PROAPI

PROGRAMA DE AVALIAÇÃO
PERIOPERATÓRIA DO IDOSO
MANUAL DE AVALIAÇÃO

Organizadora:
Maria do Carmo Sitta

Colaboradores:
Adriana Nunes Machado
Juliana de Araújo Melo
Sileno de Queiroz Fortes Filho

DISCIPLINA DE GERIATRIA
HCFMUSP

2015
1
Índice

Instruções --------------------------------------------------------------------------------------- 3
Risco cirúrgico – intrínseco ao procedimento ------------------------------------------- 4
Risco Global (ASA) --------------------------------------------------------------------------- 4
Escalas de Funcionalidade ------------------------------------------------------------------ 6
Testes Físicos Funcionais--------------------------------------------------------------------- 8
Escalas de Fragilidade------------------------------------------------------------------------ 9
Risco Cardíaco ------------------------------------------------------------------------------- 10
Risco Pulmonar ------------------------------------------------------------------------------ 17
Risco Renal ----------------------------------------------------------------------------------- 21
Risco Hepático ------------------------------------------------------------------------------- 23
Indicações de Transfusão------------------------------------------------------------------- 23
Risco de TVP/TEP -------------------------------------------------------------------------- 24
Uso de anticoagulantes---------------------------------------------------------------------- 25
Risco de Hiperglicemia---------------------------------------------------------------------- 26
Risco de Insuficiência Adrenal------------------------------------------------------------ 26
Risco Nutricional ---------------------------------------------------------------------------- 27
Risco de Delirium ---------------------------------------------------------------------------- 29
Escalas de Cognição ------------------------------------------------------------------------- 31
Escalas de Depressão ----------------------------------------------------------------------- 33
Bibliografia ----------------------------------------------------------------------------------- 34

2
Instruções:
- Este manual foi proposto para auxiliar a avaliação e o preenchimento
correto da ficha perioperatória do PROAPI – Programa de Avaliação
Perioperatória do Idoso.

- É composto por escalas de avaliação, critérios diagnósticos, índices

prognósticos e orientações de conduta para os domínios da avaliação
perioperatória do idoso: avaliação funcional, de fragilidade,
cardiológica, pulmonar, renal, hepática, hematológica, endócrina,
nutricional e cognitiva.

- As escalas/tabelas foram classificadas em básicas e complementares.

As básicas auxiliarão diretamente no preenchimento da ficha de
avaliação. As complementares servirão de consulta conforme
necessidade de cada caso.
Ex.: Avaliação Pulmonar
 Básicas: Risco Pulmonar de Canet e Risco de Pneumonia (IMRP)
 Complementares: Escala de Torrington, Risco para Insuficiência
Respiratória entre outras.

- Caso não haja todos os exames necessários para o preenchimento da

ficha de avaliação, sugerir a coleta de exames na conclusão final e
anexar o pedido ao entregar a avaliação.
- Pesquisas clínicas estão sendo realizadas no Setor de Interconsulta,
colabore com os protocolos. Se houver dúvidas, consulte o(s)
pesquisador(es).
- É IMPORTANTE O PREENCHIMENTO COMPLETO DA FICHA
DE AVALIAÇÃO. Além do objetivo principal da avaliação do
paciente, servirá como instrumento de pesquisa clínica. Não se esqueça
de fazer uma cópia da ficha preenchida (fotocópia ou carbonada)
antes de entregá-la.
- Dúvidas e sugestões poderão ser manifestadas durante as discussões
dos casos.
Maria do Carmo Sitta

3
 Risco Cardíaco Cirúrgico – intrínseco ao procedimento
Básica
Classificação de Tipo de Procedimento Risco cardíaco relatado
.
Risco (%)
Cirurgia de emergência
Cirurgias arteriais periféricas
Alto Cirurgia de aorta e grandes vasos >5%
Cirurgias prolongadas ou com
grande deslocamento de volume
Endarterectomia de carótidas
Cirurgia de cabeça e pescoço
Cirurgias neurológicas
Cirurgias intraperitoneais
Intermediário Cirurgias de tórax 1-5%
Cirurgias ortopédicas
Cirurgias urológicas
Cirurgias ginecológicas
Procedimentos endoscópicos
Procedimentos superficiais
Baixo Cirurgias de mama <1%
Cirurgias oftalmológicas
Cirurgias plásticas

Adaptado do American Heart Task Force – Perioperative Cardiovascular Evaluation Guideline

Risco Global (ASA) Básica

ASA
I Indivíduo saudável, abaixo dos 70 anos
II Doença Sistêmica Leve - sem limitação funcional ou >70 anos
III Doença Sistêmica Grave - limitação funcional definida
IV Doença Sistêmica Incapacitante, que é ameaça constante à vida
V Moribundo - não deve sobreviver 24h com ou sem a cirurgia
VI Doador de órgão

IDADE CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV

<1 ano 04% 04% 27% 43%
1-30 anos 06% 08% 22% 28%
31-50 anos 02% 11% 25% 37%
51-70 anos 01% 08% 29% 39%
>70 anos - 05% 25% 45%
www.asahq.org – American Society of Anesthesiologists

4
 Índice de Capacidade Funcional de Duke Básica

Equivalente Metabólico (EM) Tipo de Atividade

Excelente (>7 EM) Pratica futebol, natação, tênis, corridas.
Corridas de curta distância.
Moderado (4-7 EM)
Caminhadas a 6.4km/h.
Pouca atividade.
Cuidar de si mesmo, vestir-se
Ruim (1-4 EM)
Caminhadas curtas (dois quarteirões) com
velocidade de, no máximo, 4.8Km/h.
< 1met Acamado
Desconhecido
Hlatky MA, Boineau RE, et al. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (The Duke
Activity Status Index). Am J Cardiol, 64:651-54, 1989
FletcherGF, Balady G, et al. Exercises standards. Circulation, 91: 580-615, 1995

Estimativa da energia requerida em algumas atividades

1 MET 4 METS

Auto-cuidado Subir um lance de escadas ou uma ladeira

Comer, vestir-se, usar o banheiro Correr uma pequena distância

Andar dentro de casa Serviços pesados da casa (p. ex. esfregar o chão, levantar um
móvel...)
Caminhar 1-2 quarteirões Atividades recreativas moderadas (p. ex. dançar, jogos
moderados...)
Serviços leves da casa (p. ex. lavar louças,
tirar o pó...) Esportes intensos (p. ex. tênis, futebol, basquete...)

