P R O F .

J U A N D E M O L I N A R I

VA LVO PAT I AS

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 CARDIOLOGIA Prof. Juan Demolinari | Valvopatias 2

APRESENTAÇÃO:

PROF. JUAN
DEMOLINARI
FERREIRA
Oi, Estrategista, tudo bem? Agora é a hora de estudarmos
as tão temidas valvopatias! Mas, fique calmo(a)! Prometo
que, após essa leitura, você estará muito mais preparado e
não haverá motivo para temer essas doenças tão interessantes!
Esse tema é importantíssimo para as provas, correspondendo
a, aproximadamente, 7% das questões de Cardiologia. As
“queridinhas” das provas são as doenças da valva mitral e
aórtica, sobretudo as estenoses! Irei revelar a você, neste
resumo, o “caminho das pedras''. Porém, não deixe de acessar
nosso livro digital extensivo para um estudo mais aprofundado.
Então, vamos começar!

Estratégia MED @profjuandemolinari

@estrategiamed @estrategiamed

t.me/estrategiamed /estrategiamed
Estratégia
MED

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SUMÁRIO
1.0 INTRODUÇÃO 4
2.0 ESTENOSE AÓRTICA 6
2.1 DIAGNÓSTICO: 6

2.2 EXAME FÍSICO: 7

2.3 EXAMES COMPLEMENTARES: 8

2.4 COMPLICAÇÕES: 8

2.5 TRATAMENTO: 9

3.0 INSUFICIÊNCIA AÓRTICA 10

3.1 DIAGNÓSTICO: 10

3.2 EXAME FÍSICO: 10

3.3 INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR: 14

3.4 TRATAMENTO: 14

4.0 ESTENOSE MITRAL 15

4.1 DIAGNÓSTICO: 15

4.2 EXAME FÍSICO: 16

4.3 EXAMES COMPLEMENTARES: 17

4.4 TRATAMENTO: 19

4.5 ESTENOSE MITRAL E GESTAÇÃO: 20

5.0 INSUFICIÊNCIA MITRAL 21

5.1 DIAGNÓSTICO: 22

5.2 EXAME FÍSICO: 22

5.3 EXAMES COMPLEMENTARES: 23

5.4 TRATAMENTO: 24

6.0 ESTENOSE TRICÚSPIDE 25

7.0 INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE 26
8.0 DOENÇAS DA VALVA PULMONAR 27
9.0 PRÓTESES VALVARES 28
10.0 LISTA DE QUESTÕES 30
11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 31

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CAPÍTULO

1.0 INTRODUÇÃO
Antes de iniciarmos o estudo das valvopatias em si, faremos ao fechamento das valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide).
uma breve recordação de alguns conceitos fundamentais sobre o Já a segunda bulha (B2) marca o início da diástole, quando ocorre
ciclo cardíaco e sobre a ausculta cardíaca. Esses conceitos serão o fechamento das valvas semilunares (aórtica e pulmonar) e a
abordados com grande profundidade em nosso livro sobre a abertura das valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide).
semiologia cardíaca. Existem, basicamente, dois tipos de valvopatias: as estenoses
Durante a ausculta cardíaca, encontraremos duas bulhas (quando a valva não se abre adequadamente) e as insuficiências
principais: a primeira (B1) e a segunda (B2). A primeira bulha (B1) (quando a valva não se fecha adequadamente).
marca o início da sístole ventricular, sendo, portanto, relacionada

Ciclo cardíaco e as valvas. Fonte: Shutterstock

Na sístole, esperamos que as valvas aórtica e pulmonar estejam abertas e as valvas mitral e tricúspide, fechadas. Na diástole, esperamos
que as valvas aórtica e pulmonar estejam fechadas e as valvas mitral e tricúspide, abertas.
Só por esses conceitos, já podemos entender que os sopros sistólicos (entre B1 e B2), secundários às valvopatias, são:

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Estenose aórtica.

Estenose valvar pulmonar.

Insuficiência mitral.

Insuficiência tricúspide.

Já os sopros diastólicos (entre B2 e B1), causados por valvopatias, só podem ser:

Estenose mitral.

Estenose tricúspide.

Insuficiência aórtica.

Insuficiência pulmonar.

Visto isso, vamos iniciar nosso estudo pela valvopatia mais comum em provas de Residência, a estenose aórtica.

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CAPÍTULO

2.0 ESTENOSE AÓRTICA

Essa é a valvopatia mais comum das provas de Residência. Sendo assim, merece sua total atenção!

A estenose aórtica é a valvopatia mais comum nos idosos.

É uma doença que tem três etiologias principais. Nos indivíduos mais jovens, doença congênita bicúspide; nos mais idosos, doença
degenerativa ou calcificada; e nos países subdesenvolvidos, doença reumática. No Brasil, como a pirâmide etária é de transição, podemos
verificar um pico bimodal, ou seja, prevalência alta em jovens (etiologia bicúspide e reumática); e em idosos, (etiologia senil-degenerativa).
A figura ao abaixo, mostra as características de cada uma delas.

2.1 DIAGNÓSTICO:

A tríade clássica de sintomas da estenose aórtica grave é composta por PRECORDIALGIA, SÍNCOPE E
DISPNEIA. Essa informação é importantíssima e, frequentemente, aparece nas provas.

O surgimento de cada um desses sintomas marca uma piora significativa de prognóstico. Pacientes com dor precordial têm sobrevida
média de 5 anos, síncope 3 anos e dispneia apenas 2 anos! Por isso, o surgimento de sintomas é indicativo claro de troca valvar.

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Sobrevida
média 5 anos
Precordialgia

Sobrevida
média 3 anos
Síncope

Sobrevida
média 2 anos
Dispneia

Achados da estenose aórtica que justificam os sintomas: hipofluxo carotídeo e coronariano e hipertrofia ventricular esquerda.

