ROTEIRO DE COLETA DE DADOS DO PROCESSO DE ENFERMAGEM DO CENTRO CIRÚRGICO DO HU/UFS

ORGANIZAÇÃO: DEN/GEMAE/SERVIÇO DE ENFERMAGEM DO HU

I – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome: Reg. D.N. ______/_____/_____ Idade:

Sexo:  Fem  Mas Estado Civil: Ocupação: Escolaridade: Naturalidade:

Procedência: Endereço:

II– DADOS CLÍNICOS / ADMISSÃO

Data de admissão: / / às ________h Diagnóstico Médico: Cirurgia Proposta:
Antecedentes Pessoais: Antecedentes Cirúrgicos: Motivo da Cirurgia:
Antecedentes Familiares: Consentimento Informado Realizado:  Sim  Não Local da Cirurgia:
Uso de Próteses/ Aparelhos Alergias/Imunização: Lateralidade da Cirurgia:  D E Tipo Sanguíneo/Fator Rh:
Solicitação de Vaga de UTI?  Sim  Não Solicitação de Hemocomponentes?  Sim  Não Qual?  Confirmado
Há Risco de Via Aérea difícil/broncoaspiração:  Sim  Não Há Risco de Perda Sanguínea > 500ml (7ml/Kg em criança):  Sim  Não História de Queda:  Sim  Não
Uso de Medicamentos (nome da droga, dosagem, via, frequência e auto-medicação):

III – PERCEPÇÃO E EXPECTATIVAS DO PACIENTE

Quanto à Cirurgia e Hospitalização: Dúvidas / Questionamentos do Paciente: Queixas:

IV– AVALIAÇÃO DAS NECESSIDADES DE SAÚDE/COLETA DE DADOS

Necessidades de Oxigenação/Respiração Necessidades de Circulação Necessidades de Termorregulação Necessidades de Integridade Tecidual
FR: ________ mov./min FC:______ bat./min Temperatura _______ºC  Cicatriz  Equimose
 Dispneia  Taquipneia  Bradipneia Enchimento capilar:  Pele quente ao toque  Pele fria ao toque  Hematoma  Celulite
Ausculta Pulmonar: <2s ≥2s  Sudorese  Calafrio  Lesões  Neuropatia Periférica
 MV Presentes  MV Ausentes Rede Vascular Periférica:  Frio  Tremor  Fraqueza Muscular  Descamação
 Estertores  Roncos  Sibilos  Preservada  Comprometida  Piloereção  Edema Local: ________________
Tosse:  Edema  Varizes Necessidades de Percepção Dolorosa Necessidades de Segurança
 Sim  Não  Produtiva  Secretiva  Cateter Periférico Local: _________  PICC  Sem Dor  Calmo  Ansioso
 Cateter O2 _______l/min  Cianose  Cateter Central Local: _________  Dor Intensidade:_____  Retraído  Medo da Morte
 Máscara de Venturi  Sinais Flogísticos Sinais Físicos:  Agressivo  Vergonha
 Ventilação Mecânica Ausculta cardíaca (Bulhas):  Expressão Facial  Insegurança  Preocupação
 Disforia  Baixa Autoestima
Necessidades de Valores-Crenças
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 Traqueostomia nº______  Normofonética  Hipofonéticas  Hiperfonéticas  Inquietação  Defensividade Crenças Religiosas:

Tempo:________  Arrítmico  Rítmico  PA ↑ Cristianismo -  Católico  Evangélico
 Queixa-se de palpitações  Pulso ↑  Espiritismo
Necessidades de Eliminação Intestinal  Respiração ↑  Judaísmo
 Obstrução Intestinal  Impactação Fecal Necessidades de Higiene  Outra: _________________
Preparo Intestinal:  Restrição religiosa
 Banho  Tricotomia Método ______________
 Satisfeito  Não Indicado  Choro  Sentimento de Abandono
 Higiene Oral
 Solicitação de Líder Espiritual

Necessidades de Nutrição/Hidratação Necessidades de Eliminação Urinária Necessidades de Comunicação Antecedentes Pessoais

 SNG  SNE  Oligúria  Anúria  Poliúria  Verbaliza  Deprimido  HAS  DM
Glicemia: _________mg/dL  Hematúrica  Piúrica  Colúrica  Comunica-se por gestos  Disfasia  Doenças cardiovasculares
Peso: ____ Kg Altura: _____ IMC: _______  Disúria  Incontinência Urinária  Retenção Urinária  Deficiência Visual  Deficiência Auditiva  Doenças Psiquiátricas
 Jejum Tempo: _________  Diurese Espontânea  SVD nº ________  Drogas  Etilismo  Tabagismo
 Náusea  Vômitos  Azia  Diurese Límpida e Clara Outros:___________________________
 Restrição hídrica de___________ml/24h  Presença de Sedimentos

SINAIS VITAIS NO TRANSOPERATÓRIO

T (°C) P (bpm) R (rpm) SAT O2 (%) PA (mmHg) PAM (mmHg)

TRANSOPERATÓRIO
POSICIONAMENTO DA PLACA DE BISTURI TIPO DE ANESTESIA POSIÇÃO CIRÚRGICA
 MID  Local: ________________  Epidural  Local  Dorsal  Ventral
 MIE  Local: ________________  Geral venosa  Geral inalatória  Sims  Fowler
 Dorso  Epidural com cateter  Raquianestesia  Trendelemburg
 Sedação  Litotômica

ATIVIDADE RESPIRAÇÃO CIRCULAÇÃO SATURAÇÃO

2- Movimento voluntário de todas as extremidades 2- Respira profundamente e tosse 2- PA normal ou até 20% menor que no pré- 2- Sat O2 maior que 92% respirando ar ambiente
1- Movimento voluntário de duas extremidades apenas 1- Dispneia, hipoventilação anestésico 1- Necessita suplementação de O2 para manter Sat O2 maior que
0- Incapaz de se mover 0- Apneia 1- PA menor em 25 a 50% do nível pré-anestésico 90%
0- PA igual ou menor que 55% do nível pré- 0- Sat O2 menor que 90% mesmo com O2 suplementar
anestésico
ESCALA DE RECUPERAÇÃO PÓS- ANESTÉSICA (ALDRETE E KROULIK- MODIFICADA)

RECUPERAÇÃO PÓS- ANESTÉSICA

Hora
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Consciência

Atividade

Respiração

Circulação

Saturação

ADMISSÃO NA SRPA
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