Medicina

Gastrenterologia

Dislipidemias e distúrbios
do metabolismo das
lipoproteínas

Autoria
César Silva Ferreira, Mariana Correia

Referências
- Kasper, D., et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. 19th edition. New York: McGraw Hill Education, 2015.2019 ESC/EAS
Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal (2020)
41, 111-188. doi:10.1093/eurheartj/ehz455.
- NOC nº 019/2011 de 28/09/2011 atualizada a 11/05/2017 – Abordagem terapêutica das dislipidemias no adulto.
- NOC nº 066/2011 de 30/12/2011 atualizada a 26/02/2015 – Prescrição de exames laboratoriais para avaliação de dislipidemias
no adulto.
- Frank L. J. Visseren, F. M. (2021). 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by
the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of
Cardiology and 12 medical societies With . European Heart Journal, Volume 43, Issue 42.

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 Medicina
Dislipidemias Medicina Endocrinológica

Lipoproteínas

Macromoléculas constituídas por. lípidos e proteínas

Triglicerídeos
Colesterol Apolipoprotéina
Fosfolípidos

ApoB ApoA
Cada partícula de quilomicron,
Todas as partículas de HDL
VLDL, IDL, LDL
ApoA-I – ~100% HDL
tem 1 molécula ApoB

ApoB é o fator aterogénico

das lipoproteínas

DIslipidemia

HIPERLIPIDEMIAS

↑ TG e/ou colesterol ± c-HDL ↓

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 Hipertrigliceridemia: TG Hipercolesterolemia: C-LDL

Hiperlipidemia mista

TG Quilomicrons
Colesterol LDL
VLDL

PRIMÁRIAS / GENÉTICAS
Hipercolesterolemia familiar (HF) Hiperlipidemia combinada familiar (FCHL)
Defeito da ApoB-100 familiar Lipodistrofia
Hipercolesterolemia autossómica dominante
Síndrome da quilomicronemia familiar
por mutação na PCSK9
Hipercolesterolemia autossómica recessiva Deficiência ApoA-V
Sitosterolemia Deficiência GPIHBP1
Disbetalipoproteinemia familiar Hipertrigliceridemia familiar (FHTG)

SECUNDÁRIAS

o Produção excessiva de VLDL pelo fígado

Obesidade o ↓ da lipólise das lipoproteínas ricas em TG
o ↓ dos níveis de c-HDL
o Produção excessiva de VLDL pelo fígado
Intolerância à glucose /
o ↓ da lipólise das lipoproteínas ricas em TG
resistência à insulina / DM
o ↓ dos níveis de c-HDL
Síndrome de Cushing o Produção excessiva de VLDL pelo fígado
Dieta rica em hidratos de
o Produção excessiva de VLDL pelo fígado
carbono
Consumo de álcool o Produção excessiva de VLDL pelo fígado
Síndrome nefrótico / DRC o Produção excessiva de VLDL pelo fígado
Hipotiroidismo o ↓ do uptake de lipoproteínas com ApoB pelo fígado
Deficiência de
o ↓ do uptake de lipoproteínas com ApoB pelo fígado
estrogénios
o ↑ da produção de VLDL, causando hiperTG ligeira a
Hepatites infeciosas,
moderada
tóxicos e alcoólicas
o Doença grave : ↓ dos níveis de colesterol e TG
Colestase o ↓ da eliminação do colesterol
o Estrogénios: ↑ das VLDL e da síntese de HDL
Fármacos o Diuréticos tiazídas, ciclosporinas, carbamazepina,
betabloqueantes, corticóides

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 ASSINTOMÁTICOS! a maioria dos doentes com dislipidemia é assintomática. Para evitar
complicações é importante saber quando rastrear!

Rastreio - Quando pedir perfil lipídico?