2.2 EXAME FÍSICO:

O exame físico dessa valvopatia refletirá as consequências de uma valva que limita a quantidade de sangue ejetado pelo coração.
Sendo assim, devemos encontrar:

Achados do exame físico da estenose aórtica grave:

Pulso parvus et tardus (atraso no pico de fluxo e amplitude reduzida)

Sopro sistólico rude, ejetivo, em crescendo-decrescendo (diamante), que reduz com manobra de handgrip (apertar o
dedo com a mão) e Valsalva, panprecordial, mais audível em foco aórtico, com irradiação para pescoço ou fúrcula

Fenômeno de Gallavardin (irradiação do sopro para o ápice)

Hipofonese de B2 (casos avançados)

Hipofonese de B1

Desdobramento paradoxal de B2

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Fonocardiograma da estenose aórtica. Observe que o sopro é sistólico, crescendo-decrescendo (diamante).

2.3 EXAMES COMPLEMENTARES:

Após suspeitarmos do diagnóstico, o próximo passo é iniciar a investigação complementar. Nesse sentido, o eletrocardiograma deve
evidenciar uma sobrecarga do ventrículo esquerdo e a radiografia de tórax pode ser normal, já que a estenose aórtica não costuma aumentar
o índice cardiotorácico (o coração cresce para dentro, fica musculoso — hipertrofia concêntrica).
No entanto, o grande exame complementar que avalia gravidade, complicações e etiologia dessa e de outras valvopatias é o
ecocardiograma. A tabela abaixo mostra os parâmetros considerados nesse exame:

Graduação da estenose
Discreta Moderada Grave
aórtica

Área valvar >1,5 cm² 1-1,5 cm² <1 cm²

Velocidade transvalvar
< 3,0 m/s 3-3,9 m/s ≥ 4,0 m/s
máxima

Gradiente médio < 25 mmHg 25-39 mmHg ≥ 40 mmHg

2.4 COMPLICAÇÕES:

Dentre as complicações mais importantes dessa valvopatia, temos: endocardite infecciosa, edema agudo de pulmão, eventos
tromboembólicos e até morte súbita. Porém, a mais famosa em provas é a síndrome de Heyde, composta pela tríade: estenose aórtica,
disfunção plaquetária e angiodisplasia colônica com sangramento gastrointestinal. Essa síndrome é explicada pelo cisalhamento de fatores
da adesão plaquetária ao passarem pela valva estenosada.

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2.5 TRATAMENTO:

O conceito mais importante quanto ao tratamento dessa doença é que não existe tratamento medicamentoso e que os pacientes
sintomáticos devem ser submetidos, obrigatoriamente, ao tratamento intervencionista.

O tratamento da estenose aórtica grave sintomática é intervencionista!!!

Alguns pacientes assintomáticos, porém com critérios de estenose crítica, também devem ser submetidos ao tratamento
intervencionista, como mostra o fluxograma na sequência. Existem três tipos de intervenção: a cirurgia de troca valvar, em que se faz a
substituição da valva nativa por uma prótese; o implante de prótese transcateter (TAVI), quando a valva é implantada de forma percutânea; e
a valvoplastia por balão, em que apenas é feito um balonamento da valva estenótica.

Para compreendermos rapidamente, a troca valvar é o procedimento mais consagrado ao longo dos anos. A TAVI é menos invasiva,
sendo, portanto, indicada para indivíduos mais idosos e/ou com risco perioperatório alto. Já a valvoplastia por balão é um procedimento
paliativo ou usado como ponte para outros procedimentos.

• Cirurgia de troca valvar

Estenose
Aórtica
Grave

Sintomas?
(angina, síncope
e dispneia)
Não

Sim Estenose Crítica?

Fração de ejeção <50%;
Gradiente médio >50 mmHg;
Área valvar <0,7 cm²;
Velocidade sistólica >5 m/s;
Queda de pressão no teste ergométrico

Fonte: Shutterstock
Não
Sim
• Implante de prótese Transcateter - TAVI
Intervenção
Acompanhamento
clínico

Cirurgia valvar TAVI Valvoplastia

com balão

Idade <70 anos: Idade >70 anos: Terapia ponte

risco baixo a risco alto ou ou paliativa
moderado proibitivo

Fonte: Shutterstock

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CAPÍTULO

3.0 INSUFICIÊNCIA AÓRTICA

Enquanto na estenose aórtica o problema está no fato de a valva não se abrir durante a sístole, na insuficiência, o defeito é que a
valva não se fecha totalmente durante a diástole e, dessa forma, ocorre uma regurgitação de sangue para dentro do ventrículo esquerdo
proveniente da aorta.
A valva aórtica está ancorada na raiz da aorta. Portanto, pense comigo: a insuficiência aórtica pode ocorrer por falhas dos próprios
folhetos (causas primárias) ou por dilatação da raiz da aorta (causas secundárias). No Brasil, segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia,
a principal causa dessa valvopatia é a febre reumática. Estudaremos essa etiologia no Livro Febre Reumática.
A figura abaixo mostra as principais causas de insuficiência aórtica:

Reumática

Bicúspide

- HAS
- Sífilis
Insuficiência Doenças que dilatam a - Espondilite anquilosante
aórtica aorta (secundária) - Dissecção de aorta
- Síndrome de Marfan

Degenerativa

Endocardite

Insuficiência aórtica: observe que há uma regurgitação de sangue da aorta

para o ventrículo esquerdo devido à falha de coaptação da valva. Etiologias da insuficiência aórtica.

3.1 DIAGNÓSTICO:

A maioria dos pacientes é assintomática. Quando os sintomas surgem, são de insuficiência cardíaca, principalmente dispneia.
O maior marcador dessa valvopatia é a sobrecarga de volume do ventrículo esquerdo. Imagine comigo: o ventrículo esquerdo (VE)
está “acostumado” a receber sangue apenas do átrio esquerdo durante a diástole. Quando há regurgitação aórtica, há um incremento do
volume diastólico que o VE recebe, proveniente da insuficiência aórtica. Esse excesso de sangue é que irá causar uma sobrecarga de volume
nessa câmara.

