ANATOMOFISIOLOGIA DOS
SISTEMAS BIOQUÍMICOS E
CELULARES
AULA 2
Prof.ª Patrícia Carla de Oliveira
CONVERSA INICIAL
Representado por estruturas capazes de carregar o ar em direção aos
pulmões, o sistema respiratório apresenta a importante função de troca de gases
entre a atmosfera e o sangue (hematose), garantindo o suprimento de gás
oxigênio (O2) necessário à produção de adenosina trifosfato (ATP) nos tecidos e
à liberação do gás carbônico (CO2) resultante da respiração celular. Além disso,
esse sistema auxilia na manutenção do potencial hidrogeniônico (pH)
plasmático, por meio da eliminação do ácido carbônico sob a forma de CO2;
participa do equilíbrio térmico, mediante a eliminação de calor e água na
ventilação pulmonar; promove proteção contra patógenos e substâncias
irritantes inaladas, visto que seu epitélio de revestimento aprisiona e destrói
substâncias potencialmente nocivas; e auxilia no controle dos vasos sanguíneos,
por meio de enzimas produzidas pelo endotélio, capazes de modificar
substâncias vasoativas.
O sistema cardiovascular é responsável pelo transporte de substâncias
como nutrientes, gases respiratórios, hormônios e anticorpos em direção aos
tecidos corporais, com o objetivo de suprir as necessidades de cada célula do
organismo. Da mesma forma, promove a retirada de resíduos do metabolismo
celular, assegurando a constância do meio interno.
Com base nessas informações, iniciaremos esta abordagem elucidando
os principais conceitos a respeito da fisiologia respiratória e circulatória, de forma
a alcançar os seguintes objetivos:
Compreender os processos mecânicos envolvidos na entrada e saída do
ar dos pulmões, por meio dos movimentos realizados pelos músculos
respiratórios e pela consequente alteração na pressão intrapleural.
Relacionar a hematose pulmonar às diferenças nas pressões do oxigênio
e do gás carbônico dentro dos alvéolos e nos capilares pulmonares, o que
possibilita a difusão dos gases respiratórios, bem como na hematose
tecidual.
Descrever o sistema de condução do coração de modo a entender que o
fluxo de cargas elétricas pelo tecido cardíaco permite os movimentos de
sístole e diástole, independentemente do sistema nervoso.
Relacionar a circulação sanguínea aos volumes de sangue que chegam
e saem do coração, além do mecanismo envolvido na regulação da
contração cardíaca, de forma a manter esses volumes em equilíbrio
dinâmico.
Compreender o que é pressão sanguínea, sua relação com a força
exercida pelo sangue e a resistência oferecida pelos vasos sanguíneos,
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bem como os mecanismos de regulação da pressão a curto e a longo
prazos.
TEMA 1 – MECÂNICA VENTILATÓRIA
A entrada e a saída do ar dos pulmões são asseguradas pelos
movimentos do tórax. Esses movimentos mantêm a pressão do ar, dentro e fora
dos pulmões, suficientemente diferentes para que o ar seja inspirado e expirado.
Músculos estriados esqueléticos resistentes à fadiga, com elevado fluxo
sanguíneo e maior capacidade oxidativa, são responsáveis pelos movimentos
do tórax, principalmente o músculo diafragma e os músculos intercostais.
Cada pulmão é circundado por um saco de tecido conjuntivo totalmente
fechado denominado pleura, que é composta por duas camadas: a pleura
visceral, que reveste diretamente os pulmões, estando firmemente fixada neles;
e a pleura parietal, camada externa fixada na parede torácica interna e no
diafragma. As duas camadas da pleura estão separadas por uma fina lâmina de
líquido intrapleural, um fluido lubrificante das superfícies pleurais, o que
possibilita que uma deslize sobre a outra, durante a respiração (Figura 1). Além
disso, mudanças na pressão intrapleural estão relacionadas à entrada de ar nos
pulmões, como veremos a seguir.
Figura 1 – Pleura
Crédito: Blamb/Shutterstock.
