CONCEITO MULLIGAN

PALMIRO TORRIERI JUNIOR

DAN GOTLIB PILDERWASSER

 INTRODUÇÃO
Na terapia manual, existem diferentes modelos de técnicas de mobilização e manipulação
articular que podem ser realizadas com técnicas de contatos muito suaves ou até mais
enérgicas, como as de alta velocidade e baixa amplitude. Os conceitos atuais sobre a aplicação
das técnicas são variados e dependem do binômio habilidade versus formação dos
profissionais.
A história da terapia manual não poderia ser escrita sem ideias inovadoras aliadas ao raciocínio
clínico de personagens fundamentais que proporcionaram saltos revolucionários na evolução
dessa terapia; pessoas como Brian Mulligan, que utilizaram sua capacidade de observação,
palpação e raciocínio clínico para abrir novos campos. Esses campos proporcionaram um
avanço significativo na aplicação prática, assim como na mudança dos paradigmas e das
fronteiras da terapia manual.

O conceito Mulligan é um modelo de terapia manual composto de técnicas simples que se

baseiam na resposta sintomática do paciente. Essas técnicas envolvem reposicionamentos
articulares enquanto o paciente realiza simultaneamente o movimento sintomático. Se o
reposicionamento for efetivo, o movimento sintomático torna-se assintomático.
Apesar de as técnicas do conceito Mulligan serem muito parecidas biomecanicamente com as
mobilizações do conceito Kaltenborn, o fato de adicionarem movimento ativo sobre um
componente de reposicionamento passivo torna-as muito mais funcionais. Vale destacar que
Freddy Kaltenborn foi instrutor de Brian Mulligan.
No campo da fisioterapia esportiva, o conceito Mulligan amplia os horizontes de possibilidades
terapêuticas, permitindo que os pacientes sejam tratados, sempre que possível, na posição em
que os sintomas acontecem.

 OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de

 listar as bases do conceito Mulligan;

 discutir a aplicabilidade do conceito Mulligan na fisioterapia musculoesquelética
e esportiva;
 explicar, em linhas gerais, a teoria da falha posicional e sua importância para o
conceito Mulligan;
 reconhecer o significado dos acrônimos CROCKS e PILL;
 identificar as principais técnicas do conceito Mulligan utilizadas no tratamento de
disfunções periféricas e dor cervical;
 aplicar técnicas do conceito Mulligan a disfunções específicas, como epicondilite
lateral (cotovelo de tenista), entorse de tornozelo e perdas de plantiflexão e
dorsiflexão;
 diferenciar as técnicas: movimentos apofisários naturais ( NAGs, do
inglês natural apophyseal glides), movimentos apofisários naturais
 sustentados (SNAGs, do inglês sustained natural apophyseal glides) e
mobilizações com movimento (MWMs, do inglês mobilizations with
moviment).

 ESQUEMA CONCEITUAL

 PILARES E PRINCÍPIOS
Eis os pilares de sustentação do conceito Mulligan:

 reposicionamento articular passivo (componente artrocinemático);

 movimento ativo por parte do paciente (componente osteocinemático);
 overpressure no final do arco (exceto para técnicas oscilatórias
como NAGs e NAGs reversos);
 autotratamento;
 bandagens, caso seja necessário.

As técnicas do conceito Mulligan são realizadas de forma indolor, o que consiste em uma das
diferenças entre este e outros modelos de terapia manual.
Antes de utilizar as técnicas do conceito Mulligan, especialmente as que implicam mobilizações
de articulações por meio de movimentos, é importante que o terapeuta esteja familiarizado com
os princípios básicos que as regem. O sucesso nos desfechos e a diminuição de eventos
adversos consequentes à utilização equivocada das técnicas estão relacionados diretamente
com o fato de ser necessário respeitar as diretrizes expressas pelos
acrônimos CROCKS e PILL, criados por Brian Mulligan (Quadros 1 e 2).1
Quadro 1
 DIRETRIZES EXPRESSAS PELO ACRÔNIMO CROCKS

Descrição: diz respeito à expressão da interação terapeuta/paciente.

C Contraindications (contraindicações) Devem ser consideradas as “bandeiras vermelhas”
indicativas da presença de patologias que possam
limitar a utilização de técnicas manuais. Respeitam-
se os princípios básicos das técnicas de MWMs,
que preconizam sua aplicação sem gerar sintomas e
garantem a segurança de não provocar reações
adversas. Em pacientes com eventos psicossociais
associados, pode ocorrer certa precaução com
relação à indicação de técnicas manuais.
R Repetitions (repetições) O número de repetições é proporcional ao estágio
dos sintomas e às suas localizações. Em estágios
mais agudos ou na presença de sintomas neurais ou
relacionados a instabilidades articulares, utilizam-se
menos repetições inicialmente. Da mesma maneira,
na coluna vertebral inicia-se com menos repetições,
comparando-se às articulações periféricas.
O Overpressure (sobrecarga) É a sobrecarga realizada passivamente ao final da
amplitude de movimento (ADM) articular ativa. Pode
ser realizada pelo terapeuta ou pelo próprio
paciente. Se realizada de forma indolor
concomitantemente à realização da técnica
de MWMs, é indicativo de bom prognóstico. Toda
articulação, quando íntegra, deve apresentar uma
ADM passiva um pouco mais ampla do que a ativa.
A pressão adicional (overpressure) tem a
finalidade de testar a irritabilidade da articulação no
final do arco e manter o arco de movimento.
C Communication and cooperation (comunicação e São componentes essenciais para a segurança e a
cooperação) eficácia da aplicação das MWMs. A confiança do
terapeuta na escolha e na aplicação das técnicas é
um fator relevante para o bom resultado.
Fisioterapeutas devem informar aos seus pacientes
sobre os efeitos esperados do tratamento e da
necessidade de que estes comuniquem sobre
quaisquer sintomas, desconfortos ou dores durante
as sessões.
K Knowledge (conhecimento) Fisioterapeutas devem possuir conhecimento
adequado sobre disfunções musculoesqueléticas,
patologia, biomecânica e anatomia. Isso
proporcionará a aplicação segura, precisa e eficaz
das técnicas.
S Sustain (sustentação) As técnicas de MWMs associam deslizamento
acessório com movimento ativo. Sua eficácia
depende da manutenção do componente acessório
durante todo o percurso do movimento.
Skill (habilidade) A destreza manual é fundamental nas MWMs,
assim como em outras técnicas de terapia manual, e
o aperfeiçoamento contínuo do terapeuta melhora o
resultado.
Sense (senso) A abordagem fundamentada (senso comum) deve
ser utilizada pelos fisioterapeutas com relação a
indicações, contraindicações, comunicação,
cooperação, evidências e habilidades relacionadas
individualmente ao tratamento de cada paciente.
 Fonte: Adaptado de Wayne e colaboradores (2015).1

Quadro 2
DIRETRIZES EXPRESSAS PELO ACRÔNIMO PILL

Descrição: diz respeito à aplicação e eficácia da técnica.