3.2 EXAME FÍSICO:

Vamos estudar o exame físico da insuficiência aórtica agora. Preciso que você tenha total atenção! Nessa
valvopatia, esse tema é o “queridinho” das provas”!

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Um dos achados mais marcantes dessa condição é a pressão arterial divergente, também chamada de pressão de pulso aumentada,
ou seja, grande diferença entre a pressão sistólica e a diastólica. Com a evolução da doença, a pressão sistólica tende a diminuir devido à
disfunção do ventrículo esquerdo que essa valvopatia causa. Além disso, a pressão arterial diastólica, que nas fases iniciais é muito baixa pela
regurgitação valvar, tende a subir à medida que a pressão no VE aumenta. Sendo assim, a pressão arterial divergente pode não existir em
fases terminais da doença.

Observe o comportamento da pressão arterial sistólica (PAS) e da pressão arterial diastólica (PAD) na insuficiência aórtica. Inicialmente essas pressões se tornam
divergentes, mas, em fases avançadas da doença, aproximam-se novamente. Fonte: Acervo pessoal do professor.

Outro ponto que devemos nos atentar é o pulso nessa situação. A sístole faz uma grande onda, que se reduz profundamente no
diástole. Sendo assim, encontraremos um pulso em martelo d´água, também conhecido como pulso de Corrigan ou pulso magno e célere
(amplo e rápido).

Desenho esquemático da curva de pulso em martelo d’agua.

Em consequência do pulso de amplitude elevada, podemos encontrar diversos sinais no exame físico
dos pacientes com essa valvopatia, como mostram as imagens abaixo. Atenção! Dentro do tema insuficiência
aórtica, esses sinais são os mais cobrados em provas!

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Sinais clássicos de insuficiência aórtica

Musset Oscilações discretas da cabeça para baixo e para cima.

Quincke Pulsação no leito ungueal.

Minervini Pulsação da base da língua.

Muller Pulsação da úvula.

Landolfi Pulsação das pupilas.

Corrigan Pulso em martelo d’água.

Duroziez Aumento do sopro quando se comprime a artéria femoral.

Também conhecido como pistol shot. É um som forte audível em

Traube
algumas artérias.

Outro dado importante do exame físico é o achado do sopro, que é protodiastólico,

aspirativo e decrescente, mais audível no foco aórtico acessório (2º espaço
intercostal esquerdo), com irradiação cervical, e aumenta com paciente sentado
e inclinado para frente.

Em pacientes com insuficiência valvar importante crônica, o sopro tende a durar mais tempo, podendo tornar-se holodiastólico.
Outro ponto da ausculta cardíaca desses pacientes que denota gravidade e que as provas adoram é o sopro de Austin Flint. Esse sopro
decorre do seguinte fato: o jato de regurgitação aórtica “bate” no folheto anterior da valva mitral e dificulta sua abertura na diástole. Dessa
forma, causa uma estenose mitral funcional, que testemunharemos com o surgimento na ausculta de um sopro de estenose mitral (sopro
diastólico, em ruflar, e mais audível em foco mitral).

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Desenho esquemático do mecanismo envolvido no sopro de Austin Flint.

Além dos achados já mencionados, a ausculta cardíaca pode revelar B2 hipofonética e presença de B3. A tabela abaixo resume os
principais achados do exame físico de um paciente com insuficiência aórtica:

Exame físico na insuficiência aórtica

Sopro protodiastólico, aspirativo, em decrescendo, mais audível no 2º EIC esquerdo com o paciente inclinado para frente

Sopro sistólico ejetivo por hiperfluxo

Sopro de Austin Flint: ruflar diastólico devido a uma estenose funcional da mitral gerada pelo jato regurgitante aórtico
que impede a abertura do folheto anterior da mitral

B2 hipofonética ou ausente

Presença de B3

Pulso de Corrigan ou em martelo d’água

Pulso bisferiens (dois picos sistólicos)

Pressão arterial divergente/pressão de pulso aumentada

Sinais clássicos de aumento da pressão de pulso

Ictus cordis aumentado e desviado para a esquerda

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3.3 INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR:

Como a insuficiência aórtica é uma doença que causa sobrecarga de volume nas câmaras esquerdas, nos exames complementares,
encontraremos esses sinais: ao ECG, sobrecarga de átrio e ventrículo esquerdo e, à radiografia de tórax, aumento da área cardíaca.
Ao ECO, graduaremos a insuficiência aórtica pela fração regurgitante e pelo orifício regurgitante. Além disso, uma avaliação muito
importante é a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, uma vez que, quando houver sinais de insuficiência cardíaca, há indicação cirúrgica.

3.4 TRATAMENTO:

A grande questão do tratamento é verificar quando devemos indicar a intervenção cirúrgica. Na insuficiência aórtica grave, a cirurgia
consagrada é a troca valvar por prótese. Sendo assim, nos grupos abaixo, essa intervenção deve ser feita:

Indicações cirúrgicas na insuficiência aórtica grave crônica

Se houver sintomas (principalmente dispneia)

Se houver indicação de outra cirurgia cardíaca concomitante (nesses casos, pode-se abordar inclusive insuficiências
aórticas moderadas)

Se o paciente for assintomático, mas com disfunção ventricular (fração de ejeção do VE<50%)

Se assintomático, mas com dilatação do VE importante (diâmetro diastólico >70 mm e diâmetro sistólico > 50 mm),
desde que a etiologia não seja reumática

Se assintomático, mas de etiologia reumática desde que haja grande dilatação do VE (diâmetro diastólico >75 mm e
diâmetro sistólico > 55 mm)

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CAPÍTULO

4.0 ESTENOSE MITRAL

A estenose mitral é uma valvopatia cada vez menos prevalente na prática médica, porém, nas provas de Residência, corresponde a 33%
das questões deste livro.
Quanto à etiologia, essa valvopatia, no Brasil, apresenta praticamente uma única causa. Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia,
95% dos casos de estenose mitral têm origem reumática.