4 MET 10 METS

Modified from Hlatky et al,10 copyright 1989, adapted from Fletcher et al.11 in Circulation 2007; 116: 1971-1996

5
 Escalas de Funcionalidade – Independência e Autonomia Básica
Método simplificado
Atividades Instrumentais de Vida Diária
Atividades Básicas de Vida Diária
 Usar o telefone
 Tomar banho  Deslocar-se (táxi, ônibus, automóvel)
 Vestir-se  Fazer compras
 Higiene Pessoal  Preparar refeições
 Transferência de local  Fazer os trabalhos de casa.
 Continência  Lavar pequenas peças de roupa
 Alimentar-se sozinho.  Administrar as próprias medicações
Total: ___/06 Katz S et al.  Gerenciar o próprio dinheiro.
1963  Trabalhos manuais
Total:___/09 Lawton et al 1982

Caso haja necessidade de uma avaliação mais detalhada de funcionalidade, podem ser utilizadas as
escalas abaixo.
Complementar
ATIVIDADES BÁSICAS DE VIDA DIÁRIA (ABVDs)
I - Banho (de esponja, chuveiro ou banheira). IV – Transferência:
Não recebe assistência (entra e sai do box, banheira Entra e sai da cama assim como senta e levanta da cadeira
1 1
sozinho). sem ajuda (pode usar bengala e andador).
2 Recebe assistência no banho em apenas uma parte do corpo. 2 Entra e sai da cama ou da cadeira com assistência.
Recebe assistência no banho em mais de uma parte do corpo
3 3 Não entra ou sai da cama.
ou não realiza.
II - Vestir (pega as roupas no armário ou cômoda, incluindo roupas de V – Continência:
baixo, abotoadores e acessórios).
1 Pega as roupas e se veste completamente sem assistência. 1 Controla a urina completamente por conta própria.
Pega as roupas e se veste sem assistência exceto para
2 2 Tem “acidentes” ocasionais (perdas de urina).
amarrar sapatos.
Recebe assistência para pegar as roupas ou se vestir e fica Supervisão ajuda a controlar a urina, utiliza qualquer tipo
3 3
parcialmente ou completamente desnudo. de cateter ou é incontinente.
III - Toalete (ir ao banheiro, se limpar, arrumar as roupas). VI – Comer:
Vai ao banheiro, se limpa e arruma as roupas sem assistência
1 (pode usar bengala, andador, cadeira de rodas, sabe manejar 1 Se alimenta sem assistência.
fraldas ou comadre).
Recebe assistência para ir ao banheiro, se limpar, para Se alimenta sozinho exceto para cortar carnes e/ou passar
2 2
arrumar as roupas, para usar fraldas, comadre/papagaio. manteiga no pão.
Recebe assistência para comer, é alimentado
3 Não vai ao banheiro para o processo de eliminação. 3
parcialmente, completamente ou através de sondas.

6 = independente 7-12 = parcialmente dependente 13-18 = dependente

6
 Complementar
ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA (AIVD)
É capaz de preparar as refeições
Sem ajuda ou supervisão 3
Com supervisão ou ajuda parcial 2
Incapaz 1
Tarefas domésticas
É capaz de realizar todo trabalho sem ajuda ou supervisão 3
É Capaz de realizar apenas o trabalho doméstico leve (lavar louça, fazer a cama) ou necessita de ajuda ou supervisão 2
Incapaz de realizar qualquer trabalho doméstico 1
Trabalhos manuais e pequenos reparos na casa
É capaz sem ajuda ou supervisão 3
Realiza pequenos trabalhos com ajuda ou supervisão 2
Incapaz 1
Lavar e passar a roupa
É capaz de lavar toda a sua roupa sem ajuda ou supervisão 3
É capaz de lavar apenas peças pequenas ou necessita de ajuda ou supervisão 2
Incapaz de lavar qualquer peça de roupa 1
Manuseio da medicação
É capaz de tomar toda e qualquer medicação na hora e doses corretas sem supervisão 3
Necessita de lembretes e de supervisão para tomar a medicação nos horários e doses corretas 2
É incapaz de tomar a medicação 1
Capacidade para usar o telefone
É capaz de utilizar o telefone por iniciativa própria 3
É capaz de responder as ligações, porém necessita de ajuda ou aparelho especial para discar 2
Completamente incapaz para o uso do telefone 1
Manuseio de dinheiro
È capaz de administrar seus assuntos econômicos, pagar contas, manusear dinheiro, preencher cheques 3
É capaz de administrar seus assuntos econômicos, porém necessita de ajuda com cheques e pagamentos de contas 2
Incapaz de lidar com dinheiro 1
Compras
É capaz de realizar todas as compras necessárias sem ajuda ou supervisão 3
Necessita de supervisão para fazer compras 2
Completamente incapaz de fazer compras, mesmo com supervisão 1
Uso de meios de transporte
È capaz de dirigir carros ou viajar sozinho de ônibus, trens, metrôs e taxi 3
Necessita de ajuda e/ou supervisão quando viaja de ônibus, trens, metrôs e taxi 2
Incapaz de utilizar qualquer meio de transporte 1

Pontuação Mínima: 9 → mais dependente Pontuação Máxima: 27 → autônomo

ESCALA DE PERFORMANCE DE KARNOFSKY (KPS) Complementar

100 Normal; ausência de queixas, sem evidências de doença.
90 Capaz de realizar atividades normais; sinais e sintomas mínimos de doença.
Atividade normal com esforço; alguns sinais ou sintomas de doença. Incapacidade para grande esforço físico, consegue
80
deambular.
Não requer assistência para cuidados pessoais, mas é incapaz de realizar atividades normais como tarefas caseiras e trabalhos
70
ativos.
60 Requer assistência ocasional, mas consegue realizar a maioria dos seus cuidados pessoais.
50 Requer considerável assistência e frequentes cuidados médicos.
Incapacitado; requer cuidados especiais e assistência, autocuidado limitado. Permanece mais de 50% do horário vgil sentado ou
40
deitado.
30 Severamente incapacitado, indicado hospitalização, embora a morte não seja iminente.
Muito doente, necessário internação hospitalar e tratamento de suporte. Completamente incapaz de realizar autocuidado.
20
Confinado à cama.
10 Moribundo; processo de morte progredindo rapidamente.

7
 Testes Físicos Funcionais
Básica
Handgrip
Paciente sentado em uma cadeira sem apoio lateral. Segurando o dinamômetro com a mão
dominante, com o braço a 90 graus ao lado do corpo, o indivíduo realiza a preensão palmar com
esforço máximo por cerca de 5 segundos. Medida em kg.
O procedimento deve ser realizado 3 vezes, com intervalo de 1minuto.
→Avaliação dos resultados inclui o sexo e o IMC (valores considerados baixos na escala de
fragilidade de Fried)

Básica
Teste de Sentar e Levantar
É realizado em uma cadeira sem braço.
Levantar e sentar-se da cadeira cinco vezes consecutivas, o mais rápido possível e sem auxílio dos
braços. O cronômetro é acionado no momento em que o indivíduo inicia o movimento e parado
quando se levanta pela quinta vez.
Críterio de fragilidade SOF → Pontua apenas se não conseguir realizar a tarefa completa.
Um dos critérios da Short Performance Physical Battery (Guralnik et al) → O indíviduo perde
pontos na escala a partir de 11,1s.

Básica
Velocidade de Marcha
Solicita-se que o indivíduo ande a passos e velocidade normais uma distância de 4metros.
Caso o indivíduo use dispositivo de auxílio de marcha (bengala, andador), este deve ser utilizado
durante o teste.
O procedimento deve ser realizado 3 vezes.
Valores normais em idosos → 0,81 a 1,88 metros por segundo.
→ Em nossa ficha de avaliação, utilizamos 4,5m (equivalente a 15 pés), distância do critério de
fragilidade proposto por Fried.

Complementar
Timed Up and Go
Sujeito sentado em uma cadeira, com as costas apoiadas, usando seus calçados usuais e seu
dispositivo de auxílio à marcha. Após o comando, deve se levantar da cadeira e andar um percurso
linear de 3 metros, com passos seguros, retornar em direção à cadeira e sentar-se novamente.
→ Normal ≤ 14 segundos.