P Pain-free (indolor)
I Instant effect (efeito imediato)
L Long (longa)
L Lasting (duração)
Fonte: Adaptado de Wayne e colaboradores (2015);1 Vicenzino e colaboradores (2001).2

 TEORIA DA FALHA POSICIONAL

A teoria da falha posicional foi descrita por Brian Mulligan com a finalidade de explicar os
resultados favoráveis encontrados com o conceito Mulligan. A primeira descrição de um
resultado favorável de seu conceito, que mudou a forma como ele encarava a terapia manual,
ocorreu em 1984. Em seu consultório, ele atendia um paciente que não havia respondido a
outras formas de tratamento e que apresentava edema em um dos dedos, com dificuldade em
fletir e estender a articulação interfalangeana.
Depois de algumas tentativas sem sucesso utilizando tração, glide lateral, glide medial e
ultrassom (US) terapêutico, Brian resolveu estabilizar a parte proximal da articulação
interfalangiana do paciente enquanto reposicionava a parte distal da articulação, realizando
um glide ou um deslizamento medial. O paciente mencionou certa dor, e instantaneamente
Mulligan decidiu mudar a direção, realizando um glide lateral; de forma surpreendente, não
havia mais dor.
A partir disso, o fisioterapeuta decidiu manter o glide e pediu ao paciente que realizasse um
movimento ativo de flexão da articulação interfalangiana. Para sua surpresa, o paciente realizou
o movimento aumentando o arco e praticamente sem dor. Após algumas repetições, o paciente
apresentava arco completo de movimento para flexão e extensão e não sentia mais dores.
Contatos sucessivos por telefone nos dias subsequentes mostraram que os sintomas não
haviam retornado.2 A explicação dada por Brian no caso supracitado foi de que havia uma falha
posicional que impedia a resolução do processo e que a correção da falha permitiu o resultado
favorável.
Segundo essa teoria, após um trauma, ou de maneira adaptativa, a articulação colocar-se-ia em
uma posição ligeiramente anormal que não seria necessariamente detectada pela presença de
exames de imagens, que são, em sua maioria, estáticos. Isso produziria uma informação
anormal ao sistema nervoso, levando a dor e espasmos protetores. A correção da falha
posicional pode fazer com que o indivíduo ganhe arco de movimento e diminua a dor associada
ao movimento.
Para saber mais:

Poucos artigos científicos comprovaram ou estudaram a hipótese da falha posicional. Na

verdade, os mecanismos de ação das técnicas do conceito Mulligan são multifacetários,
envolvendo mecanismos locais (articulares) e centrais (comportamentais, neurofisiológicos).
Para um aprofundamento do estudo desses mecanismos, sugere-se a leitura do capítulo 5 do
livro Mobilisation and movement: the art and the science, de Vicenzino e
colaboradores.2
 ATIVIDADES
1. Qual das medidas complementares listadas a seguir é indicada pelo conceito Mulligan?

A) US.
B) Eletroterapia.
C) Crioterapia.
D) Bandagens.
Confira aqui a resposta

2. Qual a diferença mais marcante do conceito Mulligan em relação aos outros modelos de
terapia manual ortopédica?
Confira aqui a resposta

3. O que significam os acrônimos CROCKS e PILL, criados por Brian Mulligan?

Confira aqui a resposta

4. Qual das teorias/regras a seguir fundamenta o conceito Mulligan?

A) Teoria das formações meniscoides.

B) Teoria da falha posicional.
C) Regra da superfície côncavo-convexa.
D) Teoria da microdescentralização articular.
Confira aqui a resposta

 INDICAÇÕES DAS TÉCNICAS

Já que mobilizações de articulações por meio de movimentos envolvem correção dos
movimentos acessórios (artrocinemáticos) combinada com movimentos ativos, as
técnicas SNAGs, MWMs e mobilizações sustentadas da coluna com movimentação dos
membros (SMWLMs, do inglês spinal mobilizations with limb movement)
devem ser usadas somente para tratar movimentos que produzem sintomas (por exemplo, dores
durante o movimento).3

As técnicas do conceito Mulligan não devem ser usadas para tratar dores em repouso, exceto
quando são mínimas ou têm pouco significado para o paciente nessa situação, exacerbando-se
com movimentos ativos. Muitos casos de sintomas significantes no repouso estão associados a
patologias adjacentes que estão além das anormalidades biomecânicas comumente tratadas em
fisioterapia e terapia manual.

O fisioterapeuta deve estar ciente de que é necessário tratar a patologia adjacente antes de lidar
diretamente com a limitação do movimento, sobretudo pelo fato de que algumas técnicas do
conceito Mulligan podem trazer o risco de intensificar os sintomas do paciente se combinadas
com movimento.
Como o conceito Mulligan trabalha com técnicas associadas a movimentos, alguns pacientes
não se enquadrarão em seu uso. Isso ocorre porque, mesmo que se tentasse, provavelmente
não se encontraria um estado sem dor, e a técnica teria de ser abandonada por não se
enquadrar em um dos princípios básicos do conceito Mulligan (o de ser indolor, conforme o
acrônimo PILLS).1,2

TÉCNICAS PARA SOLUÇÃO DE

PROBLEMAS NAS ARTICULAÇÕES
PERIFÉRICAS
Na sequência, serão descritas algumas técnicas para solução de problemas nas articulações
periféricas. Tais técnicas são úteis a algumas patologias esportivas.

Epicondilite lateral
Também conhecida como cotovelo de tenista, é uma das áreas de investigação do conceito
Mulligan. Diferentes autores vêm enfatizando o sucesso das técnicas manuais associadas aos
exercícios no tratamento dessa lesão. Trata-se de uma das lesões mais frequentes, acometendo
de 1 a 3% da população, principalmente na faixa de 40 a 50 anos, e até o momento é pouco
entendida.
O cotovelo de tenista caracteriza-se por dor no epicôndilo lateral que se manifesta durante garra
ou com extensão resistida de dedos e punho. Conforme o conceito Mulligan, o glide é
orientado inicialmente na direção da dor. Logo, se a dor é lateral, a primeira opção será
o glide lateral.
A maioria dos artigos mostra aspectos mais degenerativos do que inflamatórios para o cotovelo
de tenista. Às vezes o processo pode durar de 6 meses até 2 anos. Apesar de ser considerada
uma patologia multifatorial pela maioria dos autores, muitos a retratam como uma patologia local
dos músculos.4-6
Alguns casos de cotovelo de tenista podem ser perpetuados por disfunções articulares, seja das
estruturas do cotovelo propriamente ditas, seja da coluna cervical. Alguns autores mostram
envolvimento de 50 a 70% da coluna cervical.4-6

Dentro do conceito Mulligan, muitas técnicas se destinam ao tratamento do cotovelo de tenista.

Essas técnicas compreendem conceitos como MWMs e fenômenos de liberação da dor
(PRPs, do inglês pain release phenomenon) para o tratamento de diferentes
disfunções. Neste artigo, contudo, serão demonstrados a técnica de MWMs (utilizando um
cinto) e um modelo de autotratamento. A vantagem dessas técnicas está na possibilidade de
agregá-las a um programa de tratamento com exercícios, que é considerado o padrão-ouro para
essa condição.7

Mobilizações com movimento com cinto

As Figuras 1A e B ilustram a técnica MWMs com um cinto para cotovelo de tenista.
Figura 1 – Técnica de MWMs aplicada ao cotovelo de tenista no membro superior
esquerdo: posição inicial de terapeuta e paciente (A); glide lateral do antebraço com o cinto
(paciente realiza a garra) (B).
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Na técnica de MWMs aplicada à condição de cotovelo de tenista, o paciente está em posição
supina, com o membro superior esquerdo totalmente apoiado na mesa de tratamento. O cotovelo
está em extensão e relaxado. Há rotação interna do ombro, com pronação do antebraço, e as
mãos seguram levemente uma espuma, bola de tênis ou manômetro.1,8
O terapeuta, por sua vez, está adjacente ao cotovelo afetado, de frente para os pés do paciente.
O cinto deve estar sobre o ombro oposto ao epicôndilo tratado do paciente (na Figura 1A, o cinto
contorna a região proximal do antebraço esquerdo do paciente e o ombro direito do
terapeuta).1,8
Para a estabilização, a mão proximal (direita) do terapeuta faz amplo contato na superfície lateral
do úmero, próximo à interlinha articular, e mantém o úmero em rotação interna. A mão distal
(esquerda) é colocada no antebraço distalmente. Com o cinto, realiza-se o glide (Figura 1B),
enquanto o paciente executa o movimento que desencadeava sintomas e que agora deve ser
indolor.1,8

Mobilizações com movimento com autotratamento

A Figura 2 ilustra o modelo de autotratamento com o uso de MWMs para cotovelo de tenista.
Figura 2 – Modelo de autotratamento aplicado ao cotovelo de tenista, com glide lateral e
garra.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
No modelo de autotratamento aplicado à condição de cotovelo de tenista, o paciente está
sentado ou em pé. O cinto estabiliza a região laterodistal do braço, acima da interlinha articular.
A mão caudal contata a ulna, realizando o glide lateral enquanto o paciente realiza a garra.

