CARLOS KADIS MINEIRO SEMIOLOGIA MÉDICA

SEMIOLOGIA MÉDICA – AULA 01

INTRODUÇÃO À SEMIOLOGIA residente no Rio de Janeiro/RJ, há 10
anos, pedreiro, casado, espírita, branco.
Definição: Anamnese é uma entrevista
com o paciente para descobrir o que ele Na identificação é necessário identificar
está sentindo, ou seja, é o histórico a confiabilidade das informações.
perceptivo dos sintomas referidos pelo QUEIXA PRINCIPAL: É o principal
paciente. problema que levou o paciente a
Quando abordar tudo e quando procurar auxílio médico. Em média se
direcionar? Em um primeiro contato é coloca 3 queixas. Deve-se colocar os
ideal saber informações gerais do próprios termos utilizados pelo
paciente, como escolaridade, rede de paciente. Ex.: “Dor na barriga”, “Mal-
apoio, emprego. Em uma consulta estar e febre”, “olho vermelho e dor na
especializada, encaminhada por outro nuca”.
especialista, é necessário fazer uma Nesse quesito deve-se saber o que o
consulta mais direcionada. paciente queixa, há quanto tempo, a
O que perguntar? intensidade.

1. Identificação; E quando o paciente não possui

2. Queixa Principal; queixas? Muito comum em pediatria e
3. História da moléstia atual; obstetrícia. Se não tiver queixa, esse
4. Interrogatório sistemático; item será preenchido como o motivo da
5. Antecedentes (Fisiológicos, consulta.
patológicos, familiares); HISTÓRIA DA MOLÉSTIA/DOENÇA
6. Hábitos de vida; ATUAL (HDA): É a parte mais
7. História Psicossocial. importante da anamnese. Deve-se
IDENTIFICAÇÃO: Nome com utilizar uma linguagem médica, deve-se
abreviações (sigilo do paciente), Idade, ter coerência, cronicidade e explorar os
sexo e cor do paciente. Idade e sexo se sintomas.
relacionam a epidemiologia da doença. Nesse período da entrevista, irá se
É ideal identificar o leito do paciente. realizar 7 perguntas principais sobre o
Estado civil, ocupação e escolaridade sintoma: LO – QUA – QUA – CRO – SI –
servem para conseguir identificar o grau FA – MA. Esses são os atributos dos
de vulnerabilidade do paciente. sintomas.
Nacionalidade/Naturalidade/Residência
bem como religião. 1. Localização;
2. Qualidade;
“J.V.S sexo masculino, 38 anos, 3. Quantidade (gravidade);
brasileiro, natural de Recife/PE, 4. Cronologia;
 5. Situação em que ocorre; refluxo (como é o hábito pós
6. Fatores agravantes ou de alívio; alimentação), com sintomas urinários,
7. Manifestações associadas. doenças de pele.
Pode-se acrescentar o início da dor HISTÓRIA PSICOSSOCIAL: É necessário
(repouso, exercício, stress) e a duração. conhece o indivíduo, a família, a casa, o
trabalho, as relações, os conflitos e as
redes de apoio.
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO:
Nessa etapa você vai ter que fazer
investigações sobre todos os sistemas
do corpo, iniciando da cabeça aos pés.
Nessa etapa, lembre-se de iniciar pelo
sistema geral, seguido de pele e fâneros,
cabeça, olhos, ouvidos, nariz, boca,
pescoço, mamas, cardiovascular,
respiratório, gastrointestinal. Urinário,
genital, musculoesquelético,
neurológico, e psiquiátrico.
ANTECEDENTES: Fatores fisiológicos
como desenvolvimento psicomotor,
desenvolvimento sexual, obstétricos,
doenças comuns na infância.
Os antecedentes patológicos se refere
as doenças que essa pessoa já teve, já
precisou fazer uma cirurgia, já foi
internado, já sofreu algum acidente.
Deve-se avaliar as comorbidades,
fatores psiquiátricos e imunizações.
Os antecedentes familiares se procura
problemas de saúde no geral, sobre
doenças crônicas e doenças genéticas.
Se procura a causa das mortes de seus
familiares próximos.
HÁBITOS DE VIDA: Refere-se a
intervenções não medicamentosas que
são necessárias nesse paciente, como
dieta, prática de exercícios, tabagismo,
etilismo e uso de outras drogas. Existe
hábitos de vida que devem ser
questionados de acordo com o grau de
especificidade, como pacientes com
 AULA DE ANAMNESE FORNECIDA Cada sintoma principal deve ser bem
caracterizado e incluir os setes atributos
PELOS MONITORES
de um sintoma.
ANAMNESE ABRANGENTE DO ADULTO Sete atributos de um sintoma:
Sempre é interessante colocar a data e o  Localização: Onde? Irradia?
horário da anamnese.  Qualidade: Como sente?
Dados de identificação: Idade, sexo,  Quantidade ou gravidade:
profissão e estado civil. Fonte da Quanto (Se dor, quantificar
anamnese (se foi o próprio paciente, numa escala de 0 a 10?);
familiar, amigo ou um  Cronologia: Quando começou?
encaminhamento/prontuário do Duração? Qual frequência?
paciente).  Situação em que ocorre: Fatores
ambientais, atividades pessoais,
Caso o paciente seja encaminhado,
reações emocionais;
deve-se identificar o local de origem.
 Fatores agravantes ou de alívio:
Confiabilidade: É uma avaliação que Tem alguma coisa que melhore
reflete a qualidade das informações ou piore?
fornecidas pelo paciente e costuma ser  Manifestações associadas: Mais
feita ao final da entrevista. A alguma coisa acompanhando?
confiabilidade pode ser afetada pela
LO – QUA – QUA – CRO – SI – FA – MA
doença do indivíduo ou pela própria
fonte da anamnese. É sempre importante saber se o
paciente usa algum medicamento
O que escrever nessa parte: “O paciente
(nome, dose, via de administração e
é vago ao descrever os sintomas e os
frequência de uso). Se possível pedir ele
detalhes são confusos” ou “O paciente
para mostrar o medicamento.
relata os sintomas de forma precisa”.
Cada sintoma ou queixa do paciente
Queixa ou queixas principais: Sempre
merece um parágrafo ou uma descrição
utilize as palavras do paciente. Nessa
completa.
parte de preenchimento é importante
descrever as queixas da mesma forma Alergias: Deve-se destacar alergia a
que o paciente relata, os demais tópicos medicamentos, a alimentos, a insetos e
são escritos com termos técnicos. a fatores ambientais.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) Na história da doença atual também

entra histórico de tabagismo, etilismo e
É uma descrição completa, clara e uso de substâncias psicoativas.
cronológica dos problemas que
motivaram a visita do paciente. Inclui o Caso o paciente fume, deve-se saber o
início do problema, o cenário em que se tipo de cigarro. O tabagismo se classifica
desenvolveu, suas manifestações e os por marços por ano. Caso o paciente
tratamentos até a presente data. tenha parado de fumar, é necessário
identificar a quanto tempo ele parou de
fumar.
Em paciente etilista também é pré-câncer (papa Nicolau) e exames de
necessário saber qual bebida ele toma, mama. Caso de homem, deve-se
a quantidade. perguntar do exame retal.

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA HISTÓRIA FAMILIAR

(HPP) Para anamnese é necessário saber a
Doenças de infância: É importante idade, estado de saúde causa do óbito
identificar doenças como sarampo, de: pais, avós, irmãos, filhos e netos. Se
rubéola, caxumba, varicela. procura causa de doenças genéticas. É
comum perguntar doenças como AVC,
Doenças de adulto: Muitos pacientes hipertensão, diabetes, doença na
idosos não irão se recordar quais tireoide, artrite, asma, asma e câncer.
doenças tiveram na infância. É
importante pesquisar nessa fase HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL
doenças crônicas, como hepatite,
O objetivo é identificar a rede de apoio
diabetes, pressão alta, HIV. Deve-se
desse paciente e entender o contexto
procurar o histórico de internações
social em que ele está inserido.
desse paciente. Após avaliar esse
quadro clínico, deve-se passar para o Deve-se identificar a profissão,
histórico cirúrgico (qual cirurgia escolaridade, situação domiciliar (o tipo
realizou, a quanto tempo). Internações de residência, alvenaria, madeira – se
com caráter de parto se descreve na possui esgoto, energia elétrica e água
parte de Ginecologia e Obstetrícia (a potável), fontes de estresse, religião,
quanto tempo se realizou o parto, o exercícios, dietas, medidas de
número de partos, quantos foram segurança, orientação e práticas
normais ou cesarianas e o número de sexuais, práticas de cuidado com a
abortos); outro assunto da ginecologia saúde alternativa.
deve-se saber a história menstrual, se a
menarca ocorreu e a idade da REVISÃO DE SISTEMAS
menopausa; os métodos contraceptivos Deve-se identificar tudo o que não
devem ser descritos também. O apareceu anteriormente. Se faz um
histórico psiquiátrico é importante para apanhado geral sobre os sistemas: Pele,
a anamnese, deve conter a quantidade cabeça (olhos, orelhas, nariz, boca e
de internações. faringe), pescoço, mamas, respiratório,
Manutenção de saúde: Deve-se saber cardiovascular, gastrintestinais, vascular
se o paciente tomou todas as vacinas e periférico, urinário, genital, sistema
sobre as doenças da infância. musculoesquelético, psiquiátrico,
Geralmente, idosos não se recordam da neurológico, hematológico e endócrino.
infância, logo é mais prudente Na revisão dos sistemas, qualquer novo
perguntar sobre as vacinas anuais (ex.: problema deve-se saber se possui
gripe). relação com a HDA.
Na parte de exames de rastreamento, Nessa revisão deve-se iniciar o feedback
nas mulheres deve-se perguntar sobre de cada sistema com uma pergunta
geral, seguida de uma pergunta mais língua, for de garganta frequente,
específica na sequência. A necessidade rouquidão.
de perguntas adicionais varia conforme
No pescoço deve-se saber se
cada paciente.
possui condição conhecida na tireoide,
No sistema considerado Geral se está com bócio, dor ou rigidez no
deve-se perguntar: peso atual, pescoço e nódulos.
mudanças recentes de peso (roupas
Nas mamas deve-se saber se
mais apertadas ou folgadas que antes),
possui presença de nódulos, se sofre
fraqueza, fadiga e febre.
desconforto, se existe alguma secreção
Na pele deve observar erupções, mamilar, se pratica de autoexame.
nódulos, feridas, prurido,
No sistema respiratório deve-se
ressecamento, mudança de cor,
saber se o paciente relata tosse (se sim,
alterações em pelos, cabelos e unhas e
qual cor? volume? e hemoptise?). Deve-
mudanças de tamanho ou coloração de
se investigar dispneia, sibilos
nevos.
(respiração com barulho), dor pleurítica,
Na cabeça deve-se identificar se última Rx de tórax. Doenças já
o paciente tem cefaleia, TCE (histórico existentes, como asma, bronquite,
de traumatismo), tontura e “sensação enfisema, pneumonia e turberculose.
de vazio na cabeça”.
No cardiovascular iniciar com
Nos olhos deve-se saber se a uma pergunta genérica sobre
visão é boa, se o paciente usa “problemas de coração”, HAS, febre
óculos/lentes, o último exame de vista, reumática, sopro, dor ou desconforto
dor, hiperemia conjuntival, torácico, palpitações, dispneia,
lacrimejamento excessivo, diplopia, ortopneia, dispneia paroxística noturna,
borramento visual, pontos, flocos, luzes edema nas mãos, tornozelos e pés.
piscantes. Se já teve glaucoma, catarata. Histórico de eletrocardiograma e outros
exames cardiovasculares.
Nas orelhas pergunte se o
paciente possui uma boa audição, se Na seção de gastrointestinal
ouve tinido, vertigem, infecções e uso deve-se saber sobre dificuldade de
de prótese. engolir, pirose, apetite, náuseas, ritmo
intestinal, cor e volume das fezes, dor à
No nariz e seios da face
defecação, sangramento retal,
pergunte sobre resfriados frequentes,
hemorroidas, constipação e diarreia,
congestão, secreção, prurido, doenças
dor alimentar, intolerância, eructação,
crônicas (rinite, sinusite, epistaxe
flatulência excessiva, prurido anal.
frequente).
Entrando na parte hepática deve-se
Na cavidade oral e garganta observar se o paciente tem ou teve
pergunte sobre condição dos dentes e icterícia, problemas hepáticos,
gengiva, uso de próteses dentárias, hepatites e problema na vesícula.
última consulta com o dentista, dor na
Na parte de vascular periférico
devemos analisar se possui claudicação
intermitente, cãibras nas pernas, tratamentos. Pergunta-se sobre os
varizes, histórico de coagulopatias, hábitos, interesse, função e satisfação
edemas na panturrilhas, pernas ou pés. sexual; sobre os métodos de controle de
Se possui alteração na coloração da natalidade e outros problemas.
ponta dos dedos, se possui edema
Sobre o músculo esquelético
associado a vermelhidão ou dor à
pergunta-se sobre a dor
compressão.
articular/muscular, se existe uma
No sistema urinário deve-se rigidez, se existe artrite, gota e
saber sobre polaciúria, poliúria, nictúria, lombalgia. Deve-se localizar as
queimação ou dor ao urinar, hematúria, articulações e músculos atingidos,
ITU, dor renal ou no flanco, cálculos existência de edema ou eritrema,
renais, cólica uretral, dor suprapúbica e presença de dor espontânea ou à
incontinência. Sobre o processo, compressão, rigidez, fraqueza ou
pergunta-se se possui uma redução do limitação de movimento, cronologia dos
calibre e da força do jato, se existe sintomas, duração e história de trauma,
hesitação ou gotejamento. e sintomas sistêmicos: febre, calafrios,
erupção, anorexia, perda de peso ou
No sistema genital feminino
fraqueza.
pergunta-se a idade da menarca,
informações sobre a menstruação Na parte psiquiátrica deve-
(regularidade, frequência, duração, se identificar se o paciente possui
volume, data da última menstruação, nervosismo, tensão, humor, depressão,
dismenorreia, tensão pré-menstrual, alteração na memória, se houve
sangramento entre os ciclos, tentativas ou planos de suicídio e se já
sangramento após o ato). Sobre a existiu uma orientação prévia,
menopausa, pergunta-se a idade que psicoterapia ou internações
ocorreu, os sintomas e se existiu psiquiátricas.
sangramento pós-menopausa.
No neurológico deve-se
Informações sobre a vagina deve-se
investigar se existe uma alteração de
saber se existe secreção, prurido,
humor, falha na atenção ou fala.
feridas e nódulos. Deve-se investigar
Mudanças na orientação, memória,
IST’s e tratamentos. Sobre a gestação, é
autopercepção ou julgamento. Se existe
interessante perguntar sobre o número
cefaleia, tontura e vertigem, se existiu
de gestações, de partos (aborto, vaginal
desmaio, se há blackout, fraqueza,
e cesárea), número de abortos
dormência ou paralisia. Se existe perda
(espontâneo e induzido), complicações
de sensibilidade, formigamento e
da gravidez, uso de método
convulsões e tremores e movimentos
anticoncepcional.
involuntários.
Sobre o sistema genital
Na parte hematológica se
masculino se pergunta sobre hérnias,
investiga se o paciente possui anemia,
secreção peniana, lesão peniana, massa
facilidade para apresentar equimose, se
peniana, massa testicular, dor testicular,
houve transfusões prévias e reações
edema escrotal, dor escrotal, IST’s e
transfusionais.
 Na parte endocrinológica
se investiga a intolerância ao frio e ao
calor, sudorese excessiva, fome ou sede
excessiva, poliútia e alterações no
tamanho de luva ou sapato.
 ENTRISTA MÉDICA AO PACIENTE – de explicar os sintomas, pistas da fala
(repetição, pausas reflexivas),
PROFESSOR SAMIR SCHNEID compartilhando uma história pessoal,
“Os pacientes nos contam a doença, pistas comportamentais para
basta saber escutar” preocupações não identificadas,
insatisfação ou necessidades não
A entrevista médica são os relatos do
atendidas.
paciente, cabe ao profissional de saúde
saber filtrar e organizar as informações Os setes atributos de um sintoma
que são concedidas. Se organiza a
1º Localização: Onde? Irradia?
entrevista médica em um histórico
clínico. 2º Qualidade: Como sente?