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Quando o músculo diafragma e os músculos intercostais externos se
contraem, o conteúdo abdominal é forçado para baixo e para frente e as costelas
são levantadas para cima e para fora, fatores determinantes para o aumento do
volume da caixa torácica (Figura 2), que, ao se expandir, permite que a pressão
intrapleural se torne negativa, visto que a pleura parietal é tracionada juntamente
com a caixa torácica, aumentando o volume da cavidade pleural. A pressão
intrapleural negativa traciona também a pleura visceral que está aderida aos
pulmões e estes, portanto, são tracionados em direção à parede torácica. Com
a distensão dos pulmões, ocorre um aumento no volume dos alvéolos,
diminuindo a pressão intra-alveolar, que se torna negativa, possibilitando a
entrada de ar nos pulmões. Em uma inspiração profunda, músculos inspiratórios
acessórios como os esternocleidomastoideos, os escalenos e o serrátil anterior
se contraem, contribuindo para o aumento do volume da caixa torácica e a
consequente diminuição da pressão intra-alveolar. Dessa maneira, é possível
que uma maior quantidade de ar entre nos pulmões.
Figura 2 – Movimentos do tórax
Crédito: EreborMountain/Shutterstock.
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A expiração é considerada um movimento passivo, pois, nesse processo,
a musculatura inspiratória vai sofrendo gradual desativação e a energia
armazenada no tecido pulmonar e na parede torácica, durante sua distensão na
inspiração, promove a retração desses tecidos. Em situações que demandam
uma expiração forçada, como em uma atividade física ou em uma tosse, por
exemplo, a contração dos músculos abdominais gera a compressão do conteúdo
abdominal para cima, bem como do diafragma para o interior do tórax, o que
diminui o volume da caixa torácica, aumentando a pressão intra-alveolar, com
saída de maior quantidade de ar dos pulmões.
TEMA 2 – HEMATOSE PULMONAR E TECIDUAL
As moléculas de gás apresentam movimentos aleatórios e colidem,
exercendo pressão no ambiente onde se encontram. No ar inspirado, a pressão
parcial de oxigênio (PO2) nos alvéolos é de 100 mmHg e a pressão parcial de
gás carbônico (PCO2) é de 40 mmHg, enquanto na atmosfera a PO2 é de 160
mmHg e a PCO2 é de 0,3 mmHg. Essa diferença de concentração entre os
alvéolos e a atmosfera se deve aos seguintes fatores: o ar atmosférico seco
inalado é umidificado antes de chegar aos alvéolos; o oxigênio é constantemente
absorvido pelo sangue, a partir do ar alveolar; o gás carbônico é constantemente
difundindo do sangue para os alvéolos e o ar alveolar é só parcialmente
substituído pelo ar atmosférico, a cada respiração.
Para que ocorra a hematose, os gases respiratórios precisam atravessar
o epitélio alveolar, o interstício e o endotélio capilar, que, juntos, são chamados
de membrana alveolocapilar. As diferenças nas PO2 e PCO2 nos dois lados da
membrana alveolocapilar resultam na difusão efetiva do oxigênio e do gás
carbônico. Isso acontece porque a PO2 alveolar é de 100 mmHg, enquanto a
PO2 do sangue venoso, ao entrar nos pulmões, é de apenas 40 mmHg e,
portanto, o oxigênio é difundido dos alvéolos para o sangue. Por outro lado, o
sangue venoso chega aos pulmões com uma PCO2 de 46 mmHg, enquanto a
PCO2 alveolar é de 40 mmHg, fazendo o gás carbônico ser difundido do sangue
para os alvéolos. As trocas gasosas nos pulmões (Figura 3) também podem ser
denominadas de respiração externa.
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Figura 3 – Hematose pulmonar
Crédito: Inspiring.team/Shutterstock.
A respiração interna ou hematose tecidual compreende as trocas gasosas
entre o sangue e os tecidos, obedecendo também a um gradiente de
concentração que, nesse caso, é o inverso da hematose pulmonar. Devido a
uma menor PO2 nas células, decorrente da utilização do oxigênio na produção
de energia tecidual, o oxigênio difunde-se do plasma sanguíneo dos capilares
para as células, de forma a manter o equilíbrio quando o sangue venoso passa
a ter a mesma PO2 que as células. Em contrapartida, a PCO2 é menor no plasma
sanguíneo, em comparação com as células, visto que a produção de gás
carbônico é elevada durante o metabolismo celular e, por isso, o gás carbônico
se difunde das células para o sangue.