No Brasil, a estenose mitral quase sempre é reumática!

4.1 DIAGNÓSTICO:

Para entendermos os achados que levantam a suspeita diagnóstica na estenose mitral, é importante
pensarmos nos efeitos hemodinâmicos provocados por essa valvopatia. Portanto, nesse momento, pare! Respire
fundo! Concentre-se! Os parágrafos que se seguem são fundamentais para o entendimento desse tema!
Devemos lembrar que, nessa valvopatia, o fluxo de sangue proveniente do átrio esquerdo tem dificuldade
de atingir o ventrículo esquerdo durante a diástole. Sendo assim, o átrio fica MUITO sobrecarregado, enquanto o
ventrículo fica protegido. Portanto, ocorre uma sobrecarga atrial esquerda isolada.
Como ocorre grande sobrecarga do átrio esquerdo, retrogradamente, há aumento da pressão venocapilar
pulmonar, manifestando sintomas pela congestão pulmonar e posteriormente hipertensão pulmonar.

Estenose mitral. Observe como o átrio esquerdo fica sobrecarregado ao tentar vencer a resistência imposta pela estenose mitral e o ventrículo esquerdo está poupado.

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Diante de tudo isso, é fácil entendermos que o sintoma mais comum nessa valvopatia é a dispneia, que pode vir associada a sintomas
clássicos de insuficiência cardíaca, como ortopneia e dispneia paroxística noturna. Além disso, o grande crescimento do átrio esquerdo pode
levar à rouquidão (por compressão do nervo laríngeo recorrente — síndrome de Ortner) e à disfagia (por compressão esofágica pelo átrio
esquerdo). Outro sintoma possível é a hemoptise por ingurgitamento venocapilar pulmonar.
Por dificultarem a diástole, podemos entender que arritmias (principalmente fibrilação atrial), esforço físico, estresse emocional,
anemia, febre, hipertireoidismo e gestação são causas comuns de agravamento da estenose mitral.

4.2 EXAME FÍSICO:

O exame físico dos pacientes com estenose mitral é extremamente frequente em provas, principalmente as características do sopro.
Observe abaixo o que esperamos encontrar nesses pacientes:

Ausculta cardíaca de pacientes com estenose mitral

B1 hiperfonética

Estalido de abertura da mitral (etiologia reumática)

Sopro diastólico em ruflar com reforço pré-sistólico (melhor audível com a campânula) em foco mitral

P2 hiperfonética (em casos de hipertensão pulmonar)

As palavras-chave da ausculta cardíaca na estenose mitral são: sopro diastólico, com reforço pré-sistólico,
estalido de abertura e B1 hiperfonética.

Nos pacientes em que a estenose mitral não é de origem reumática, não há B1 hiperfonética nem estalido de abertura da mitral.

Fonocardiograma do sopro de estenose mitral. Podemos observar um sopro mesotelediastólico, com reforço pré-sistólico após um estalido de abertura.

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4.3 EXAMES COMPLEMENTARES:

Outro tema que as provas gostam de cobrar são os achados dos exames complementares na estenose mitral, principalmente a
radiografia de tórax e o eletrocardiograma.

• Eletrocardiograma (ECG):
As alterações eletrocardiográficas podem ser facilmente entendidas a partir do momento em que compreendemos os efeitos cardíacos
da estenose mitral. Três achados são esperados nesses pacientes:
1. Sobrecarga de átrio esquerdo;
2. Sobrecarga de câmaras direitas (por sobrecarga retrógrada);
3. Fibrilação atrial (você pode encontrar essa arritmia no livro específico “Fibrilação e Flutter atrial”).

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• Radiografia de tórax:

A radiografia de tórax mostrará sinais de sobrecarga de átrio esquerdo com ventrículo esquerdo de tamanho normal e pode haver
dilatação do tronco da artéria pulmonar.

Sinais de sobrecarga de átrio esquerdo à radiografia de tórax

A câmara cardíaca que em geral vemos na silhueta

Sinal do duplo cardíaca à direita é o átrio direito. Quando surge um
contorno contorno duplo nessa região é sinal de que o átrio
esquerdo está muito aumentado

O átrio esquerdo sobrecarregado eleva o brônquio

Sinal da bailarina
fonte esquerdo, como uma bailarina eleva sua perna

Na silhueta cardíaca à esquerda, habitualmente,

observamos 3 arcos: o botão aórtico, o tronco da
artéria pulmonar e o ventrículo esquerdo (VE).
Sinal do 4º arco
Quando surge um quarto arco, entre o tronco da a.
pulmonar e o VE, é sinal de que o átrio esquerdo
está aumentado Radiografia de tórax com achados sugestivos de estenose
mitral: átrio esquerdo aumentando e ventrículo esquerdo
normal.
• Ecocardiograma:

O ecocardiograma, assim como nas outras valvopatias, é um exame importantíssimo. Podemos classificar a estenose mitral seguindo
os parâmetros abaixo:

Graduação Leve Moderada Grave

Área valvar 1,6-2,5 cm² 1,1-1,5 cm² ≤ 1,0 cm²

Gradiente médio AE-VE <5 mmHg 5-9 mmHg ≥ 10 mmHg

PSAP <30 mmHg 30-49 mmHg ≥ 50 mmHg

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4.4 TRATAMENTO:

Como acontece em todas as

valvopatias, a grande chave do tratamento da Betabloqueadores
estenose mitral é decidir quando o paciente
deve ser submetido a uma abordagem BCC não
Controle de FC
intervencionista. dildopiridinicos

"No entanto, o tratamento clínico

Tratamento
nessa valvopatia merece atenção especial. Controle de Uso de diuréticos
clínico da
volemia com cautela
Ao lado, podemos observar os três pilares estenose mitral
dessa intervenção:
Pacientes com
A fibrilação atrial com estenose Varfarina
fibrilação atrial
mitral moderada-grave deve ser tratada,
obrigatoriamente, com varfarina! Bases do tratamento clínico da estenose mitral.