A entrevista médica é uma conversa 3º Quantidade ou gravidade: Quanto?

com um propósito. Ele serve para (Se dor, quantificar numa escala de 1 a
estabelecer uma relação de apoio e 10).
confiança, coletar dados e oferecer
4º Cronologia: Quando começou?
informações. Serve para compartilhar a
Duração? Qual a frequência?
própria doença (o que pode ser
terapêutico por si só). 5º Situações em que ocorre: Fatores
ambientais, atividades pessoais, reações
Um dado subjetivo é o que se relata, já
emocionais;
um dado objetivo é que o outro observa,
várias pessoas conseguem avaliar um 6º Fatores agravantes ou de alívio: Tem
dado objetivo. algo que melhore ou piore?
Preparando-se: Reserve um tempo para 7º Manifestações associadas: Mais
autorreflexão, revise o registro médico alguma coisa acompanhando.
(prontuário), ajuste os objetivos para a
LO – QUA – QUA – CRO – SI – FA – MA
entrevista, revise seu comportamento e
aparência, ajuste o ambiente e esteja Explorando a perspectiva do paciente:
preparado para anotações. Os sentimentos do paciente sobre o
problema, as ideias sobre a causa do
Conhecendo o paciente:
problema, o efeito do problema sobre a
Cumprimentando e estabelecendo
vida do paciente, as expectativas do
rapport. Define o programa, convidando
paciente em relação à doença, aos
o paciente a contar a história,
médicos ou aos cuidados de saúde,
identificando questões emocionais,
frequentemente baseadas em
expandindo e clareando a história.
experiências prévias pessoais ou
Gerando e testando hipóteses
familiares.
diagnóstica, entendendo o problema
em conjunto, negociando o plano e Técnica da entrevista: Ouvinte ativo,
follow-up e encerramento. questionário direcionado, comunicação
não-verbal, resposta empática,
Perspectiva do paciente: Afirmações
validação de dados, tranquilização,
diretas do paciente, expressão de
sentimentos sobre a doença, tentativas
parceria, sumerização, transições, A HISTÓRIA CLÍNICA – PROFESSOR
capacitando o paciente.
SAMIR SCHNEID
Deve-se mover das perguntas abertas
A história clínica relata o registro do
para as questões focadas. Use questões
relato médico. Existe relevância legal
que provoquem respostas
sobre o que está escrito no prontuário.
quantificadas. Indagar uma pergunta
É necessário destacar as informações
por vez, oferecer múltiplas alternativas
pertinentes sobre o assunto.
de resposta.
Caso clínico: Ele contém o nome e
Inicialmente com questões abertas,
sobrenome do paciente, em seguida a
após isso pegue os 7 atributos
idade.
(utilizando perguntas direcionadas) e no
fim use perguntas de sim ou não na Existe 6 elementos:
revisão de sistemas.
1. Cenário;
Capacitando o paciente: Evoque as 2. Dados subjetivos;
perspectivas do paciente, transmita 3. Dados objetivos;
interesse na pessoa, não apenas no 4. Dados complementares.
problema, siga a liderança do paciente, 5. Evolução;
estimule e confirme conteúdo 6. Debriefing.
emocional, compartilhe informação
Existe alguns cenários para atender um
com o paciente (especialmente nos
paciente, como a atenção primária
pontos de transição durante a consulta),
(UBS), atenção secundária
mantenha seu raciocínio transparente
(ambulatório), atenção terciária
para o paciente e revele os limites do
(emergência hospitalar) e atenção
seu conhecimento.
quaternária (UTI).
Respeitando as palavras:
Existe o prontuário do paciente pasta
encontrada na unidade de saúde e
existe a entrevista clínica (conversa com
o propósito, feita na anamnese). Há
também o registro no prontuário (o que
será anotado no prontuário/pela
anamnese). Deve-se existir uma lista de
problemas e uma história clínica do
paciente. Só a partir daí se realiza o
exame físico e se chega a um
diagnóstico de trabalho com as suas
hipóteses diagnósticas. O diagnóstico
será uma etapa mais importante que o
tratamento.
Hipóteses diagnósticas são suposições, Assim, se monta um prontuário (contém
já o diagnóstico são afirmações sobre o informações essenciais sobre o
quadro do paciente. paciente). O profissional terá uma
impressão inicial ao contato com o
A história clínica pode ser com uma
paciente. Nessa etapa o profissional
abordagem abrangente ou uma
coletará dados subjetivos e dados
abordagem focada. Em pacientes
objetivos, a partir daí realizará uma lista
regulares, geralmente se realiza uma
contando sua lista de problemas. Com
abordagem focada (pacientes rotineiros
os exames complementares, poderá
de UBS).
chegar a conclusões sobre as hipóteses
Existe dois conceitos que precisam ser diagnósticas. Após isso, se acompanha a
separados: os dados subjetivos e os evolução do paciente e as respostas ás
dados objetivos. intervenções. A partir dessa experiência
se monta um conhecimento
Dados subjetivos: 59 anos, sente
(debriefing). A lista de problemas é a
pressão no peito iniciada agora no café,
etapa mais importante, não pode
problema de coração e usa Isordil.
negligenciar ao realizá-la.
Dados objetivos: Expressão de
Como montar uma história clínica?
sofrimento, mão direita apertando o
peito e sudorético. Identificação: JP,57 anos.

Lista de Problemas: Confiabilidade: Como se coletou as

informações.
Se associa a data de entrada com o
problema, e faz sua descrição (com Queixa principal: O motivo por que o
estimativa de duração). paciente veio, nas palavras dele.

Ex.: João Gina Guda, 57 anos, Leito 202 Histórico da doença atual: Detalhar
perfeitamente, deve-se escrever sobre
1. 14 mar 2019: Desconforto ou
os 7 atributos.
aperto piorando há três dias
2. 14 mar 2019: Doença arterial História Pregressa
coronariana há 10 anos;
História Familiar
3. 14 mar 2019: Tabagista 30
carteiras-ano História Pessoal
4. 14 mar 2019: Apendicectomia há
Revisão de sistemas
30 anos;
5. 14 mar 2019: Hemorragia
digestiva alta há 5 meses.
Existe um teorema de bates que segue
uma cronologia.
Se inicia com a prevalência da doença,
onde avalia as probabilidades da doença
ocorrer naquele indivíduo, logo após se
avalia o cenário (idade, dia do ano).
 Exemplo do início da anamnese

 Identificação: João da Silva, 57

anos, masculino, banco, católico,
motorista de táxi aposentado,
casado, natural e procedente de
Pelotas.
Data da internação: 21/05/2016
Data da anamnese:29/05/2016
 Confiabilidade: Alta, o paciente
relata seu histórico de forma
clara e precisa.
 Queixa Principal: Desconforto
no peito;
Situações específicas:
Paciente silencioso: Deve-se tentar
extrair mensagens e cuidado ao
encaminhar.
Paciente confuso: A própria confusão
serve como indícios da doença.
Paciente com capacidade alterada: O
médico deve saber identificar e saber
ponderar sobre o que é correto.
CARLOS KADIS MINEIRO SEMIOLOGIA MÉDICA

SEMIOLOGIA MÉDICA – AULA 04

INTRODUÇÃO À SEMIOLOGIA manguito (bolsa de borracha), um
nanômetro.
SINAIS VITAIS – PROF. SAMIR
Definição e histórico: A séculos, o pulso
é utilizado como um sinal vital para
identificar a vida. Sinais vitais medidas
corporais básicas de um ser humano,
essenciais para que ele esteja bem.
Existem 4 sinais vitais: temperatura
corporal, pulso, pressão arterial e
frequência respiratória.

Como aferir a pressão uma pressão O manguito deve possuir 12 centímetros

de largura por 26 centímetros de
arterial corretamente?
comprimento.
Em casos de trauma, se verifica a
O manguito deve ser colocado no braço
pressão arterial para saber se a pessoa
na altura do coração.
está em estado de choque (hipotensa).
Em consultas preventivas, se utiliza uma Metodologia:
técnica bem mais aprofundada e
1º Fecha a válvula e enche a bolsa de ar;
correta, já na traumatologia é
necessária para identificar esse estado 2º Se infla até a artéria for ocluída, ou
de choque. seja, não ouvir mais pulsação. Nesse
período se ouve o silêncio.
Pessoas que fizeram mastectomia
(retirada da mama) ou tem uma fístula 3º Na medida em que for abrindo a
de hemodiálise podem ter braços válvula (lentamente) se escuta um som,
inchados e induzir ao erro na hora de essa é a pressão sistólica. Somente no
aferir a pressão. segundo ruído se sabe qual é a pressão
sistólica, marcada no nanômetro.
Os aparelhos digitais são de boas
qualidade, e conseguem facilitar a vida 4º Após isso, continua abrindo a válvula
do paciente. Há existência de aparelhos e o som aumenta até um momento em
que acompanham a pressão arterial a que retorna ao silêncio, nessa hora
cada hora, serve para o paciente marcará a pressão sistólica.
identificar a sua rotina.
É necessário realizar uma estimativa da
Aparelho utilizado: pressão sistólica, onde infla o manguito
Esfingnomanômetro, composto pelo e acompanha os batimentos do pulso,
quando o pulso para de pulsar é uma em consultas comuns se verifica apenas
ideia da pressão sistólica. um membro (em casos de discrepância,
se considera a maior pressão). Não deve
Existe uma medição que se chama
aferir a pressão sobre roupas ou roupas
medição DE pulso, onde inflará o
apertadas. Não se pode realizar medidas
manguito, até uns 230, abrirá
seguidas, ideal é aguardar pelo menos 1
lentamente, quando se ouvir os
minuto.
batimentos e eles em seguida se
encerrarem se descobre a pressão Temperatura Corporal
sistólica. Após isso, continua abrindo
lentamente, ouvindo o silêncio, logo Temperatura corporal central: É de
após se iniciará um novo barulho, e aproximadamente 37ºC. Pode variar até
quando esses batimentos se 1ºC ao longo do dia. As mulheres
encerrarem achará a pressão diastólica. possuem variação fisiológica em torno
de + 1ºC quando ovulam. A temperatura
A pressão de pulso será a diferença axilar é considerada menos precisa.
entre essas pressões.
Deve separar febre de hipertermia.
Cálculo de pressão média: Febre é quando o termostato humano
Pressão sistólica + 2 x Pressão diastólica está regulado para cima, o paciente
/3 sente frio. Seu corpo quer que a sua
temperatura suba.
Os valores de referência são entre 70-
105 mmHg. A hipertermia não se altera o
termostato, sua temperatura está
Normal: P.S. < 120mmHg e P.D. < elevada, porém seu corpo considera
80mmHg aquilo normal, e quer reduzir a
Pré-hipertensão: P.S. < 139 mmHg e temperatura, você sente suado,
P.D. < 89 mmHg vermelho.

Hipertensão: P.S. > 140 mmHg P.D. > 90 Em caso de hipertermia não se adianta
mmHg tomar antitérmicos.

O paciente deve estar em um ambiente A hipotermia é quando a temperatura

tranquilo, relaxado, sem ter ingerido está abaixo dos 37º graus. A hipotermia
bebida alcoólica ou cafeína nos últimos leve é entre 35-32ºC, a moderada 32-
30 minutos, não deve ter realizado 28ºC, e a grave é menor que 28ºC.
exercício físico nos últimos 60 minutos. Se utiliza um termômetro axilar, onde
Sua posição é sentado, sem cruzar as valores normais estão entre 35,5 – 37ºC.
pernas, com os pés apoiados no chão. O A média é 36-36,5ºC.
braço deve está elevado e apoiado em
um suporte. Não pode existir conversas A temperatura bucal é entre 36-36,7ºC
entre o examinador e o paciente na hora A temperatura retal é de 36-37,5ºC
da aferição.
A febre até 37,5ºC é uma febrícula ou
Em uma primeira consulta deve-se febre leve;
verificar os dois membros do paciente,
A febre moderada é de 37,6 até 38,5ºC INSPEÇÃO GERAL E SINAIS VITAIS –
A febre alta é acima de 38,6ºC SANARFLIX
Frequência Cardíaca Se aborda sobre o aspecto geral do
paciente, antropometria e sinais vitais.
A frequência cardíaca servia como
diagnóstico para a morte, porém Como realizar o exame físico no
atualmente com as manobras de paciente?
ressuscitação, alterou o parâmetro para Primeiro realizar tudo o que se pode
a morte cerebral como critério para fazer sentado, após se deita o paciente
morte. e no final peça para que o paciente fique
Entre 60-100 batimentos por minuto, a de pé. É uma forma de ajudar pacientes
pessoa está normal. Em ritmo regular, idosos, com comorbidades, que não
se conta até 15 segundos e multiplica podem ficar sentando e levantando
por 4. constantemente. Existe exceções, como
pacientes pediátricos, que se deve
Se a pessoa tem um batimento abaixo pensar na forma de examinar, pacientes
do estimulado, ela está braquicárdico, internados (que não consegue realizar
pode ser devido ao uso de exame físico em pé). Há autores que
betabloqueadores. sugerem realizar o exame crânio caudal,
Acima de 100 batimentos a pessoa está para não esquecer partes do sistema.
taquicárdica, é um fenômeno natural e
ASPECTO GERAL
acontece no dia a dia.
O que você vê na entrada do
Acima de 150 batimentos a pessoa está
consultório?
apresentando arritmia cardíaca.
Ex.: Mulher jovem, de aspecto saudável,
O máximo de esforço de um indivíduo é
boas condições de higiene, apresenta-se
uma frequência de 220 – idade.
alerta, orientada no tempo e no espaço.
Oxímetro de pulso Ex.2: Homem idoso, emagrecido, com
É um aparelho que emite sinais aspecto pálido, fáscies de doença
infravermelhos no dedo da pessoa, e crônica, boas condições de higiene,
com a hemoglobina saturada com incapaz de completar frases curtas por
oxigênio absorve esses raios de forma conta da falta de ar, alerta, mantém
diferente em relação a hemoglobina não contato visual, desorientado no tempo,
saturada, se faz uma estimativa da orientado no espaço.
porcentagem de hemoglobinas FÁCIES/DESCONFORTO: No
saturadas. aspecto geral deve sempre incluir sobre
A normalidade varia de 94-100% da as fácies (BEG, REG, VE em AA –
saturação. Ventilando espontaneamente em ar
ambiente) e desconforto.
Geralmente se coloca as siglas BEG
(bom estado geral), REG (Regular estado
geral). Cuidado para não confundir REG ANTROPOMETRIA
com Ruim estado geral, se aconselha
escrever por extenso. Se refere as medidas do paciente. Deve-
se medir a altura e o peso do paciente.
COLORAÇÃO DO PACIENTE: Atente-se, qualquer alteração de 10%
Nesse quesito se utiliza uma sigla do peso em 3 meses é anormal (sem
denominada CHAAA (Corado, dieta), deve-se perguntar o motivo da
Hidratado, Anictérico, Acianótico, perda de peso. O peso dividido pela
Afebril). Geralmente, se utiliza AA de altura ao quadrado revela se o paciente
anictérico e acianótico, e se considera o possui algum grau de obesidade ou não.
paciente corado e hidratado.
A circunferência abdominal é um dado
DEAMBULAÇÃO/ATIVIDADE importante para identificar possíveis
MOTORA: Se observa a locomoção do patologias cardíacas.
paciente, se ele possui dificuldade de se
locomover.
HIGIENE: Extremamente
importante, principalmente em crianças
e idosos. Condições de higiene refletem
o cuidado com a saúde.
MUSCULAR/NUTRICIONAL:
Avaliar se o paciente é desnutrido,
emagrecido ou obeso.
COMUNICAÇÃO: Serve para
identificar se o paciente possui alguma
dificuldade, desvalia ou confusão SINAIS VITAIS
mental. Os sinais vitais são os sinais que
ORIENTAÇÃO: Importante para identificam o bom funcionamento do
identificar se o paciente está orientado. corpo humano.
Se utiliza a sigla LOTE (Lúcido Orientado Existem 4 sinais vitais: Frequência
no Tempo e no Espaço). respiratória, frequência cardíaca, índice
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: de saturação e a pressão arterial.
Identificar se o paciente está em alerta, Geralmente, a temperatura, por ser um
distraído. Se utiliza a sigla AOE valor numérico, se considera um sinal
(Abertura Ocular Espontânea). vital.