Apesar de poder ser transportado pelo plasma sanguíneo, a maior parte
do gás oxigênio se combina com a proteína hemoglobina, presente nas
hemácias para seu transporte, e cada molécula de hemoglobina é capaz de se
ligar a quatro moléculas de oxigênio. Nos capilares pulmonares, a hemoglobina
entra rapidamente em combinação reversível com o oxigênio e passa a ser
chamada de oxiemoglobina (HBO2). É essa reversibilidade da reação que
possibilita que o oxigênio seja liberado para os tecidos.
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TEMA 3 – SISTEMA DE CONDUÇÃO CARDÍACO
Neurônios, fibras musculares esqueléticas e fibras musculares cardíacas
são células capazes de responder a determinados estímulos por meio da
produção e condução de potenciais de ação (cargas elétricas). Essa propriedade
é chamada de excitabilidade e, no coração, é responsável por permitir os
movimentos de contração e relaxamento do miocárdio. Dessa maneira, o
coração é capaz de gerar seus próprios impulsos elétricos de forma
independente do sistema nervoso, numa propriedade denominada automatismo.
Células musculares cardíacas especializadas e sem filamentos contráteis
estão dispostas em algumas regiões específicas do coração e são muito
permeáveis aos íons Ca+ e Na2+, o que desencadeia a despolarização celular
com facilidade, disparando cargas elétricas, que são transportadas entre as
células cardíacas por meio de junções comunicantes entre elas. O nó sinusal ou
sinoatrial (Figura 4) se localiza no átrio direito e é considerado um marca-passo
natural, pois se despolariza com maior velocidade, assumindo o controle da
frequência cardíaca. Fibras internodais distribuem o potencial elétrico pelos dois
átrios, que se contraem ao mesmo tempo e encaminham o sangue em direção
aos ventrículos.
O estímulo chega então ao nodo atrioventricular, sofrendo um retardo
fisiológico importante, que garante a contração de átrios de ventrículos em
tempos diferentes. O nodo atrioventricular encaminha o potencial elétrico ao
feixe de His, também chamado de fascículo interventricular, devido a sua
localização na parede que divide os ventrículos, e os ramos direito e esquerdo
do feixe de His terminam nas fibras de Purkinje, que possuem velocidade de
condução máxima e fazem com que os ventrículos se contraiam rapidamente.
Após a sístole ventricular, existe um período refratário (platô) importante para
que o coração receba sangue suficiente na diástole, antes de uma nova
contração.
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Figura 4 – Sistema de condução cardíaco
Crédito: Alila Medical Media/Shutterstock.
Apesar da autonomia do coração, o ritmo dos disparos é neurorregulado.
A porção simpática do sistema nervoso autônomo pode aumentar o ritmo no nó
sinusal por meio da adrenalina, elevando a frequência cardíaca (taquicardia), e
também acelerar a velocidade de condução no nodo atrioventricular, enquanto a
porção parassimpática diminui a velocidade de condução, provocando redução
da frequência (bradicardia), por meio do nervo vago e da acetilcolina.
O sistema de condução ou complexo estimulante do coração pode ser
avaliado pelo exame de eletrocardiograma (ECG), um exame padrão que
registra a condução do estímulo elétrico através de eletrodos colocados em
pontos específicos da superfície do tórax, com registro em gráfico no
computador. No ECG normal (Figura 5), o batimento cardíaco se expressa em
três ondas: a onda P exprime a despolarização dos átrios e a consequente
contração dessas câmaras; a onda ou segmento QRS faz referência à
despolarização nos ventrículos e à contração muscular do miocárdio e; a onda T
objetiva a repolarização ventricular, dando início ao relaxamento dos ventrículos.
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Qualquer alteração no comprimento ou amplitude dessas ondas pode significar
perda de sincronia entre os movimentos de sístole e diástole e mau
funcionamento do coração.
Figura 5 – Eletrocardiograma
Crédito: Radu Bercan/Shutterstock.
TEMA 4 – DÉBITO CARDÍACO E CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA
A circulação do sangue em direção aos pulmões para realizar a hematose
(trocas gasosas) é chamada de pequena circulação ou circulação pulmonar.
