avaliação da função renal
Neoplásico conhecido TC/RM de tórax, citologia pericárdica
 COMPLICAÇÕES (DERRAME PERICÁRDICO, TAMPONAMENTO
CARDÍACO E PERICARDITE CONSTRITIVA)
1. Derrame Pericárdico
O que é:
Acúmulo de líquido no espaço pericárdico (normalmente contém 15–50 mL). Pode ser
seroso, hemorrágico, purulento ou neoplásico.
Causas associadas:
• Pericardite viral ou idiopática
• Neoplasias
• Uremia
• Tuberculose
• Trauma torácico
• Uso de anticoagulantes
Diagnóstico:
• Ecocardiograma: exame de escolha
• ECG: pode mostrar baixa voltagem ou alternância elétrica se derrame volumoso
• RX de tórax: aumento da silhueta cardíaca se >250-300 mL

2. Tamponamento Cardíaco
O que é:
Complicação potencialmente fatal. O acúmulo de líquido exerce pressão sobre o
coração, impedindo o enchimento diastólico, reduzindo o débito cardíaco.
Sinais clínicos clássicos (Tríade de Beck):
• Hipotensão arterial
• Turgência jugular
• Bulhas cardíacas abafadas
Outros achados:
• Taquicardia, dispneia, ansiedade
• Pulso paradoxal (>10 mmHg de queda na PAS com inspiração)
Diagnóstico:
• Ecocardiograma: colapso de átrio/direito na diástole + variação respiratória do fluxo
valvular
• ECG: alternância elétrica + baixa voltagem
• Clínica: tríade de Beck, pulso paradoxal
 Tratamento:
• Pericardiocentese de urgência
• Monitorização hemodinâmica
• Tratamento da causa base (infecção, neoplasia etc.)

3. Pericardite Constritiva
O que é:
Fase crônica da pericardite em que o pericárdio se torna fibrosado, espessado e
calcificado, restringindo o enchimento ventricular.
Pode surgir:
• Após pericardite de repetição
• Pericardite tuberculosa
• Pós-radioterapia torácica
• Pós-cirurgia cardíaca
Fisiopatologia:
O pericárdio rígido impede a expansão ventricular durante a diástole → congestão
sistêmica com débito cardíaco normal ou baixo.
Manifestações clínicas:
• Dispneia aos esforços
• Edema periférico
• Ascite
• Hepatomegalia
• Turgência jugular
• Sinal de Kussmaul (aumento da JVP na inspiração)
Diagnóstico:
• RM cardíaca ou TC de tórax: espessamento pericárdico (> 3-4 mm) e calcificações
• Ecocardiograma: septo interventricular em "bounce", variações respiratórias do fluxo
• Cateterismo cardíaco: padrão de pressão em raiz quadrada (“dip and plateau”)
Tratamento:
• Medicamentoso (diuréticos para sintomas congestivos)
• Definitivo: pericardiectomia cirúrgica
 TRATAMENTO (CONDUTA INICIAL E INTERNAÇÃO)
Conduta Inicial – Pericardite Aguda
O tratamento tem como objetivos:
• Alívio da dor
• Controle da inflamação
• Prevenção de recorrências
• Monitoramento de complicações

Terapia anti-inflamatória (primeira linha)

Medicamento Dose Tempo
recomendada
Ibuprofeno 600 a 800 mg VO 1-2 semanas, com desmame gradual
8/8h
AAS (ácido 750 a 1.000 mg VO Alternativa, principalmente pós-IAM
acetilsalicílico) 8/8h
Indometacina 25 a 50 mg VO Opção em alguns protocolos
8/8h
Colchicina 0,5–1 mg/dia VO Sempre associar ao AINE; usar por 3 meses na
1ª crise, até 6 meses em recidivas
AINEs devem ser mantidos até normalização da PCR (indicador da atividade
inflamatória).
2. Colchicina – pilar na prevenção de recorrências
• Reduz recidiva e tempo de sintomas
• Dose:
o < 70 kg: 0,5 mg/dia
o ≥ 70 kg: 0,5 mg 12/12h
3. Corticoides – quando usar?
Deve-se evitar na fase aguda, exceto em:
• Doença autoimune
• Pericardite uremêmica
• Contraindicação a AINE/colchicina
• Falha terapêutica após ≥7 dias
Prednisona 0,25–0,5 mg/kg/dia, com desmame lento.
Aumenta risco de recidiva se usado precocemente.
 Internação Hospitalar – Quando indicar?
Internar se houver 1 ou mais critérios de alto risco:
Critérios de Internação Exemplos clínicos
Febre > 38°C Sugere infecção grave
Subaguda (>1 semana) Instalação lenta
Derrame volumoso Risco de tamponamento
Tamponamento cardíaco Urgência vital
Imunossupressão / HIV Maior risco de complicações
Uso de anticoagulantes Risco de hemopericárdio
Insuficiência cardíaca Sinal de miopericardite ou constrição
Sem resposta após 7 dias de AINE Reavaliar etiologia

Conduta na Internação
• Monitorização clínica contínua
• Repetir ECG seriado e PCR
• Ecocardiograma de controle
• Avaliar etiologia específica: TB, neoplasia, autoimune
• Pericardiocentese se:
o Tamponamento
o Derrame volumoso de causa indefinida
o Evidência de infecção/pus ou sangue

Duração do Tratamento e Critérios de Alta

Manter tratamento até todos os seguintes:
• Ausência de dor
• ECG em regressão
• PCR normalizada
• Sem derrame significativo ao eco
Manter colchicina:
• 3 meses na pericardite aguda
• 6 meses se recorrente

Resumo Terapêutico
Etapa Conduta
Dor e inflamação AINE + colchicina
Sem melhora em 7 dias Avaliar causas, considerar corticoide
Complicações / alto risco Internação e investigação etiológica
Refratária / recorrente Prolongar colchicina, evitar corticoide precoce