UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ Uso Exclusivo da
PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO PROEX:
Diretoria de Interação Sociocultural N° ____ / 20____
Coordenação de Eventos e Ações Comunitárias
LEIA COM ATENÇÃO AS SEGUINTES INFORMAÇÕES:
Antes de preencher este formulário, salve-o com outro nome (sugestão: nomedocoordenador_nomedoevento_relatorio.docx)
O Coordenador do evento é o responsável pelas informações constantes nesse relatório;
É de responsabilidade do coordenador do evento a entrega dos certificados de todos os participantes e membros da equipe de organização;
Cabe à PROEX: a confecção e a entrega de todos os certificados (em arquivo digital) ao coordenador geral do evento;
A PROEX dispõe de um modelo único de certificado, cabendo ao coordenador geral à responsabilidade de enviar anexo a este relatório o certificado
personalizado, se assim desejar;
A PROEX não emitirá certificados para as ações cujos relatórios estejam incompletos ou que apresentarem nomes abreviados na relação de
participantes e demais envolvidos;
O relatório deverá ser entregue em arquivo Word para o e-mail [Link]@[Link] acompanhado das listas de frequência e de, no mínimo,
05 fotos do evento.
RELATÓRIO DE EVENTO
Título:
Informe o título completo do Evento, sem abreviaturas. Apresentar obrigatoriamente o mesmo o apresentado no formulário de cadastramento.
IDENTIFICAÇÃO
1. Dados de identificação
Coordenador da Ação: Matrícula:
Lotação (Centro/Faculdade/Instituto/Curso/Órgão Administrativo):
E-mail institucional:
Se o coordenador for um estudante, favor colocar na lotação o curso e o centro acadêmico.
DETALHAMENTO DA AÇÃO DE EXTENSÃO
2. Caracterização da Ação
Período de Realização: Carga Horária:
Local de Realização:
Evento vinculado a um Programa/Projeto de Extensão? [ ] Não [ ] Sim
Se sim, qual?
3. Avaliação da Ação – Instrumentos e Indicadores (até 1.500 caracteres com espaço)
De processo (desenvolvimento das atividades planejadas):
De resultado (alcance das metas planejadas):
De impacto (transformação social):
Elencar critérios para o acompanhamento do evento e análise dos resultados. Anexar ao relatório às listas de frequência, questionários e demais
instrumentos mencionados acima.
4. Dificuldades Encontradas e Propostas de Solução para Estas Dificuldades (até 1.500 caracteres com espaço)
5. Considerações Finais
6. Emissão de Certificados
Quantidade de Certificados
Certificados para Participantes Certificados para Equipe de Execução Total
A equipe de execução deve ser a mesma apresentada no ato do registro do evento.
Lista de Participantes aptos a receberem os Certificados
Certificados gerais do evento
Nome Função
Inserir o número de linhas que for necessário. Preencher o nome sem abreviações.
Preencher no campo função: coordenador (a), colaborador (a), instrutor (a), participante, palestrante e quaisquer outros (especificar).
Certificados de subatividades do evento (Inserir o número de campos necessários para atender todas as subatividades)
A Título da subatividade:
Tipo da subatividade: Carga horária:
Preencher no tipo da subatividade: minicurso, oficina, mesa redonda, palestra, etc.
Nome Função
Inserir o número de linhas que for necessário. Preencher o nome sem abreviações.
Preencher no campo função: coordenador (a), colaborador (a), instrutor (a), participante, palestrante e quaisquer outros (especificar).
B Título da subatividade:
Tipo da subatividade: Carga horária:
Preencher no tipo da subatividade: minicurso, oficina, mesa redonda, palestra, etc.
Nome Função
Inserir o número de linhas que for necessário. Preencher o nome sem abreviações.
Preencher no campo função: coordenador (a), colaborador (a), instrutor (a), participante, palestrante e quaisquer outros (especificar).
Coordenador da Ação de Extensão
Assinatura:
Data:
Favor assinar no centro do quadro branco. Poderá ser incluída assinatura digital.
Parecer (Preenchimento exclusivo da PROEX)
Informações
Pró-Reitoria de Extensão
Campus do Itaperi – Av. Dr. Silas Munguba, n. 1700 – Itaperi – Fortaleza-CE
Fone: (85) 3101.9655 / (85) 3101.9657
E-mail: [Link]@[Link]
