Tuberculose Pulmon

• Epidemiologia |_ Menor risco de transmissão

-> baciloscopia negativa - mas sendo negativa, espera-se que tenha uma
-> doença curável, cadeia de transmissão consegue ser interrompida
baixa no risco de transmissão
-> processo de urbanização
-> extrapulmonar exclusiva - não é potencialmente transmissor do
-> ampliação da miséria
patógeno - não transmite pela via aérea |_ Pleural = Pois causa dor
-> eficácia dos programas de controle
torácica
- Tosse subaguda — a partir de 3sem - sintomático respiratório = -> cultura negativa — não transmite
investigar TB ativa -> crianças— transmite menos
- Tosse crônica — a partir de 3 meses -> exposição solar e circulação de ar - reduzem a taxa de transmissão

• Etiologia • História natural

latente - forma um granuloma -> bactéria metabolicamente
-> Mycobacterium Tuberculosis = principal, + de 80% inativa -> com um imunossupressor reduz o sistema imune ->
-> Mycobacterium Bovis = + relacionada com manipulação alimentar — &
bactéria em atividade |_ testar TB antes do imunossupressor

Extrapulmonar — Transmissão -> infecção -> adoecimento

|_ primária = a partir do 1º contato
• crianças e imunossupressores
• grave
• baixa transmissão
|_ secundária/pós-primária
• Transmissão • reativação (adoece após anos
de ter tido infecção)
-> Via aérea (TB pulmonar ou laríngea) — baciloscopia positiva = que
pode transmitir, bacilífero. |_ alta taxa de transmissão *1ª coisa que tem que afastar do TB -> se ela é ativa -> pede exames

• Pode transmitir mesmo tendo baciloscopia negativa, mas cultura diagnósticos -> radiografia de tórax, exames de escarro

positiva ou TRM-TB positivo -> infectividade baixa = transmite *Se negativo, pensar em TB latente -> pede PPD (prova tuberculínica)

menos. |_ Teste rápido molecular para tuberculose ou IGRA - ILTB

• Manifestações clínicas
-> Gotículas de Pfliiger — núcleos de Wells — transmissão aérea -> tosse subagudo ou crônico (sintomático respiratório)
-> Probalidade de infecção: |_ 1 a 2 bacilos -> febre vespertino — começa no final da tarde
- Infectividade do caso-fonte -> quanto + grave o caso índice e ele -> sudorese noturna
sendo bacilífero, maior o risco de infectar outras pessoas -> emagrecimento - caquexia
- duração do contato -> depende da duração do contato que tem -> inapetência
com a pessoa infectada e do ambiente -> hemoptise
- ambiente partilhado -> ambientes menores, pouco ventilados são -> murmúrio vesicular diminuído (onde estiver a pneumonia) e sopro
mais propícios a transmissão do patógeno anfórico (2ª) - da garrafa
-> TB miliar (1ª ou 2ª) - micro nódulos disseminados
• Um bacilífero consegue infectar em média 10 a 15 outras pessoas
|_ mais gravidade, pessoas imunossuprimidos
por ano
• Extrapulmonar
• TB pleural pode ser confundido com o pulmonar
— Plural — Meningoencefálica
|_ Risco de adoecimento (10%) — Empiema pleural — Pericárdica
-> Risco de adoecer é ≠ do risco de se infectar — Ganglionar periférica — Óssea (mal de pott) - espondilite
-> Condições clínicas — AIDS
• Manifestações radiológicas
-> Extremos de idade — crianças e idosos > 60
-> Foco primário (Ghon)
-> Populações vulneráveis — pessoas em situação de rua, pessoa no
-> Cavidades e consolidações
sistema prisional, pessoas em instituições de longa permanência,
-> Linfadenomegalias hilar (Complexo de Ranke)
profissionais de saúde
-> Atelectasias e derrame — exsudato
 • Diagnóstico diferencial - Clínico radiológico Resultados positivos:
-> Silicose - PT > ou igual 5mm = tratamento para ILTB
-> Micoses - infecções fúngicas, imunossupressor - PT > ou igual 10mm = para tratamento
-> Outras micobacterioses - conversão = para tratamento
-> Neoplasia - câncer de pulmão - não é um diagnóstico excludente |_ tinha uma leitura prévia e agora tem um aumento de pelo
-> Doenças autoimune - vasculites menos 10mm dessa leitura
-> Embolia pulmonar - cintilografia inalação perfusão
Indicações:
• Diagnóstico (geral) j no mesmo papel vem dizendo se é resistente ou não à
rifampicina
Contatos (últimos 2 anos)
-> Suspeita de tuberculose pulmonar - realizar TRM-TB + baciloscopia
HIV (CD4 ≥ 350)
e cultura e solicitar radiografia de tórax - pra acompanhar PT ≥ 5mm
Imunossupressores
|_ MTB detectado -> paciente com TB -> *
Sequela de TB na RX - lesão fibrótica
Mesma amostra
resistência à rifampicina detectada -> realizar Pré-transplante
outro TRM-TB + cultura + teste de sensibilidade, DRC dialítica
caso não tenha sido solicitado e encaminhar para DM
referência terciária |_ se tiver - aguardo resultado Baixo peso
*Sensibilidade boa na baciloscopia é preciso 2 amostras, TRM-TB só 1 Tabagistas (≥ 1 maço ao dia) PT ≥ 10mm
-> resistência à rifampicina não detectado - realizar cultura + TS e Calcificação isolada na RX
iniciar tratamento para TB Neoplasias
-> MTB não detectado — mantém sintomas — realizar cultura + TS e Silicose
continuar investigação Profissionais de saúde
-> não mantém sintomas — excluído diagnóstico de TB Sistema prisional Conversão
*Radiografia de tórax - evolução, excluir outra ILPs - inst longa permanência
• Outros exames
doença, avaliar extensão
— TC • Princípio do tratamento
— PET - scam - parecido com achado de câncer de pulmão Esquema básico para TB pulmonar
— Cintilografia ventilação-perfusão -> isoniazida
|_ afastar TEP crônico e investigar repercussão clínica do TB -> etambutol
-> rifampicina
• Diagnóstico (vulneráveis) -> Já pede tudo
-> Realizar TRM-TB + cultura + TS + baciloscopia e radiografia de
tórax
|_ MTB detectado no TRM-TB —> paciente com TB —> resistência à
rifampicina—> repetir o TRM-TB, encaminhar imediatamente pra
referência terciária, cobrar cultura e TS
-> resistência não detectada — iniciar tratamento pra TB
|_ MTB não detectado -> mantém sintomas -> continuar investigando,
aguardar cultura e TS
-> não mantém sintomas — TB improvável, aguardar cultura e TS • 3 pilares do tratamento
• Diagnóstico (ILTB) - infecção latente de TB -> atividade bactericida precoce - matar bactérias de forma rápida
-> prevenção de resistência - antibiótico que induzam pouca
Para investigar ILTB, tem que afastar TB ativa
resistência
Indicações:
-> atividade esterilizante- evitar reinfecção recidiva
-> identificar casos de ILTB
-> auxiliar ao dx de TB ativa em crianças • Falência terapêutica
Prova tuberculínico (PT): -> terapia não funcionou
-> leitura após 48-72h (max 96h) -> baciloscopia + ao final do tratamento ou inicialmente (2 cruzes ou
IGRA -> sorológico 3) forte + mantida até o 4º mês ou negativação seguida pelo menos
duas baciloscopia + consecutivas a partir do 4º mês
 • Tratamento (geral) • Seguimento clínico
-> esquema RIPE -> feitos os quatros
R -> Rifampicina Consultas - pelo menos 1 todo mês
antibióticos juntos por 2 meses ->
H -> Isoniazida Oferta de teste pra diagnóstico do HIV (1º mês) -> mandatório
terapia de ataque
Z -> Pirozinamida • Avaliação de adesão -> toda consulta
E -> Etambutol - não faz em crianças Baciloscopia de controle -> todo mês
*4 meses -> esquema RI (RH) = rifampicina e isoniazida |_ só precisa de 1 amostra - acompanhamento
|_ terapia de manutenção Radiografia de tórax de controle -> 2º e 6º mês
*Comorimidos únicos em doses fixas (combinados)
Glicemia, função hepática (transaminases) e renal -> 1º mês pelo
*Esquema RHZE todos os casos de TB (pulmonar ou extrapulmonar),
menos
exceto meningoencefálias e osteoarticular