Entorse de tornozelo
A entorse de tornozelo é uma condição muito frequente nos diferentes esportes, mas também
acontece nas atividades do dia a dia. As entorses costumam ocorrer em diferentes situações, por
exemplo:

 correndo;
 caminhando em superfícies irregulares;
 saltando;
 descendo uma escada.
Embora a entorse, em geral, resulte em dor e edema que podem passar rapidamente, a verdade
é que em cerca de 70% dos casos esses problemas persistem. Brian Mulligan argumenta que os
ligamentos laterais são tão fortes e inelásticos que, algumas vezes, as forças que agem sobre o
tornozelo nas entorses produzem fraturas por avulsão, mais do que lesão ligamentar.1,9
Se a fratura não ocorre e o ligamento não se lesiona com a entorse de tornozelo, então as forças
geradas irão subluxar a fíbula anteriormente. Dor e edema ocorrem em alguns casos, devido à
lesão da articulação talocrural e à relação da tíbia com a fíbula. Isso simula uma lesão do
ligamento talofibular anterior e confunde os terapeutas. Observa-se, em alguns desses casos,
que, ao se estressar a estrutura lesada com uma manobra de plantiflexão com inversão
com overpressure, porém com correção da falha posicional da fíbula distal, os sintomas que
deveriam piorar desaparecem.

Brian Mulligan propôs um tratamento diferenciado para o grupo de pacientes cujo problema
principal não está na lesão do ligamento talofibular anterior, mas na falha posicional da fíbula
distal que, após a entorse, se colocaria em uma posição mais anterior e inferior.1,2,9 Após um
exame criterioso e confirmando-se a classificação nesse grupo por meio de testes/tratamento,
procede-se à técnica de correção com MWMs.

Mobilizações com movimento

As Figuras 3A-F ilustram a técnica de MWMs para casos de entorse de tornozelo.

Figura 3 – Técnica de MWMs aplicada à entorse de tornozelo: contato corretivo (posição

inicial) (A); teste de plantiflexão com inversão (B); reposicionamento da
fíbula glide posterolateral (uma espuma é usada para minimizar o
desconforto) (C); glide posterolateral com plantiflexão (D); glide posterolateral da
fíbula (E); glide posterolateral da fíbula com plantiflexão e inversão
com overpressure com o abdome (F).
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Na técnica de MWMs aplicada à entorse de tornozelo, o paciente encontra-se em decúbito
dorsal com o pé afetado e o tornozelo fora da borda distal da mesa de tratamento.
O terapeuta, por sua vez, fica na extremidade da maca de tratamento, inclinando-se sobre o pé
do paciente. Uma de suas mãos estabiliza a tíbia do paciente posterior e medialmente, enquanto
a eminência tênar da outra mão está em contato com o aspecto inferoanterior do maléolo lateral
(ver Figura 3A).

LEMBRAR
Na técnica de MWMs aplicada à entorse de tornozelo, é necessário garantir que a atividade
agravante provoque sintomas (sinal comparável) de forma consistente, antes de se aplicar
o glide.
Pede-se, então, que o paciente realize um movimento de plantiflexão, associado à inversão, e
observa-se se existe dor (ver Figura 3B). Uma vez reproduzido o sinal comparável, passa-se à
execução da técnica. Para isso, o terapeuta estabiliza a tíbia com uma mão em torno do maléolo
medial e do tendão calcâneo; o calcâneo permanece livre. A mão mobilizadora do terapeuta
move a fíbula nos sentidos oblíquo, posterior e lateral por meio de uma ação dos lumbricais
associada ao desvio ulnar.

Durante a realização da técnica de MWMs, quando há sensibilidade exagerada no maléolo,

indica-se o uso de uma espuma para maximizar o conforto (ver Figura 3C).
Mantendo o reposicionamento da fíbula, pede-se ao paciente para mover o tornozelo na direção
anteriormente restrita ou dolorosa (ver Figura 3D). Se, com o glide, a dor desaparecer e o arco
de movimento aumentar, pode-se aplicar excesso de pressão (overpressure) por meio do
abdome ou quadril do terapeuta (ver Figuras 3E e F).
Inicialmente, repete-se três vezes o procedimento de MWMs aplicado à entorse de tornozelo.
A meta é alcançar progressivamente três séries de 10 repetições. Caso a técnica funcione,
coloca-se uma bandagem (Figura 4).

Figura 4 – Bandagem da fíbula.

Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Na colocação da bandagem, o paciente está deitado em decúbito dorsal com os
tornozelos para fora da maca e em posição neutra. O terapeuta, por sua vez, está sentado ou
em pé, à frente da articulação a ser tratada.

A bandagem é colocada obliquamente, iniciando-se 1 a 2cm à frente

do maléolo fibular, deixando a ponta do maléolo descoberta em mais
ou menos 1cm. Molda-se a bandagem até chegar ao tendão calcâneo.
A mão reposicionadora é, então, colocada sobre a bandagem e realiza
o reposicionamento da fíbula enquanto, simultaneamente, com a
outra mão, exerce-se tensão sobre a bandagem, passando-a 1 a 2cm
acima do maléolo tibial e terminando na parte anterior da tíbia.

Perdas de plantiflexão e dorsiflexão

Perdas da plantiflexão e dorsiflexão são muito comuns após a entorse de tornozelo, conforme
apontado na literatura científica. A seguir, serão demonstradas duas técnicas que podem ser
utilizadas com base no conceito Mulligan: uma para a plantiflexão e a outra para a
dorsiflexão.1,2,8

Mobilizações com movimento para plantiflexão

As Figuras 5A-E ilustram a técnica de MWMs para casos de perda e restrição da plantiflexão.
Figura 5 – Técnica de MWMs aplicada à perda de plantiflexão esquerda: posição
inicial (A); estabilização posterior da tíbia e da fíbula (B); vista medial do contato no tálus
com a mão caudal (C); vista lateral do contato com a mão cefálica e a mão
caudal (D); glide anterior ventral do tálus com overpressure (E).
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Na técnica de MWMs aplicada à perda de plantiflexão, o paciente está em posição supina com
a flexão do joelho a 90º e o calcanhar posicionado na extremidade da mesa de tratamento. O
tornozelo está em posição neutra.
O terapeuta, por sua vez, está de pé à frente da maca. Se o alvo do tratamento for a perna
esquerda, a mão direita do terapeuta contata, com o “calcanhar da mão”, com o aspecto anterior
distal de tíbia e com a fíbula acima da interlinha articular. Os dedos contatam a fíbula (ver Figura
5A). A mão mobilizadora (esquerda) contata o tálus com seu webspace abaixo dos maléolos,
sem comprimi-los.
Com a mão direita, o terapeuta empurra a tíbia e a fíbula posteriormente, o que leva o pé para
uma posição de dorsiflexão (ver Figura 5B). Com tíbia e fíbula estabilizadas posteriormente, a
outra mão, que se encontra no tálus, move-o em uma direção anterior/ventral. Originalmente, a
técnica de restrição da plantiflexão foi descrita com uma mínima plantiflexão ativa por parte do
paciente (ver Figuras 5C e D).
MWMs é uma das técnicas mais eficazes de terapia manual para recuperar as perdas de
plantiflexão.