8
 Escalas de Fragilidade
Básica
CRITÉRIOS DE SOF
Critérios Como avaliar
Perda de peso Perda ≥ 4,5kg em 2 anos, intencional ou não Classificação
Teste de Sentar e Descrito acima.
0 = não frágil
Levantar Pontua se não conseguir realizar a tarefa completa
1 = pré-frágil
Exaustão Pergunta: O senhor(a) sente-se cheio de energia? 2-3 = frágil

CRITÉRIOS DE FRIED Complementar

Critérios Como avaliar
Versão curta do questionário Minnesota Leisure Time Activities
Questionnaire – atividade física, frequência e duração – tarefas semanais
Sedentarismo são convertidas em índice de atividade metabólica (gasto energético em
Kcal/sem)
Mulher: <270 kcal/s ; Homem: <383 kcal/s
Média de 3 medidas do tempo necessário para caminhar (em passos
normais) 4,5 metros
Redução da velocidade de
Critério: abaixo do percentil 20 para o gênero e altura
marcha
≤ 173 cm / ≥ 7 seg ≥ 173 cm / ≥ 6 seg
≤ 159 cm / ≥ 7 seg ≥ 159 cm / ≥ 6 seg

Perda de peso Não intencional referida ≥ 4,5 kg em 1 ano

Medida direta com dinamômetro - preensão palmar (Handgrip)

3 medidas  média  ajuste para gênero e IMC Classificação
Critério abaixo do percentil 20 para o IMC e preensão:
Fraqueza (IMC/preensão): ≤24/≤29kg 24.1-26/≤30kg 0 = não frágil
. masculino 26.1-28/≤31kg >28/≤32kg 1-2 = pré-frágil
(IMC/preensão): ≤23/≤17kg 23.1-26/≤17,3kg ≥3 = frágil
. feminino 26.1-29/≤18kg >29/≤21kg
Com que frequência na última semana você se sentiu desse jeito:
1) Eu senti que tudo que fiz foi um esforço.
Exaustão
2) Eu não conseguia continuar.
Pontua caso responda “a maior parte do tempo” ou “todo o tempo”

Orientações para a síndrome de fragilidade

Tratamento das doenças de base
Fisioterapia motora em pacientes internados
Suporte nutricional adequado, em especial oferta proteica

9
 Risco Cardíaco de Detsky Modificado e Algoritmo para classificação de Risco
Risco - ACP
Básica
ÍNDICE DE DETSKY MODIFICADO - 1986
IAM dentro de 6 meses -------------------------- 10 pontos VARIÁVEIS DE BAIXO RISCO
IAM prévio há mais de 6 meses --------------- 05 pontos
Angina classe III ------------------------------------ 10 pontos  Idade > 70 anos
Angina classe IV ----------------------------------- 20 pontos  História de angina pectoris
Angina instável dentro de 3 meses ---------- 10 pontos  Diabetes
Edema pulmonar dentro de 1 semana ------ 10 pontos  História de IAM
Edema pulmonar prévio há mais de 7 dias--05 pontos
 História de ICC
Estenose Aórtica severa ------------------------- 20 pontos
 Ectopia ventricular
Ritmo não sinusal ou ESA no ECG pré-op --- 05 pontos
 Ondas Q no ECG
5 ESV/min em qualquer ECG antes cirurgia- 05 pontos
 Anormalidades isquêmicas do
Mau Estado Geral (PO2<60 ou PCO2>50, K<3.0,
segmento ST no ECG repouso
bic<20, U>50, C>3.0, TGO alterada, Hepatopatia
Crônica, Acamado por causa não cardíaca - 05 pontos  HAS com hipertrofia ventricular
Cirurgia de Emergência ---------------------- 10 pontos grave.
Idade acima dos 70 anos --------------------- 05 pontos

Classe I = 0-15 pontos

Classe II = 20-30 pontos
Classe III = > 30 pontos
Classe I (0-15 pontos) Classe II (20-30 pontos)
OU
Classe III (>35 pontos)
Analisar Variáveis de Baixo Risco.

0 ou 1 variável 2 ou + variáveis

BAIXO RISCO RISCO INTERMEDIÁRIO ALTO RISCO

(>15%)
(<3%) (3-15%)

CATE, ATC e/ou

Proceder à cirurgia Cirurgia Vascular
RM
Betabloqueador
NÃO SIM Reavaliar em
conjunto com o
cirurgião
Teste não invasivo
para isquemia *

Negativo Positivo

Algoritmo para avaliar risco cirúrgico e orientar realização de teste não invasivo para isquemia *
(Cintilografia Miocárdica de esforço ou com dipiridamol, Ecocardiograma com Dobutamina). 10
Risco Cardíaco de Goldman modificado – Revised Cardiac Risk Index (RCRI)
ou Índice de Lee
Básica

Goldman Revisado (RCRI)

1) História de isquemia cardíaca: história de IAM, onda Q patológica no ECG, teste de esforço
positivo, dor torácica atual considerada isquêmica, uso de nitroglicerina sublingual;
2) História de insuficiência cardíaca: história de ICC, edema agudo de pulmão, dispnéia
paroxística noturna, crepitações e B3, RX de tórax compatível com ICC;
3) História de doença cerebrovascular: AIT ou AVC;
4) Cirurgia de alto risco: vascular grandes vasos, torácica, abdominal ou ortopédica;
5) DM que requeira tratamento habitual com insulina;
6) Creatinina sérica no pré-operatório > 2mg/dL.

Classificação

Baixo risco: 0 preditor

Risco Intermediário: 1 ou 2 preditores
Alto Risco: ≥ 3 preditores

Conduta
Baixo risco (0 preditor): não usar beta-bloqueador ou teste não invasivo.
Risco Intermediário (1 preditor): usar ou não beta-bloqueador.
Risco Intermediário (2 preditores): beta-bloqueador, não recomendar teste não
invasivo na maioria dos casos
Alto Risco (≥ 3 preditores): usar beta-bloqueador em muitos destes pacientes e realizar
teste não invasivo.

11
Recomendações de acordo com o Índice de Risco Cardíaco Revisado (Índice de
Lee)

Baixo Risco Risco Intermediário Alto Risco

(0 preditores) (1 ou 2 preditores) (> 3 preditores)

Considerar ß-bloqueador
Cirurgia ß-bloqueador (FC < 70)
(FC < 70)
Considerar
Teste não
invasivo

Ford MK, Beattie WS, Wijeysundera DN. Systematic review: prediction of perioperative cardiac complications and
mortality by the Revised Cardiac Risk Index. Ann Intern Med. 2010; 152:26-35.
Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM et al. Derivation and prospective validation of a simple index for predction of
cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100: 1043-1049.

12
 Risco Cardíaco da ACC/AHA 2009 Básica

Condições Cardíacas Ativas Preditores intermediários Preditores menores

Preditores de Alto Risco (fatores de risco)
 Sd. coronarianas instáveis (angina  História de isquemia cardíaca (IAM  Idade avançada
grave ou instável – classe III ou IV, prévio, onda Q patológica no ECG, teste  ECG anormal com BRE
IAM menos de 1 mês) de esforço positivo, dor torácica atual ou SVE ou alterações
 ICC descompensada (recente, pior considerada isquêmica, uso de de ST-T
ou classe IV) nitroglicerina sublingual)  Ritmo não sinusal
 Arritmias significativas (BAV 2°  História de ICC (história de sintomas,  HAS não controlada
grau MII ou de 3°, arritmias edema agudo de pulmão, dispnéia
ventriculares sintomáticas, paroxística noturna, creptações e B3,
arritmias supraventriculares com Rx de tórax compatível com ICC)
ritmo ventricular >100 btm em  História de doença cerebrovascular
repouso, bradicardia sintomática) (AIT ou AVC)
 Valvopatias graves (EAo com  DM (que requeira tratamento habitual
gradiente médio>40mmHg ou com insulina)
área<1cm² ou sintomática; EMi  Creatinina sérica no pré-op >2mg/dL
sintomática)

Devem ser tratados Ir para o Algoritmo Isoladamente não

antes de uma cirurgia demonstraram aumentar o
não cardíaca eletiva risco perioperatório
apenas indicam maior
suspeita de DAC sem
entrar nas recomendações
de tratamento.