*Baciloscopia de controle do 2º mês positivo -> solicitar TRM-TB,

cultura e TS — se não tiver pedido
1. Se resistente pelo TRM-TB -> encaminhamento
• Tempo *Sensibilidade do TRM-TB é ótima pra o diagnóstico, pra
-> 6 meses podendo estender para 9 meses - aumenta 3 meses o tempo sensibilidade ou não a rifampicina não é tão boa
de manutenção |_ tratamento diretamente observado 2. Se sensível pelo TRM-TB -> prolongar ataque por mais 1º mês
- Baciloscopia negativa, mas evolução clínica insatisfatória e aguardar TS
- Baciloscopia positiva (poucos bacilos) no 5º ou 6º mês 3. Se resistente pelo TS ou evolução ruim -> encaminhamento
- Radiografia de tórax com múltiplas cavidades com baciloscopia + no
• Tratamento (ILTB) - infecção latente por TB
2º mês
Indicações:
• Risco de hepatotoxidade -> pacientes com resultados positivos
-> sem hepatopatia prévia - interromper (1º rifampicina com etambutol, 2º -> HIV CD4 < 350 ou contato ou sequela radiológica
isoniazida, 3º pirozinamida, coloca a medicação aos poucos) se: AST/ |_ tratamento independentemente do resultado de PT ou IGRA
ALT |_ afastar forma ativa
- assintomático: elevação de transaminase > 5x do limite superior da
normalidade -> interromper o tratamento por um período Opções:
- sintomas dispépticos: AST/ALT > 3x do limite superior de normalidade -> Isoniazida = 270 doses em 9 a 12 meses ou 180 doses em 6 a
-> interromper o tratamento 9 meses
- icterícia: independe de valor de transaminase -> Rifampicina = 120 doses em 4 a 6 meses, hepatopatas,
crianças < 10a, adultos > 50a
*exames que mostram função hepática - bilirrubina, albumina e -> Rifapentina + isoniazida (combinados) = 12 doses em 12 a 14
coagulograma semanas — por semana - prioritário
*transaminase mostram dano/lesão hepatocelular
|_ evidenciam lesão hepática parenquematosa (dano ao hepatócito) TDO (tratamento diretamente observado) -> acompanhamento
*fosfatase alcalina e gama gt - evidenciam danos aos canalículos biliares - regular (30 dias) - acompanhamento ambulatorial

Com Hepatopatia prévia - mudar se:

- sem cirrose: AST/ALT > 5x do limite superior de normalidade -> trocar
esquema RIPE por fluoroquinolonas ( - hepatotoxicidade)
- com cirrose: fluoroquinolonas
|_ esquema RIPE não pode ser feito

*o máximo de tolerância pra o paciente ficar sem usar a medicação são 2

meses, passou de 2 meses a proposta é recomeçar
*gestantes e diabéticos -> esquema básico = RHZE + piridoxina -
suplemento alimentar- vitamina B