Mobilizações com movimento para dorsiflexão

As Figuras 6A-E ilustram a técnica de MWMs para casos de perda e restrição da dorsiflexão.

Figura 6 – Técnica de MWMs aplicada à perda de dorsiflexão: posição inicial na

cadeira (A); posição inicial alternativa, na maca (B); o paciente projeta o joelho para frente e
aumenta a dorsiflexão (C); glide anterior da tíbia e da fíbula sobre um tálus estabilizado
posteriormente, com projeção do joelho para frente e fechamento do ângulo da tibiotársica
(overpressure aplicado pelo cinto com o terapeuta sentado nos calcanhares) (D); posição
alternativa: glide anterior da tíbia e da fíbula sobre um tálus estabilizado posteriormente na
maca (E).
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Na técnica de MWMs aplicada à perda de dorsiflexão, o paciente está em pé, com tornozelo a
ser tratado apoiado sobre a cadeira (ver Figura 6A), ou ajoelhado, com a perna envolvida para
frente (ver Figura 6B), perto do final da mesa de tratamento. O segmento a se tratar é colocado
em uma posição que precede a limitação ou dor durante a dorsiflexão do tornozelo.
O terapeuta, por sua vez, está ajoelhado ou de pé e de frente para o paciente. O cinto é
colocado cerca de quatro dedos acima da inserção do tendão calcâneo e bem proximal à
interlinha articular. As mãos estão dentro do cinto. Com um webspace de uma das mãos,
contata-se o tálus. A outra mão serve de reforço.
Com o corpo do terapeuta, realiza-se um glide de tíbia e fíbula anteriormente sobre um tálus
que está estabilizado (ver Figura 6C). Pede-se ao paciente que projete seu corpo para frente,
fletindo o joelho e fechando o ângulo da tibiotársica (ver Figura 6D). Como o plano de tratamento
mudará com esse movimento, o terapeuta acompanha tais mudanças sentando nos calcanhares.
Na Figura 6E, a técnica é realizada sobre a maca.

A técnica de MWMs para dorsiflexão feita na maca é recomendada para pacientes atletas e
que tenham bom equilíbrio.

Perdas de flexão do joelho

O joelho é uma das articulações mais acometidas por patologias nos esportes e no qual o
conceito Mulligan pode ser usado muitas vezes de forma efetiva. Como exemplo, será
demonstrada a técnica para as perdas da flexão em posição prona com a utilização do cinto.

Mobilizações com movimento

As Figuras 7A-F ilustram a técnica de MWMs para perdas da flexão em posição prona do
joelho.
Figura 7 – Técnica de MWMs aplicada a perdas de flexão do joelho: glide lateral com
cinto (A); a mão estabilizadora se encontra por dentro do cinto (B); glide lateral com
flexão (C, D); glide lateral com flexão e overpressure (E); aplicação
de overpressure com o cinto realizada pelo paciente (F).
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Na técnica de MWMs aplicada a perdas de flexão do joelho, o paciente está em decúbito
ventral, com a articulação a ser tratada próximo à borda da mesa. O joelho é colocado em uma
posição de flexão e mantido flexionado um pouco antes da dor ou do movimento restrito.
O terapeuta, por sua vez, está ipsilateral ao joelho afetado e olhando na direção do joelho. Para
a estabilização, a palma de sua mão proximal é colocada sobre a superfície lateral do fêmur
distal, e os dedos são colocados sobre a parte anterior da coxa do paciente, aproximadamente
cinco dedos acima da patela. O cotovelo dobrado é apoiado na cintura do terapeuta.
A mão estabilizadora do terapeuta é colocada dentro do cinto, ao passo que a mão distal é
colocada ao nível do tornozelo, estabilizando tíbia e fíbula, e esta fora do cinto. O cinto é
colocado bem proximal à interlinha articular no aspecto medial da tíbia, paralelo ao solo, e
encontra-se na prega glútea do terapeuta.

Na técnica de MWMs para perdas de flexão do joelho, é necessário tomar cuidado para não
comprimir a “pata de ganso” (bursite anserina) (ver Figuras 7A e B).
O terapeuta projeta seu corpo para trás, realizando o glide lateral, e pede ao paciente que
realize a flexão do joelho (ver Figuras 7C e D). Um cinto adicional pode permitir ao paciente
realizar o overpressure (ver Figuras 7E e F).

Dores na articulação coxofemoral

Dores na região coxofemoral são muito comuns e podem ser causadas por uma variedade de
situações, incluindo diferentes modalidades esportivas. A dor pode se localizar na articulação
coxofemoral, na região inguinal ou externamente, na área dos músculos, sobretudo nos glúteos
ou quadríceps.

Após excluir áreas a distância, como a coluna toracolombar, por exemplo, pode-se aplicar as
técnicas do conceito Mulligan voltadas para a articulação coxofemoral.
A seguir, serão descritas duas técnicas do conceito Mulligan para dores na articulação
coxofemoral, uma sem carga e outra com carga.

Mobilizações com movimento sem carga

As Figuras 8A e B ilustram a técnica de MWMs sem carga para dores na articulação
coxofemoral.
Figura 8 – Técnica de MWMs sem carga para dor ou restrição à esquerda na articulação
coxofemoral: posição de partida (a mão proximal estabilizadora está por dentro do
cinto) (A); glide lateral com flexão e overpressure realizado pelo terapeuta (B).
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Na técnica de MWMs sem carga para dor ou restrição à esquerda na articulação coxofemoral,
o paciente está deitado em decúbito dorsal, próximo à borda lateral da maca.
O terapeuta, por sua vez, coloca-se do lado da articulação que será tratada e bem próximo ao
paciente. O terapeuta flete a articulação coxofemoral esquerda cerca de 90º, mantendo a coxa
em posição neutra em relação à rotação e à abdução. O cinto do terapeuta é colocado ao nível
da sua prega glútea e bem proximal à interlinha articular coxofemoral, paralelo ao solo (ver
Figura 8A).

LEMBRAR
Na prática clínica, quando a técnica de MWMs (com ou sem carga) para dores na articulação
coxofemoral é aplicada, coloca-se uma toalha entre o cinto e a coxa, visando minimizar a
pressão e um possível desconforto ao paciente.
A mão proximal (direita) do terapeuta é colocada por dentro do cinto e estabiliza o ilíaco,
enquanto a mão caudal (esquerda) contata o fêmur distal (ver Figura 8A). O tórax do terapeuta
contata o aspecto lateral da coxa. Projetando seu corpo para trás, o terapeuta realiza
um glide lateral e, enquanto o mantém, pede ao paciente que realize o movimento de flexão.
Se não houver dor na primeira tentativa, acrescenta-se overpressure no fim do próximo
movimento (ver Figura 8B).

Mobilizações com movimento com carga

As Figuras 9A-D ilustram a técnica de MWMs com carga para dores na articulação
coxofemoral.