13
 ALGORITMO DE AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR
(ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery. Circulation. 2007 Oct
23;116(17):e418-99)

Pós-operatório:
Operação de Sim
Operação  Avaliação de risco
Emergência?
 Controle dos fatores de risco
 Pesquisa de eventos cardiovasculares
Não

Paciente possui alguma cardiopatia descompensada? Compensar

 Insuficiência coronariana aguda ( Angina Instável: classe III ou IV; Infarto recente <30 dias) doença
 Insuficiência cardíaca descompensada (Início recente; Classe funcional IV; em piora de classe funcional) Sim
cardíaca antes
 Arritmias graves (Bloqueio Atrioventricular 2º grau Mobitz II ou de 3º grau; bradicardia sintomática; taquicardia
da cirurgia
supraventricular com FC não controlada:>100bpm no repouso; taquicardia ventricular)
eletiva
 Valvopatia severa (Estenose aórtica grave: gradiente médio > 40mmHg, área valvar < 1,0cm² ou sintomática;
Estenose mitral sintomática: dispneia progressiva aos esforços, pré-síncope aos esforços)

Não
Sim
Operação de baixo risco Proceder à cirurgia proposta
Não
Controle clínico
Boa capacidade funcional (≥4 MET*) sem sintomas? Sim das comorbidades
* Subir 2 lances de escada, caminhar 4 quarteirões a 6,4
km/hora, correr curtas distâncias

Não ou capacidade funcional desconhecida

Avaliação dos 5 fatores de risco (FR) definidos por LEE:

* Doença isquêmica cardíaca (História de infarto, teste de esforço positivo; uso de nitroglicerina; angina estável, onda Q no ECG)
* Insuficiência cardíaca compensada * AVC ou AIT
* Diabetes * Creatinina > 2,0

Proceder à
≥ 3 Fatores Risco 1 a 2 Fatores de Risco 0 Fatores de Risco e cirurgia cirurgia proposta
(Paciente de Alto Risco) (Paciente de Risco Intermediário) não vascular Controle clínico de
(Paciente de Baixo Risco) comorbidades

INTRODUÇÃO DE MEDIDAS PROTETORAS:

 Beta-bloqueador
- Manter nos pacientes que já fazem uso - Introduzir para cirurgia vascular e nos pacientes com ≥ 2 FR ou coronariopatia isolada
- Titular dose de β-bloq objetivando FC 60-70bpm e avaliar tolerância pela PA; introdução ideal no ambulatório e manter até 30º PO (avaliar indicação
de manutenção pelas comorbidades)
 Estatina
- Indicado para cirurgias vasculares, pacientes coronariopatas e pacientes de alto risco
- Manter naqueles que já utilizam - Atorvastatina 20mg/dia ou sinvastatina 40mg/dia
- Introduzir 2 semanas antes e manter até 30º PO (avaliar indicação de manutenção pelas comorbidades)
 AAS
- Considerar manter, principalmente em operações vasculares e pacientes coronariopatas (profilaxia secundária)
 Realização de testes não invasivos se houver probabilidade de alterar a conduta

MONITORIZAÇÃO DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA NO PÓS-OPERATÓRIO:

- Pacientes de risco moderado ou alto: ECG no pós-operatório(PO) imediato, 1º e 2º PO
- Paciente de alto risco: coleta de troponina no 1º, 3º e 7º PO ou antes da alta hospitalar
- Colher marcador de isquemia se alteração nova em ECG, precordialgia ou instabilidade hemodinâmica no perioperatório 14
- Cirurgia vascular: ECG no POI, 1º e 2º PO e troponina nos 1º, 3º e 7º PO ou antes da alta hospitalar 40mg/dia
 Recomendações para uso de Beta bloqueador

Uso crônico por:

Classe I Doença Arterial Coronariana
Manter
Insuficiência Cardíaca
Recomendado ß bloqueador
Hipertensão Arterial
Arritmias Sintomáticas

Cirurgia Vascular ou de Risco

Intermediário Titular
Classe IIA ß bloqueador
Possível benefício
+
Doença Arterial Coronariana ou para FC e PA
≥ 2 fatores de risco

Cirurgia Vascular ou de Risco

Intermediário +
1 fator de risco na ausência de
Classe IIB Doença Arterial Coronariana
Uso incerto Ou
Cirurgia Vascular +
nenhum fator de risco e sem uso
habitual de ß bloqueador

Uso rotineiro no contexto de

pré-operatório sem titulação de
Classe III dose
Desaconselhável Ou
Pacientes com contraindicação
absoluta

Devereaux PJ, Scott Beattie W, Choi PTL, Badner NH, Guyatt GH, Villar JC, et al. How strong is the
evidence for the use of perioperative Beta-blockers in non-cardiac surgery? Systematic review and meta-
analysis of randomised controlled trials. BMJ 2005; 331:313-321.
2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA 2007
Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery.

15
 Ecocardiograma – Análise da Função Diastólica

Parâmetros do Enchimento Ventricular Esquerdo obtidos pelo Eco

Alteração do
Normal Restritivo
Relaxamento

Relação E/A 1-2 <1 >2

Tempo (ms) de
Relaxamento 70 - 90 >90 < 70
Isovolumetrico
Tempo (ms) de
160 - 240 > 240 < 160
Desaceleração

16
 Risco Pulmonar
Básica

Fatores de Risco Odds Ratio (IC 95%) Pontos

Idade (anos)
≤ 50 1 0
51-80 1.4 (0.6-3.3) 3
> 80 5.1 (1.9-13.3) 16
SatO2 pré-operatória
≥ 96 1 0
91-95 2.2 (1.2-4.2) 8
< 90 10.7 (4.1-28.1) 24
Infecção Respiratória no Último Mês 5.5 (2.6-11.5) 17
Anemia pré-operatória (Hb ≤ 10g/dl) 3.0 (1.46-6.5) 11
Incisão Cirúrgica
Periférica 1 0
Abdominal Alta 4.4 (2.3-8.5) 15
Intratorácica 11.4 (4.9-26.0) 24
Duração da Cirurgia (horas)
≤2 1 0
>2 a 3 4.9 (2.4-10.1) 16
>3 9.7 (4.7-19.9) 23
Cirurgia de Emergência 2.2 (1.0-4.5) 8

ESTRATIFICAÇÃO
Total de Pontos Risco Pulmonar Complicações
< 26 pontos Risco Baixo 1.6%
26 - 44 pontos Risco Intermediário 13.3%
≥ 45 pontos Risco Alto 42.1%
Avaliação de Risco Pulmonar: Fatores de Risco Independentes
Identificados em um Modelo de Regressão Logístico. Canet et al, 2010.