OBSERVAÇÃO: Esse item Em pacientes que já realizaram uma

descreve qualquer detalhe importante, triagem, é sempre importante fazer
se o paciente está na enfermaria, se ele uma verificação novamente desses
é cadeirante, se possui dreno, se possui sinais vitais.
acesso venoso.
  PRESSÃO ARTERIAL certa de 20-30mmHg do valor
encontrado no método palpatório. Irá
É a pressão que o sangue exerce nas desinflar lentamente (2 em 2 mmHg),
paredes das artérias. É medida em até ouvir o primeiro ruído de Korotkoff.
milímetros de mercúrio (mmHg). Deve A PAD será o 5º ruído do Kororkoff
ser aferida nos dois membros (quando se ouve pela 5º vez e o som
superiores. desaparece).
Deve-se se atentar ao tamanho do Sempre auscultar cerca de 20 a
manguito e deixar a fossa cubital livre. 30mmHg abaixo do último som para
Tem que realizar uma volta no braço do confirmar seu desaparecimento,
paciente e deixar uma folga. Procedendo a deflação rápida e
A artéria braquial deve estar na altura completa.
do coração. O braço deve estar apoiado Ruídos de Korotkoff: São ruídos que
em alguma superfície. A palma da mão possuem 5 fases.
deve estar voltada para cima, roupas
sem garroteamento, costas apoiadas na A fase 1: Corresponde a primeira
cadeira com os pés no chão. aparição dos ruídos, de forma clara e
repetitiva, alto timbre (corresponde a
O paciente deve estar sentado, com os pressão arterial sistólica).
pés no chão (sem cruzar). Deve-se
verificar os dois braços, e a diferença A fase 2: Ruídos mais leves e longos
deve ser de até 10 mmHg. Deve-se (Murmúrio intermitente);
repousar antes do exame cerca de 3-5 A fase 3: Ruídos tornam-se firmes e
minutos. altos;
O que perguntar ao paciente antes do A fase 4: Ruídos abafados, pouco
exame? Bexiga cheia? Ingeriu álcool ou distintos e leves;
cafeína? Alimentação (copiosa)?
Atividades físicas (60 min A fase 5: Última ausculta dos ruídos, que
antecedentes)? Estimulante ou desaparecem (Corresponde a pressão
medicamentos? Tabagismo (últimos arterial diastólica).
40min)? O hiato auscultatório ocorre quando
Como aferir a pressão arterial não se escuta a fase 2 e a fase 3 dos
corretamente? Determinar a ruídos de Korotkoff.
circunferência do braço e escolher Hipotensão Postural: É a redução da
adequadamente o manguito adequado. pressão arterial sistólica > 20mmHg ou
A altura do manguito é 2 a 3 cm (dedo) diastólica >1mmHg em pacientes que
da fossa cubital. Deve-se ficar frouxo. A passam da posição supina para a
primeira aferição é determinar a PAS ortostática após 3-5 minutos. As duas
pelo pulso radial. Após determinar a principais causas seriam a disautonomia
PAS, deve-se palpar a artéria braquial e (associadas com pacientes que tem
posicionar o estetoscópio sobre ela. diabetes, Parkinson, ou síndromes
Você irá realizar a segunda aferição, demenciais) ou a depleção volêmica
deve-se inflar o manguito novamente
(causada por medicamentos ou sem Taqui/bradicardia se refere a frequência
correlação com nenhum fator). A cardíaca e não a frequência de pulso.
hipotensão postural causa cefaleia,
Deve-se avaliar a amplitude, a
tonteira, turvação visual e síncope.
regularidade, a simetria (menos nas
 TEMPERATURA artérias carótidas), a rigidez da parede,
a presença de sopros e tipo de pulso.
Reflete o balanceamento entre o calor
produzido e o calor dissipado pelo  FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
corpo. Existe 3 sítios para investigar:
A frequência respiratória é medida pelo
Axilar, Oral e o Retal.
número de incursões respiratórias por
Axilar (35,5-37ºC): Axila seca 3-5 minuto. Deve-se contar sem o paciente
minutos; ter consciência, geralmente pede para
pedir o pulso e observa-se a frequência
Oral (36-37ºC): Sob a língua 3-8
respiratória.
minutos;
Eupneico: FR entre 12-20 irpm;
Retal (36º-37,5ºC): Lubrificar inserir 3
cm, 2-4 min). Taquipnéia: Maior que > 20 irpm;
Febre é considerado quando a Bradipnéia: Menor que 12 irpm;
temperatura corporal é superior ou
Apnéia: FR igual a zero.
igual a 37,8º C. Já a hipotermia é
quando a temperatura corporal é menor Qual é a diferença entre Taquipnéia e
ou igual a 35º C. dispneia? Taquipnéia é o aumento da
frequência respiratória e a Dispnéia
Sinal de Lenander: Quando a
significa dificuldade de respirar.
temperatura retal > 1ºC em relação a
axilar. Comum em síndromes de Ritmos:
abdome agudo.
Cheyne-Stokes: São períodos de
Sinal de Faget: Quando ocorre um Hipopnéia, Hiperpnéia e apneia
aumento da temperatura corporal, intercalados. Presente em tumores de
porém redução dos batimentos SNC, insuficiência cardíaca e na
(bradicardia). Comum em febre tifoide. intoxicação (principalmente por
morfina).
 PULSO ARTERIAL
É uma onda de pressão dependente da
ejeção ventricular. Pode-se aferir nos
canais centrais (carotídeos e femorais) e
os periféricos (radial, braquial, pedioso).
O normal é variar entre 60-100 bpm. Se
estiver acima de 100 bpm se denomina
Taquisfigmia e se estiver abaixo de 60 Cantani: É uma respiração profunda e
bpm se denomina bradisfigmia. ruidosa, precede a respiração de
Kussmaul. O Cantani não existe pausa
respiratória e precede um quadro de
acidose metabólica.

Kussmaul: O paciente possui a

respiração de Cantani, porém com a
pausa respiratória. Cetoacidose
metabólica.

Biot: É um ritmo respiratório totalmente

imprevisível. Se encontra em meningite,
tumores SNC, hipertensão
intracraniana.
CARLOS KADIS MINEIRO SEMIOLOGIA MÉDICA

SEMIOLOGIA MÉDICA – AULA 05

ECTOSCOPIA E INSPEÇÃO GERAL presença de ansiedade (inquieto, mãos
frias, sudorese), sinais de depressão
Observação de estudo: O livro do bates (inexpressivo, lentidão psicomotora e
não cita a maioria das doenças, por isso desmotivação).
a professora indicou o Porto para
Ectoscopia. Exemplos: Unhas ruídas é sinal de
ansiedade (?)
Introdução: A ectoscopia é a mesma
coisa que exame físico geral, é uma Má higiene: Depressão? Relaxamento?
parte extremamente importante da Sem água encanada?
consulta. Observar a higiene pessoal e vestimenta
Sistematização do exame físico geral: O (adequada ou não para uma consulta
exame físico geral serve para ter uma média). É bom investigar se possui
noção do estado geral do paciente. relação com o nível socioeconômico.
Consegue avaliar um nível de
consciência, a fala e linguagem, fácies,
posturas e atitude de pé, marcha,
postura preferida no leito, hipercinesias
(movimentos involuntários),
peso/altura, temperatura corporal,
desenvolvimento físico, estado de Paciente internado com Covid, sem
hidratação e nutrição, avaliação das sinais de sofrimento. Aparentemente,
mucosas/pele/fâneros/subcutâneo, em um bom estado geral.
musculatura, biótipo, linfonodos, veias
superficiais, circulação e edema.
É um exame completo dos aspectos
gerais do corpo humano.

ESTADO GERAL
O estado geral é algo subjetivo. É Paciente em coma há 10 anos, com
independente do estado da doença, e sinais estáveis: pode definir como um
sim da expressão do momento. Existe regular estado geral, apesar do estado
um bom estado geral, regular estado da doença.
geral e um mal estado geral.
Não precisa justificar o motivo de
Considerar: Atitude, fala e coerência, determinar o estado geral, porém, em
sinal de sofrimento (dor, esforço, algumas situações, é razoável uma
respiratório, gemência), condição física, explicação.

CARLOS KADIS 1
 FÁCIES gestação? Possui foto para comparar?
Há outras queixas relacionadas com
hipotireoidismo, como cansaço, ganho
de peso, desanimo, pele seca, queda de
ATÍPICA cabelo?
Existe outros motivos que levam a
edema, um exemplo é a insuficiência
cardíaca ou renal causarem edema
periorbital.
HIPOCRÁTICA

É uma fácie normal (atípica);

Se necessário pedir para comparar
fotografias;
No exame de identificação é necessário
saber descrever as características de
cada tipo de fácie.

MIXEDEMATOSA

A segunda face é face hipocrática, ela é

uma face de “jesus está chamando”. É
uma face emagrecida, existe uma
enoftalmia (olho para dentro), com um
olhar parado e desligado, em direção ao
horizonte. Geralmente é associado a
magreza extrema.

Primeira face, é a face mixedematosa, BASEDOWIANA

devido ao hipotireoidismo, as
alterações mais visíveis são nos olhos,
lábios e nariz. É algo mais comum em
mulheres. No hipotireoidismo há
acúmulo de muco proteínas no tecido
subcutâneo, aumentando a pressão
hidrostática e, consequentemente, Na fácie basedowiana, existe uma
retém líquido. O edema será em toda a exoftalmia (o olho saltado), devido a um
fácie, aspecto inchado. Antes de hipertireoidismo.
caracterizar essa fácie, é necessário
realizar algumas indagações: Final de
CARLOS KADIS 2
Como diferenciar uma exoftalmia com
um paciente com os olhos grandes?
Deva-se pergunta: o seu olho sempre foi
assim? Na exoftalmia, o branco do olho
(esclera) deve estar acima e a baixo do
centro do olho (íris). A exoftalmia não Telangiectasias na esquerda e aranha
precisa ser bilateral. Olho saltado deve- vascular na direita.
se pensar em hipertireoidismo e tumor
retro-orbital (mais comum em um único ADENOIDEANA
olho).
Como o paciente possui excesso de T3 e
T4, ele possivelmente está taquicárdico,
ansioso, agitado, sudorético e magro.
Possuirá um rosto afinado, olhar de
susto, expressão de ansiedade,
inquietação, vontade de falar e se
expressar.
As fácies adenoidenas são mais comuns
CUSHINGÓIDE em crianças e adolescentes. Conhecida
como fácie da boca aberta. O rosto fica
comprido (sentido crânio-caudal), o
palato alto, os dentes para frente, e o
nariz pequeno (normal ou reduzido por
não usar). Isso ocorre devido uma
obstrução nasal, a adenoide aumenta e
obstrui a via aérea. Ao corrigir a
adenoide (tonsila palatina), se corrige a
face, as características vão sumindo.
Deve pedir para o paciente tentar
respirar pelo nariz, com a boca fechada,
A fácie cushhingóide ocorre devido a
se identifica um barulho semelhante a
doença de Cushing, causada pelo
uma congestão.
aumento de uso de corticoide (asma e
outras doenças) ou de forma natural. Se A adenoide é um tecido linfático de
existirá rubor facial, por telangiectasias defesa, que geralmente cresce com a
(bochecha vermelha, com bochecha idade até os 7 anos. Localiza-se no final
estourando) e aranhas vasculares. da cavidade nasal. O paciente se refere
como uma carne esponjosa no nariz,
Síndrome de Cushing: Aumento do nível
achando estar mais na frente e não
de cortisol. Perguntar se faz uso de
posteriormente (como é de fato). O
corticoide.
aumento exagerado obstrui a cavidade
Telangiectasias são as dilatações do nasal.
vaso, uma aranha vascular possui um
ponto central que sai para as pontas.

CARLOS KADIS 3
Em uma radiografia identifica se a madarose no terço distal da
adenoide está obstruindo a cavidade sobrancelha).
nasal.
PARKINSONIANA
ACROMEGÁLICA

A fácie parkinsoniana é uma face

assustada, devido ao hipomimia
A fácie acromegálica ocorre devido ao (redução das expressões faciais e da
aumento do GH, e está associado ao capacidade de gesticulação, geralmente
gigantismo. Cresce principalmente causada por distúrbios psicológicos,
mandíbula, testa, mãos e pés. Os dentes muito comum em Parkinson. A
começam a se separar. O queixo fica hipomimia é causada pela hipertonia
bem profuso e largo. (aumento do tônus muscular). Outra
Primeira pergunta “usa sapato visualização são as poucas rugas. Essa
fechado?” Alterou o tamanho? Aliança primeira face pode ser etílica?
está mais apertada? Sentiu alteração na
testa ou queixo”. Peça fotos antigas.
ETÍLICA

LEONINA

A fácie etílica apresenta bochechas

vermelhas, devido a existência de
vasodilatações. É possível encontrar
Fácie leonina, é a face que aparece na
aranhas vasculares e telangiectasias. A
lepra, existe uma alteração grande da
insuficiência hepática para de destruir o
fisionomia e crescimento de leproma
estrogênio e o seu excesso causa
(tumor nodular cutâneo que caracteriza
edemas. A ginecosmastia e perda de
a lepra, pode ser em qualquer parte do
peso também são comuns. A pálpebra
corpo), corre também a madarose
fica edemaciada, o paciente inclina a
(perda dos cílios e sobrancelhas - No
cabeça para enxergar. Deve perguntar:
hipotireoidismo também ocorre a
“Há quanto tempo você levanta os
olhos”

CARLOS KADIS 4
 ESCLERODÉRMICA

A imagem da esquerda representa uma

A fácie esclerodérmica é causada pela paralisia facial periférica e a imagem da
doença relacionada ao colágeno, é direita representa uma paralisia facial
difícil chegar ao ponto crônico. O lábio central.
vai afinando e chega a mostrar os
dentes. A pele aparece esticada e perde
alguns movimentos, como a mão sem
conseguir fechar. Poucas rugas, como
aplicação de Botox. Olhar de espanto,
retração da pele dos lábios e
frequentemente os dentes aparecem.

RENAL

A fácie da paralisia facial representa

uma lesão no 7º par do nervo craniano.
Na fácie renal existe edema periorbital Existe a paralisia periférica (lesão na
(edema na olheira). Vem seguido na saída, onde se lesa o início do nervo), e
palidez cutâneo-mucosa, coloração de a paralisia central, só a bochecha fica
pele “amarelo-palha” (por depósito de paralisada. A parte feia é a parte normal.
urocromo na IRC – insuficiência renal A paralisia facial periférica consegue se
crônica). Idosos também possuem esse recuperar em quase sua totalidade.
edema periorbital, logo não achar que
todo edema periorbital representa uma A motricidade dos músculos da face é
fácie renal. feita pelo VII nervo, já a sensibilidade é
feita pelo V nervo craniano, o Trigêmeo.
As alterações na musculatura é
relacionado com o VII par. Tá com dor,
PARALISIA FACIAL ou ausência, V par.

CARLOS KADIS 5
Paralisia facial periférica: O nervo foi normalmente, porém o sorriso não é
lesado na parte periférica (onde surge). distribuído. Puxa pro lado normal. A
Logo, os seus ramos serão danificados, parte doente é a fixa, a que se move está
não tendo inervação da musculatura do saudável (hipotonia do lado inativo – a
olho, bochecha, boca. Dessa forma, há parte feia é a sadia). Observar que
uma paralisia da hemiface, toda paralisias de faces central são
motricidade de um lado está alterada. contralaterais. A central é mais difícil de
resolver.

O sinal de Bell é quando o paciente acha

que fechou os olhos, porém, devido a
paralisia, ele mostra a esclera e vira o
olho para cima.

Já a Lagoftalmia é a incapacidade de
fechar a pálpebra inferior, que
habitualmente fica preenchida por
lágrima “lago”. Pede estar presente na
paralisia facial periférica, mas NÃO na
central. Pode também ser encontrada
em idosos por pela do tônus muscular.
Paralisia facial central: O nervo facial é
lesado “dentro da cabeça”. É
contralateral. Vai ter um acometimento
da pálpebra pra baixo, pois a testa que
enruga os dois lados. Acometimento da
bochecha para baixo, olho abre e fecha

CARLOS KADIS 6
 CARACTERÍSTICAS DA PELE A pele e observar o tempo de resposta
para retornar ao estado original.
SEREM AVALIADAS
MOBILIDADE: Capacidade de
COLORAÇÃO: Identificar se a mover sobre os planos profundos (uma
pele possui palidez, hiperemia ausência de mobilidade pode indicar
(aumento do suprimento sanguíneo alguma malignidade em uma lesão).
arterial), cianose (coloração azul
violácea da pele e mucosa, devida à TURGOR: Deve-se pinçar a pele
insuficiente oxigenação), livedo juntamente ao subcutâneo. Em caso de
reticular (aparência malhada e possuir um Turgor diminuído, deve-se
rendilhada da pele) ou eritrocianose pensar em desidratação ou idade
(pele violácea, devido à dilatação avançada. Cuidado, o exame de pinçar é
passiva dos capilares). semelhante ao da elasticidade, porém
nesse exame se pega o tecido
CONTINUIDADE OU subcutâneo.
INTEGRIDADE: Usa-se o termo “solução
de continuidade” quando a pele não SENSIBILIDADE: Identificar se
está íntegra. possui dor ao toque, ou se existe uma
sensibilidade tátil e/ou térmica.
UMIDADE: A umidade da pele
está normal, seca ou sudoesta (umidade LESÃO: Em caso de avaliar
aumentada). lesões, deve se atentar a coloração da
pele e da mucosa.
TEXTURA: Deve-se deslizar a
mão sobre a pele. Identificar se a pele é COLORAÇÃO DA PELE E MUCOSA
normal, lisa/fina ou áspera enrugada
Ao avaliar a coloração deve-se utilizar a
(comum em idosos).
luz natural para ter certeza do
ESPESSURA: Para medir a diagnóstico. A luz branca altera a
espessura, deve-se realizar uma prega coloração real.
da pele, não pegando regiões inferiores.
Ela pode possuir uma pele normal, PALIDEZ
atrófica (translúcida com visualização
de rede venosa – comum em peles finas)
ou grossa (como em casos de
esclerodermia – doença inflamatória do
tecido conjuntivo que torna mais
espessa e dura a pele).
TEMPERATURA: Para fazer a
aferição, utiliza-se o dorso da mão. É
importante comparar regiões
homólogas.
ELASTICIDADE: Para realizar
esse teste, deve-se fazer uma prega da

CARLOS KADIS 7
Palidez da pele deve-se associar a amarelado. A prega da língua também
anemia. Cuidado ao avaliar crianças, fica amarelo em ictéricos (fumantes
pois muitas choram e “escondem” o também coloram o freio da boca).
diagnóstico correto. Logo, onde se
Caso exista dúvidas se a pessoa está
identifica a anemia? Deve-se olhar as
ictérica, olha-se o freio lingual. Pode
mucosas: oculares, oral, coloração da
existir situações em que só a pele fica
língua, lábios, orelhas e no leito ungueal
amarelada. O mecanismo de ação será
(tecido abaixo da unha, estará
investigar qual tipo de bilirrubina está
esbranquiçados em caso de anemia).
alterada (a direta ou a indireta).
Anemia: Geralmente ocorre com
Pode existir um nível avançado de
hemoglobina abaixo de 12 g/dl
icterícia, denominado verdínica, onde a
(mulheres) e 14g/dl (homens).
coloração fica verde amarelado. O
As pregas da mão desbotadas é devido estágio é tão avançado que muitas vezes
uma baixa quantidade de hemácias e a coloração da pele possuirá resquícios
representa uma anemia gravíssima, permanentemente.
cerca de hemoglobina inferior a 5/6
g/dl. DIGITOPRESSÃO

ICTERÍCIA

A digitopressão é um exame que visa

esvaziar os vasos sanguíneos. Utiliza-se
os polegares e faz uma compressão
centro-lateral. Em recém-nascido, que
possui a pele avermelhada, ao realizar a
digitopressão, a pele fica branca. Quem
Outra coisa que altera a cor da pele é possui icterícia, não consegue alterar a
icterícia, a primeira coisa a ficar amarelo cor da pele pela digitopressão, ou seja,
(ictérico) é o esclera ocular (branco do continua em um tom amarelado. Em
olho), pois a bilirrubina possui uma pessoas mais escuras se torna mais
afinidade maior com essa região. difícil avaliar o paciente por meio desse
Cuidado, fumante e pessoas mais exame.
velhas, podem possuir o globo ocular

CARLOS KADIS 8
 HIPERCAROTEMIA séptico, infecção grave e choque
hipovolêmico.