Apesar de o tratamento clínico ser relevante na estenose mitral, o grande ponto de decisão é justamente quando indicar a abordagem
intervencionista. Temos, basicamente, três opções de abordagem intervencionista: valvoplastia percutânea com cateter balão (VMCB),
comissurotomia cirúrgica e troca valvar. A comissurotomia, é a menos indicada e quase não aprece em provas. Focaremos então nas indicações
das outras duas. O procedimento de escolha é a VMCB, porém, para optarmos por ele, é necessário usar a classificação de Wilkins e Block:"

O escore ecocardiográfico de Wilkins e Block é utilizado

para indicar a VMCB. Nele, leva-se em consideração 4
parâmetros, que já foram cobrados em provas. Para lembrá-
los, basta saber o nome da cidade sagrada dos muçulmanos,
MECA:
Mobilidade dos folhetos;
Espessamento dos folhetos;
Calcificação valvar;
Aparato subvalvar comprometido.
Fonte: Shutterstock

Deve-se dar uma pontuação específica para cada um desses parâmetros, que não cabe aqui detalhar. O importante é saber
quais são os parâmetros e qual a conduta mediante o escore:
Escore <9 pontos = indicar VMCB.
Escore 9-11 pontos = individualizar a conduta.
Escore > 11 pontos = indicar cirurgia de troca valvar.

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A tabela abaixo indica quando devemos escolher entre os dois procedimentos citados:

Indicações cirúrgicas na estenose mitral

VMCB na estenose mitral reumática, com área valvar <

1,5 cm², sintomática – NYHA II-IV, com Wilkins ≤ 8, na
ausência de contraindicações

VMCB na estenose mitral reumática, assintomática, com

área valvar < 1,5 cm², com Wilkins ≤ 8, na ausência de
contraindicações, se houver hipertensão pulmonar (PSAP
≥ 50 mmHg em repouso ou ≥ 60 mmHg no esforço) ou
fibrilação atrial de início recente

Tratamento com cirurgia cardíaca com troca valvar

na estenose mitral nos dois casos acima, se houver
contraindicação à VMCB

A VMCB pode ser considerada em pacientes com estenose

mitral moderada-grave (com área valvar < 1,5 cm²), em
eventos embólicos recorrentes, apesar da anticoagulação
adequada, se a morfologia for favorável
Valvoplastia mitral percutânea por cateter balão.

4.5 ESTENOSE MITRAL E GESTAÇÃO:

A estenose mitral é a valvopatia mais comum na gravidez, segundo a Sociedade Brasileira de

Cardiologia (SBC).

Durante a gestação, ocorre aumento da volemia e da frequência cardíaca e, dessa forma, pode haver descompensação dessa valvopatia.
Sendo assim, para controle de sintomas, é possível usar betabloqueadores e diuréticos e fazer restrição hidrossalina.
Por essa alta probabilidade de descompensações, no período pré-concepção, devemos considerar a abordagem dessas mulheres se
houver qualquer um dos seguintes critérios:

• NYHA ≥ II OU assintomática + PSAP ≥ 50 mmHg em repouso OU FA de início recente.

Agora, pense comigo... e se a paciente já estiver grávida, o que fazer? Nesse caso, devemos
acompanhar de perto a gestação, já que é de alto risco, e indicar o procedimento, caso a paciente tenha
uma área valvar muito reduzida < 1,0 cm² e seja sintomática ou tenha uma resposta insatisfatória ao
tratamento clínico.
O procedimento a ser escolhido é a valvoplastia mitral com cateter balão e o melhor momento
para realizá-lo é no segundo trimestre de gestação. Atenção! No caso de gravidez, o escore de Wilkins-
Block considerado para indicar a VMCB é ≤ 10 pontos, ou seja, menos rigoroso.

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MED

CAPÍTULO

5.0 INSUFICIÊNCIA MITRAL

Podemos classificar a insuficiência mitral como primária ou
secundária. É dita primária quando ligada a uma doença própria dos
folhetos valvares ou da cordoalha tendínea, ou seja, o problema está
diretamente relacionado à estrutura da valva, como ocorre nos casos
de febre reumática, prolapso valvar mitral, endocardite e rotura de
cordoalha. A principal causa no Brasil é a febre reumática.
Já em pacientes com doença secundária, teremos uma perda
de coaptação da valva devido a uma dilatação do anel mitral ou
por insuficiência dos músculos papilares, como observamos na
cardiomiopatia dilatada, doenças isquêmicas e cardiomiopatia
hipertrófica.
Uma etiologia especialmente cobrada em provas é o prolapso
valvar mitral (PVM). Essa doença é caracterizada por um deslocamento
sistólico de um ou de ambos os folhetos da valva mitral em direção ao
átrio esquerdo, como se esses folhetos valvares tivessem um excesso
Estrutura da valva mitral. Fonte: Shutterstock
de tecido.
Geralmente, o prolapso valvar mitral não determina sintomas, exceto quando a insuficiência mitral gerada por ele é grave ou quando
há uma síndrome hiperadrenérgica.

Agora, atenção redobrada! Um detalhe que é muito cobrado em provas é uma síndrome
relacionada a essa valvopatia, a síndrome do prolapso valvar mitral ou síndrome
hiperadrenérgica. Essa doença acomete principalmente mulheres jovens, que se queixam
de palpitações, desconforto torácico, tontura, fadiga ao exercício e arritmias sintomáticas.
Pode ser facilmente confundida com um transtorno de ansiedade pelo seu comportamento
pouco específico. Como tratamento, pode-se usar betabloqueadores, já que há um
componente hiperadrenérgico envolvido.