Homens ≥40A | Mulheres ≥50A ou pós-menopausa

FRV: HTA, DM, Obesidade, DRC, Tabagismo

DCVA documentada: DAC, Cerebrovascular, DAP, Doença carotídea

História familiar: DCVA prematura (homens <55A, mulheres <65A); Dislipidemia familiar

Como prevenir, utilizando atitudes concretas no estilo de vida?

Exercício físico: 30-60 min, 4 a 7 dias por semana

Dieta: variada e nutricionalmente equilibrada
Peso normal: IMC 18,5-25; perímetro abdominal <94cm homem e <80cm mulher

Restrição do consumo de álcool: máx. 2 bebidas/dia (<10g/dia)

Cessação tabágica
Diminuição do consumo de sal: <5g/dia

Xantomas e xantelasmas – depósitos de lípidos nos tendões e na pele

Arcus lipoides / cornea – arco esbranquiçado em volta da íris por

depósito de lípidos

Lipidemia retinalis – vasos da retina opacos por deposição de lípidos

Doença cardiovascular aterosclerótica - A hipercolesterolemia

Complicações
(aumento de LDL) pode ter como manifestação inicial um EAM!

Pancreatite - a apresentação inicial de uma Hipertrigliceridemia pode ser

esta!

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PERFIL LIPÍDICO: avaliação analítica de amostra de sangue (não é necessário jejum)

O que dosear?
Podemos calcular o colesterol
1. Colesterol total (CT)
das LDL
2. Colesterol das HDL (c-HDL)
c-LDL = CT – (TG/5) – c-HDL
3. Triglicéridos (TG)
Fórmula de Friedwald (se TG <400mg/dL)

Não avaliar em
internamento
(exceto se evento
cardiovascular,
necessidade de ajuste
terapêutico,
esteatohepatite não
alcoólica ou pancreatite
aguda)

Após a avaliação inicial, deve

ser repetida às 4 semanas
(antes de iniciar terapêutica)

o Após ajuste terapêutico, deve ser repetida aos 3 meses, até controlo analítico.

o Depois anualmente!

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 Tratamos sempre de acordo com o RCV global
Alvos da DGS 2017, ESC 2019 e 2021. Os mais utilizados na prática clínica são a ESC 2019!

Colesterol não HDL (todo o colesterol que existe n organismo excetuando nas lipoproteínas HDL)
= LDL+30

ESC 2019 Objetivos (primários e secundários) Primário Secundários

Risco muito elevado c-LDL c-ñ HDL ApoB

o DCVA documentada (mesmo que assintomática): <85 <65

DAC, DCerebroV, DAP, Doença carotídea (obstrução <55

arterial >50%) E
↓ basal
o DM com lesão de órgão alvo (microalbuminuria, retinopatia
>50%
ou neuropatia) e/ou ≥3 três fatores de risco e/ou DM T1
duração
o >20 anos
o DRC estadio ≥IIIb (TFGe < 44mL/min/1,73m2)
o HF com DCVA subclínica ou fatores de risco
SCORE ≥10%

Risco elevado c-ñ HDL ApoB

o Fator de risco isolado muito alterado: CT ≥310mg/dL e/ou c- c-LDL
< 100 < 80
LDL ≥190mg/dL; PA ≥180/110mmHg
<70
o DM (sem LOA) com duração ≥10 anos ou outros fatores e
↓ basal
de risco >50%

o DRC estadio II e IIIa (TFGe 45-89 mL/min/1,73m2).

o HF sem fatores de risco

o SCORE ≥5% e <10%

Risco moderado c-ñ HDL ApoB

DM com duração <10 anos em doentes jovens (DMT1 <35 anos; c-LDL
< 130 < 100
DMT2 <50anos) < 100

SCORE ≥1% e <5%

Risco baixo c-LDL c-ñ HDL ApoB

SCORE <1% - -
< 116

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 Os TG não são considerados como alvos terapêuticos, contudo recomenda-se a sua redução para
<150mg/dL.