ECTOSCOPIA II
Sintoma: É o que o paciente refere,
como exemplo: dispneia (falta de ar),
palpitação, tosse, etc.
Sinal: É o que o médico observa, como
exemplo: cianose, tiragem intercostal,
subcostal, BAN (batimento de asa do
nariz), sudorese, taquipnéia (ciclo
respiratório mais rápido que o normal).

A hipercarotenemia causa uma cor

parecida com icterícia. Porém ela não
altera a mucosa. É causada pelo o
excesso de vitamina A na dieta, e o
paciente possuirá cor de pele, mãos,
nariz, pés e orelhas alaranjados. A
vitamina A é muito comum na cenoura.
Pacientes com tiragem intercostal e
LIVEDO RETICULAR (LR) subcostal. A tiragem é a depressão
inspiratória dos espaços intercostais e
das regiões supra-esternal e
supraclaviculares. A tiragem indica a
presença de dificuldade na expansão
pulmonar.

CIANOSE
A cianose é uma alteração na cor da
pele. Ela pode ser periférica ou central.
O Livedo Reticular é o padrão
rendilhado de coloração cianótica ou Em caso de suspeita de alteração na cor
eritemato-cianótica. Resposta da pele, deve-se avaliar em luz natural.
vasoespástica fisiológica ao frio ou a a A quantidade de hemoglobina sem
doenças sistêmicas. oxigênio se torna maior. A coloração
Pode ser uma doença congênita ou azulada de pele e mucosa é causada
adquirida. Na questão adquirida pode com o aumento da Hb reduzida (maior
ser resultado de doenças que5g%. O normal = 2.6g%). O Oxímetro
intravasculares, como por exemplo é um aparelho médico que serve para
Lúpus, artrite reumatoide, choque avaliar o percentual de hemoglobina
saturada (ligada a O2, oxi-hemoglobina)
CARLOS KADIS 9
e reduzida (ligada a CO2, desoxi- Quando se observa a cianose na língua,
hemoglobina). na mucosa oral e nos lábios.
PAC e anemia intensa: Na maioria das
vezes esses quadros clínicos não
apresentam cianose. A não ser em casos
de paciente com hipóxia (quantidade
insuficiente de oxigênio transportado
para os tecidos) gravíssima. PAC é o
nome para a doença da Pneumonia Cianose do tipo central
Adquirida na comunidade (fora do
ambiente hospitalar). A anemia intensa Segmentar: O sinal clínico não será
é quando a quantidade de hemácias uniforme. Haverá cianose em só um
reduzidas ultrapassam 5g% e um dedo, só em um membro, só na mão
hematócrito representa valores esquerda.
próximos de 21%.
Hematócrito: Ht ou Hct é um parâmetro
laboratorial que indica a porcentagem
de células vermelhas (hemácias ou
eritrócitos), sendo importante para
alguns diagnósticos, como anemia. Os
valores de referência é de 35% até 45%
Cianose do tipo segmentar
na mulher e 37% até 44% no homem.
Ao avaliar o tipo da cianose, deve-se
TIPOS DE LOCALIZAÇÃO - BATES classificar a intensidade da cianose, se
ela é leve, moderada ou grave.
Para confiar o diagnóstico de cianose,
tem que observar atentamente as
mucosas do pacientes. O sinal clínico
será mais comum na língua, na mucosa
oral, nos lábios (cuidado, pois o frio
intenso altera sua coloração), no leito
Generalizada (diferente da central):
ungueal das mãos e dos pés. Em casos
Sinal clínico nas 2 pernas.
menos frequentes se observa cianose
no lóbulo da orelha, na ponta do nariz,
na região malar e na pele (cianose na
pele é algo grave, só em estágio
avançado).
Cuidado que existe casos em que a pele
Cianose do tipo generalizada pode estar cianótica, porém a mucosa
não. Em casos leves, a cianose não é
Central: O sangue já sai do coração com
descritível facilmente, logo se orienta a
Hb reduzida, dando a cor cianótica.

CARLOS KADIS 10
realizar uma comparação com sua Sinal clínico: Associação dos
própria pele. mecanismos da cianose central com a
periférica.
Ao observar uma cianose nos membros
inferiores, deve-se investigar que o ALTERAÇÃO NA HB: Problemas na
retorno venoso se encontra prejudicado. fixação do oxigênio, logo o percentual
de Hb saturado se torna baixo e a taxa
TIPOS DE CIANOSE - PORTO de Hb reduzida se eleva.
Central: O sangue sairá da aorta mal Cianose do tipo jabuticaba ocorre
oxigenado, logo o local da cianose se quando o paciente sofre uma apneia
inicia em um ponto central. Geralmente (interrupção do fluxo respiratório),
ocorre por problemas no coração ou devido a um engasgo grande. Ocorre um
pulmão. espasmo da laringe e não entra mais ar.
Sinal clínico: língua, mucosas oreais e Onde se observar a coloração: Lábios,
pele azulada (doenças que prejudiquem ponta do nariz, região malar
a ventilação e oxigenação pulmonar). (bochechas), lóbulos da orelhas, língua,
Periférica: É resultado do fluxo palato, faringe e extremidades dos pés
sanguíneo lento no local, por isso essa (leito ungueal e polpas digitais).
região possui mais Hb desoxigenada e
OUTROS SINTOMAS RELACIONADOS A
leva a cianose. Se conseguir fazer uma
gasometria de uma artéria maior CINOSE
observará que o sangue está oxigenado. Irritabilidade, sonolência, torpor
Quando o fluxo está lento, mais trocas (insensibilidade), crises convulsivas, dor
gasosas ocorrem e a região ficará anginosa, hipocratismo digital (forma
azulada devido a maior quantidade de arredondada anormal do leito digital) e
Hb reduzida. Pacientes com varizes nanismo ou infantilismo.
possuem coloração azulada ao ficar em
pé, devido à dificuldade do retorno O torpor em coma é mais comum na
venoso. retenção de CO2 do que na falta de O2.

Sinal clínico: Pele azulada, mas a língua A falta de O2 sempre causa sonolência e
e mucosas orais não (devido a irritabilidade.
demasiada desoxigenação dos tecidos Qualquer obstrução parcial em uma
periféricos). coronária causa a falta de hemácias e
Mista: Clássico em casos de ICC uma dor anginosa. Logo, a anemia pode
(Insuficiência cardíaca Congestiva – O dar uma dor anginosa. Outras
coração não consegue bombear sangue alterações, como obstrução que cause
na frequência da necessidade uma redução do sangue para o coração,
metabólica). Ocorre um sangue menos (inclui casos em que a massa do
oxigenado saindo do coração, somado a ventrículo esquerdo ou direito seja
uma região com lento fluxo local. maior e leve um maior consumo de O2,
Ocorrerá hipóxia e lentificação do fluxo de forma desproporcional) causa essa
sanguíneo. dor.

CARLOS KADIS 11
O nanismo é a diminuição do exceção de pacientes com DPOC e
crescimento. Já o infantilismo é a cardiopatas congênitos não corrigidos.
pessoa que não possui a maturação
Em casos de oclusão arterial crônica,
sexual dos caracteres sexuais
geralmente não se observa a cianose,
secundários na idade em que deveria.
mas sim uma cor pálida. Isso se justifica
Em pessoas hipóxias crônicas, pode
pelo fato de quando ocorre a
gerar o nanismo, o infantilismo e o
interrupção sanguínea arterial, o
hipocratismo digital.
retorno venoso permanece íntegro.
Hipóxia crônica: É um sinal comum em Esse fato é um sinal de insuficiência
pacientes que possuem problemas arterial e não gera um
pulmonares ou cardíacos congênitos desbalanceamento na taxa de saturação
graves. Essa hipóxia na infância gera os das Hb no local.
sintomas anteriores.
COMO DIFERENCIAR:
Um exemplo de hipóxia crônica na vida
adulta são os casos de fumantes e
cozinheiros de fogão a lenha. Esses
fatores levam a um DPOC (doença HIPEREMIA X CONGESTÃO VENOSA
pulmonar obstrutiva crônica), que Deve-se saber diferenciar a hiperemia
causará um processo de enfisema da congestão venosa. A hiperemia é o
(perda da elasticidade pulmonar devido aumento do fluxo sanguíneo para uma
a exposição constante de poluentes) parte do corpo por dilatação das
com uma bronquite crônica. Todos arteríolas, comum em exposição solar.
esses fatores levam a hipóxia. O capilar é composto por uma arteríola,
Uma observação importante nos casos uma rede de comunicação e uma
de cianose é de que toda vez se vênula, ao aumentar o diâmetro da
manifestar estase venosa (interrupção arteríola, entra mais sangue e o aspecto
de suprimento – por um torniquete, por da pele fica mais corado. Já a congestão
exemplo) causa uma cianose periférica. venosa é, por outro lado, consequência
As varizes (deixa o fluxo lento no local) do processo passivo de uma saída
causa também uma insuficiência venosa alterada do tecido. Ambos os termos
crônica, o que leva ao estado de cianose. indicam aumento do volume de sangue
em um tecido.
A obesidade poderá levar a cianose
devido ao comprometimento do A hiperemia se observar essa dilatação
retorno venoso, pois comprime os vasos das arteríolas, causando uma cor
sanguíneos. avermelhada. Outro sinal bastante
marcado é o Fenômeno de Raynaud,
Em quadro hospitalar, a anestesia e com áreas das mãos possuindo palidez
imobilização de membros também são intensa e outras com hiperemia.
umas das causas da cianose.
Hipóxia crônica nem sempre gera uma
cianose central. Porém, toda cianose
central é fruto de um evento agudo, com
CARLOS KADIS 12
 exame de compressão. Na hiperemia há
vasodilatação sem extravasamento,
logo se consegue retirar o sangue de
dentro dos vasos.

Hiperemia e o fenômeno de Raynaud

Deve-se fazer a digitopressão para

identificar a lesão ou hiperemia
As petéquias são rupturas de pequenos
Congestão venosa vasos onde o sangue sai, como o vaso é
pequeno, forma-se pontinhos Isso pode
A congestão venosa causa edemas. Em
gerar dúvidas se o sangue está dentro
casos de dúvida se realmente existe
do vaso ou se extravasou.
edema, observe as pregas
interfalangicas. Na cogestão venosa Caso exista milhares de petéquias no
tem-se a cor cianosada, não precisa ser rosto e corpo da criança, deve-se logo
um roxo, pode ser um discreto violáceo, investigar Meningite meningocócica
azulado. Suas causas é obstruções (meningite viral das membranas que
venosas, ou redução do calibre desses revestem o cérebro e a medula
vasos. O sangue entra, porém não sai. espinhal). Caso exista somente no rosto,
Logo existe um acúmulo de sangue questione se o paciente vomitou, pois
desoxigenado nos capilares. esse ato reduz o retorno venoso,
aumenta a pressão dos vasos venosos e
Ao avaliar pacientes com tonalidades
nos vasos da face que causa pequenas
mais escuras de pele, poderá dificultar a
rupturas.
avaliação de cianose, hiperemia,
icterícia, etc. FENÔMENO DE RAYNUAD
LESÕES HEMORRÁGICA X HIPEREMIA Um evento desencadeado por frio ou
emoções fortes. Geralmente sua
Um exemplo de lesão hemorrágica é a
aparição possui três etapas.
petéquia de aranha vascular, um sinal
bastante comum, que pode gerar
dúvidas.
Existe um procedimento denominado
Vitropressão/digitopressão, que
consiste em retirar o sangue de dentro
dos vasos. Em casos de hemorragia
ocorre extravasamento de sangue para
o interstício, não desaparecendo nesse

CARLOS KADIS 13
A primeira etapa é a coloração branca ser no dorso da mão e, na pediatria, no
dos dedos, devido um início de abdômen na criança.
vasoconstrição. Dedo branco é sinal que
não recebe oxigênio, deve chamar o
angiologista urgentemente.
A segunda etapa é a coloração azul
ciano, pois o dedo para de receber
sangue e o sangue retiro faz trocas,
Como descrever no prontuário: ‘’
elevando o índice de Hb saturada.
Turgor cutâneo diminuído com a
A terceira etapa ocorre uma formação da prega cutânea”.
vasodilatação corretiva, ficando
Cuidado par não realizar o teste de
vermelho. Após uma isquemia, existe
elasticidade, tem que pegar o tecido
uma vasodilatação corretiva.
subcutâneo.
É um sinal clínico inconstante, pode
aparecer as etapas simultâneas, ou
somente uma fica aparente. O
fenômeno de Raynaud está ligado com
doenças reumáticas (esclerodermia,
LES, S. de Sjogren, artrite reumatoide).

Paciente pediátrico com desidratação

grave

COMO AVALIAR HIDRATAÇÃO

AVALIAÇÃO DO TURGOR CUTÂNEO

Para avaliar o turgor, deve-se pinçar a
pele com o tecido subcutâneo abaixo
dela. Em bebes, a moleira afunda (fontanela
anterior), além da moleira, deve se
Causa de Turgor diminuído: avaliar a umidade da mucosa (ocular e
desidratação de II ou III grau, oral) e saliva espessa (cuidado com
desnutrição (hipoproteinemia) e idade pacientes que respiram
“avançada”. Quanto mais velho, menor majoritariamente pela boca, olhar em
a elasticidade da pele. baixo da língua). Olhar sintomas clínicos,
O local de realização de turgor deve como sede, irritabilidade e apatia.
envolver o tecido subcutâneo, podendo

CARLOS KADIS 14
Peça ao paciente olhar para cima, para geral, somado a alterações de humor
conseguir ver a coloração e hidratação (alerta, irritado, prostrado).
da mucosa. Abaixar a pálpebra inferior
A pressão arterial não se altera na
para ver o saco conjuntival.
desidratação leve, à medida que
A pele do paciente perderá a umidade, a aumenta o grau de desidratação
elasticidade e o turgor. ocorrerá: Hipotensão postural, que
levará a uma hipotensão e
Alterações oculares (olho fundo, choro
consequentemente choque.
sem lágrimas e diminuição do Turgor
ocular). O olho fundo lembra a face HIPOTENSÃO POSTURAL
hipocrática (desnutrição, com redução
A hipotensão postural ou ortostática é
da gordura periorbital e enoftalmia –
diagnosticada quando a pressão arterial
olho para dentro).
sistólica cai > 20 mmHg ou a pressão
O pulso radial se encontrará filiforme diastólica cai > 10mmHg após 3 minutos
(diminuição da amplitude e da tensão). em pé. A história da doença atual deve
A língua apresentará um turgor identificar a duração e a gravidade dos
reduzido, deve-se espremer a língua sintomas (síncope ou quedas). A revisão
com uma gaze para ver se ela continua dos sintomas deve averiguar a
achatada (se continuar, representa uma existência de sintomas causadoras,
desidratação grau 3). Abaixo da língua como retenção urinária, incontinência,
existe um plexo venoso, e na insuficiência autonômica, constipação,
desidratação o plexo sublingual está intolerância ao calor.
colabado. Também na cavidade oral
A desidratação leva a perda de peso
deve-se observar as veias raninas (dorso
anormal (sem dieta, onde não se
da língua).
esperava). Essa informação só é válida
quando se tem um peso anterior,
recente e preciso (na mesma balança).
Nessa situação o paciente está
perdendo líquido e não gordura.