Canet J, Gallart U, Gomar C, Paluzie G et al. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based
surgical cohorte. Anesthesiology 2010; 113: 1338-50.
.

17
 Básica
Índice Multifatorial de Risco para Pneumonia no Pós-Operatório
PREDITOR PONTOS
Tipo de Cirurgia
Aneurisma de Aorta Abdominal 15
Torácica 14
Abdome Superior 10
Pescoço 8
Neurocirurgia 8
Vascular 3
Idade
 80 anos 17
70-79 anos 13
60-69 anos 9
50-59 anos 4
Status Funcional
Totalmente Dependente1 10
Parcialmente Dependente2 6
Perda Ponderal > 10% nos últimos 6 meses 7
História de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica3 5
Anestesia Geral 4
Alteração do Sensório4 4
História de AVC5 4
Uréia
< 17,12mg/dL 4
47,08 a 64,2mg/dL 2
> 64,2 mg/dL 3
Transfusão > 4 Unidades 3
Cirurgia de Emergência6 3
Uso Crônico de Corticosteróide Sistêmico 3
Tabagista no Último Ano 3
Etilista de  2 Doses nas Duas Últimas Semanas 2
1 – Dependente para todas AVDs (pré-hospitalização).
2 – Dependente para algumas AVDs (pré-hospitalização).
3 – DPOC com limitação funcional, internação anterior por exacerbação, uso de broncodilatador ou VEF1 < 75%.
4 – Confusão mental ou delirium.
5 – Acidente vascular (isquêmico ou hemorrágico) com déficit persistente.
6 – Procedimento que deve ser realizado em menos de 12 horas da admissão

Classe Pontos Probabilidade

1 0-15 0,24%
2 16-25 1,18%
3 26-40 4,6%
4 41-55 10,8%
5 >55 15,9%
Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG, et al. Development and validation of a multifactorial risk index for
predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med. 2001;135(10):847–857.
18
 Estratégias para Reduzir as Complicações Pulmonares

ESTRATÉGIAS GERAIS PRÉ-OPERATÓRIAS

- Cessação do Tabagismo (8 semanas antes);
- Compensar as doenças pulmonares pré-existentes (se necessário
utilizar corticóide inalatório e/ou sistêmico);
- Tratamento prévio de infecções;
- Iniciar a educação das manobras de expansão pulmonar.

ESTRATÉGIAS PÓS-OPERATÓRIAS
- Fisioterapia respiratória;
- Controle rigoroso da dor;
- Corticoterapia: prednisona ou metilprednisolona -
(0,5mg/kg/dia) em pacientes asmáticos/DOPC sintomáticos
- Pressão positiva (exceto anastomoses altas.
- Considerar o uso de VNI após extubação de pacientes
hipoxêmicos.

Escala de Torrington e Henderson Complementa

r
Parâmetro Pontuação
CVF < 50% do previsto 1
VEF1/CVF: 65-75% 1
VEF1/CVF: 50-64% 2
VEF1/CVF: <50% 3
IDADE > 65 anos 1
.
PESO > 150% do ideal 1
Cirurgia abdominal alta ou torácica 2
Tabagismo 1
Sintomas (tosse,dispneia, secreção) 1
História de doença pulmonar 1

TAXA DE
RISCO PONTOS COMPLICAÇÕES MORTALIDADE
PULMONARES
Baixo 0 –3 6% 2%
Moderado 4 –6 23% 6%
Alto >7 35% 12%

19
 Índice Multifatorial de Risco para Insuficiência Respiratória Complementar
no Pós-Operatório

Preditor Pontos Classe Pontos Probabilidade

Tipo de Cirurgia de IR
Aneurisma de Aorta Abdominal 27 1  10 0,5%
Torácica 21 2 11-19 2,2%
Neurocirurgia, Abdome Superior, Vascular Periférica 14 3 20-27 5,0%
Pescoço 11 4 28-40 11,6%
Emergência1 11 5 > 40 30,9%
Albumina < 3,0 g/Dl 9
Uréia > 64,2 mg/Dl 8
Dependência Funcional2 7
História de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 3 6
Idade
 70 anos 6
60-69 anos 4
1 – Procedimento que deve ser realizado em menos de 12 horas da admissão.
2 – Dependente para algumas ou todas AVDs (pré-hospitalização).
3 – DPOC com limitação funcional, internação anterior por exacerbação, uso de broncodilatador ou VEF1 < 75%.

Arozullah AM; Daley J; Henderson WG; Khuri SF. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure
in men after major noncardiac surgery. Ann Surg 2000 Aug;232(2):242-53.

FATORES DE RISCO RELACIONADOS AO PROCEDIMENTO

Cirurgia torácica ou abdominal alta (principal)*
Duração da cirurgia > que 3h (> 4h risco de pneumonia é de 40%) FATORES DE RISCO PARA
Anestesia geral (considerar bloqueio regional se possível) COMPLICAÇÕES PULMONARES NO
Uso de bloqueador neuromuscular de longa duração (pancurônio) PÓS-OPERATÓRIO
*Risco menor para procedimentos videolaparoscópicos. Déficit cognitivo
Idade > 60 anos
Cirurgia torácica ou abdominal alta
INDICAÇÕES DE ESPIROMETRIA Tabagismo nas 8 últimas semanas
prévias a cirurgia
- Sintomas de tosse ou dispnéia ou intolerância ao exercício de
causa incerta; Índice de massa corpórea > 27 Kg/m2
- Doença pulmonar obstrutiva não compensada; História de angina
- Pacientes que serão submetidos a cirurgia de ressecção História de câncer
pulmonar.

20
 Risco de Insuficiência Renal Aguda no Pós-operatório de Cirurgia não Cardíaca

Fatores de Risco Hazard Ratio (IC95%) Básica

Cirurgia Intraperitoneal 3,3 (2,4-4,7)

Insuficiência Renal
- leve (Creatinina 1,2 a 1,9 mg/dL) ou 3,1 (2,5-3,9)
- moderada (Creatinina ≥ 2,0 mg/dL) 3,2 (2,8-3,7)

Ascite 3,0 (2,2-4,0)

Insuficiência Cardíaca Congestiva 2,0 (1,4-3,0)

Cirurgia de Emergência 1,9 (1,5-2,3)

Idade ≥ 56 anos 1,7 (1,4-2,2)

Hipertensão 1,5 (1,2-1,9)

Sexo Masculino 1,4 (1,2-1,7)

Diabetes Mellitus
- uso de medicação oral ou 1,3 (1,0-1,7)
- uso de insulina 1,7 (1,3-2,3)

Estratificação de Risco

Classe de Risco Risco de IRA Hazard Ratio (IC95%)

Classe I (0 a 2 fatores de risco) - Baixo 0,2%

Classe II (3 fatores de risco) - Baixo 0,8% 4,0 (2,9 – 5,4)

Classe III (4 fatores de risco) - Moderado 1,8% 8,8 (6,6 – 11,8)

Classe IV (5 fatores de risco) - Alto 3,3% 16,1 (11,9 – 21,8)

Classe V (≥ 6 fatores de risco) - Alto 8,9% 46,3 (34,2 – 62,6)

Lembrete:
Fórmula de Cockcroft-Gault:
* para mulheres X 0,85.
(140 – idade) x peso ideal Kg
([Creat mg/dL] x 72)