Nessa circulação, o sangue venoso é ejetado do ventrículo direito e
encaminhado aos pulmões por meio da artéria troncopulmonar. Nos pulmões, a
hematose ocorre nos alvéolos pulmonares e o sangue passa a ser arterial,
seguindo pelas veias pulmonares até o átrio esquerdo. A distribuição do sangue
do coração em direção aos tecidos é denominada circulação geral ou sistêmica,
em que o sangue é impulsionado pelo ventrículo esquerdo em direção à artéria
aorta, que, através de suas ramificações, distribui o sangue arterial para as
células. Após as trocas entre o sangue e os tecidos, aquele retorna ao coração,
no átrio direito, por meio das veias cavas.
O coração consegue ejetar o sangue para a circulação de acordo com o
volume e a pressão que esse sangue possui em cada câmara cardíaca e
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também nas grandes artérias, na medida em que completa cada ciclo em
decorrência da estimulação elétrica vista anteriormente. A quantidade de sangue
que sai do ventrículo esquerdo em direção à aorta, a cada minuto, é denominada
débito cardíaco, e é esse volume de sangue que entra na circulação sistêmica
para suprir as necessidades teciduais.
O débito cardíaco pode ser mensurado multiplicando-se o valor da
frequência cardíaca (batimentos por minuto) pelo volume sistólico (volume de
sangue no ventrículo esquerdo, durante a sístole). Para a circulação adequada
do sangue em um indivíduo em repouso, quase seu volume total de sangue
(cerca de 5L) deve passar pelo coração a cada minuto. O débito cardíaco é
variável, entre homens e mulheres, de acordo com a idade, a quantidade de
massa muscular e o nível de atividade física e adiposidade, entre outros fatores.
O retorno venoso é a quantidade de sangue que chega ao átrio direito, a
cada minuto, através das veias cavas, e esse volume deve permanecer igual ao
volume do débito cardíaco, em um equilíbrio dinâmico. Para que isso aconteça,
o coração possui um mecanismo de adaptação aos diferentes volumes de
sangue que podem chegar até ele, evitando assim que o sangue fique
acumulado no coração. Esse mecanismo é denominado lei de Frank-Starling da
circulação sanguínea e garante que o volume sistólico e, consequentemente, o
débito cardíaco aumentem em resposta ao aumento do retorno venoso.
De acordo com essa lei, quando quantidades maiores de sangue chegam
ao coração, esse aumento de volume provoca o estiramento das paredes das
câmaras cardíacas. Como resultado, a musculatura tende a voltar a seu estado
inicial de repouso (tensão passiva) e, para tal, precisa aumentar a intensidade
da força de contração. Esse aumento na força de contração se deve à maior
sensibilidade ao Ca2+ nas células musculares cardíacas e à consequente maior
interação entre as proteínas de contração (actina e miosina) nos sarcômeros
celulares. Quanto maior o estiramento, maiores serão essas interações.
Alguns fatores afetam o retorno venoso, como as contrações da
musculatura esquelética, principalmente nos membros inferiores, ajudando a
bombear o sangue em direção ao coração; o movimento do tórax durante a
inspiração, que diminui a pressão nas veias cavas, permitindo a chegada de mais
sangue vindo das veias abdominais; e a constrição das veias devido à ação da
divisão simpática do sistema nervoso autônomo.
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TEMA 5 – PRESSÃO SANGUÍNEA
A sístole ventricular esquerda é a força que cria o fluxo sanguíneo, através
da circulação sistêmica, para que o sangue tenha pressão suficiente para chegar
até os tecidos. Como a artéria aorta é o vaso que recebe a maior pressão do
sangue nesse momento, a pressão sanguínea também pode ser chamada de
pressão arterial. Essa pressão causada pela sístole pode ser percebida como
um pulso ou onda de pressão transmitida ao longo das artérias e, por isso, é
possível verificar a frequência cardíaca em outros sítios, como nas carótidas e
nas artérias braquial e radial.
A unidade de medida da pressão arterial é o milímetro de mercúrio
(mmHg), pois o manômetro de mercúrio é usado como padrão para aferição de
pressão desde a sua invenção. Isso significa que uma pressão de 100 mmHg
equivale à força exercida para empurrar a coluna de mercúrio contra a gravidade
até uma altura de 50 mm. O equipamento utilizado para a aferição ambulatorial
da pressão arterial é o esfigmomanômetro.