A seta vermelha indica onde observar

a saliva espessa. A seta azul indica um
plexo venoso colabado.
Ocorre uma redução do volume
urinário, como aumento da
concentração da urina/Oligúria/anúria).
Oligúria é a produção de urina abaixo do
normal e anúria é um sinônimo para A desidratação do primeiro grau se
esse quadro. combate com hidratação oral e caso
apresente vomito, deve-se combater o
Deve-se perguntar se o paciente possui vômito.
sede. E como se encontra em seu estado

CARLOS KADIS 15
 desidratação que fazem sensações de
irritabilidade, sonolência, apatia (o
mesmo ocorre em quadros de hipóxia,
retenção de CO2, desidratação).
Em casos de hiperglicemia, aumenta a
frequência urinária, apesar do paciente
MOTIVOS DA DESIDRATAÇÃO
se encontrar desidratado. Casos de
Quando há perdas excessivas (vômitos, diabetes descompensadas geram
diarreia, febre, sudorese, queimaduras poliúria e sede constante.
extensas).
Uma consideração geral importante é
Quando há ingesta de líquidos que a pele é o maior indicador de estado
inadequada (mais comum em idosos e de saúde global.
crianças pequenas que dependem de
outros para alimentá-los).
O sinal na prega (Exame da pele com
tecido subcutâneo) só ocorre em II grau
(prega discreta) e em III grau (prega
acentuada).

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE ÉRDA

SANGUÍNEA AGUDA – SINAL DE CHOQUE
Até 500ml: Nenhuma manifestação,
raramente síncope e hipotensão
ortostática leve.
DE 500 a 1500ml: Taquicardia mesmo
em repouso, queda da pressão arterial,
hipotensão ortostática acentuada, pulso
filiforme, pele fria e úmida, dispnéia,
polidipsia, lipotimia ou síncope.
Acima de 1500ml: Todos os sinais e
sintomas referidos e estado de choque.
Deve-se avaliar o estado geral do
paciente. Se ele queixa de diarreia e
vômito, porém fala alto, possui saliva na
boca, a língua não cola no céu da boca,
provavelmente é sinal de desidratação
leve. Deve-se sempre conferir as
mucosas, pois a pele seca e descamativa
aparece só após um quadro agudo. É
raro quadros de desidratação longos. As
alterações eletrolíticas causadas pela
CARLOS KADIS 16
 ESTADO DE NUTRIÇÃO Falso positivo: paciente com hipertrofia
muscular, problemas de coluna que
Avaliar os seguintes parâmetros (em diminuam a altura, com escoliose, cifose
crianças os parâmetros são diferentes): ou lordose importante.
Peso (IMC), musculatura
(hipotônica/hipotrófica), panículo
adiposo (escasso), pele (seca, rugosa,
descamativa, com turgor diminuído),
unhas (quebradiças e descamativa),
cabelo (seco, áspero, quebradiço,
caindo ou cheio de pontas), olhos
(sequidão da conjuntiva bulbar
[xeroftalmia], fotofobia, diminuição das A circunferência abdominal relaciona-se
lágrimas, dificuldade de acomodação com os riscos de doenças
em ambientes mais escuros cardiovasculares e complicações
[relacionado com avitaminose A]), metabólicas.
estado geral (geralmente
comprometido), desenvolvimento
físico (atraso puberal em crianças
desnutridas).
No estado de desnutrição, observa-se
inicialmente a face de Kwashiorkor até
anasarca (edema generalizado).
Esses sintomas são causados por
ALTERAÇÕES NO PESO
hipoproteinemia e deficiência de
vitaminas quem delas. Magreza: Redução do peso em 10-15%
do que seria normal para o sexo e idade.
Existe diferentes tipos de desnutrição,
Pode ser constitucional ou patológica.
calórica e/ou proteica. Em uma
desnutrição proteica a pessoa mantém Caquexia: É uma magreza extrema com
o peso. comprometimento do estado geral.

Peso: é medido pelo índice de massa Obesidade: É normal obesos possuírem

corporal (IMC). É uma tabela padrão, gorduras viscerais, a esteatose hepática
utilizada mundialmente. Não é o exame é comum. Existe dois tipos de
mais preciso, porém é o mais aplicável. obesidade:
Andróide ou alta: Gordura
concentrada mais em tórax e abdome
(há acúmulo de gordura intraperitoneal,
além de acumulada nas paredes
abdominal). Mais comum nos homens.
Relacionada com síndrome metabólica
(diabete, HAS, dislipidemia, AVC e IAM).

CARLOS KADIS 17
 avaliar se o paciente possui hipotonia é
realizando exames de hiperelasticidade.

Ginecóide (coxafemoral ou Já a hipertonia representa um

baixa): Gordura próxima às coxas, acentuado tônus muscular. No recém
nádegas e regições próximas à pelve. nascidos, representa as pernas retas e
juntas, com rotação para dentro. Os
braços se encontram fletidos e mãos
voltadas ao centro. Pode ocorrer uma
hipertonia dos músculos flexores do
braço, e ele fica contraído.

O paciente da esquerda possui uma

obesidade androide. Já a paciente da
direita possui uma obesidade O paciente com hipotonia apresenta
Ginecóide. uma aspecto caído, sem tônus
muscular.

TÔNUS MUSCULAR
O tônus muscular é a contração do
músculo, geralmente o tônus é maior
em músculo flexor (o recém-nascido
encolhido). Toda vez que as crianças
possuem pernas esticadas ou Casos de hiperelasticidade. Nem toda
endurecidas/encolhida, existe uma hiperelasticidade representa hipotonia
hipertonia e hipotonia.

COMO PESQUISAR O TÔNULAR:

Palpar massas musculares homólogas,
identificando se existe diferença na
“consistência”.
A hipotonia é uma lesão neurológica Observar se o músculo deita-se sobre o
grave, causando um enfraquecimento leito, caso ele se espalhe no leito é um
do tônus muscular. Uma forma para sinal que não há tônus muscular.

CARLOS KADIS 18
Pesquisar se há hiperextensibilidade; ATITUDES VOLUNTÁRIAS
Fazendo movimentos passivos com o Posição de prece maometana
membro “mole-mole”, com isso (genupeitoral): Alívio da dor em duas
observa-se o comportamento, se possui situações, pericardite e na pancreatite
limitações. aguda.
POSTURA DE WERNICKE MANN

Posição de ancoragem (ortopnéica):

dispneia, principalmente crônica, ou
asmático com falta de ar, Tenta apoiar a
É uma patologia relacionada ao tônus mão mais para trás para projetar o tórax
muscular em adultos. Possui para frente.
hemiplegia, uma parte do corpo não se
movimenta. Comum em casos de AVC.
No AVC geralmente ocorre na parte
extensora no membro inferior e flexora
do membro superior. O seu caminhado
fará uma marcha ceifante. Em um lado
sem patologias, no outro a perna
hipertônica e o braço hipotônico.
Decúbito ventral: Uma posição que
serve muito para aliviar as dores
BIÓTIPO causadas pela cólica. Tanto essa, como
as pernas fletidas com compressão da
É avaliado pelo ângulo de Charpy e
barriga.
outras características. Importante para
considerar a posição do ictus, que varia
confirme o biótipo. Pelo ângulo de
Charpy se classifica os indivíduos em
três categorias:

 Normolíneo: ângulo de 90º Decúbito dorsal com travesseiro

 Brevelíneo: ângulo < 90º elevado: Ajuda a aliviar dificuldades
 Longilíneo: ângulo < 90º respiratórias, como exemplo em casos
de ortopneia (falta de ar, ao se deitar).
Um exemplo prático dessa classificação
é de que a tuberculose é mais comum
nos longilíneos, pacientes tísico
(excessivamente magra).

ATITUDE E DECÚBITO PREFERIDO

CARLOS KADIS 19
 Emprostótono (ao contrário do
opistótono), essa posição é a oposta do
opistótono.

Decúbito lateral: Deitar sobre a pleura

doente e o pulmão que está por baixo
ventila menos, aliviando a dor. Assim
também na pneumonia com dor Ortótono: O paciente realizará uma
torácica. Se deita sobre o lado doente. flexão lateral.

Pernas fletidas com compressão da

Posição de gatilho: Comum em irritação
barriga: Posição para aliviar a dor de
de meníngea e torcicolo.
cólica. Alguns pacientes com dor
abdominais repetem essa posição.

CIRCULAÇÃO COLATERAL
São circulações que não eram para ser
ATITUDE INVOLUNTÁRIA vistas. Pesquisar o sentido do fluxo
sanguíneo para saber onde está
São atitudes passivas (fica onde é
desviando o sangue. Essas veias dilatam
deixado). Entre as mais comuns
porque são usadas mais fortes.
possuímos:
Para saber o fluxo, faz a digitopressão e
Opsistótono: Comum em pacientes
separa os dedos, e solta um para saber
acometidos de meningite e tétano;
o sentido do sangue.
Se divide o sistema de circulação
colateral em tipo: Porta, Cava superior
e Cava inferior.

CARLOS KADIS 20
 hipertensão porta, sai do umbigo e
forma grandes ramificações, o sangue é
centrífugo do ponto central. Nem
sempre se forma essa cabeça de
medula.

A imagem da direita apresenta um

UNHAS
paciente com síndrome da veia cava
inf. Já o da esquerda, apresenta ascite As patologias mais comuns relacionados
e circulação colateral do tipo porta. as unhas são as de: Unha em vidro de
relógio, onicólise, unhas de Terry,
paroquial, euconíquia.
Unhas em vidro de relógio: É uma unha
convexa, com sua curvatura bem
acentuada. Pode existir com o tempo
hipocratismo e baqueteamento digital.

Síndrome da veia cava superior: Ocorre

com a obstrução da veia cava superior,
geralmente a causa mais comum é um
tumor ou linfonodos. O paciente chega
com edema na face e nos membros
No baqueamento, há um alargamento
superiores. Presença de turgências
nas pontas do dedos, corre por xantos
venosas. A ginecosmastia, comum em
arteriovenosas que ocorrem nas
pacientes com cirrose, é associada a
extremidades da mão e do pé.
uma circulação colateral.
Suas causas podem ser: Hipóxia crônica
(DPOC, cardiopata, congênia,
broquiectasias, pulmonar, etc.).
Síndrome paraneoplásica
(principalmente Ca de pulmão),
hepatopatia crônica, familiar.

Informações importantes: Sempre deve

saber qual é o sentido sanguíneo. Do
tipo veia cava inf. o fluxo é ascendente
(de baixo para cima), pois o sangue intra Onicólise (descolamento da unha da
abdominal não está indo pela cava, ela matriz): Ocorre geralmente com fungos
vai drenar pelas veias da parede (onicomicose).
abdominal e tentar acessar o sistema da
cava superior. Já a circulação do tipo
porta (cabeça de medusa) é por uma
CARLOS KADIS 21
 Psoríase: Geralmente ocorre
descamação nas dobras do corpo,
cotovelo. Se enxergar uma unha toda
comida, alteração de trofismo, se
procura psoríase ou fungo.

Unhas de Terry: Branca acentua e uma

faixa marrom. Clássico de hepatopatas
(cirrose ou hepatite crônica, em geral do
tipo C).

Onicomicose: Causa alteração no

trofismo de unhas:

Euconíquia: Machucado, a marca

branca aparece pequena.
1 micose;
2-psoríase;
3- desnutrição (hipoproteinemia
carência vitamínica)
Paroníquia: É uma micose com um
4- má circulação (ex.: edema crônico).
edema, se apertar sai pus.

Linhas de Beau: Sempre que existir um

evento grave na vida, experiências de
quase morte, com quadros clínicos
graves, aparece uma marcação. A unha
cresce 1mm cerca a cada 6 ou 10 dias.

CARLOS KADIS 22
 EXAME DO FUNDO DO OLHO –
OFTALMOSCOPIA
Esse assunto aborda as técnicas e
achados clínicos que o clínico deveria
identificar e reproduzir.
A oftalmoscopia é importante nos sinais A luz atravessa a córnea, a pupila, o
de hipertensão intracraniana, doenças cristalino, o vitrio e chega na retina.
sistêmicas, glaucoma agudo, avaliação
cardiovascular.

Quando observamos o pelo

oftalmoscópio deve-se ver o disco
óptico, as artérias, as veias, a mácula e a
fóvea.
Exame do fundo de olho normal
O remédio mydriacyl é usado para
dilatar a pupila e conseguir realizar o
exame.
Se existir um paciente com a íris muito
angulada, ao dilatar a pupila, o ângulo
fica mais agudo. Ao usar o midiátrico, a
íris vai contrair e vai ocluir. A câmera
anterior do olho sofrerá um aumento de
pressão, e se denomina glaucoma de
Exame de fundo de olho alterado ângulo agudo. É uma complicação rara,
mas o clínico pode induzir. Para saber se
vai existir essa patologia, o clínico coloca
uma luz sobre o olho, se houver sombra
significa que é angulada e pode existir
essa patologia.

Lesões estranhas do fundo do olho, com

centros esbranquiçados.

CARLOS KADIS 23
A imagem da direita possui sombra, sucessivamente seguindo o padrão
logo possui uma angulação aguda e ao desenhado. A última inspeção é
dilatar a pupila pode desenvolver uma horizontalmente para mácula.
crise de glaucoma agudo.

Estrutura de um oftalmoscópio
Para realizar o exame a luz da sala deve Na imagem abaixo, se observa o
estar escurecida. Não aproximar muito esquema de uma visão pelo
o aparelho, concentre a luz na pupila e oftalmoscópio no olho esquerdo. Deve-
observe com o outro olho aberto se se observar todos os elementos abaixo.
aparece um reflexo vermelho (a retina). A macula é uma mancha pequena e
Essa retina tem que aparecer. Se não fóvea é um buraco no centro. Observe
aparecer existe um problema na que apresenta um reflexo luminoso da
refração do olho. luz do aparelho. O disco óptico estar
mais lateralmente.
Para examinar, o olho direito deve
observar o olho direito e o esquerdo o
olho esquerdo.

O disco óptico é o centro de onde sai as

artérias e as veias. Na imagem real,
possuem cor parecidas, as arteríolas se VARIAÇÕES NORMAIS DO DISCO
encontram mais superficialmente. ÓPTICO
Enxergou o disco óptico, segue a Normalmente, o disco óptico se
sequência delimitada pelas setas. encontra no centro do olho. Porém,
Primeira inspeção é para cima, a pode se encontrar na área mais
segunda para baixo e assim temporal.

CARLOS KADIS 24
O disco óptico pode ser mais temporal,
sendo considerado uma avaliação
Essa imagem no exame é normal,
normal.
apenas uma variação.

ANORMALIDADES ENCONTRADAS NO
EXAME
PAPILEDEMA

Essa é uma localização temporal,

justificando as variações normais das
escavações fisiológicas.

O disco óptico nessa imagem está

borrado, não identifica a escavação
fisiológica, não possui a área mais
branca e redonda (que delimita esse
fisco). Ao passar pela borda do disco
Também é comum se identificar anéis óptico os vasos apresentam uma
ou crescentes ao redor do risco óptico. É tortuosidade. Esse achado é compatível
um achado normal. com uma hipertensão intracraniana, e é
Outro fator comum de ser encontrado, classificado como Papiledema.
são as fibras nervosas mielinizadas, ou Diagnóstico de Papiledema: Ao
fibras de vela. Elas são encontradas em conseguir concluir esse diagnóstico, por
um aspecto mais claro, de cor branca. tabela se conclui uma hipertensão
intracraniana.
1º - Borramento das bordas do disco
óptico;
CARLOS KADIS 25
2º - Edema do disco óptico; ESCAVAÇÃO GLAUCOMATOSA
3º - Ausência da escavação fisiológica;
4º Vasos encurvados;
5º Ausência de pulso venoso
espontâneo.
Enxergar o pulso venoso do fundo do
olho não é fácil, requer atenção, logo
não pode acreditar que exista uma
hipertensão intracraniana somente com
a existência dessa 5º etapa. Porém, se
conseguir observar o pulso venoso
espontâneo é sinal que não existe É de sinais contrários do Papiledema.
hipertensão intracraniana. Nessa patologia, o disco óptico protui
para fora do globo ocular. O branco no
centro do disco óptico (escavação
fisiológica) possui a metade do diâmetro
do disco óptico.

ATROFIA

1º - Ausência das bordas do disco

óptico;
2º - Não encontra a escavação fisiológica
no olho;
3º Encurvamento dos vasos ao redor do Comum em pacientes já cegos. Ocorre
disco óptico; uma atrofia do nervo óptico. Não existe
a presença de vasos calibrosos.
4º Aspecto edemaciado do disco óptico.
O pulso venoso não pode ser visto por
ASPECTOS RELATIVOS AOS VASOS
imagens. Deve-se observar durante o
exame.

CARLOS KADIS 26
Ao realizar o exame do fundo de olho,
não se enxerga a artéria, mas sim o
conteúdo no interior da artéria. A
parede da arteríola é translúcida. Se
observa também o reflexo da luz nas
artérias.
Fio de Prata
Quando ocorre cruzamentos
arteriovenosos (Imagem da direita) a Ocorre quando existe um espessamento
artéria passa por cima e a vênula por muito marcado. Elas ficam quase que
baixo. esbranquiçadas.

ALTERAÇÕES VASCULARES NO FUNDO

DO OLHO - HIPERTENSÃO

Cruzamentos arteriovenosos
Além de alteração na coloração, a
hipertensão causa alterações nesses
cruzamentos. A vênula se trona
Hipertensão achatada devido ao espessamento das
Na hipertensão pode existir: artérias. A transição dela muda, sai de
estreitamentos focais, nas arteríolas. E um vaso constante e começa a se afinar
na medida em que as paredes das (estreitar) no cruzamento. Por fim, a sua
arteríolas vão espessando (não é dimensão se eleva.
possível observar esse espessamento), a O início do processo (imagem da direita)
coluna de sangue ficou estreitada. Com representa um entrecruzamento
o tempo da doença cardiovascular, a chanfrado. A segunda etapa ocorre os
parede fica mais espessa e a coloração cruzamentos afilados (tapering). A
do sangue se altera, e fica na cor de relação do calibre normal entre vênula e
cobre. arteríola é de 3:2. Nessas alterações, a
proporção se torna 3:1 ou até mesmo
4:1.