Desenho esquemático do prolapso valvar mitral associado com regurgitação mitral. Fonte: Shutterstock

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5.1 DIAGNÓSTICO:

A insuficiência mitral tende a causar uma sobrecarga de teremos uma pequena tragédia! Como não haverá mecanismos
volume nas duas câmaras cardíacas esquerdas. Sendo assim, tanto compensatórios, o refluxo mitral transmite um aumento de volume
o átrio quanto o ventrículo esquerdo tendem a estar dilatados. para o átrio esquerdo e para o sistema venocapilar pulmonar.
Os pacientes com insuficiência mitral crônica desenvolvem, Dessa forma, o paciente evolui rapidamente para edema agudo de
ao longo de anos, diversos mecanismos compensatórios que os pulmão (EAP). A IM aguda pode ocorrer nos casos de endocardite,
permite ser assintomáticos por bastante tempo. Os primeiros ruptura de cordoalha tendínea e no infarto agudo do miocárdio
sintomas dessa doença são relacionados a uma síndrome de com isquemia de músculos papilares.
insuficiência cardíaca, que se manifesta com dispneia, ortopneia, Baseado nisso, podemos entender que os pacientes
dispneia paroxística noturna etc. acometidos por insuficiência mitral aguda, em sua maioria,
Mas, e se a insuficiência mitral (IM) for aguda? Nesse caso, necessitarão de abordagem cirúrgica de urgência.

5.2 EXAME FÍSICO:

O principal marcador do exame físico desses pacientes é o sopro. Como a falha é de coaptação da valva mitral
na sístole, teremos um sopro sistólico mais audível no foco mitral (5º espaço intercostal esquerdo na linha
hemiclavicular ou axilar anterior), com intensidade, geralmente, ≥ 3+/6+.
Os sopros regurgitativos, de uma forma geral, têm como característica ocuparem toda a fase do ciclo cardíaco
a que pertencem, ou seja, são quase sempre HOLO. No caso da insuficiência mitral, o sopro pode inclusive
abafar a segunda bulha (B2).
Como tudo na medicina, existem exceções. O sopro do prolapso valvar mitral tende a ser telessitólico e pode
surgir após um clique mesossistólico. Esse clique corresponde ao momento em que a valva prolapsada é
empurrada em direção ao átrio esquerdo.

Fonocardiograma do sopro da insuficiência mitral

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O sopro do prolapso valvar mitral é telessistólico e pode ser precedido pelo clique mesossistólico.

Sopro de insuficiência mitral X Sopro de insuficiência tricúspide

Uma dúvida comum durante o exame físico é diferenciar a insuficiência mitral da tricúspide, já que
os sopros podem ser bem parecidos. Para isso, podemos usar a inspiração profunda, também chamada de
manobra Rivero-Carvallo. Essa manobra determina uma diminuição da pressão intratorácica e um aumento
consequente do retorno venoso para as câmaras direitas. Sendo assim, se houver uma regurgitação
tricúspide, haverá um aumento do sopro, dado que mais sangue estará do lado direito do coração e mais
sangue irá regurgitar.

As principais alterações do exame físico são descritas abaixo. Atenção a elas, pois são a parte mais cobrada sobre essa doença em
provas!

Exame físico de paciente com insuficiência mitral

Sopro holossistólico regurgitativo, em foco mitral, melhor audível em decúbito lateral esquerdo, irradiando para axila

A intensidade do sopro não tem correlação com a gravidade

B1 pode ser hipofonética e pode haver presença de B3

Ictus aumentado e desviado para a esquerda e para baixo

Prolapso valvar mitral: sopro mesotelessistólico, clique mesossistólico e B1 normo ou hiperfonética

B2 hiperfonética – em casos de hipertensão pulmonar

5.3 EXAMES COMPLEMENTARES:

O eletrocardiograma e a radiografia de tórax revelarão sinais de sobrecarga de átrio e ventrículo esquerdo.

O ecocardiograma é o exame que avalia a gravidade e a etiologia da valvopatia e, ainda, outros parâmetros que colaboram para a
indicação de cirurgia, como a fração de ejeção e a pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP).

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5.4 TRATAMENTO:

Agora que já sabemos como diagnosticar a insuficiência mitral, a grande dúvida é: quando indicar a cirurgia?

Devemos lembrar que os pacientes com essa valvopatia têm uma diminuição da pós-carga, ou seja, têm mais
facilidade de contrair o ventrículo esquerdo. Isso acontece pois, durante a sístole ventricular, há dois caminhos
para o escoamento do sangue — pode seguir para a aorta ou ir para o átrio esquerdo. Sendo assim, o paciente pode
apresentar uma queda do débito cardíaco efetivo, sem que a fração de ejeção tenha caído (já que está indo muito
sangue para o átrio, mas a contração cardíaca está mantida). Posto isso, podemos compreender que, quando a fração
de ejeção cai, a situação já é muito grave.

Sendo assim, as indicações de cirurgia seguem os parâmetros abaixo:

Indicações de abordagem cirúrgica na insuficiência mitral (IM)

IM aguda importante e sintomática (rotura de cordoalha tendínea ou músculo papilar, endocardite com rompimento de
folhetos)

IM crônica grave primária em paciente sintomático, se fração de ejeção do VE>30%

IM crônica grave primária em paciente assintomático, se fração de ejeção do VE 30-60% e diâmetro sistólico do ventrículo
esquerdo ≥ 40 mm

IM crônica grave primária em assintomáticos, com função do VE preservada e novo episódio de fibrilação atrial (últimos 6
meses) ou hipertensão pulmonar (pressão sistólica de artéria pulmonar >50 mmHg no repouso ou 60 mmHg no exercício)

IM grave secundária de etiologia isquêmica, se o paciente for submetido à cirurgia de revascularização do miocárdio

Quando houver indicação de cirurgia, três opções são possíveis: a plastia valvar, a cirurgia de troca valvar e a clipagem percutânea
A plastia valvar é o melhor procedimento cirúrgico, especialmente nos casos de prolapso valvar mitral. Nela, faz-se um reparo cirúrgico
da valva nativa do paciente. Dessa forma, mantém-se o tecido próprio do paciente, garantindo, assim, maior durabilidade da intervenção.
Contra a plastia, pesa o fato de ser tecnicamente difícil e de ter resultados ruins na etiologia reumática.
A troca valvar é recomendada nos casos em que a plastia não está indicada. Basicamente, temos duas opções de próteses: as metálicas
e as biológicas. Veremos adiante as vantagens e desvantagens delas.