21
 Orientações para redução do risco renal
Evitar uso de drogas nefrotóxicas – Ex.: Anti-inflamatórios
Manter hidratação venosa adequada em caso de jejum ou baixa ingestão oral
Em pacientes de alto risco sugerir acompanhamento com a nefrologia no pós-operatório
pela possibilidade de terapia de substituição renal
Para uso de contraste venoso:
- Hidratação venosa com SF 0,9% 1ml/kg/h 12 horas antes e depois do procedimento
- Em situações de emergências e alto risco de nefropatia por contraste prescrever
Bicarbonato de Sódio 8,4% 150ml + SG5% 850ml e correr esta solução a 3ml/kg/h -
1 hora antes e a 1ml/kg/h – 6 horas após.
- N-acetilcisteína 1200mg VO 12horas antes e após o procedimento (uso controverso)

Risco renal associado a contraste Complementar

Predição do risco de declínio agudo da função renal após intervenção

coronariana percutânea
Fator de risco Pontos
Pressão sistólica<80mmHg por mais de 1 hora e necessidade de suporte 5
inotrópico ou uso de balão intra-aórtico dentro das 24h após o procedimento

Uso de balão intra-aórtico 5

ICC classe III ou IV, história de Edema pulmonar ou ambos 5
Idade>75 anos 4
Ht<39% para homens ou <36% para mulheres 3
Diabetes 3
Volume médio de contraste 1 para cada 100mL
Creatinina sérica>1,5mg/dL ou 4
RFG estimada<60mL/min/1,73m² de superfície corpórea 2 para 40-60 de RFG
4 para 20-39 de RFG
6 para <20 de RFG

Total de pontos Risco de aumento de Cr >0,5mg/dL ou >25% Risco de diálise

(nefropatia induzida por contraste)
<6 7,5% 0,04%
6-10 14% 0,12%
11-15 26,1% 1,09%
>15 57,3% 12,6%
Barrett, BJ, Parfrey, PS. Preventing nephropathy induced by contrast medium.N Engl J Med 2006;354:379-86

22
 Risco Hepático Complementar

Classificação Chid-Pugh
Critério 1 ponto 2 pontos 3 pontos
Bilirrubina total (mg/dl) <2 2-3 >3

Albumina sérica (g/dl) >3,5 3,0-3,5 <3,0

TP (s) / INR <1,7 1,7 - 2,2 >2,2

Ascite Ausente Fácil controle Difícil controle

Encefalopatia hepática Ausente Grau I-II Grau III-IV

Mortalidade Sobrevida
Pontos Classe
Perioperatória em 5 anos
5-6 A 0- 10% 95%
7-9 B 4-31% 75%
10-15 C 19-76% 55%

Orientações para evitar sangramentos em cirróticos

Repor Vitamina K
Manter TP no máximo 3s acima do normal
Repor plaquetas quando os níveis forem inferiores a 50.000mm 3
O uso de agentes fibrinolíticos é contra-indicado por aumentar trombose
Alguns sangramentos podem responder a desmopressina (DDAVP)
A infusão de fator VII ativado pode ser uma alternativa a sangramentos não responsivos

Indicações de Hemotransfusão Básica

Hemácias Plaquetas

Hb < 7g/dL → Todos PLT< 50.000/mm3 → Todos

Hb < 9-10g/dL → Dça Coronariana PLT< 100.000/mm3 → Neurocirurgias e
(controverso) procedimentos oftalmológicos

23
 Básica
Risco de TVP/TEP e profilaxia
Cirurgias de Altíssimo Risco
● Artroplastia de Quadril ● Oncológica
● Artroplastia de Joelhos ● Trauma Raquimedular Risco ALTO
● Fratura de Quadril ● Politrauma

> 60 anos
Sim
Fatores de Risco para
Cirurgias de Alto/Médio Porte 40 - 60 anos TEV? Não
Risco
Cirurgia > 45min ou FR
Sim INTERMEDIÁRIO
< 40 anos
para TEV? Não
Cirurgias de Baixo Porte,
Procedimentos endoscópicos e Risco BAIXO
superficiais

Fatores de Risco para TEV Contra-indicações à heparina

- AVC - Infecção - Alergia a heparina - HAS não controlada >
- Câncer - Insuf Arterial - Plaquetopenia por heparina 180x110
- Cl Creatinina
mmHg < 30ml/min
- Cateteres - Internação em UTI - Cirurgia craniana
- Dça Inflamatória - Obesidade - Sangramento ativo
ou ocular < 2 sem
Intestinal
- Dça Respiratória - Paresia ou paralisia - Coagulopatia (INR > 1,5) - Úlcera péptica ativa
-Grave
Dça Reumática Ativa -MMIIQuimio/Hormonioterapia - Coleta de LCR < 24h
- Gravidez e Puerpério - Reposição Hormonal
- História Prévia de -/CCH
Síndrome Nefrótica
TEV
- IAM - Trombofilias Tempo de profilaxia
- ICC classe III ou IV - Varizes / Insuf Venosa - Oncológicas 3 a 4 semanas
- ATQ e Fratura de 4 a 5 semanas
-Quadril
Artroplastia de Joelho Pelo menos 10 dias
-(ATJ)
Politrauma Até recuperação
- Trauma Raquimedular Até recuperação
- Demais 7 a 10 dias

RISCO BAIXO RISCO MODERADO RISCO ALTO

MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS: MEDIDAS FARMACOLÓGICAS: MEDIDAS FARMACOLÓGICAS:
- Movimentação ativa de MMII - Enoxaparina 20mg SC 1x/d - Enoxaparina 40mg SC 1x/d
- Deambulação precoce
- Meias elásticas de média - Nadroparina 0,3ml SC 1x/d - Nadroparina 0,6ml SC 1x/d
compressão até as coxas ou
- Compressão pneumática - Dalteparina 2.500 UI SC 1x/d - Dalteparina 5.000 UI SC 1x/d
intermitente
- Heparina 5.000 UI SC 2x/d - Heparina 5.000 UI SC 3x/d

24

- ICC classe III ou IV

 Uso de Anticoagulante Complementar

Procedimentos não associados a sangramento em anticoagulados

Cirurgias Oftamológicas Procedimentos dentários

 Cirurgia de catarata  Higiene e extração simples
 Trabeculectomia  Restauração
 Vitreoretinal  Procedimentos endodónticos e prostéticos
Orientações
 Realizar procedimento se INR próximo de 2
 Se INR >3: suspender anticoagulante 1 ou 2 dias antes da cirurgia
 Reiniciar anticoagulante na noite após a cirurgia, se não houver complicações

Nos demais procedimentos, que devem ser realizados sem anticoagulação, avaliar
anteriormente o risco de trombose conforme as patologias.
Risco de trombose no perioperatório conforme patologias
Baixo risco de trombose Alto risco de trombose
Fibrilação atrial com fatores de risco
Fibrilação atrial
para AVC
TVP tratada > 1 mês TVP < 1 mês
Hipercoagulabilidade sem TVP de Hipercoagulabilidade com TVP de
repetição repetição
TVP recorrente Válvulas cardíacas