Como os objetivos definidos pela ESC 2019, podem ser muito rigorosos no início, surgiu a
abordagem em 2 fases, mas o objetivo final é IGUAL!

DCVA estabelecida RCV 1ª FASE c-LDL 2ª FASE c-LDL

o Doença arterial coronária (DAC): EAM,

revascularização coronária

o Doença cérebro-vascular: AIT, AVC <70

Risco muito e
<55
o Doença arterial periférica: doença arterial dos elevado ↓ do basal
≥50%
membros inferiores, doença carotídea (NÃO está

incluído espessamento da íntima média)

o Aneurisma da aorta

Segundo o SCORE2 (não utilizar esta escala se existir DCV estabelecida, DM ou

DRC)
Nestas situações o risco cardiovascular, deve ser calculado segundo a tabela da pagina seguinte
(usando TFGe e LOA)!

Risco baixo-
<100 -
moderado

<70
Risco e
<100
elevado Redução do
basal ≥50%

<55
Risco muito <100 E
elevado Redução do
basal ≥50%

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NOC ESC 2021 (continuação)

NOC DGS 2017!

RCV global Objetivo c-LDL

Muito alto <70 e/OU >50% valor basal

Alto < 100

Moderado/Baixo < 115

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Quando tratar com fármacos de acordo com a ESC2019 e a DGS?
Saliento a diferença de prevenção primária (prévia a doença aterosclerótica estabelecida, de prevenção
secundária (após doença estabelecida).

Secundária Tratar logo, exceto quando o LDL é inferior a 55!

Resumo da abordagem posterior da dislipidemias com indicação de tratamento

farmacológico.
Estatina (1ª.linha)

3 meses

Perfil lipídico

sim Atingido c-LDL alvo? não

Manter seguimento. Adicionar iPCSK9 Aumentar dose

Repetir perfil lipídico (3ª linha) estatina ou
anualmente Adicionar Ezetimiba
ou mais regularmente se (2ª linha)
indicado não
Atingido c-LDL alvo ao final de 3 meses?

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Que fármacos utilizar?

Alta intensidade Moderada intensidade Baixa intensidade

≥ 50% ↓ do c-LDL 30-50% ↓ do c-LDL < 30% ↓ do c-LDL
Atorvastatina 40-80 mg Atorvastatina 10-20 mg Sinvastatina 10 mg
Rosuvastatina 20-40 mg Rosuvastatina 5-10 mg Pravastatina 10-20 mg
Sinvastatina 20-40 mg Lovastatina 20 mg
Pravastatina 20-80 mg Fluvastatina 20-40 mg
Lovastatina 40 mg Pitavastatina 1 mg
Fluvastatina 40 mg 2xdia
Pitavastatina 2-4 mg

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Resumo das dislipidemias primárias!

DOENÇA FAMILIA Hipercolesterolemia familiar (HF) Defeito da ApoB-100

Genética AD AD

Incidência 1:25-500 < que HF

Perda de função do rLDL que reduz Defeito na ApoB (alteração do

Fisiopatologia
a eliminação das LDL do sangue domínio que se liga ao rLDL)

Arcus lipoides; Xantomas

Xantomas tendinosos
tendionosos;
Clínica (doentes indistinguíveis dos
Xantelasmas
com HF heterozigótica)
História familiar

DAC precoce Sim Sim

Pancreatite Não Não

↑
CT ↑
>300mg/dL

↑
Heterozig 200-400mg/dL; Homozig ↑
LDL
400- (< que FH)
>1000mg/Dl

TG N N

ApoB ↑ ↑

HDL N N

Estatina (1ª linha) Estatina (1ª linha)

Ezetimib (2ª linha) Ezetimib (2ª linha)
Tratamento
iPCSK9 (3ª linha) iPCSK9 (3ª linha)
Aferese LDL

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Resumo das dislipidemias primárias!