Fio de cobre
Esse sinal é referente a uma doença
cardiovascular em uma frequência Brilho da arteríola alterado (Sinal de
temporal elevada. Gunn)

CARLOS KADIS 27
 Proporção alterada entre arteríola e
vênula (Sinal de Bonnet). A arteríola
também está retificada. Hemorragia retiniana superficial
Geralmente ocorre em casos de
gravidade de uma hipertensão arterial.
Elas acompanham a distribuição dessas
ramificações arteriais.

A impressão causada é de que a

arteríola parece uma barreira. Sinal de
Salus.

Mancha vermelha no fundo do olho

Essa mancha listrada representa uma
hemorragia mais profunda, denominada
hemorragia pré-retiniana. É um sinal do
aumento brusco da pressão
intracraniana.

HEMORRAGIAS RETINIANAS
Os sinais de hemorragias retinianas
superficiais não devem ser confundidos
com fibras de vela, uma vez que
possuem colorações e formatos
diferentes.
Essas hemorragias também são comuns
em casos de hipertensão, logo os 3
sinais vistos anteriormente pode estar
associado. Hemorragia profunda

CARLOS KADIS 28
Nessa imagem se observa manchas
vermelhas profundas. Elas se
relacionam a um quadro de diabetes ou
de hipertensão.

Retinopatia hipertensiva
É uma lesão vascular da retina causada
por hipertensão. É um sinal clínico do
final da doença. Eu possuo nessa
Microaneurismas
imagem alterações no brilho, na
O aneurisma é uma dilatação dos vasos. proporção de artérias para vênulas e
Pode elevar o risco dos rompimentos nos entrecruzamentos.
dos vasos. Também é um quadro
comum da diabetes.

Quadro grave de Retinopatia

hipertensiva
Esse quadro se denomina retinopatia
Neovascularização hipertensiva com estrela macular. É um
Essa imagem representa uma sinal de retinopatia maligno. Esse
neovascularização dos vasos. Existe paciente precisa de uma redução de
locais onde se formam novos vasos, a pressão arterial. A estrela macular se
imagem é mais densa, está cheia de manifesta.
ramificações. Ocorre também na
diabetes.
O fundo de olho de uma pessoa varia de
acordo com a cor da pele dessa pessoa.
Em pessoas com tons de pele claras, o
fundo é mais rosado. Já em pessoas com
pele escura, o fundo de olho é mais
vermelho forte.
Retinopatia diabética

CARLOS KADIS 29
Essa retinopatia não possui os sinais de
hipertensão arterial. Porém possui
lesões. É uma retinopatia não
proliferativa e moderadamente grave
(definida pela lesão na retina).

Coriorretinite cicatrizada
É uma lesão no revestimento interno do
olho. Essa foi causada por
toxoplasmose, porém pode ser
Retinopatia diabética com resultado de uma queimadura por laser.
neovascularização
Quando isso ocorre na mácula,
geralmente o doente perde a visão e se
torna irreversível.
A função do clínico é observar as lesões,
porém não define o diagnóstico. É
necessário sempre encaminhar o
paciente ao oftalmologista. É necessário
diferenciar um fundo de olho saudável
de um doente, e saber quais sinais estão
alterados. Arterite de Takayasu
Ocorre com uma atrofia isquêmica do
nervo óptico anterior bilateral: Doença
que atinge mais as mulheres. Um dos
sinais é quando acomete os membros
superiores e faz alteração da pressão
arterial. Pode perder o braço devido a
inflamação vascular dos grandes vasos.
Como o fundo de olho nos ajuda?
Exsudatos suaves Paciente com cefaleia e suspeita de
meningite. É necessário realizar uma
Exsudatos são manchas na cor de lã de
punção lombar, porém se existir uma
algodão. É uma alteração de cor clara na
hipertensão intracraniana pode existir
fundoscopia. Também se relaciona na
uma hérnia de uncus. É necessário
hipertensão.
realizar um exame de fundo de olho.
Sua importância para o clínico é:

CARLOS KADIS 30
Saber os sinais de hipertensão
intracraniana;
Retinopatia hipertensiva;
Retinopatia diabética;
Relacionar com algumas doenças
sistêmicas.

PROBLEMAS CARDIOVASCULRES COM

SINAIS NO FUNDO DO OLHO
É necessário realizar alguns exames
complementares para chegar em um
diagnóstico, como ausculta cardíaca,
tomografias.

Mancha de Roth
Esse fundo do olho apresenta a mancha
de Roth. São sinais de endocardite
bacteriana.

Fundo de olho de um paciente com

sífilis

CARLOS KADIS 31
CARLOS KADIS MINEIRO SEMIOLOGIA MÉDICA

SEMIOLOGIA MÉDICA – AULA 06 e 07

INTRODUÇÃO À SEMIOLOGIA TÉCNICA EXAME DE CABEÇA E PESCOÇO
SEMIOLOGIA DA CABEÇA E PESCOÇO I Esquema Básico

Essa aula é indicado usar o Bates como 1º) Face: Realizar a inspeção da face,
material de referência. inspeção e palpação do crânio e couro
cabeludo. Subsequente deve-se seguir
Para se realizar um bom exame de pelo olhos, ouvidos, nariz e seios
cabeça e pescoço é necessário possuir paranasais e, por fim, a cavidade oral.
uma boa Iluminação. A luz branca
artificial dificulta a identificação da cor 2º) Pescoço: Começar pela inspeção do
do paciente, disfarça icterícia, cianose e pescoço, segue para o linfonodos,
hiperemia. Nunca inspecionar garganta palpação das glândulas
com essa luz. submandibulares, inspeção, palpação e
ausculta da glândula tireoide e terminar
Toda vez ao se realizar uma inspeção, com ausculta das artérias carótidas
não tocamos no paciente. comuns. Na carótida primeiro se
Para realizar os exames corretamente, ausculta e depois se palpa.
deve-se saber a posição correta para O que se relata em uma inspeção? Tudo
cada tipo de exame e a todo momento que se observa, sem precisar tocar no
explicar o procedimento a ser realizado. paciente. Ex.: Distribuição androgênica
Os aparelhos utilizados nesses exames de cabelos, fácie hipocrática, desvio de
são: lanterna, espátula (abaixador de septo nasal, etc.
língua), otoscópio, estetoscópio,
EXAME DO CRÂNIO
oftalmoscópio e luvas (ocasionalmente,
para realizar exames de cavidade oral).
A ordem de um exame é
1. Inspeção;
2. Palpação;
3. Percussão;
4. Ausculta. Ordem de consulta comum: iniciar com
a inspeção e palpação. Ao observar e
Nem sempre a ordem é sempre essa. terminar a inspeção, comece a
Uma exceção é que na barriga e na palpação. A palpação é feita com os 5
carótida primeiro se ausculta e depois se dedos abertos, passando por todo o
palpa. crânio, em busca de depressões ou
lesões. Com o exame de inspeção e
palpação o médico deverá saber
identificar: o formato (se possui o crânio
CARLOS KADIS 1
normal, plagiocefalia, braquiocefalia, uma deficiência mental. Não é
escafocefalia) do crânio, tamanho obrigatório.
(macrocefalia e microcefalia), presenças
de abaulamentos, depressões e lesões.
Caso esteja tudo normal, se relata que a
inspeção foi realizada e não identificou
alterações no crânio.

No exame de couro cabeludo, deve-se

avaliar a qualidade do cabelo. Se avalia
Formatos de crânio em recém nascidos a sua distribuição, a sua quantidade
(cuidado, pois em idosos ocorrem uma
COURO CABELUDO diminuição), a sua espessura e textura
(fino, grosso, seco, oleoso...) e a sua
coloração (um exemplo é quem em
casos de desnutrição grave o cabelo
preto fica avermelhado, devido uma
deficiência proteica). Sempre examinar
com os seguintes questionamentos:
“seu cabelo sempre teve essas texturas?
Também é necessário avaliar o couro Houve alteração recentemente? A
cabeludo, exame que será feito quase pigmentação é natural?”
em paralelo com inspeção do crânio.
A calvície é a careca do homem. É um
Tem que repartir o cabelo em
fator genético. Geralmente homem
diferentes locais para avaliar o couro
careca não possui alopecia, mas sim é
cabeludo. Deve procurar lesões
calvo. Alopecia é uma perda anormal de
(suspeita malignidade?), descamação,
cabelo, mias localizada ou do tipo
nevo (é um nevo sebáceo que surge no
androgênica.
couro cabeludo), cisto sebáceos. A
alopecia androgênica é quando a
mulher está praticamente careca,
geralmente em mulheres com
menopausa é comum, essa alopecia é
diferente de calvície, pois é relacionada
com questões hormonais.
A implantação do cabelo é importante Alopécia masculina
(testa e nuca) que é comum em
síndromes sofrer alteração (Síndrome EXAME DA FACE
de Tuner se implanta abaixo da linha
Deve sempre avaliar a expressão facial,
nucal). Megalocefalia não deve ser
tipo de fácie (Ectoscopia), simetria
confundido com macrocefalia. Cabelos
facial, distribuição dos pêlos de acordo
abaixo da testa indicam, muitas vezes, a
CARLOS KADIS 2
com sexo e idade. Existe casos de  Esclera (coloração pode
hirsutismo (pêlos no lugar habitual em indicar icterícia, hiperemia, lesões);
excesso ou em maior quantidade para o
 Mucosa ocular (Coloração
sexo ou idade) e hipertricose (sinal com
pode indicar palidez, cianose,
pelos). Continuar a inspeção
hiperemia);
observando abaulamentos ou
depressões, pele, cor, lesões,  Hidratação e presença de
movimentos involuntários (EF neuro). lesões (SOLICITE QUE O PACIENTE OLHE
PARA CIMA);
 Pálpebra (investigando
edemas, lesões e cílios);
 Supercílio (casos de
madarose [perda da sobrancelha] estão
Alguma associações clínicas: A síndrome relacionados com hipotireoidismo e
do ovário policísticos, pode aparecer lepra);
pelos faciais em mulher. A síndrome de  Conjuntiva ocular e a Córnea
Cushing além da face de Cushing, causa (observar se está: íntegra? Opaca?)
hirsitismo.
 Pupilas (investigar suas
formas, tamanho e simetrias), íris e o
cristalino do olho; pupila é a “bolinha
preta”, a íris é a “bolinha colorida”.
 Aparelho lacrimal (olhar o
ponto lacrimal, superior e inferior).
Na esquerda, observa-se a face de
Cushing. Já na direita, observa-se a
síndrome do ovário policístico.

EXAME DOS OLHOS (EXTERNO)

Nos olhos podem aparecer ptose (queda
da pálpebra superior) que representa
uma lesão do terceiro par de nervo
craniano.

Exame do olho, paciente sempre

olhando para cima.
Os olhos e as bocas são locais de
atenção redobrada, pois possuem muita Paciente do palidez de mucosa na
informação. As estruturas a serem esquerda e paciente sem sobrancelha
avaliadas são a: na direita

CARLOS KADIS 3
É muito comum observar pacientes com radiações UV e poeiras e ventos. Jamais
edemas na região infra-orbital a pinguécula vai invadir a córnea. Quem
(formando bolsas). invade a córnea é o Pterígio.

DISLIPIDEMIA
A dislipidemia é caracterizada com
elevados níveis de lipídios (gorduras) no
sangue. Colesterol e triglicérides estão
O epicanto (prega da pele com a incluídos nessa gorduras. Seu excesso,
pálpebra superior) é em crianças aumenta o risco de infarto e derrame.
orientais. Na direita vemos edemas
infraorbitais.

Pterígio
O pterígio (retirada cirúrgica) ele
Halo senil
invade a córnea e começa a englobar
O halo senil é uma alteração grande parte dela, chegando a
fisiológica, que forma um anel opaco atrapalhar o campo visual. É conhecida
esbranquiçado na região periférica da como “carninha no olho”. É uma
córnea, ao redor da íris. Aparece para o alteração membranosa também. Pode
paciente com a idade. Antes dos 50 possuir causas inflamatórias, com
anos, sugere dislipidemia. exposições constante ao sol, vento,
poeira e produtos químicos, Olhos
claros e exposição a areia, fumaça e
pólen aumentam a chance de
desenvolver. Os sintomas mais comuns
são os estéticos e além da
irritação/inflamação ocular.
A pinguécula (mancha normal) é O estrabismo (olhar vesgo) é um
o espessamento da conjuntiva ocular, distúrbio que afeta o paralelismo dos
uma degenerescência, muito comum no dois olhos. Eles apontam em direções
canto medial que no lateral. Ela faz com diferentes.
que ocorra um depósito de cor amarela
esbranquiçada na junção entre a córnea
e a esclera. Ou seja, é uma alteração do
tecido da conjuntiva, que resulta no
depósito de proteínas, gorduras e cálcio,
alterando a cor da conjuntiva. É um fator
que aumenta com a idade de ocorrer,
mas também é gerada por exposições a
CARLOS KADIS 4
O estrabismo pode ser convergente O paciente entrópio possui sua
(esotropia) divergente (exotropia) ou pálpebra e cílios virados para dentro.
vertical (hipertropia e hipotropia). O Logo ocorre uma adesão na córnea com
epicanto simula estrabismo. facilidade. É uma lesão grave, pois a
córnea não se regenera, somente se
Para avaliar o estrabismo, coloque uma
recupera com intervenção cirúrgica. As
lanterna a 30 cm dos olhos, bem na linha
queixas são parecidas com o extrópico.
média, e observe o REFLEXO
LUMINOSO, incide no mesmo lugar, nas
duas pupilas. Porque detectar
estrabismo infantil? A criança forçará
apenas um lado da visão,
comprometendo o desenvolvimento do
outro. Xantelasma e xantoma
O xantelasma é o acumulo de
lipídios na região medial das pálpebras
superior e inferior. Tem-se que pensar
em dislipidemia (níveis lipídicos
elevados). Se aparece de várias formas,
Observe que os pontos luminosos não pequeno e grande, na parte superior e
são paralelos entre um olho e o outro inferior. O xantelasma é um xantoma na
região dos olhos, pois aparece em
outros locais do corpo. O prefixo OMA
=tumor. Na imagem se diz que o
paciente possui uma tumoração na
região do tendão de Aquiles bilateral.
Ectrópio na pálpebra inf.
O ectrópio é uma condição
patológica da pálpebra onde o olho não
se fecha completamente. Deixando
expostas a esclera e a conjuntiva Terçol na pálpebra inf. e superior
palpebral. Dificulta a lubrificação ocular,
causa dor, o olho se torna seco e Já o terçol (hordéolo agudo) é
lacrimeja constantemente. O paciente uma infecção bacteriana de uma
achará que fechou o olho e levanta para pequena glândula na pálpebra que
a pálpebra superior, ficando só a geralmente apresenta um ponto de
esclera. flutuação (pontinho amarelo, deve-se
drenar – semelhante ao abcesso na
pele). É acometido de dor. No olho a
drenagem costuma ocorrer de forma
espontânea.

Entrópio na pálpebra inf.

CARLOS KADIS 5
 ducto lacrimal. Deve-se ministrar
antibióticos orais para tratamento.

Calázio acima do cílio A Herpes Zoster em outros locais do

corpo e a Herpes zoster ocular
O calázio é uma obstrução da
glândula de Meibômio, ao qual começa A Herpes Zoster ocular (quadro
a juntar secreção dentro e vai causando muito grave) é um dos três tipos de
um abaulamento. Ele aumenta herpes (as outras são as simples –boca-
cronicamente, costuma ter uma e genital). Essa herpes acompanha a
hiperemia. Em geral não dói e pode dar trajetória dos nervos do olho. Nunca é
uma mobilizada na pálpebra bilateral. Várias vesículas unidas, que
discretamente. Deve realizar uma estouram e formam pequenas crostas,
drenagem. A causa não é bacteriana. ao secarem criam lesões na pele. O
problema nessa Herpes é que o vírus vai
no trajeto do nervo, se for o nervo
oftálmico, pode comprometer a visão e
causar cegueira. Toda herpes deve ser
tratada. É uma doença contagiosa.

Inflamação do saco lacrimal e

localização das glândulas
A inflamação do saco lacrimal
ocorre com a inflamação das glândulas
lacrimais (localizada na pálpebra Hemorragia subconjuntival
superior e canto lateral). Possui dutos
que fazer a drenagem. Existe o saco A hemorragia subconjuntival é a
lateral que possui marcação forte em hemorragia na esclera, quando se
casos de inflamação. A dacriocistite é rompe algum vaso por exemplo. É
uma reação inflamatória e infecciosa do comum em crises hipertensivas. Umas
saco lacrimal. Seu sinal é uma das manifestações de hipertensão é a
inflamação do tecido subcutâneo, se epistaxe (sangramento nasal) e
observa uma celulite periorbital. Toda hemorragia subconjuntival. São sinais
vez que se observa edema mais indiretos de hipertensão. Outra forma
vermelhidão, existe celulite. É um de gerar essa hipertensão é aumentar a
processo infeccioso, ao contrário de pressão venosa, como em casos de
uma picada de inseto, que possui edema estrangulamentos, vômitos repetidos e
e vermelho, porém não há bactérias no crise de tosse. Geralmente bebes
processo. Geralmente a dacriocistite se nascem com essa hemorragia, ao
dar em crianças devido a obstrução do

CARLOS KADIS 6
entrarem no canal do parto possuem
um retorno venoso comprometido.