A clipagem percutânea da valva mitral é um procedimento

menos invasivo, realizado por meio de punção percutânea. Por
intermédio dele, é feita a colocação de um clipe unindo os dois
folhetos da valva.
O resultado do procedimento é inferior aos demais e,
portanto, é reservado para pacientes com alto risco cirúrgico e com
contraindicação às demais abordagens.
Plastia mitral. Fonte: Shutterstock

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CAPÍTULO

6.0 ESTENOSE TRICÚSPIDE

A estenose tricúspide é uma valvopatia rara e, assim como cardíaca muito semelhante à da estenose mitral, com um sopro
a estenose mitral, tem como principal etiologia a febre reumática. em ruflar diastólico, com reforço pré-sistólico, B1 hiperfonética e
A apresentação mais comum é associada a outras valvopatias, estalido de abertura.
principalmente, mitral e aórtica. Se é tão parecido, como diferenciar as duas valvopatias?
Os pacientes só desenvolverão sintomas em casos Preste atenção. Quando realizamos uma inspiração profunda,
graves. Geralmente, as queixas são de fadiga e a apresentação diminuiremos a pressão intratorácica e aumentaremos o retorno
clínica é de uma insuficiência cardíaca direita, com turgência de sangue para o lado direito do coração. Sendo assim, os sopros
jugular, hepatomegalia, edema de membros inferiores, refluxo tricuspideos aumentarão e os sopros mitrais, não. A inspiração
hepatojugular etc. profunda é conhecida como manobra Rivero-Carvallo.
O exame físico desses pacientes conta com uma ausculta

A manobra Rivero-Carvallo (inspiração profunda) aumenta os sopros tricuspideos e não aumenta os

mitrais.

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CAPÍTULO

7.0 INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE

Assim como acontece na insuficiência mitral, podemos
dividir as etiologias dessa valvopatia entre primárias (lesões diretas
do aparato valvar) ou secundárias (causadas por dilatação do anel V Queda de pressão no AD
pela abertura da tricúspide
A
Sístole
ou por incompetência dos músculos papilares). As insuficiências atrial

secundárias são muito mais comuns, uma vez que todas as Y

situações que causam dilatação do ventrículo direito propiciam o
Final do enchimento
surgimento de uma IT secundária. Observe, ao lado, as principais do AD durante a
sístole ventricular
causas dessa valvopatia.
Onda V gigante no pulso venoso jugular.
A maioria dos pacientes acometidos por essa valvopatia são
assintomáticos. Quando os sintomas surgem, tendem a refletir
sinais de insuficiência cardíaca direita, com fadiga e dispneia, Insuficiência
associados à turgência jugular, hepatomegalia, edema de tricúspide
membros inferiores e até anasarca.
Outro ponto que já foi abordado em provas é a alteração
que a insuficiência tricúspide causa no pulso venoso jugular. A
onda V desse pulso corresponde à fase de enchimento final da
Primária Secundária
diástole atrial, quando a valva tricúspide deveria estar fechada.
Quando há regurgitação tricúspide e o ventrículo se contrai, nessa
fase, é enviado grande aporte de sangue, que irá também para o
Dilatação do anel -
átrio direito e se refletirá em uma onda V gigante do pulso venoso Febre dilatação do VD.
jugular. A presença dessa onda torna o pulso venoso jugular reumática Diâmetro do
anel ≥40 mm
parecido com a pulsação arterial, fazendo com que seja visível
Doença do lado
mesmo à distância. Prolapso valvar esquerdo do coração
Quanto à ausculta cardíaca, o sopro é praticamente igual ao tricúspide que sobrecarregue
o lado direito
da insuficiência mitral, ou seja, holossistólico, regurgitativo, porém
mais audível em borda esternal baixa (pode ser à direita ou à Lesão por radiação Fibrilação
esquerda), geralmente, sem irradiação para axila, que piora com / trauma atrial
manobra de Rivero-Carvallo (inspiração profunda).
Endocardite Hipertensão
infecciosa pulmonar

Síndrome
carcinoide - Miocardiopatias
por tumor

Lesão por
eletrodos de
marcapasso ou CDI

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A tabela abaixo resume os principais achados dessa valvopatia:

Achados do exame físico da insuficiência tricúspide:

Sopro sistólico regurgitativo mais audível em borda esternal baixa (pode ser à direita ou à esquerda), geralmente, sem
irradiação para axila, que piora com manobra de Rivero-Carvallo

Refluxo hepatojugular

Hepatomegalia

Onda V gigante no pulso venoso jugular

B3 de ventrículo direito (foco tricúspide)

Hiperfonese de B2 – casos de hipertensão pulmonar

Quanto ao tratamento, podemos lançar mão de diuréticos e de restrição salina, como forma de minimizar os sintomas congestivos.
Quando houver uma insuficiência tricúspide moderada-grave secundária (por dilatação do anel valvar) e outra valvopatia for receber
abordagem cirúrgica, é possível fazer uma anuloplastia tricúspide (corrigir o anel com sutura ou com implante de um anel).
O implante de prótese ou a plastia estão indicados apenas para casos de insuficiência tricúspide primária grave e sintomática e
refratária ao tratamento clínico. Portanto, são casos de exceção.

CAPÍTULO

8.0 DOENÇAS DA VALVA PULMONAR

As doenças da valva pulmonar são raríssimas em provas de Residência. A estenose, geralmente, é congênita e será vista no livro de
“Cardiopatias congênitas”.