Hiperlipidemia combinada Disbetalipoproteinemia

DOENÇA FAMILIAR
familiar (FCHL) familiar

Genética AD AR

Incidência 1:100-200 1:100

Variante da ApoE com

Aumento da produção de VLDL reduzida afinidade para os
Fisiopatologia
pelo fígado. Poligénica. rLDL.
Necessita de um trigger.
Xantomas tuboeruptivos
ou palmares (quase
Arcus lipoides;
Clínica patognomónicos); DAP (≠
Xantomas
da HF); risco aumentado
de dç Alzheimer.

DAC precoce Sim Sim

Pancreatite Não Talvez

↑
CT ↑
200-400mg/dL

LDL ↑ ↓/ N / ↑

↑
TG ↑
200-600mg/dL
↑↑
ApoB
(desproporcional ao c-LDL)

HDL ↓ N/↓

Tratamento Estatina (1ª linha) Estatina (1ª linha)

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Resumo das dislipidemias primárias!

Hipertrigliceridemia familiar Síndrome quilomicronemia

DOENÇA FAMILIAR
(FHTG) familiar

Genética AD AR

Incidência 1:100

Redução da lipólise das

Défice da lipólise com aumento
Fisiopatologia lipoproteínas ricas em TG.
dos quilomicrons (e VLDL)
Poligénica.

Lipidemia retinalis; Xantomas;

Clínica Hepatoesplenomegalia;
Disfunção neurológica

DAC precoce Desconhecido Não

Pancreatite Sim Sim

CT ↑

LDL ↓ ↑

↑↑
TG ↑
>1000mg/dL

ApoB N/↓

HDL ↓ N

Restrição alimentar gorduras

Estatina (1ª linha) se alto risco de
Tratamento (<15g/d) e suplementação de
DAC. Fibrato se TG>500mg/dL
vitaminas lipossolúveis

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Resumo da terapêutica inicial das dislipidemias segundo DGS
Fibratos +
Hipertrigliceridemia muito Principal risco clínico é
mudança estilo de
elevada >880 mg/dl o de pancreatite
vida

Hipertrigliceridemia Implementar mudanças

>200 mg/dl de estilo de vida

Sem redução dos TG,

avaliar RCV

Com RCV alto/ muito Sem RCV alto

alto

1. Estatinas +/- fibratos 1. Fibratos (ou niacina)

Dislipidemia e SCA (aqui demonstra-se a prevenção secundária)

Deve começar-se estatina em dose elevada o mais cedo possível, independentemente dos valores
iniciais do c-LDL (mesmo que inferior a 55).
Recomenda-se uma reavaliação do perfil lipídico após início da terapêutica mais precoce: 4-6
semanas.

Particularidades das estatinas e fibratos

Dosear enzimas hepáticas (ALT): Dosear enzimas musculares (CK):

estatinas e fibratos estatinas

1. Antes do início terapêutica.

1. Antes do início terapêutica.
2. Após início ou ajuste terapêutico, às
2. Sem recomendação para posterior
8-12 semanas.
monitorização por rotina, apenas
3. Sem recomendação para posterior se desenvolvimento de mialgias.
monitorização por rotina, apenas se
desenvolvimento de sintomas sugestivos
de doença hepática.
Se elevação da ALT:

<3x o LSN: continuar com a ≥3x o LSN: suspender

terapêutica; reavaliar enzimas terapêutica ou; reavaliar enzimas
hepáticas dentro de 4-6 semanas. hepáticas dentro de 4- 6
semanas.

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Particularidades das estatinas e fibratos

Doseado enzimas musculares (CK):

estatinas

Com sintomas (mialgias)?

Sim, qual o valor de CK? Não, qual o valor de CK?

CK <4x o LSN:
continuar com terapêutica;
monitorizar sintomas e CK. Se os CK <4x o LSN:
sintomas persistirem, suspender continuar com terapêutica.
terapêutica e reavaliar sintomas
dentro de 6 semanas.