Orientações para procedimentos a serem realizados sem anticoagulação

Baixo risco de trombose
•Suspender anticoagulante 4 a 5 dias antes da cirurgia
•Monitorar INR até menor que 1,5
•Em casos de urgência, realizar vitamina K e plasma fresco
•Reiniciar anticoagulante oral após o procedimento por via digestiva descartado risco de
sangramento
Alto risco de trombose
•Orientações anteriores + anticoagulação com HNF ou Heparina de baixo peso molecular
- HNF venosa → TTPA 2x o controle (coleta de 6/6h) → Suspender 2h antes da cirurgia.
- Enoxaparina 0,75-1mg/kg/dose de 12/12h com suspensão 12 horas antes da cirurgia *
HNF: heparina não fracionada; EV: endovenosa
*Não é recomendação da U.S. Food and Drug Administration

25
 Risco de Hiperglicemia Básica

Orientações gerais
Manter glicemia capilar em torno de 180 mg/dL em todo perioperatório
Suspender os hipoglicemiantes orais e dieta no dia antes da cirurgia
As biguanidas devem ser suspensas 24-48h antes da cirurgia
Durante jejum, iniciar infusão de glicose a 5% na velocidade de 125ml/h
Controle de glicemia capilar de 4/4 horas
Insulina regular, SC, conforme glicemia capilar com objetivo de manter glicemia menor
que 180mg/dL
O momento de suspensão da NPH dependerá do porte cirúrgico, do horário do
procedimento e do controle glicêmico do paciente – INDIVIDUALIZAR!
Caso não haja controle glicêmico adequado, avaliar riscos e benefícios da introdução de
insulina regular endovenosa com controle de glicemia capilar de hora em hora

Risco de Insuficiência Adrenal Complementar

Usuário crônico de corticoide Equivalência de doses de corticosteroides

Equivalência Atividade anti-
Corticosteroide
- Dose equivalente a 20mg/dia de (VO ou EV) inflamatória
prednisona por 3 semanas Acetato de cortisona 25 mg 0,8
- Dose equivalente a 7,5mg/dia de Cortisol / Hidrocortisona 20 mg 1
prednisona por 1 mês nos últimos 6-12 m
Prednisona / Prednisolona 5 mg 4
Metilprednisolona 4 mg 5
Dexametasona 0,75 mg 30

Orientação para reposição de corticóide no perioperatório

Estresse
Tipo da Cirurgia Dose de Hidrocortisona
Cirúrgico
Cirurgias laparoscópicas, hérnia
Baixo 25mg EV no intra-operatório
inguinal, cirurgias superficiais

Cirurgias abdominais, torácias 50-75mg no intra-operatório

Moderado abertas, vasculares de membros + 25mg de 4/4 h por 48 a 72h no
inferiores pós operatório

100-150mg no intra-operatório
Esofagectomia, cardiotorácica e
Alto + 50mg de 8/8 h por 72h no pós
aorta
operatório

26
 Risco Nutricional Básica

Peso
Variáveis Altura
importantes Índice de Massa Corporal (IMC)
Perda ponderal nos últimos 6 meses = (peso perdido/ peso habitual)
Albumina e Linfócitos (número absoluto/mm3)

RISCO LEVE
Albumina entre 3,5 e 3,0 g/dL ou
Perda ponderal entre 5 e 10% em 6 meses.
RISCO MODERADO
Albumina entre 2,9 e 2,5 g/dL ou
Perda ponderal entre 11 e 15% em 6 meses ou
IMC entre 20 e 16.
RISCO ALTO
Albumina < 2,5 g/dL ou
Perda ponderal > 15% em 6 meses ou
IMC entre < 16.

Básica
Orientações para redução do risco nutricional
Iniciar suplemento nutricional (via oral e/ou enteral):
-Risco intermediário
-Mesmo em paciente sem desnutrição, se for previsto que este será incapaz de comer por
mais de 7 dias no período perioperatório
-Em doentes que não conseguem manter a ingestão oral acima de 60% do recomendado por
mais de 10 dias
Considerar reposição de tiamina, ácido fólico e vitamina B12 em pacientes desnutridos
etilistas
Em pacientes de alto risco e/ou candidatos a nutrição parenteral sugerir acompanhamento
com a nutrologia

27
 Triagem - Mini-Avaliação Nutricional
Básica
ITEM PONTUAÇÃO
O consumo de alimentos diminuiu nos
0 – diminuição severa
últimos 3 meses devido à perda de
1 – diminuição moderada
apetite, problemas digestivos,
2 – não houve diminuição
dificuldades para mastigar ou deglutir?
0 – superior a 3 Kg
1 – não sabe informar
Perda de peso nos últimos 2 meses
2 – entre 1 e 3 Kg
3 – não perdeu peso
0 – restrito ao leito ou à cadeira de rodas
1 – deambula, mas é incapaz de sair de
Mobilidade
casa sem ajuda
2 – deambula normalmente e é capaz de
sair de casa sem ajuda
Teve algum estresse psicológico ou 0 – sim
doença aguda nos últimos 3 meses? 2 – não
0 – tem demência e/ou depressão grave
Problemas neuropsicológicos 1 – demência leve
2 – sem problemas
0 – IMC < 19
Índice de massa corpórea
1 – 19 < IMC < 21
[peso (Kg)/altura (m)2]
2 – 21 < IMC < 23
3 – IMC ³ 23

≥ 12:NORMAL

≤ 11: RISCO DE DESNUTRIÇÃO

28
 Risco de Delirium
Básica
Fatores de Risco para Delirium no Pós-operatório
DOENÇAS COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS FUNCIONALIDADE
Demência ou Comprometimento cognitivo Baixa funcionalidade
Controle inadequado de dor Imobilização
Depressão Déficit Auditivo e/ou Visual
Abuso de álcool OUTROS
Privação de sono Idade maior que 70 anos
COMORBIDADES Polifarmácia
Doença grave Medicações psicotrópicas (benzodiazepínicos,
Insuficiência Renal anticolinérgicos, anti-histamínicos)
Anemia Risco de retenção urinária ou constipação
Hipoxemia Uso de sonda vesical de demora
METABÓLICOS Ausência de acompanhante
Desidratação
Desnutrição
Distúrbios hidroeletrolíticos

Orientações para profilaxia e tratamento de delirium

Orientar e solicitar a presença de familiares ou cuidadores.
Evitar a privação sensorial: manter o uso de óculos e prótese auditiva.
Evitar ambientes com iluminação excessiva ou precária e com poluição sonora.
Manter orientação temporal e espacial com uso de relógios e calendários no ambiente.
Realizar medidas para higiene do sono.
Evitar contenção mecânica e restrição no leito.
Evitar e/ou retirar, assim que possível, uso de sondas e cateteres.
Evitar imobilização prolongada no leito.
Evitar o uso ou alterações súbitas de medicações psicotrópicas.
Tratamento farmacológico: Haloperidol 1mg EV/SC se agitação intensa. Repetir dose a
cada 20-30min se necessário. Para uso de horário, a dose inicial é uma a três vezes ao dia.
Investigar e corrigir causas de base
Complementar
Critérios diagnósticos de Delirium pelo DSM-IV
A – Alteração da consciência (isto é, redução da clareza da consciência em relação ao
ambiente), com redução da capacidade de direcionar, focar, manter ou deslocar a atenção.
B – Uma alteração na cognição (tal como déficit de memória, desorientação, distúrbio da
linguagem) ou desenvolvimento de uma alteração da percepção que não é melhor
explicada por demência preexistente, estabelecida ou em evolução.
C – O distúrbio desenvolve-se ao longo de um curto período de tempo (em geral de horas a
dias), com tendência a flutuações no decorrer do dia.
D – Existem evidências, a partir da história clínica, do exame clínico ou dos achados
laboratoriais, de que o distúrbio é causado por consequências fisiológicas diretas de uma
condição médica geral