Figura 9 – Técnica de MWMs com carga para dor ou restrição à direita na articulação
coxofemoral: posição de partida (A); glide lateral e flexão com carga (B); glide lateral
mais flexão com carga final (C); flexão com carga e overpressure (D).
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Na técnica de MWMs com carga para dor ou restrição à direita na articulação coxofemoral, o
paciente está em posição ortostática de frente para uma cadeira, com o membro inferior
esquerdo adiantado e o pé esquerdo apoiado no assento da cadeira1 (ver Figura 9A).
O terapeuta, por sua vez, está posicionado perpendicularmente ao paciente, com joelhos um
pouco flexionados para acompanhar o movimento. As mãos estabilizam o ilíaco esquerdo
lateralmente. O cinto do terapeuta é colocado ao nível da prega glútea e bem proximal à
interlinha articular coxofemoral esquerda do paciente, estando paralelo ao solo. Solicita-se que o
paciente transfira seu peso para o pé esquerdo apoiado no assento da cadeira. Projetando seu
corpo para trás, o terapeuta realiza um glide lateral e, enquanto o mantém, pede ao paciente
que realize o movimento de flexão1 (ver Figuras 9B e C).

Na técnica de MWMs com carga para a articulação coxofemoral, o terapeuta deve acompanhar
de forma coordenada o movimento de flexão do paciente, sem perder a força de distração.1
Se não houver dor na primeira tentativa, acrescenta-se overpressure no final do próximo
movimento1 (ver Figura 9D).

ATIVIDADES
5. Em quais situações clínicas as técnicas de mobilizações de articulações por meio de
movimentos são indicadas?
Confira aqui a resposta

6. Em relação à técnica de reposicionamento articular para o cotovelo de tenista, a

primeira opção do glide é
A) medial.
B) posterior.
C) lateral.
D) anterior.
Confira aqui a resposta

7. Sobre as entorses de tornozelo, complete a sentença a seguir: se a fratura não ocorre e

o ligamento não se lesiona, então as forças geradas irão subluxar a fíbula na direção

A) anterior.
B) posterior.
C) lateral.
D) posterolateral.
Confira aqui a resposta

8. Qual a visão do conceito Mulligan em relação à entorse de tornozelo? Qual seria o

tratamento das entorses que respondem favoravelmente ao conceito Mulligan?
Confira aqui a resposta

9. Descreva o processo de colocação de bandagem após o êxito da técnica de MWMs

em entorses de tornozelo.
Confira aqui a resposta

10. Na aplicação das técnicas do conceito Mulligan, há uma articulação periférica que
requer cuidado para evitar a compressão da pata de ganso. Qual é essa articulação?

A) Joelho.
B) Cotovelo.
C) Tornozelo.
D) Coxofemoral.
Confira aqui a resposta

11. Sobre a aplicação das técnicas do conceito Mulligan na articulação coxofemoral,

considere as afirmativas a seguir.
I − Antes de aplicá-las, orienta-se excluir áreas a distância, como coluna toracolombar.
II − Na técnica de MWMs com carga para dor ou restrição na articulação coxofemoral à
direita, o paciente está deitado em decúbito dorsal, próximo à borda lateral da maca.
III − Na técnica de MWMs com carga para a articulação coxofemoral, é importante que o
terapeuta acompanhe de forma coordenada o movimento de flexão do paciente, sem
perder a força de distração.
 Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta

12. Sobre as técnicas do conceito Mulligan para as articulações periféricas,

marque V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Quando a técnica de MWMs ou o modelo de autotratamento é utilizado no caso do
cotovelo de tenista, é recomendado interromper temporariamente eventuais programas
de tratamento com exercícios.
( ) Durante a realização da técnica de MWMs aplicada à entorse de tornozelo, pode-se
usar uma espuma para maximizar o conforto.
( ) Na técnica de MWMs para perdas de flexão de joelho, o paciente está em decúbito
ventral, com a articulação a ser tratada próximo à borda da mesa.
( ) O glide utilizado na técnica de MWMs com carga para dor na articulação
coxofemoral é posterior.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V – F – F − V
B) V – V – F − F
C) F – F – V − V
D) F – V – V − F
Confira aqui a resposta

TÉCNICAS PARA SOLUÇÃO DE DOR

CERVICAL
A dor cervical vem aumentando progressivamente na sociedade moderna, o que tem gerado
custos muito altos para o sistema de saúde e também para os indivíduos. Embora não seja tão
recorrente como a dor na coluna lombar, sua recorrência em um ano pode, segundo alguns
estudos afirmam, variar de 33 a 65%. A incidência é maior em mulheres e mais alta em países
mais desenvolvidos e em áreas mais urbanas. Fatores pessoais e ambientais influenciam o início
e o curso da dor cervical.

Uma das grandes vantagens quando se discute o risco das manipulações cervicais é a
possibilidade da utilização de técnicas de mobilização. No conceito Mulligan, quando se tratam
dores cervicais axiais, pode-se, em princípio, empregar dois tipos de técnicas de
mobilização: NAGs e SNAGs.

Movimentos apofisários naturais

NAGs são movimentos acessórios que envolvem as facetas cervicais, aplicados de forma
passiva e que movem a articulação facetária afetada.3
Pode-se aplicar os NAGs com o contato no processo espinhoso, caso os pacientes tenham
sintomas centrais ou bilaterais (Figura 10), ou no pilar articular, no caso de predominarem
sintomas unilaterais. Os movimentos são oscilatórios e vêm de posterior para anterior, sempre
respeitando os planos facetários.

Figura 10 – Aplicação de NAGs no processo espinhoso.

Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Normalmente, para a coluna cervical de C2 para baixo, o plano de tratamento é de cerca de 45º
(Figura 11). A falha no respeito aos planos facetários resulta em mais compressão sobre a
articulação, em vez de deslizamento. O movimento fica mais restrito, em vez de facilitado.

Figura 11 – Plano de tratamento com utilização de NAGs a 45º.

Fonte: Arquivo de imagens dos autores
A técnica de NAGs é segura e relativamente simples, se a regra de não produzir
dor for observada, e pode ser aplicada a diferentes níveis da coluna em um mesmo
tratamento. Devido à posição de partida, essa técnica somente pode ser aplicada de forma
efetiva de C2 até os níveis de T1, dependendo do tamanho das mãos do terapeuta ou do
comprimento de seu braço em relação ao tamanho do paciente (Figura 12).

Figura 12 – NAGs centrais no processo espinhoso. Observe-se a estabilização da

cabeça e a mão caudal mobilizadora.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Movimentos apofisários naturais sustentados

SNAGs é um acrônimo para movimentos naturais apofisários sustentados (do

inglês, sustained natural apophyseal glides). Assim, SNAGs envolvem o
movimento ativo por parte do paciente após um reposicionamento passivo realizado pelo
terapeuta. Tal reposicionamento tem a finalidade de restabelecer o deslizamento facetário
natural que ocorre entre uma faceta e outra durante os movimentos vertebrais.
Neste artigo, serão tratados os SNAGs cervicais, mas, cabe informar, a técnica pode ser
realizada do occipital até o sacro.
Quando se aplicam SNAGs, a direção da força sempre segue o plano facetário, mas, como
neste caso SNAGs envolvem movimentos ativos, também o terapeuta deve estar preparado
para acompanhar o plano de tratamento dinamicamente por meio do movimento. Uma forma de
entender isso é imitar o comportamento facetário colocando a palma de uma das mãos no dorso
da outra para representar os planos e, então, replicar o movimento com o punho, observando as
alterações na orientação da mão (Figura 13).
Figura 13 – Posicionamento da mão na técnica de SNAGs. Observe-se o ângulo de 45º
para o glide.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
SNAGs podem ser aplicados centralmente, ou seja, no processo espinhoso, ou
unilateralmente, no pilar articular, e essa escolha é determinada por um processo de raciocínio
clínico, sendo necessários vários passos para isso. Brian Mulligan sugere que se comece a
técnica pelo lado doloroso quando os sintomas são unilaterais.
A seguir, será descrita a técnica de SNAGs cervicais para as dores durante a rotação cervical
dolorosa ou para perdas da rotação cervical (Figuras 14A e B). É importante lembrar
que SNAGs, em princípio, não são aplicados quando o paciente tem dor em repouso na região
cervical, e sim quando as dores aparecem com o movimento.