Úlcera de córnea

Olho com catarata e halo senil A úlcera de córnea é relacionado

a irrigação da córnea. É um sinal muito
A catarata é a opacificação do
comum em pacientes em coma, com os
cristalino, que é transparente e oval
olhos semi abertos, causando
normalmente. Degeneração é natural
ressecamentos. Traumatismos, fricção,
com a idade e começa a alterar a visão herpes zoster ocular também geram a
consideravelmente. O sinal clínico é
úlcera.
uma cor perolada na pupila. Pode existir
catarata estrelada, porém é rara.

Conjuntivite
O nevo ocular é um sinal
pigmentado. Já a melanoma ocular é o A conjuntivite é uma doença nos
acúmulo de melanina nos olhos e é mais olhos, causada por bactérias, alergias ou
comum em pessoas afrodescendentes, vírus. Sensação de ardência (areia nos
porém acomete pessoas brancas. O olhos), com prurido e secreção. A
melanoma ocular pode ser um sinal que bacteriana é que possui mais pus,
vem de um melanoma da pele. Na pele Frequentemente, uma infecção viral
se manifesta como um tumor maligno, evolui para uma bacteriana.
que dá metástase precocemente. Pode
EXAME DE ORELHA
existir na coroide, na íris e na esclera.
O nervo ocular geralmente é de
nascença e não aumenta de tamanho. Já
o melanoma é uma pigmentação que
surge e aumenta com o tempo. O
melanoma pode se manifestar com mais Inicialmente, para iniciar o exame das
de um tipo de coloração. orelhas, deve identificar suas partes:
Geralmente se confunde os dois e se anti-hélice, hélice, escapa, lobo, trago e
pergunta justamente sobre: Há quanto concha.
tempo apareceu? Está crescendo? O exame clínico possui a ordem sua
Mudando de cor? Algum sintoma? ordem. Na orelha continua com a regra

CARLOS KADIS 7
geral: primeiro inspeção, após a uma sugestão, pode estar relacionada
palpação e por fim otoscopia. com outras coisas.
Todo exame clínico de inspeção e OTOSCOPIA
palpação deve se procurar câncer. A
área da cabeça, apesar de comum, não Otoscopia é o exame realizado na
é muito inspecionada. orelha, com a presença do aparelho
otoscópio.
Técnica: Na otoscopia é dividida em
orelha externa, média e interna. O
conduto auditivo possui retificação na
criança diferente do adulto (no adulto
Gota puxa a orelha para cima e da criança
para puxar para trás). O otoscópio na
É muito comum possuir
mão direita deve ser usado para
pequenas tumorações na hélice da
observar a orelha direita da paciente.
orelha de coloração branca e
Deve apoiar o otoscópio, para evitar que
consistência dura. É um sinal de gota,
ele se mexa.
causada pelo excesso de ácido úrico.
Tumorações na orelha também ocorre
em casos de doenças reumáticas, como
lúpus, artrite reumatoide e outras.

Técnica de Adulto x Criança

O que avaliar? O canal auditivo externo
Carcinoma e a membrana timpânica. Os ossículos
do ouvido aparecem atrás da membrana
Pode ser que apareça a presença de (por translucidez). Consegue ver o cabo
carcinoma (câncer epitelial) e carcinoma do martelo. Ele é sempre visível, pois o
epidermóide nas bordas da orelha, cabo é mais anterior que o martelo em
devido insolação durante o dia. si. Ou seja, o cabo do martelo sempre
Deve avaliar o locação de implantação para frente.
(implantação baixa da orelha
geralmente se relaciona com síndrome
genética). Observar o pavilhão auricular
(hélice, anti-hélice, escapa, lobo, trago e
concha).
O paciente com dor à compressão do Cabo do martelo e cone de luz (Seta)
trago sugere otite externa (inflamação
Ao avaliar, irá se refletir a luz do
grave da pele do canal auditivo,
aparelho de inspeção, denominado
causadas muitas vezes por bactérias). É
cone de luz.

CARLOS KADIS 8
 da membrana). Se observa bolhas de ar,
pois o ouvido médio é ventilado. Na
Otite serosa não há abalamento da
membrana.

O que se espera avaliar em uma

otoscopia
Otite média (interna): É uma
infecção do ouvido médio. Ocorre Otite serosa “MT opaca, ausência de
principalmente quando obstrui a orelha. reflexo luminoso, com nível
Pode ocorrer um abalamento da hidroaéreo”
membrana timpânica (estufada), Todos os pacientes com alterações na
presença de rugosidade, perda do membrana timpânica (MT), inclusive
reflexo do cone de luz, coloração mais com perfuração, vão ter diminuição da
amarelada, torna-se opaca. Não é na audição Isso ocorre porque o som ao
pele da membrana timpânica, mas sim bater na MT irá vibrar de modo
dentro do ouvido médio. Pode ocorrer a diferente, de forma a diminuir essa
ruptura da membrana timpânica. percepção.

Otite média inflamada Tampão de cerume

O tampão de cerume é o
acumulo de cera no ouvido. Haverá
diminuição da audição devido ao
bloqueio total ou parcial do canal
auditivo.
Nesse caso, deve-se fazer uma lavagem
no canal auditivo para retirar o excesso
“MP abaulada, hiperemiada, opaca,
de cera. Antigamente, qualquer
sem reflexo luminoso presente”
profissional de saúde realizava.
Existe outro caso, a otite média Atualmente, somente médicos e
serosa não possui infecção bacteriana, enfermeiras podem realizar o processo.
mas tem-se líquido denso na membrana
(como se fosse um ranho não infectado

CARLOS KADIS 9
 Pode inserir um duto dentro da
membrana, para pacientes que sofrem
otite por repetição.

EXAME DO NARIZ E SEIOS

PARANASAIS
Timpanosclerose “MT de coloração
normal, apresentando
timpanosclerose em meia lua”
A timpanosclerose é quando o
tímpano sofreu infecções anteriores e
como resultado possui uma cicatriz
esbranquiçada. Nessa zona ocorre uma
perda de capacidade de receber ondas
sonoras com a mesma intensidade de
antes. O exame físico consiste na inspeção e na
palpação dos seios da face. Na Inspeção
vemos: Alteração na forma, assimetria,
desvio de septo, coloração (fácie etílica,
acne, rosácea, lúpus) ou lesões. Já na
palpação dos seios da face: Pesquisa de
hipersensibilidade no seio maxilar e
Otite externa, com obstrução do canal
frontal.
e presença de secreção purulenta
A otite externa (na orelha
externa) é uma infeção após a
membrana timpânica. São de caráter
fúngicos ou bacterianos. Pode ocorrer
um abcesso e obstruir o canal. Também
pode existir uma secreção purulenta.

Exemplo do exame físico

A compressão do seio maxilar se dá de

baixo para cima. Já o do seio frontal se
Otite fúngica e dreno na MP dá de cima para baixo (região do
supercílio). Começa com uma
A otite fúngica é, literalmente, mofo compressão leve e depois aumenta
dentro da orelha. A diferença é que o gradativamente.
mofo é branco e não cinza, como
costumamos ver em casa. Além desses, existem os seios Etmoidal
e Esfenoidal (mais posterior). Na

CARLOS KADIS 10
inspeção observar a centralidade do visível fazendo a rinoscopia, sendo
nariz, simetria dos olhos, narinas com visível por uma endoscopia nasal, raio-x,
tamanhos semelhantes, com desvio ou tomografia. A lâmina de pus correndo
não de septo e só daí realizar uma na cavidade nasal (imagem à esquerda),
rinoscopia anterior. é fruto do seios da face. É comum em
quadro de sinusite.
RINOSCOPIA ANTERIOR
Sinusite x Otite x Conjuntivite: Muitas
vezes, em especial as crianças, coçam os
olhos, ouvidos e nariz com a mesma
mão, compartilhando a infecção. O
ducto lacrimal que drena lagrimas do
olho, ao receber um infecção, drena
esse liquido infeccioso. O problema é
A Rinoscopia anterior busca observar as que passa pelo nariz, logo uma infecção
hipertrofia de cornetos/conchas, do olho pode comprometer o nariz.
palidez da mucosa na rinite crônica,
hiperemia, desvio de septo, perfuração A sinusite é a infecção dos seios nasais
de septo, lesões e secreção nasal. Se (Seja um, dois – bilateral - ou todos).
pode fazer a rinoscopia com o Pacientes que se recusam a usar
otoscópio, se pede para o paciente antibióticos podem ter complicações. A
parar a respiração por um instante, para proximidade do seio etmoidal com a
conseguir examinar. lâmina crivosa do osso etmoide (que se
comunica com a parte da fossa anterior
do crânio e meninge) pode espalhar a
infecção, causando meningite.
Toda vez que se gripa existe obstrução
nasal, pois há edema da mucosa. Por
estar edemaciado, obstrui os pontos de
drenagem, obstrui o toro tubário (local
onde vai sair, na cavidade nasal
[nasofaringe], a tuba auditiva).

EXAME DA CAVIDADE ORAL

Corneto do nariz
O corneto é o que está dentro da
cavidade nasal anterior, posteriormente
está a adenoide. Existe o corneto
Inspeção da cavidade oral
inferior, médio e superior. A adenoide
fica posterior na cavidade nasal, não é
CARLOS KADIS 11
Deve inspecionar a cavidade oral com definidos. A maligna, também chamada
uma lanterna ligada e espátula na mão. de câncer, não apresenta limites
Tirar a prótese se houver. Afastar as definidos, invade tecidos vizinhos e
bochechas com espátula para ver as possuem crescimento rápido.
gengivas superior e inferior. Não se deve
colocar a língua para fora no exame
orofaringe, pois levanta o assoalho da
boca e dificulta a visualização. Tente
inicialmente sem a espátula, caso não
consiga, peça ao paciente falar “AAAA”.
Toda vez que inserir a espátula, avise
sobre seu grau de profundidade Foco séptico
(procure não ultrapassar a metade da A cavidade oral nos fornece: Estado de
língua, pois provoca ânsia). hidratação “umidade da mucosa”
A cavidade oral deve ser toda “turgência do plexo sublingual”
examinada. O palato duro e mole, “coloração da mucosa (palidez, cianose,
gengiva, sua parte int/ext, sup/inf, hiperemia”, estado da higiene e dentes
dente (são sépticos), cáries (foco séptico “cáries e foco séptico”.
de bactérias), plexo sublingual e freio
lingual. A orofaringe deve ser
examinada.
Como examinar a língua? Peça o
paciente para colocar a língua para
cima, para baixo, e para os lados. As Petéquias no palato e queilite angular
amígdalas são as últimas partes da Lesões na cavidade oral: Petéquias em
inspeção. Procurar lesões em tudo palato, queilite angular, normal,
(neoplasia?). Deve-se palpar a língua petéquias em palato e hipertrofia em
em busca de nódulo. amigdalas.

Neoplasia benigna x maligna

Hipotrofia ou ausência de amigdalas x
NEOPLASIA
hipertrofia das amigdalas
A neoplasia é uma proliferação
A amigdalas atrofia com a idade, o
desordenada de células no organismo,
paciente pode estar sem amigdalas por
um tumor, formando, assim, uma massa
intervenção cirúrgica ou idosos (com
anormal de tecido. Pode ser classificada
atrofia). Atrás das amigdalas existe a
como maligna ou benigna. A benigna
parede anterior da orofaringe (Seria o
tem, geralmente, crescimento lento,
fundo da garganta). Todo tecido
ordenado e apresenta limites bem

CARLOS KADIS 12
linfático atrofia com a idade (Seja
gânglio, adenoide, amígdala).
A hipertrofia das amígdalas ocorre mais
na juventude. Ela reduz com o tempo.
Para diferenciar uma amigdalite
bacteriana de uma viral é que a Equimose no céu da boca x hematoma
bacteriana possui placas. Não se usa na perna
antibiótico sem placas formadas. Dor
suportável se recomenda somente anti-
inflamatório. Gelo aumenta a dor,
gargarejo com salmoura quente ajuda a
aliviar. Caso não saiba diferenciar,
aguarde 24 horas e veja se formou
placar.
Difteria no paciente
QUEILITE ANGULAR A difteria não pode ser confundida com
A queilite angular é a rachadura no amidalite bacteriana. É uma doença
canto da boca. Surge em climas secos ou muito grave que forma uma membrana
deficiência de vitamina B (comum). que pode obstruir as vias respiratórias.
A membrana pega o palato, úvula, não é
PETÉQUIA EM PALATO igual a amigdalite (localizada somente
Muito comum em amigdalite na amígdala). Ambos possuem cheiro
bacteriana. Se nas amígdalas não tiver ruim.
placas, peça o paciente retornar em 24
horas (para produção de placas). Caso
não apareça e regrida a infecção não se
utiliza antibióticos.

EQUIMOSE E HEMATOMA
São manchas roxas que podem aparecer
em todo o corpo. É uma infiltração de Caseum
sangue na malha de tecidos do
O caseum é uma placa localizada, bem
organismo devido a ruptura de
delimitada, esbranquiçada/amarela. É
capilares. Geralmente se relaciona com
como uma pedra na amígdala. Pode ser
traumas. Hematoma é considerado com
um resto de alimento, resto de célula
rupturas de vasos de maiores calibres,
morta com bactérias normais que já tem
um derramamento maior que pode
na cavidade oral e vai entrar nas criptas
infiltrar o tecido celular subcutâneo e
das amígdalas. É facilmente removível.
músculos. Podem ser desvios
Ele não se queixa de dor de garganta.
hematológicos.

CARLOS KADIS 13
 Deve avaliar se são lesões recentes ou
não.

Candidíase oral
A candidíase oral é a presença de fungo,
muito comum em pacientes com má Angiodema
higiene. Crianças com mamadeiras não
fervidas, que colocam tudo na boca, não O angioedema é um edema que pode
possuem resistência e criam sapinhos. acometer os olhos, lábios, face, nariz. É
Ocorre também com próteses má um edema rápido de característica
higienizadas e imunodepremidos. alérgica. Cuidado que reações alérgica
Candidíase oral em adultos é sinal de podem inchar a glote, epiglote, faringe e
imunossupressão, como diabetes, HIV, obstruir as vias respiratórias do
câncer. paciente. É assimétrica. Geralmente faz
doses de anti histamínico e corticoide.

HPV - Condiloma
Língua fissurada
Na oroscopia, se atentar para o câncer
de boca. Uma das causas é o HPV- A língua fissurada é um sinal que vem
condiloma. São iguais aos condilomas desde o nascimento da pessoa. Não é
penianos, vaginais, da vulva ou do colo patológico.
do útero. O HPV transmite em sexo oral,
sai do genital para a boca. HPV é pré
cancerosa.

Língua atrofiada
A língua atrofiada não está brilhante,
fina ou lisa (sem pelos da língua normal).
Queilite actínia na direita e lesões no Geralmente é hiperemiada. É comum
lábio na esquerda nos idosos (80/90 anos), devido uma
maior propensão a deficiência
A queilite actínica refere-se a perda dos
vitamínica.
contornos dos lábios pelo sol. Mais
comum em lábios inferiores
(trabalhadores de lavoura possuem).

CARLOS KADIS 14
 O toro palatino e mandibular são
comuns (25% da população). Pode
passar despercebido. Possui
consistência dura e muitas vezes é uma
má formação óssea com saliência.
Cuidado para não confundir com a raiz
Língua saburrosa do canino.
Ocorre em pacientes que não estão se
alimentando corretamente. Mãe que
SÍFILIS
relata que o filho não come, porém ele A sífilis possui uma lesão primária
não possui língua saburrosa e está bem (cranco). É uma lesão única no pênis que
hidratado, essa criança come escondido. fura pouco tempo e desaparece. Ao
A língua também fica inchada (mais passar do tempo, ela reaparece como
grossa) em ausência de alimentação. uma sífilis secundária, cuja
característica principal é um exantema
em todo corpo, muito visível na palma
da mão e planta dos pés. Lesão única no
pênis pode indicar sífilis primária ou
terciária (irreversível). O sexo oral
possui muitas DST’s transmissíveis. Na
Leucoplasia boca pode existir herpes sífilis
(nenhuma relação com a genital) e pode
A leucoplasia deve possuir um
ter herpes que possui reação.
diagnóstico diferenciado de candidíase
oral. A candidíase é um fungo. Se pegar
um gaze e tentar remover e não sair é
leucoplasia. A candidíase sai e fica
hiperemiada. É pré cancerosa, então
faz-se biópsia. Sífilis bocal
No exame da cavidade, sempre procurar
tumor maligno em qualquer parte
cavidade (língua, gengiva, no assoalho e
teto).