29
 Complementar

Triagem
Fabbri, RMA, Moreira, de Delirium
MA, Garrido, - Confusion
R et al. Validity and reliabilityAssessment Method
of the Portuguese version of the (CAM).
Confusion
Assessment Method (CAM) for the detection of delirium in the elderly.
1. Início Agudo: Há evidência de mudança aguda do estado mental de baseArq. Neuro-Psiquiatr, 2001; 59:175-179.
do paciente?
2. Distúrbio de Atenção: O paciente teve dificuldade em focalizar sua atenção, por
exemplo, distraiu-se facilmente ou teve dificuldade em acompanhar o que estava sendo
dito? Se presente ou anormal, este comportamento variou durante a entrevista, isto é,
tendeu a surgir e desaparecer ou aumentar e diminuir de gravidade?
3. Pensamento Desorganizado: O pensamento do paciente era desorganizado ou
incoerente, com a conversão dispersiva ou irrelevante, fluxo de idéias pouco claro ou
ilógico, ou mudança imprevisível do assunto?
4. Alteração do Nível de Consciência: Em geral, como você classificaria o nível de
consciência do paciente? (Alerta/hipervigilante/letárgico/estupor/coma) - Positivo para
qualquer resposta a não ser alerta
Positivo quando os itens 1 e 2 estão presentes somados aos itens 3 ou 4.

CAM-S short form- Confusion Assessment Method Severity.

1. Início Agudo – 0 ausente / 1 presente
2. Distúrbio de Atenção: 0 ausente / 1 leve / 2 evidente
3. Pensamento Desorganizado: 0 ausente / 1 leve / 2 evidente
4. Alteração do Nível de Consciência: 0 ausente / 1 leve / 2 evidente
0 (ausente), 1 (leve), 2 (moderado), ou 3–7 (grave) pontos

PRINCIPAIS DROGAS RELACIONADAS A DELIRIUM Escala de Inouye para Risco de Delirium

MEDICAMENTOS ANTICOLINÉRGICOS
Antidepressivos
Antipsicóticos Fatores de Risco:
Antihistamínicos Deficit Visual (visão corrigida pior 20/70)
Antieméticos Doença Grave (APACHE>16 ou Aval. Clínica)
Agentes antiparkinsonianos Deficit Cognitivo (MEEM<24)
Drogas cardiovasculares Relação Ureia/Creatinina > 38,53
SEDATIVOS E HIPNÓTICOS
Antiinflamatórios não esteróides 0 FR – Baixo Risco – Probabilidade 3,6%
Analgésicos narcóticos (especialmente meperidina; morfina -
1-2 FR – Intermed Risco – Probabilidade 16%
baixo risco)
3-4 FR – Alto Risco – Probabilidade 32%
ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES TIPO 2 DA HISTAMINA
DROGAS ANTIEPILÉPTICAS
CORTICOSTERÓIDES
Prado LKP, Machado AN, Curiatti JAE, Sitta MC. Delirium. Rev. Inouye SK e cols. Ann Intern Med 1993;119(6):474-481)
Bras. Med. 2008; 1: 28-33

30
 Escalas de Cognição
Complementar
Mini Exame do Estado Mental
Avaliações Perguntas PONTOS
Dia do mês 1
Dia da semana 1
Orientação
Mês 1
temporal Ano 1
Hora aproximada 1
Local específico (aposento, consultório) 1
Local genérico (residência, hospital, clinica) 1
Orientação espacial Bairro ou rua próxima 1
Cidade 1
Estado 1
Nomeie 3 objetos e peça para repetir
Memória imediata (vaso, carro, tijolo)
1 para cada objeto

Atenção e cálculo Diminuir 7 de 100, 5 vezes sucessivas 1 para cada subtração

Memória de Repetir os 3 objetos acima ESCORE por Escolaridade

1 para cada objeto
evocação (Vaso, carro, tijolo)
Nomear 2 objetos (ex: relógio, caneta) 1 para cada objeto Analfabetos: ≥ 18
Repetir "Nem aqui, nem ali, nem lá" 1
Menor que 4 anos: ≥ 21
Seguir o comando de 3 estágios: "Pegue o papel 4 – 7 anos: ≥ 24
1 para cada estágio
com a mão direita, dobre-o e coloque-o no chão" ≥ 8 anos: ≥ 28
Linguagem Leia e obedeça a ordem: "Feche os olhos" 1
Escrever uma frase. 1
Copiar o desenho:

MAX = 30

Complementar
Fluência Verbal
“Diga o maior número de animais em 1 minuto”

Nota de corte conforme a escolaridade:

<8 anos: 9 animais
≥8 anos: 13 animais

31
 Complementar
Teste do Desenho do Relógio
Desenhe um relógio com todos os números. Coloque ponteiros marcando 2h45.
Avaliação: 10-6 Relógio e número estão corretos.
10 - hora certa.
9 - leve distúrbio nos ponteiros (ex: ponteiro das horas sobre o 2).
8 - distúrbios mais intensos nos ponteiros (ex: anotando 2:45).
7 - ponteiros completamente errados.
6 - uso inapropriado (ex: uso de código digital ou de círculos envolvendo números).

Avaliação: 5-1: desenhos do relógio e dos números incorretos.

5 - números em ordem inversa ou concentrados em alguma parte do relógio.
4 - números faltando ou situados fora dos limites do relógio.
3 - números e relógio não mais conectados. Ausência de ponteiros.
2 - alguma evidência de ter entendido as instruções mas com vaga semelhança com um relógio.
1 - não tentou ou não conseguiu representar um relógio
.

32
 Escalas de Depressão
Complementar

CRITÉRIOS DSM IV PARA DEPRESSÃO MAIOR

(5 ou mais presentes, um dos quais deve ser humor deprimido ou anedonia)
1. Humor deprimido na maior parte do dia
2. Diminuição importante no interesse ou prazer em quase todas as atividades (ANEDONIA)
3. Perda ou ganho de peso não intencional (alteração de apetite)
4. Insônia ou excesso de sono quase todos os dias
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias
6. Fadiga ou falta de energia quase todos os dias
7. Sentimentos de inutilidade ou de culpa excessiva quase todos os dias
8. Dificuldade para se concentrar ou capacidade diminuída para pensar
9. Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio

Complementar

GDS – Escala de Depressão Geriátrica SIM NÃO

Em geral, você está satisfeito com sua vida? 0 1
Você abandonou várias de suas atividades ou interesses? 1 0
Você sente que sua vida está vazia? 1 0
Você se sente aborrecido(a) com freqüência? 1 0
Você está de bom humor durante a maior parte do tempo? 0 1
Você teme que algo de ruim aconteça com você? 1 0
Você se sente feliz durante a maior parte do tempo? 0 1
Você se sente desamparado(a) com freqüência? 1 0
Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? 1 0
Você acha que apresenta mais problemas com a memória do que antes? 1 0
Atualmente, você acha maravilhoso estar vivo(a)? 0 1
Você considera inútil a forma em que se encontra agora? 1 0
Você se sente cheio de energia? 0 1
Você considera sem esperança a situação em que se encontra? 1 0
Você considera que a maioria das pessoas está melhor do que você? 1 0

ESCORE
0-4 normal
5-9 depressão leve
10-15 depressão grave

33
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