Figura 14 – Técnica de SNAGs unilaterais nas vértebras C5/C6, à direita: SNAGs com
rotação à direita (A); overpressure no final do arco (B).
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Na técnica de SNAGs unilaterais nas vértebras C5/C6, à direita, o paciente está sentado em
uma cadeira, com a coluna cervical mantida em posição neutra, e olha para a frente.
O terapeuta, por sua vez, coloca-se atrás e bem próximo ao paciente. Como a rotação será à
direita, o bordo medial do polegar direito contata o pilar articular do lado direito. A unha aponta
na direção dos olhos, acompanhando o plano de tratamento que, para a cervical baixa, é
geralmente de 45º (ver Figura 13).
 Inicia-se a técnica um ou dois segmentos abaixo do nível a ser tratado, tira-se a tensão da pele e
coloca-se o polegar no nível a ser tratado. O contato é sempre na vértebra superior à lesão (por
exemplo, se a lesão é em C5/C6, contata-se C5).
A seguir, coloca-se a polpa do polegar esquerdo abaixo, em contato com o polegar direito, já na
direção do plano de tratamento. O polegar esquerdo aplica um deslizamento (glide) na direção
do plano facetário de posterior para anterior, respeitando o plano de tratamento e tendo como
referência os olhos do paciente.

LEMBRAR
O glide aplicado pelo polegar esquerdo deve ser indolor e não pode ser perdido durante toda a
realização da técnica de SNAGs.
Mantendo o glide, pede-se ao paciente que realize o movimento que era restrito ou doloroso
(ver Figura 14A). Se o glide foi efetivo e o paciente está sem sintomas, realiza-se a técnica
novamente, pedindo a ele que aplique uma força extra com sua mão direita na região temporal,
mantendo a rotação. Deve-se assegurar de que, durante todo o movimento de rotação,
o overpressure também seja indolor (ver Figura 14B).

A regra de ouro da técnica de SNAGs descrita por Brian Mulligan consiste em realizar três
repetições no primeiro dia, pois trata-se de um teste/tratamento, e progredir para três séries de
10 repetições como meta nas sessões subsequentes. Se o tratamento for efetivo, pode-se
prescrever auto-SNAGs.

 ERROS COMUNS NA APLICAÇÃO

Embora existam muitas situações em relação aos erros cometidos, sobretudo pelos que se
iniciam nas técnicas do conceito Mulligan, serão relatados aqueles mais frequentes, não
necessariamente listados em ordem de importância (Quadro 3).3
Quadro 3
PRINCIPAIS ERROS NA APLICAÇÃO DO CONCEITO MULLIGAN

Comunicação precária É fundamental a comunicação entre terapeuta e paciente. Falhas

na comunicação podem ser responsáveis por insucessos.
Conhecimento inadequado de Para aplicar as técnicas do conceito Mulligan adequadamente, o
anatomia funcional terapeuta precisa ter bom conhecimento das estruturas
anatômicas.
Excesso de tratamento Vale lembrar a regra de ouro: três repetições no primeiro dia.

Mãos longe da interlinha articular Isso pode produzir um efeito de cunha, fechando um lado e
abrindo o outro. O que se quer é uma translação.
Agressividade na realização da técnica Uma das sugestões neste sentido é sempre começar com uma
intensidade mínima de força e progredir, se necessário.
O glide não deve ser tão suave como uma carícia nem tão forte
que provoque dor.
 Posição de partida do terapeuta Se o terapeuta não estiver em uma posição apropriada, não
inadequada conseguirá acompanhar o movimento do paciente.

Escolha inadequada do paciente Por se tratar de uma técnica baseada na resposta sintomática,
costuma-se dizer que se procura um paciente que seja um prego
para o martelo do terapeuta.
Pouca habilidade na colocação das A Figura 4 deste artigo e o trecho subsequente descrevem a
bandagens colocação de bandagens de forma adequada.

Falta de follow-up É necessário um acompanhamento, especialmente quando se

prescrevem exercícios domiciliares ou se aplicam bandagens.
Medidas relativamente simples, como contatos telefônicos, podem
ser úteis.
Fonte: Adaptado de Wilson (2009).3

ATIVIDADES
13. Assinale a alternativa correta sobre NAGs e SNAGs.
A) NAGs são movimentos ativos, e SNAGs são técnicas
passivas.
B) SNAGs combinam movimentos passivos, movimentos ativos
e pressão no fim do arco.
C) NAGs são movimentos oscilatórios seguidos de pressão no
fim do arco.
D) NAGs e SNAGs são técnicas oscilatórias e passivas.
Confira aqui a resposta

14. Geralmente, qual é o plano de tratamento com NAGs de C2 para baixo?

A) 15º.
B) 30º.
C) 45º.
D) 60º.
Confira aqui a resposta

15. O que é mais indicado: aplicar SNAGs central ou unilateralmente? Justifique.

Confira aqui a resposta

16. Um dos erros comuns na aplicação das técnicas do conceito Mulligan é o fato de o
terapeuta colocar as mãos longe da interlinha articular. Caso isso ocorra, o que será
observado?

A) Um efeito de compressão articular geral que produz dor.

B) Uma translação irregular.
C) Um efeito de cunha na articulação, abrindo um lado e
fechando o outro.
 D) Um relaxamento do ligamento do lado do contato manual.
EXAMES DO PACIENTE DO CASO CLÍNICO 1

Exame subjetivo
Área da dor Localiza-se na região dos extensores do punho e dos dedos no nível do cotovelo e
da cabeça do rádio, com certa irradiação até o terço proximal do antebraço.
Comportamento da dor nas 24 É intermitente, provocada por atividades físicas que envolvam principalmente garra
horas associada à extensão de punho (p. ex., pegar a raquete ou uma garrafa de café). O
paciente tem acordado à noite com dor. Há discreta dor matinal, que diminui com o
passar do dia, desde que ele não realize atividades de garra e extensão de punho e
dedos.
Gravidade da dor É moderada. O paciente consegue realizar atividades físicas, inclusive tênis, porém
sempre com desconforto.
Irritabilidade provocada pela dor É moderada. A dor desencadeada pelas atividades pode permanecer por até 2
horas depois de provocadas.
Natureza da dor Há presença de tendinopatia no extensor radial curto do carpo e no extensor
comum dos dedos, mostrada pela ressonância nuclear magnética.
Estabilidade da dor Há piora progressiva. A dor encontra-se mais frequente e mais intensa, sendo
agora provocada por mínimos graus de estresse.
Exame físico
Testes resistidos (Cyriax) Mostraram dor durante a extensão dos dedos e do punho, bem como durante a
garra em 0º, 30º, 60º e 90º.
Testes passivos Mostraram amplitudes articulares preservadas, exceto para supinação, que tem
discreta perda em final do arco.
Testes artrocinemáticos Não revelaram anormalidades.
Confira aqui a resposta

