CAPS-I (CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL)
“PASSIRA”
FOTO
CNPJ:
PASSIRA - TELEFONE (81)
3X4
Governo Municipal
SECRETARIA DE SAÚDE
CNES: | | | | | | | |
FICHA DE PRIMEIRO ATENDIMENTO
TRIAGEM
Registro nº: __________-____-____-_____ Cartão SUS: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Regi5tro M-1 / F2 UBS CAPS
Nome: _____________________________________________________________________
Data Nasc: _____/_____/_______ Raça:______________, Natural: _______________________________
Estado Civil: ________________________________ Escolaridade: _______________________________
Filiação: Mãe ____________________________________ Pai ___________________________________
Situação Familiar: _______________________________________________________________________
[Convive com: Pais, Esposa e ...,, Irmã(os), Outro(s), Sozinho]
CPF: ____________________________; RG: _____________________ Org. Emissor ___________
Endereço: ______________________________________________________________________________
Município/UF__________________________________________________, CEP: ____________-________
Comprova Residência – (adjunto) declaração ACS /__/, fatura de: fone /__/, água /__/, energia /__/;
Telefone para contato: ( ) __________ - ___________.
Demanda: _________________________ Diagnóstico: _________________________________________________
UBS: _________________________________________ ACS: ____________________________________________
Medicações: ____________________________________________________________________________________
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Internamentos(s) e/ou acompanhamento psicossocial: sim /__/ descreva!!! - não /__/
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QUEIXAS: (descrever as palavras ou frases textuais como o paciente o refere, Ex.: (estou perturbado,
pensamentos ruins, falta de sono, medo a ..., escuto vozes, me estão peseguindo), seguido relato.
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Encaminhamento: _____________________________________________________________________________
DATA: ____/____/______ ______________________________________
Técnico de Triagem
CAPS-I (CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL) S US
“PASSIRA”
CNES: | | | | | | | |
PASSIR CNPJ:
A EMAIL: ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL
Secretaria de Saúde
TERMO DE COMPROMISSO E ADESÃO AO TRATAMENTO
PSICOSSOCIAL
Eu (paciente): _________________________________________________________________________________
e (responsável): _______________________________________________________________________________
De acordo com as orientações da equipe técnica multidisciplinar do CAPS – Passira, damos a autorização
à mesma para a realização das atividades conveniadas e protocoladas no Projeto Terapêutico Singular
(PTS) acima descrito, assim como o uso das medicações necessárias para a recuperação e manutenção
da saúde mental e/ou dependência químicas.
Estamos cientes do compromisso em corresponder, durante a realização do acompanhamento, as
solicitações da equipe, assim como de participar às atividades necessárias ao respeito.
Havendo-me lido em voz alta e clara o termo contraído, assinando o presente.
AUTORIZAÇÃO PARA VIR E IR AO CAPS DESACOMPANHADO
Informo que dou plena autorização para __________________________________________________________
Ir e vir desacompanhado para este serviço.
AVALIAÇÃO DO TÉCNICO DE REFERÊNCIA:
APRESENTA CONDIÇÕES DE VIR E IR DESACOMPANHADO SIM ( ) NÃO ( )
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Localidade: __________________________________________, _____ de ________________ de __________
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Usuário/RG Responsável/RG
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Terapeuta de Referência/ N° Conselho
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