A insuficiência valvar pulmonar pode ser causada por iatrogenia (quando se usa balão para dilatar a valva), endocardite, síndrome
carcinoide ou secundária à dilatação da artéria pulmonar em casos de hipertensão pulmonar.
A ausculta cardíaca revelará um sopro holodiastólico, melhor audível no foco pulmonar (2º espaço intercostal esquerdo) e que
aumenta com a inspiração profunda (manobra Rivero-Carvallo). Pode ainda haver um sopro sistólico por hiperfluxo.
Um tema que as provas sempre adoram são os epônimos! Portanto, preste atenção, o que você mais precisa saber sobre as doenças
da valva pulmonar é um sopro que leva um epônimo, o sopro de Graham Steel.

O sopro de Graham Steel é um sopro de insuficiência pulmonar secundária à dilatação da artéria pulmonar em casos de
hipertensão pulmonar. Ele é descrito como sendo mais agudo e explosivo e associado à hiperfonese de B2 (comum nos casos de
hipertensão pulmonar).

O tratamento dessa valvopatia será feito com implante de prótese valvar quando a insuficiência valvar pulmonar for grave e sintomática
ou quando houver sinais de disfunção do ventrículo direito.

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CAPÍTULO

9.0 PRÓTESES VALVARES

Querido(a) Estrategista, o tema próteses valvares tem sido cada vez
mais cobrado nas provas! São classificadas em dois grandes grupos: metálicas
(mecânicas) ou biológicas. A escolha entre elas será baseada nas características
dos pacientes e nas peculiaridades dos dispositivos.
As próteses biológicas (tecido animal) têm menor durabilidade e não
necessitam de anticoagulação. Já as próteses metálicas têm maior durabilidade,
porém necessitam de um controle rígido com drogas anticoagulantes (varfarina).
Sendo assim, as próteses biológicas serão indicadas para pacientes
mais idosos (menor sobrevida) e para aqueles que tenham contraindicações
à anticoagulação. Imagine, por exemplo, uma mulher, em idade fértil e que Exemplo de uma prótese valvar biológica sendo preparada para ser
deseje ter filhos. Sabemos que a anticoagulação é um fator complicador no implantada em um paciente. Fonte: Shutterstock

período gestacional. Portanto, nesse caso, a melhor escolha é uma prótese

biológica.
Enquanto isso, as próteses metálicas são boas opções para pacientes
jovens (alta durabilidade da prótese) e naqueles casos em que a anticoagulação
não seja um problema. Em pacientes que usam essas próteses, o único
anticoagulante oral que pode ser usado é a varfarina.
A tabela abaixo ilustra as principais indicações e características dessas
cirurgias. Os parâmetros avaliados para indicação dos diferentes tipos de Exemplos de próteses metálicas: a primeira imagem mostra uma
prótese de duplo disco e a segunda, a protese “bola-gaiola” ou
próteses são os mais importantes em provas relacionados a esse tema: Starr-Edwards. Fonte: Shutterstock.

Tipos de próteses Características Complicações

- Indicada para pacientes que não querem ou não

podem usar anticoagulantes - Fibrose dos folhetos, calcificação dos folhetos,
- Pacientes ≥ 65 anos para troca valvar aórtica ou missmatch (prótese pequena para o paciente),
≥70 anos para mitral ruptura e perfuração
Prótese biológica
- Pacientes sem fatores de risco para - Endocardite infecciosa
tromboembolismo (fibrilação atrial, disfunção - Hemólise
grave do ventrículo esquerdo, episódios - Falhas estruturais
anteriores de tromboembolismo ou trombofilias)
- Pacientes com longa expectativa de vida
- Trombose, pannus (revestimento de fibrina que
- Pacientes com fibrilação atrial ou outro motivo
atrapalha o funcionamento da prótese)
que indique anticoagulação
Próteses metálicas - Endocardite infecciosa
- Pacientes com condições socioeconômicas
- Hemólise
de acompanhamento médico para fazer
- Falhas estruturais
anticoagulação

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Para encerramos esse importante resumo, preparamos para você um tópico bônus, com os principais epônimos relacionados às
valvopatias!

Principais epônimos relacionados às valvopatias:

Fenômeno de Gallavardin: sopro de estenose aórtica que aumenta intensidade no foco mitral.
Esse fenômeno ocorre pela vibração das estruturas aórticas que se transmite pelo anel mitral.
Sopro de Austin Flint: na insuficiência aórtica, o jato de regurgitação incide sobre o folheto anterior
da valva mitral, causando um sopro de estenose mitral funcional.
Sopro de Graham Steel: sopro de insuficiência pulmonar secundário à dilatação da artéria pulmonar
causada por hipertensão pulmonar.
Síndrome de Ortner: é descrita como uma compressão do nervo laríngeo recorrente (rouquidão)
por um crescimento não maligno de uma estrutura cardíaca, geralmente o átrio esquerdo na estenose
mitral.
Síndrome de Barlow: sinônimo do prolapso valvar mitral com degeneração mixomatosa.
Circular de Miguel Couto: irradiação do sopro de insuficiência mitral para a região axilar, denotando
acometimento do folheto anterior.
Manobra Rivero-Carvallo: inspiração profunda. Aumenta os sopros do lado direito do coração.

Prof. Juan Demolinari | Resumo Estratégico | 2024 29

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Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.

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CAPÍTULO
11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Futuro(a) Residente,

Parabéns! Chegamos ao final deste importante resumo! Você está mais próximo da sua vaga de Residência agora! Faça muitas
questões, principalmente sobre estenose aórtica e mitral. Em caso de dúvida, consulte o livro extensivo ou entre em contato pelo meu
Instagram (@profjuandemolinari) ou pelo fórum de alunos. Terei o maior prazer em respondê-lo!

Até a próxima e bons estudos! A Residência Médica é logo ali!

Juan Demolinari Ferreira.

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