A pressão sanguínea depende diretamente do débito cardíaco e da
resistência oferecida pelos vasos sanguíneos (resistência periférica total – RPT),
visto que esses dois fatores determinam o volume médio de sangue nas artérias
sistêmicas com o passar do tempo, e é esse volume de sangue que produz a
pressão. A pressão arterial diminui continuamente à medida que o sangue fui,
pois nesse caminho ocorre perda de energia em consequência da resistência
oferecida pelos vasos sanguíneos. Dessa forma, a pressão aórtica alcança uma
média de 120 mmHg durante a sístole ventricular (pressão sistólica) e cai até 80
mmHg durante a diástole ventricular (pressão diastólica). Aumentos ou reduções
na pressão arterial são acompanhados por respectivos aumentos ou reduções
na resistência periférica dos vasos, o que permite que o fluxo sanguíneo se
mantenha relativamente constante nos tecidos.
Quando a pressão sanguínea está muito baixa (hipotensão), o fluxo
sanguíneo e a oxigenação tecidual também diminuem, o que pode causar
desmaios, pela menor oferta de oxigênio no encéfalo, por exemplo. Em
contrapartida, se a pressão sanguínea estiver constantemente alta
(hipertensão), podem ocorrer lesões nas paredes dos vasos sanguíneos e as
porções mais enfraquecidas podem se romper, causando sangramento tecidual,
como o que ocorre no derrame encefálico.
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Vários sensores corporais monitoram a pressão arterial e, em resposta às
variações da pressão, múltiplos reflexos são iniciados para ajustar o débito
cardíaco e a resistência periférica total, de forma que a pressão possa retornar
ao seu normal. Alterações nas atividades dos nervos autônomos em direção ao
coração e aos vasos sanguíneos regulam a pressão sanguínea em segundos
(curto prazo), enquanto a ação dos rins e as mudanças no volume sanguíneo
são responsáveis pela regulação a longo prazo (horas ou dias).
5.1 Regulação a curto prazo
Receptores sensoriais de pressão, denominados barorreceptores, estão
dispostos no arco aórtico e no seio carotídeo (bifurcação das artérias carótidas)
e reconhecem a elevação da pressão arterial por meio do aumento no
estiramento das paredes musculares desses vasos sanguíneos. Essa
informação é encaminhada ao sistema nervoso central por meio do nono e do
décimo pares de nervos cranianos (nervos glossofaríngeos e porção aferente do
nervo vago), até os centros de controle cardiovascular localizados no bulbo.
Como resposta a esse estímulo, ocorre ativação da divisão parassimpática do
sistema nervoso autônomo, que encaminha informações ao sistema elétrico do
coração para diminuir a frequência cardíaca, o débito cardíaco e,
consequentemente, a pressão arterial.
Em uma situação de queda da pressão arterial, a divisão simpática do
sistema nervoso autônomo é ativada e, em resposta a isso, ocorre um efeito na
atividade elétrica do coração, no nodo sinusal, aumentando a frequência
cardíaca; a vasoconstrição de arteríolas e da resistência periférica total; a
vasoconstrição das veias, com maior retorno venoso ao coração e,
consequentemente, maior volume sistólico e aumento da pressão. Dessa
maneira, é possível um ajuste em diferentes situações que envolvam variações
agudas na pressão arterial.
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Figura 6 – Regulação da pressão arterial a curto prazo
Crédito: Alila Medical Media/Shutterstock.
5.2 Regulação no longo prazo
Os barorreceptores se adaptam às alterações prolongadas da pressão
arterial. Dessa forma, a longo prazo, a pressão arterial é regulada por mudanças,
no volume sanguíneo, que se devem à influência que a pressão arterial tem
sobre a taxa de débito urinário renal. O aumento da pressão arterial causa um
aumento na pressão de filtração do sangue nos rins e, em consequência, maior
quantidade de sódio e água são eliminados na urina. Esse aumento do volume
de urina permite a diminuição do volume sanguíneo e, dessa maneira, também
da pressão arterial.