CK 4-10x o LSN: CK 4-10x o LSN:

suspender terapêutica; reavaliar continuar com terapêutica;
CK dentro de 2-6 semanas; após reavaliar CK dentro de 2-6
normalização pode tentar-se semanas.
estatina com dose mais baixa.

CK >10x o LSN: CK >10x o LSN:

suspender terapêutica; reavaliar suspender terapêutica; Os
CK dentro de 2 semanas; avaliar sintomas musculares podem
FR. melhorar com a redução da dose
ou com a mudança para outra
estatina.

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DISLIPIDEMIA

HIPOLIPIDEMIAS

↑ TG e/ou colesterol ± c-HDL ↓

Abetalipoproteinem Hipobetalipoprot Deficiência de

DOENÇA FAMILIAR
ia einemia familiar PCSK9

Genética AR AD

Incidência Raro Rara

Proteína MTP
não
funcionante: Mutação na PCSK9:
não há ApoB mutada: diminuição da
transferência aumento da degradação do rLDL, que
Fisiopatologia dos lípidos para eliminação das conduz ao aumento da
as quilomicrons lipoproteínas com entrada das lipoproteinas
nascentes (no ApoB mutada para as células e
intestino) e diminuição no sangue.
VLDL (nos
hepatócitos).

Diarreia; Atraso no
desenvolvimento;
Alterações
neurológicas
(hiporeflexia;
hipostesia dos MI,
Semelhante à
dismetria, ataxia); Saudáveis.
abetalipoprotein
Retinopatia Redução do RCV.
Clínica emia, mas com
pigmentada
menor
progressiva que pode
gravidade.
evoluir para cegueira
(estas alterações
resultam da deficiente
absorção de vitaminas
lipossolúveis – vit E, A,
K)

CT ↓↓ ↓ ↓

LDL ↓↓ ↓ ↓

TG ↓↓ ↓

ApoB ↓ ↓

Alimentação pobre em Alimentação pobre em

gordura, hipercalórica gordura, hipercalórica e
Tratamento
e suplementação suplementação vitamínica
vitamínica

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Hipolipidemias

Hipoalfalipo
DOENÇA Doença de Défice de LCAT pro-
Défice ApoA1
FAMILIAR Tangier familiar teinemia
primária

Genética AD AR AD

Incidência Raro Raro

Défice da
Mutação do
enzima LCAT
transportador
que interfere
responsável
com a
Deleção do pelo efluxo do
Fisiopatologia maturação das Poligénico.
gene ApoA1 colesterol e
partículas de
fosfolípidos das
HDL e no seu
células para as
rápido
ApoA1
catabolismo.
Hepatoespleno
megalia, Anel
Xantoma de Waldeyer /
s amígdalas
palmares aumentado e Opacificação
, laranja córnea,
Opacidad (patognomónico Anemia
es ), Mononeurite Risco DCVA
Clínica hemolítica,
córneas. multiplex. desconhecido.
DRC.
Risco
Provável risco Sem risco DCVA
DCVA
DCVA
aumenta
aumentado.
do

HDL ↓↓ ↓↓ ↓

CT N

LDL ↓ N

TG ↑ N

Abreviaturas
A: anos; ApoA: apoliproteína A; ApoB: apoliproteína B; c-HDL: colesterol das HDL; c-LDL: colesterol das LDL;
CT: colesterol total; DAP: doença arterial periférica; DCVA: doença cardiovascular aterosclerótica; DM: diabetes
mellitus; DRC: doença renal crónica; EAM: enfarte agudo miocárdio; FRV: fatores risco vascular; HF:
Hipercolesterolémia familiar; HTA: hipertensão arterial; LOA: lesão órgão alvo; LSN: limite superior da
normalidade; RAC: rácio albumina- creatinina; RCV: risco cardiovascular; TFGe: taxa de filtração glomerular
estimada; TG: triglicerídeos.

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