Ficha de Epi em Branco

O documento é um Termo de Responsabilidade onde um funcionário da Manserv Montagem e Manutenção S.A assume a responsabilidade pela guarda e conservação dos Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) fornecidos pela empresa. O funcionário declara ter recebido orientação sobre o uso correto dos EPIs e se compromete a reembolsar a empresa por danos ou extravio. Também é apresentada uma relação dos EPIs recebidos e a confirmação de devolução no desligamento do funcionário.

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Danilo Jacomelli Iesi

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F-00037-0175.

012
COMPROVANTE DE ENTREGA DE EPI Vs. 09

Manserv Montagem e Manutenção S.A

LSI Logística S.A
LSI Serviços S.A

Manserv Facilities Ltda.

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu, ____________________________ RE:_, funcionário da empresa acima

assinalada, lotado na Unidade Tereos Serviços OLIMPIA-SP, Assumo a total responsabilidade pela guarda e
conservação dos "Equipamentos de Proteção Individual” (EPIs), abaixo relacionados, fornecidos gratuitamente
pela empresa que, por sua vez, torna obrigatório seu uso, apenas para finalidade a que se destina.

Declaro também, que recebi orientação sobre o uso correto dos EPIs relacionados e que os mesmos estão em
condições normais de utilização.

Também é de meu conhecimento que devo me responsabilizar por danos causados no EPI, devido ao uso
inadequado ou fora das atividades a que se destina, bem como pelo extravio, ficando obrigado a reembolsar à
empresa, o correspondente custo em época hábil, acrescido dos impostos legais. É ainda de meu conhecimento
o dever de comunicar a minha chefia, com a máxima urgência possível, qualquer alteração no EPI, que o torne
parcial ou totalmente danificado e impróprio para a função a que se destina.

Por estar de acordo com o presente Termo de Responsabilidade, que expressa pura e unicamente a legislação
em vigor, dato e assino o presente documento.

DATA:/_/ FUNCIONÁRIO : ______________________________

CARGO: ______________________________________________

Admissão: __/_/__Demissão: _/_/____

Assinatura do Colaborador
F-00037-0175.012
RELAÇÃO DOS EPI RECEBIDOS Vs. 09

Nº DATA QUANTIDADE DATA QUANTIDADE

ORD DESCRIÇÃO VISTO VISTO
DO C.A. RECEBIMENTO RECEBIDA DEVOLUÇÃO DEVOLVIDA

08
09
10

20
CARGO: OFICIAL MANUTENCAO CIVIL I
Por ocasião do desligamento do funcionário todos os EPI foram devolvidos?
( ) SIM ( ) NÃO

VISTO

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F-00037-0175.

Manserv Montagem e Manutenção S.A

Manserv Facilities Ltda.

Eu, ______________________________________ RE:___________, funcionário da empresa acima

DATA:__/___/________ FUNCIONÁRIO : ______________________________________

Admissão: ____/___/____Demissão: _____/_____/______

Nº DATA QUANTIDADE DATA QUANTIDADE

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Eu, ____________________________ RE:_, funcionário da empresa acima

DATA:/_/ FUNCIONÁRIO : ______________________________

Admissão: __/_/__Demissão: _/_/____