A diminuição na pressão arterial, por sua vez, é detectada pelas células
justaglomerulares presentes na parede das arteríolas aferentes glomerulares,
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que, em resposta, secretam, na corrente sanguínea, o hormônio renina,
responsável pela conversão do angiotensinogênio produzido pelo fígado em
angiotensina I. A angiotensina I é convertida em angiotensina II pela enzima
conversora de angiotensina (ECA), produzida pelo endotélio dos vasos
sanguíneos, principalmente nos pulmões e rins. Dentre os efeitos biológicos da
angiotensina II, destaca-se a ação constritora venosa e arterial, que aumenta a
resistência periférica total e, assim, a pressão sanguínea. Além disso, a
angiotensina II atua sobre o córtex da glândula suprarrenal, estimulando a
secreção de aldosterona, um hormônio que promove o aumento da reabsorção
de sódio e, por consequência, da água de volta para a corrente sanguínea. O
aumento do volume sanguíneo é acompanhado do aumento da pressão arterial.
Esse sistema neuro-hormonal é denominado renina-angiotensina-aldosterona
(SRAA) e está representado na Figura 7.
A angiotensina II também está associada ao estímulo da liberação do
hormônio antidiurético (ADH) pela hipófise, que aumenta a retenção de água no
sangue, e ao estímulo do hipotálamo, que por sua vez aumenta a sensação de
sede e a necessidade de ingestão de água, contribuindo também para o aumento
do volume sanguíneo (volemia).
Figura 7 – Regulação da PA a longo prazo
Crédito: Designua/Shutterstock.
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NA PRÁTICA
A hipertensão pode ser diagnosticada quando a pressão arterial maior que
140 mmHg x 90 mmHg se torna constante, podendo causar, a longo prazo,
desfechos negativos como infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, angina,
problemas renais e derrame cerebral. Além da diminuição do consumo de sal e
da prática regular de atividade física, tratamentos medicamentosos podem ser
indicados, para combate à hipertensão, por médicos como o cardiologista, de
forma individualizada e de acordo com a gravidade da doença ou dos riscos de
complicações. Existe uma diversidade de medicamentos que podem ser
utilizados, inclusive em combinação, para o tratamento da hipertensão.
Com base nessas informações, relacione o mecanismo de ação de cada
medicamento listado a seguir com sua ação no mecanismo natural de regulação
da pressão arterial no longo prazo, descrito durante esta abordagem.
Diuréticos
Alfa-agonistas de ação central
Bloqueadores adrenérgicos
Vasodilatadores diretos
Bloqueadores de canais de cálcio
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (Ieca)
FINALIZANDO
Nesta abordagem, vimos os principais conceitos referentes à fisiologia
dos processos respiratório e circulatório. Primeiramente, descrevemos quais
mecanismos estão envolvidos na entrada e saída do ar dos pulmões durante a
inspiração e a expiração. Os músculos inspiratórios, principalmente o diafragma,
exercem um importante papel na regulação do volume da caixa torácica e da
pressão intrapleural, o que permite a diferença de pressão necessária para a
entrada e saída do ar. Nesse contexto, a ventilação alveolar é um parâmetro
importante para a eficácia das trocas gasosas nos pulmões, que ocorrem por um
processo denominado difusão, em que O2 e CO2 são trocados a favor de um
gradiente de concentração e, dessa maneira, o O2 alveolar pode adentrar os
capilares pulmonares e o CO2 sanguíneo pode passar, em direção aos alvéolos,
para sair durante a expiração.
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Na continuidade, descrevemos o complexo estimulante do coração, um
sistema de condução de cargas elétricas responsável pelos movimentos de
sístole e diástole cardíacos, evidenciando propriedades importantes do coração,
como a excitabilidade, a condutibilidade, a distensibilidade e o automatismo.
Elucidamos processos relacionados à circulação sanguínea, como o retorno
venoso, o débito cardíaco e a regulação do volume sistólico (mecanismo de
Frank-Starling).
A pressão sanguínea ou pressão arterial se refere à força que o sangue
faz na parede dos vasos sanguíneos, principalmente nas artérias. Essa pressão
pode ser ajustada por mecanismos que regulam o débito cardíaco e a resistência
periférica total a curto prazo, por meio de alterações nas atividades dos nervos
autônomos em direção ao coração e aos vasos sanguíneos; ou, a longo prazo,
por meio da ação dos rins e de mudanças no volume sanguíneo (SRAA).
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