 CASOS CLÍNICOS

CASO CLÍNICO 1

R.A.S., sexo masculino, 48 anos, empresário, destro, praticante de atividades físicas, inclusive
tênis e musculação, foi encaminhado para tratamento fisioterapêutico, com diagnóstico de
cotovelo de tenista à direita que data de aproximadamente 6 semanas. Na semana anterior,
optou por interromper as atividades físicas (tênis e musculação) de membros superiores devido à
piora progressiva do quadro.
O tratamento inicial consistiu em anti-inflamatórios não hormonais (AINH), sem resultado.
O médico atual prescreveu uma ampola de betametasona, sem sucesso. O uso de
 modalidades terapêuticas (US, lêiser) não modificou os sintomas, e a bandagem aplicada
produziu alergia.
Os exames realizados no paciente são apresentados no Quadro 4.
Quadro 4
O tratamento do paciente foi realizado em cinco visitas.
Dia 1
Foram aplicadas técnicas de MWMs. O cinto foi utilizado para a realização do glide.
Foram feitos glides indolores nas posições de extensão e flexão de 30º, 60º e 90º.
Também se utilizou a técnica de supinação para a radioulnar superior e inferior, visando
restabelecer a perda da supinação. Devido ao relato de alergia a esparadrapo, optou-se
por não utilizar a bandagem.
Dia 2
O paciente relatou discreta melhora durante as manobras, mas ao chegar em casa o
quadro estava igual ao do dia anterior ao do tratamento. Contudo, a supinação havia
melhorado, restando apenas uma pequena perda no final do arco. Reavaliou-se o
paciente, e repetiram-se os glides nas mesmas posições, mas com seis repetições em
cada uma.
O paciente foi orientado a realizar tratamento domiciliar de três a quatro vezes ao dia, com
a manutenção do glide. A técnica que visa restabelecer a perda da supinação foi
mantida e repetida 10 vezes, pois não parecia haver muita irritabilidade nessa situação.
Dia 3
O paciente retornou sete dias depois, com uma melhora signficativa na supinação e nos
movimentos dolorosos de garra. Relatou que até conseguiu abrir uma garrafa de vinho
com o saca-rolha com mínimo desconforto, o que não acontecia há meses. O programa
de glide com o cinto em extensão e flexão em 30º, 60º e 90º foi realizado, assim como a
técnica de supinação.
Pediu-se ao paciente que mantivesse os autotratamentos com glide. Ele foi orientado a
realizar exercícios concêntricos e excêntricos com peso e bastão, para os extensores e
supinadores. Foi incorporado, ainda, um programa mais global, incluindo exercícios de
estabilização para ombro e punho (desvios radial e ulnar).
Dia 4
O paciente fez nova visita sete dias depois. Relatou melhora significativa da garra, agora
praticamente indolor. Suspenderam-se as técnicas que utilizavam o glide com o cinto, e
pediu-se que ele mantivesse o programa domiciliar, aumentando a carga e as repetições.
Dia 5
O paciente foi reavaliado uma semana depois, completamente assintomático. Ele foi
orientado a retornar às atividades esportivas, mantendo contato telefônico caso algo
diferente ocorresse.

CASO CLÍNICO 2

EXAMES DO PACIENTE DO CASO CLÍNICO 2

Exame subjetivo
Comportamento da dor É intermitente, associada à presença de movimentos repetidos (futebol, tênis).
 Intensidade da dor Classifica-se como 4/10 na VAS.
Gravidade da dor É discreta. As dores não impedem a função.
Irritabilidade provocada pela dor É de moderada a baixa, apesar de haver demora na produção das dores, dependendo
do tempo que joga.
Natureza da dor Houve trauma de nove meses atrás.
Estabilidade da dor A dor é estável, porém sintomática após esforços de maior intensidade (futebol).
Exame físico
Avaliação geral O paciente consegue deambular normalmente, com ausência de dor ou de sensação
de instabilidade. O apoio unipodal durante alguns segundos não é doloroso, mas as
repetições de salto sobre o membro em apoio unipodal geram dor e desconforto na
região anterior do tálus e no nível dos ligamentos laterais.
Testes passivos Revelaram a presença de restrição da plantiflexão à direita com sensação final
elástica.
Avaliação da dorsiflexão Está dentro dos limites da normalidade.
Avaliação dos movimentos ativos Mostrou arco incompleto de movimento para plantiflexão. A combinação de plantiflexão
com inversão não era dolorosa, mas a aplicação de uma pressão extra no final do arco
desencadeava dor no aspecto lateral do tornozelo.
J.R.P.J., 53 anos, médico, tenista, apresenta queixas de dores na região lateral distal ao nível do
ligamento talofibular anterior direito. O paciente relata histórico de entorse durante um jogo de
futebol nove meses atrás. Desde então, mesmo com a recuperação da função, as dores não
desapareceram. O paciente foi encaminhado para avaliação (Quadro 5), pois sempre que joga
tênis ou futebol as dores reaparecem e persistem por algumas horas.
Quadro 5
VAS: escala análogo-visual.
O tratamento do paciente foi realizado em quatro visitas.
Dia 1
Optou-se por realizar a correção da plantiflexão inicialmente. Para isso, utilizou-se a
técnica descrita por Brian Mulligan. Houve um ganho significativo com apenas três
repetições iniciais. Por se tratar de um caso crônico, foram realizadas mais três repetições,
e o paciente foi orientado a realizar tratamento domiciliar, repetindo a plantiflexão
com overpressure.
Com a plantiflexão liberada, realizou-se a técnica da entorse de tornozelo com
reposicionamento da fíbula distal seguido de overpressure (três repetições) A
resposta foi muito favorável, e indicou-se a colocação de bandagem (Figura 15).
Figura 15 – Colocação de bandagem no paciente.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Dia 2
O paciente foi reavaliado três dias após a primeira visita. Houve manutenção do ganho da
plantiflexão. A bandagem foi retirada, e a plantiflexão com inversão associada
a overpressure foi retestada. Havia dor mínima residual, descrita como 1/10, quando
o overpressure estava sendo realizado. As técnicas foram repetidas com sucesso.
Exercícios gerais de estabilização para o membro inferior foram incluídos.
Dia 3
A terceira visita ocorreu sete dias após a primeira. O paciente estava muito melhor,
relatando que havia jogado futebol com os amigos. Realizou-se o tratamento com a fíbula
reposicionada em posição de carga e treinou-se o apoio unipodal. O programa de
estabilização foi mantido. Exercícios proprioceptivos foram enfatizados.
Dia 4
O paciente foi reavaliado sete dias depois da terceira visita, com amplitudes articulares
preservadas, sem dor nos movimentos de plantiflexão com overpressure. Conseguiu
jogar futebol no fim de semana sem dor. Recebeu alta, com orientação de manter contato
telefônico, o que foi feito durante duas semanas, demonstrando-se completamente
assintomático.

 CONCLUSÃO
O conceito Mulligan é um dos modelos de terapia manual mais utilizados em todo o mundo.
Compreende técnicas extremamente seguras para a coluna vertebral e as extremidades. A
segurança das técnicas decorre do fato de elas serem suaves, já que as forças corretivas são
mínimas e não produzem dor, mesmo quando da realização do overpressure.
No conceito Mulligan, o paciente é visto como um indivíduo, e o problema que apresenta é único
e particular, embora alguns padrões possam ser parecidos. Além disso, o paciente é um
colaborador ativo e empenhado no papel de resolver seu problema, o que não acontece em
outros modelos de terapia manual.
No campo desportivo, as técnicas do conceito Mulligan têm a grande vantagem de trabalhar em
situações funcionais, o que permite que o atleta seja tratado, sempre que possível, na posição
em que os sintomas acontecem (por exemplo, sacando, arremessando, saltando etc.). Essas
técnicas podem, ainda, ser integradas com outros modelos de terapia manual e exercícios
terapêuticos.

 RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 1
Resposta: D
Comentário: O conceito Mulligan consiste em reposicionamento articular, mobilização ativa
seguida de overpressure e bandagem. A bandagem constitui uma medida complementar e
pode ser usada para manter a correção da falha posicional obtida com o reposicionamento
realizado pelo fisioterapeuta. Recursos eletrotermoterapêuticos podem ser usados no tratamento
e são válidos, mas não compõem a estrutura do conceito Mulligan de terapia manual.
Atividade 2
Resposta: A diferença básica entre o conceito Mulligan e outros modelos de terapia manual é
que as técnicas são realizadas de maneira indolor. Além disso, há. a utilização de movimentos
artrocinemáticos passivos sustentados, enquanto simultaneamente o paciente realiza um
movimento ativo osteocinemático, seguido de overpressure.
Atividade 3
Resposta: Com relação ao acrônimo CROCKS, o primeiro C é de “contraindicações”, o R é de
“repetições”, o O é de overpressure (sobrecarga), o outro C é de “comunicação” e pode
também representar “cooperação”, o K vem do inglês knowledge, que significa
“conhecimento”, e o S representa “sustentação”, “sutileza”, “habilidade” (do inglês skill), e
“senso”. O acrônimo PILL significa que as técnicas devem ser indolores, produzir efeito imediato
e ter efeitos de longa duração.
Atividade 4
Resposta: B
Comentário: Brian Mulligan propôs a teoria da falha posicional, segundo a qual após um trauma
ou de maneira adaptativa a articulação colocar-se-ia em uma posição ligeiramente anormal que
não seria necessariamente detectada pela presença de exames de imagens, que são, em sua
maioria, estáticos. Isso produziria uma informação anormal ao sistema nervoso, levando a dor e
espasmos protetores. A correção da falha posicional pode fazer com que o indivíduo ganhe arco
de movimento e diminua a dor associada ao movimento. A regra da superfície côncavo-convexa
é citada no conceito Mulligan para a realização de algumas técnicas, mas não é a base do
conceito.
Atividade 5
Resposta: As mobilizações de articulações através de movimentos envolvem correção dos
movimentos acessórios (artrocinemáticos) combinada com movimentos ativos, como acontece
com SNAGs e MWMs. Então, como regra geral, essas técnicas devem ser usadas somente
para tratar movimentos que produzem sintomas. As técnicas são, portanto, indicadas para dores
que aparecem durante o movimento, e não para dores em repouso.
Atividade 6
Resposta: C
Comentário: O cotovelo de tenista caracteriza-se por dor no epicôndilo lateral que aparece
durante garra ou com extensão resistida de dedos e punho. Mulligan propõe que o glide seja
inicialmente na direção da dor. Portanto, se a dor é lateral, a primeira opção será
o glide lateral.
Atividade 7
Resposta: A
Comentário: Entorses externas ou que afetem os ligamentos laterais costumam ocorrer nos
movimentos de plantiflexão e inversão, geralmente em posição de carga, ou seja, saltando,
correndo, aterrissando de um salto. Durante a entorse, a fíbula distal tende a colocar-se em uma
posição mais anterior e inferior.
Atividade 8
Resposta: A visão do conceito Mulligan em relação às entorses de tornozelo propõe que, em
alguns casos, as dores e a disfunção são provenientes de uma falha posicional da fíbula, distal,
que se colocaria em uma posição mais inferior e anterior. A correção deveria ser feita
reposicionando-se a fíbula no sentido posterossuperior ou posterolateral. Se com isso as dores
sumissem, seria colocada uma bandagem.
Atividade 9
Resposta: Coloca-se a bandagem obliquamente, de 1 a 2cm à frente do maléolo fibular. A ponta
do maléolo deve ficar descoberta em cerca de 1cm. Molda-se a bandagem até que chegue ao
tendão calcâneo. Coloca-se a mão reposicionadora sobre a bandagem e realiza-se o
reposicionamento da fíbula enquanto, simultaneamente, com a outra mão, exerce-se tensão
sobre a bandagem, passando-o 1 a 2cm acima do maléolo tibial e terminando na parte anterior
da tíbia.
Atividade 10
Resposta: A
Comentário: Na técnica para solucionar perdas de flexão em problemas de joelho, é necessário
tomar cuidado para não comprimir a bursite anserina (ou pata de ganso).
Atividade 11
Resposta: B
Comentário: Na técnica de flexão com carga para dor ou restrição à direita na articulação
coxofemoral, o paciente está em posição ortostática de frente para uma cadeira, com o membro
inferior esquerdo adiantado e o pé esquerdo apoiado no assento da cadeira.
Atividade 12
Resposta: D
Comentário: Dentro do conceito Mulligan, muitas técnicas se destinam ao tratamento do cotovelo
de tenista, como a de MWMs utilizando um cinto. A vantagem dessas técnicas é a
possibilidade de agregá-las a um programa de tratamento com exercícios, considerado o padrão-
ouro para o tratamento dessa condição. O glide utilizado nas técnicas de flexão com ou sem
carga para dor na articulação coxofemoral é lateral.
Atividade 13
Resposta: B
Comentário: NAGs são técnicas passivas, mas não têm pressão no final do arco, pois são
oscilatórias. SNAGs são técnicas em que o componente artrocinemático é sustentado, não
sendo oscilatórias.
Atividade 14
Resposta: C
Comentário: Normalmente, para a coluna cervical de C2 para baixo, o plano de tratamento é de
aproximadamente 45º. A falha no que tange aos planos facetários resulta em mais compressão
sobre a articulação, em vez de deslizamento. O movimento fica mais restrito, em vez de
facilitado.
Atividade 15
Resposta: SNAGs podem ser aplicados centralmente, ou seja, no processo espinhoso, ou
unilateralmente, no pilar articular. São necessários vários passos para se determinar a aplicação
de SNAGs central ou unilateralmente. Mulligan indica que se comece a técnica pelo lado
doloroso quando os sintomas são unilaterais..
Atividade 16
Resposta: C
Comentário: O objetivo do glide, neste caso, é realizar uma translação. Isso significa que, caso
se esteja tratando, por exemplo, um cotovelo de tenista, é necessário mover simultaneamente e
na mesma direção (lateral) a ulna e o rádio, sem fechar o espaço articular ou gerar estresse no
nível do ligamento medial. Se os contatos estão longe da interlinha articular, ocorre o
fechamento de um lado (por exemplo, lateral) e a abertura do outro (por exemplo, medial),
caracterizando um efeito de cunha ou bocejo na articulação.

 REFERÊNCIAS
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2. Vicenzino B, Hing W, Rivett D, Hall T. Mobilisation with movement: the art and the science.
Chatswood: Elsevier; 2011.
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MWMs. In: Chaitow L, editor. Positional Release Techniques. 3rd ed. Londres: Churchill
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Como citar a versão impressa deste documento

Torrieri Junior P, Pilderwasser DG. Conceito Mulligan. In: Sociedade Nacional de Fisioterapia
Esportiva; Macedo CSG, Reis FA, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em
Fisioterapia Esportiva e Traumato-Ortopédica: Ciclo 6. Porto Alegre: Artmed Panamericana;
2016. p. 89-124. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1).