Língua geográfica
A língua geográfica é uma alteração
comum e não é uma doença. Forma
desenhos na língua. Não possui dor,
nem sintomas. O normal é a parte
Toro palatino e mandibular branca, a parte comprometida é a
vermelha. É notada por acaso.

CARLOS KADIS 15
 Com o sinal clínico de gengivite, a
gengiva do paciente pode estar
inflamada, se orienta a escovação dos
dentes e pergunta se ao escovar sangra
e dói.

Língua pilosa
A língua pilosa é causada por uma má
higiene bucal, perda dentária,
hipossalivação, utilização crônica de Sífilis congênita
antibiótico, usuários de tabaco, etilistas.
Formação de pelo claro ou escuro. Presença de dentes de Hutchinson
Alguns fatores que causam a língua (dentes divididos). A criança possuirá
pilosa causam a saburrosa. uma face bem característica.

Língua de framboesa Na bulimia é muito comum o esmalte do

dente desaparecer, porque o paciente
A língua de framboesa (Escarlatina)
come e provoca vômitos. O HCL do
ocorre com a perda de todas as pápulas
estômago corrói o esmalte dentário.
filiformes (partes brancas) e restam
Casos de erosão dentária por atrito são
somente as ovais. Os pontos vermelhos
mais comuns em idosos. Por fim, na
são mais numerosos. A escarlatina é
intoxicação por chumbo, se forma a
uma doença causada pelo estreptococo
linha túnica (marrom, meio cobre) em
beta hemolítico do grupo A. É uma
volta da gengiva.
complicação de uma amigdalite ou
faringite, causando hiperemia da pele, EXAME DO PESCOÇO
língua de framboesa e sinal de pastia. O
sinal de pastia se descobre com No início, o médico deve possuir uma
digitopressão em algumas áreas que visão geral e assim iniciar sua inspeção.
possuem dobras (axila, virilha, fossa A inspeção busca primeiro avaliar a
poplítea). simetria (médio de frente ao paciente),
massas (abaulamentos) e pulsações
(arteriais/venosas ou ambas?). Sempre
é bom fazer uma iluminação tangencial,
pois irá ajudar na visualização de
deformidades.
Gengivite
CARLOS KADIS 16
Pescoço não simétrico com tumoração
(tireoide? Não afirmar)
Cuidado, essa imagem não se pode
afirmar que é um caso hipertireoidico. O Gânglios cervicais
médico deve relatar que o paciente
Inicie seu exame pelos gânglios pré-
possui um aumento no pescoço ou uma
auricular (parte anterior da orelha, se
tumoração na parte central e na parte
faz movimentos circulares para apalpá-
lateral direita do pescoço.
los ou dedilhamento), continue pelo
GÂNGLIOS CERVICAIS (LINFONODOS) retroauricular, e occipital direito e
esquerdo. Nessa primeira parte, já se
Ao se palpar linfonodos, deve-se saber palpou os gânglios na linha horizontal da
identificar as seguintes características: orelha com o occipital. Continue pelos
1. Tamanho; submentonianos, submandibulares,
2. Consistência; amigdalianos, cervical anterior (na
3. Superfície; borda do músculo
4. Sensibilidade; esternocleidomastóide), cervicais
5. Mobilidade; profundos e cervicais posterior.
6. Forma;
7. Localização;
8. Vários ou isolados
Um macete para decorar é lembrar da
frase “TaCoSuSeMoFoLo”
Achados que sugerem malignidade são
consistências duras (pétreas) e
aderência à planos profundos (não Turgência da jugular e sinal de Troisier
possuem mobilidade).
NÓDULO DE VIRCHOW
Dor? Sugere processo inflamatório (ex.:
Existe um linfonodo supraclavicular no
linfonodo reacional à uma infecção de
lado esquerdo. Existirá uma turgência
ouvido). Na dúvida sempre peça para
jugular nesse lado esquerdo e
retornar à consulta.
hipertrofia do gânglio. Ele deixa de se
denominar linfonodo e se denomina
nódulo de Virchow (é maligno).
Geralmente causadas por neoplasias
abdominais. Esse sinal é chamado de
CARLOS KADIS 17
sinal de Troisier. Sempre devo avaliar as todas as glândulas salivares (sublingual
fossas supraclaviculares e região e submandibular) e outras glândulas,
infraclavicular. Ao anotar no prontuário, como ovário e testículo. O vírus possui
nunca descreva como nódulo de tropismo por células de tecido
Virchow, descreva como tumoração. glandular. A caxumba recolheu ou
encolheu, significa que houve uma
A turgência jugular é quando a jugular
orquite associada (infecção dos
externa está aumentada, o paciente tem
testículos pelo vírus que causa a
um aumento da pressão venosa central.
caxumba). O sinal da caxumba é a
hipertrofia da parótida, quando um lado
PARÓTIDA OU GÂNGLIO? ADENITE E melhora, muitas vezes infecta outras
glândulas ou o outro lado. Os alcoólatras
PAROTIDITE possuem hipertrofias de glândulas,
Um cenário comum é o paciente ir ao porém é bilateral e aparece lentamente.
consultório reclamar que estar com
caxumba. A parótida começa acima do
trago e recobre o ângulo da mandíbula.
EXAME DA TRAQUEIA
Se ela estiver inchada, o ângulo da
mandíbula pode desaparecer. Pela sua
posição, o lóbulo da orelha fica saliente.
Ao avaliar a cavidade oral, na altura do
segundo molar superior, possui um
ducto parotídeo, que ficará vermelho
em casos de caxumba.
A adenite é uma infecção bacteriana do Técnica de palpação da traqueia e
gânglio. Se for no pescoço, é adenite desvio de traqueia no raio-x
cervical. A consistência de uma glândula
O exame da traqueia é feita pela ordem
é diferente de um gânglio. A glândula é
normal: inspeção e após isso a palpação.
pastosa (mais mole), possui lóbulos (vai
Na inspeção se verifica o tamanho, a
sentir listras ao toque) e superfície
localização e a simetria. A posição
arredondada. Já os gânglios são lisos e
normal da traqueia é central, não
fibroelásticos.
podendo existir desvios.
Nesse exame do raio-x existe
atelectasisa. A atelectasia é o
colabamento do pulmão, saída de ar. Se
o pulmão murcha, a pleura ainda
continua colada na parede. Então ele
A caxumba se perde o ângulo da pega o outro pulmão e traciona para o
mandíbula. A adenite é uma lado da lesão, deslocando a traqueia
inflamação pontual do gânglio para o lado da lesão também. No raio X,
a parte que possui ar é a que fica preta.
A parotidite é uma doença viral que não
acomete só a parótida. Pode acometer
CARLOS KADIS 18
Para saber sua divisão, no “gogó” é onde fixa, se nota alguns nódulos na
fica a cartilagem tireoide. Abaixo dela deglutição, ela não deve se deslocar
vem a membrana cricotireoidea e nessa ação. Na palpação é mais fácil
depois vem a cartilagem tireoide realizar com a cabeça um pouco fletida
novamente. A partir daí chega a para frente. Ela é palpável, só não é
traqueia. visível. 1º passo é palpar. Ela se localiza
imediatamente abaixo da cartilagem
Cartilagem tireoide  ligamento
cricóide. Ao paciente engolir se sente o
cricotireóideo  cartilagem cricóide 
istmo passando por baixo dos dedos.
cartilagem da traqueia.
https://core.ac.uk/download/pdf/2683
EXAME DA TIREOIDE 26112.pdf
A inspeção da tireoide consiste em
saber da sua localização, tamanho e
simetria.
Na palpação se observa o formato, a
consistência (normal, mole, endurecida,
dura) presença de dor à palpação,
superfície (lobulada [lisa], normal, Diferentes achados na palpação
nodular).
O bócio é o aumento da tireoide.
Frequentemente era por falta de iodo
(atualmente é componente do sal de
cozinha). Existe o bócio mergulhante,
que ele se projeta para o interior do
corpo e comprime a traqueia, causando
dispneia.
Realização do exame: É um exame
difícil, pois a glândula normal, O hipertireoidismo é uma síndrome
geralmente não é visível. Para a hipercinética, ela aumenta a força de
realização da palpação é imprescindível contração, aumenta a pressão sistólica
a correta localização anatômica. Com a pode causar sopros cardíacos e o fluxo
palpação se identifica a tireoide de sanguíneo se torna mais rápido. Deve
tamanho normal ou aumentada (bócio) saber diferenciar sopro carotídeo ou da
e se esse bócio é difuso ou nodular. Caso tireoide.
um nódulo ou mais de um nódulo sejam Na imagem a baixo, está se palpando os
palpados, o bócio se torna unimodular dois seios carotídeos na mesma hora.
ou multinodular. A ausculta é somente Corre o risco de uma reação vagal,
realizada para pacientes com desde bradicardia e parada cardíaca. O
sintomas/sinais de hipertireoidismo. A seixo carotídeo tem reflexo vogal que é
inspeção pede-se para o paciente sentar importantíssimo.
e inclinar a cabeça para trás (a tireoide
não é visível, somente em pacientes
emagrecidos). Pelo fato da glândula ser

CARLOS KADIS 19
 formado pelos dois ligamentos do ECM
com a clavícula.
Deve-se inspecionar a pulsação
carotídea (pegar o pulso radial, que
pulsa junto na sístole). Tem que
descrever a execução desse exame.
Homicídio doloso por compressão de
ambos os seios carotídeos Frêmito é a sensação tátil por vibrações
simultaneamente produzidas no coração ou nos vasos. Em
casos de frêmito, deve-se investigar
EXAMES DAS ARTÉRIAS CARÓTIDAS localização, situação do ciclo cardíaco e
intensidade.

Após a inspeção (sempre será a primeira

coisa a ser realizada), se faz a palpação Homicídio doloso por compressão dos
depois da ausculta. Utiliza-se a seios carotídeos
campânula e solicita-se apneia ao
paciente (para ouvir o sopro carotídeo e
não o som braquial). Na palpação deve- Nunca se palpa as duas carótidas ao
se pesquisar frêmitos. Deve realizar a mesmo tempo. Ao colocar a mão suave,
comparação da amplitude do pulso da se procura de vibrações do sangue ao
direita com o da esquerda (1/3 inferior passar por um local dilatado ou estreito
do pescoço). (frêmito).

Se não ouvir sopro na carótida é sinal de

que não há dilatação e nem
estreitamento.

Deve palpa no 2/3 inferior, na borda

anterior do ECM, a fim de evitar o seio
carotídeo. Procurar a carótida entre as
duas inserções do ECM no triângulo

CARLOS KADIS 20
CARLOS KADIS MINEIRO SEMIOLOGIA MÉDICA

SEMIOLOGIA MÉDICA – AULA 08

INTRODUÇÃO À SEMIOLOGIA medioesternal, no centro do peito
(superfície do esterno). Paralelamente,
EXAME DE TÓRAX existe a linha paraesternal, mais
lateralmente e a linha hemiclavicular
Relembrando os conceitos básicos da
(desce do ponto médio da clavícula).
ordem de exame: inicie com a inspeção
(sem contato com o paciente), passe
para a palpação (exame com contato),
seguir para percussão e pôr fim a
ausculta.
A inspeção possui duas etapas: uma
etapa dinâmica e outra estática. A
palpação começa pela temperatura
(comparativa) da parede do torácica,
avaliar lesões de pele, expansibilidade, e
frêmito torácico-vocal (FVT). Em Na região anterior, se divide em regiões
sequência se faz a percussão. A ausculta infraclavicular (entre a linha clavicular e
se faz da ressonância vocal (33) e uma a linha da 3º articulação esternocondral)
ausculta pulmonar. Região mamária (entre a 3º e 6º
articulação esternocondral) e região
PONTOS PREFERÊNCIAIS PARA inframamária (delimitada
LOCALIZAÇÃO DE ACHADOS inferiormente pela margem costal e
lateralmente pela linha axilar anterior).
Pontos de referência localização do
A região externa é onde se localiza a
achados.
superfície do esterno.

Na face anterior, o primeiro ponto que

se necessita saber é a linha

CARLOS KADIS 1
Na face lateral, deve-se traçar uma linha
axilar média, e dela deriva duas linhas
paralelas, uma mais anterior e outra
mais posterior.

A região posterior possui sua divisão nas

seguintes regiões: região
supraescapular (limitada pela linha
vertebral medialmente, superiormente
As regiões marcadas lateralmente são as pela borda superior do músculo do
regiões axilar (marcada pelas linhas trapézio e inferiormente pela linha da
axilar anterior e posterior e escápula superior). As regiões
inferiormente pela linha da 6º supraespinhal e infraespinhal
articulação esternocondral). A região correspondem a projeção da escápula
infra-axilar é delimitada lateralmente superior e inferiormente. A região
igual a região axilar, superiormente pela interescapulovertebral é limitada entre
linha da 6º articulação esternocondral e a linha vertebral e a linha escapular e
inferiormente pela arcada costal. entre as duas linhas escapulares
(Superior e inferior). A região
infraespinhal vai da linha escapular até
a linha axilar posterior. Superiormente é
da linha escapular superior e
inferiormente pela borda do tórax.
A linha escapular superior tangencia a
margem da escápula superior e a linha
escapular inferior tangencia a margem
escápula inferior).

COMO IMAGINAR O PULMÃO NO

TORÁX
Para projetar o pulmão no tórax deve-se
imaginar ele a 3 cm acima das clavículas
Na face posterior, existe a linha (é o ápice do pulmão).
vertebral que segue na superfície média
do tronco e a linha escapular que segue O pulmão é dividido em 3 lobos (em
a partir do ângulo inferior da escápula. cada lado, terá o esquerdo e o direito),
o lobo superior, o lobo médio e o lobo

CARLOS KADIS 2
inferior. Olhando anteriormente, divide em lobo superior e médio. O
somente se ver os lobos superior e pulmão esquerdo possui somente uma
médio. Lateralmente se observa os três fissura (oblíqua) e dois lobos, o inferior
lobos. Posteriormente se observa e o superior. Na altura da T3 na porção
somente o inferior e o superior. Logo ao posterior está o ápice do lobo inferior,
pedir um raio-x deve solicitar diferentes acima dele é o superior. Na porção
perfis, pois pode ocultar patologias anterior a mesma coisa, na altura da T3
pulmonares. divide os lobos, cuidado que segue o
caminho semelhante ao feito pela 6
articulação esternocondral, ou seja, vai
existir uma curvatura inferiormente.
O esterno é divido em manúbrio, corpo
e processo xifoide.

Perfis: anterior e posterior

Divisão anatômica do esterno

O ângulo de Louis é um importante
Perfil lateral direito e perfil lateral
ponto anatômico que é formado pela
esquerdo
junção do manúbrio e o externo. O
Cuidado, não é porque se ausculta um manúbrio, no adulto, possui cerca de 4 a
lobo que o problema será 5 cm. Para chegar nesse ponto, deve
necessariamente nesse lobo. Os lobos identificar a segunda costela (sai
inferiores chegam a ocupar quase 5/6 imediatamente desse ponto). Abaixo
de todo espaço torácico. Na parte desse ponto, está o segundo espaço
posterior, se enxerga basicamente intercostal. Obesos possuem o ponto de
somente o lobo inferior, e na ponta uma Louis muitas vezes marcado, porém os
parte do superior. Na porção anterior, espaços intercostais são de difíceis
se ver os lobos superior e médio. Na palpação. O pulmão posteriormente
visão de perfil (lateral) o lobo médio acaba junto com o gradil costal. Abaixo
será mais anterior que o inferior. dele se encontra a região lombar. A
borda inferior do pulmão segue a 6º
O pulmão direito apresenta 3 lobos. A
linha da articulação costovertebral.
fissura oblíqua divide o pulmão em lobo
médio e inferior. Já a fissura horizontal
CARLOS KADIS 3
Um grande erro é que: o diafragma é o morfologia do tórax. O biótipo do
que divide o tórax do abdome. Não é a paciente é uma informação
linha escapular inferior. extremamente importante, pois existe
alguns tipos de patologias que
POSIÇÃO DO EXAME acometem mais facilmente
Pode se avaliar o paciente sentado, determinados pacientes. Um exemplo é
porém caso ele seja impossibilitado, a tuberculose que é mais comum e mais
avalia-se o paciente deitado. O ideal é severa em indivíduos brevilíneos.
examinar o paciente som roupa, porém,
não pode causar constrangimento
(mulheres em leitos compartilhados ou
homens que possuem ginecosmastia).
Se não for possível sentar avalie em
decúbito dorsal (região anterior) e
decúbito lateral D e E região posterior.
O referencial é o ângulo de Charpy.
Normolíneos são os que possuem o
ângulo de 90º
Avaliar o biótipo do paciente (ângulo de
Charpy), observar deformidades e
assimetria. Observar se interfere na
morfologia do tórax. Deformidades ou
assimetrias são abaulamentos,
depressões, musculatura ou ossos
Quando for necessário, peça ao contendo anormalidades.
paciente realizar a posição com braços
cruzados. Essa posição é feita para
modificar a escápula e possuir uma área
melhor para ausculta e palpação. Na
inspeção não se pede essa posição. Em
idosos pode ser desconfortável fazer
essa posição, devido algumas “Tórax com morfologia brevelínea, sem
comorbidades. nenhuma deformidade ou assimetria”
e um indivíduo com um abaulamento
INSPEÇÃO
Inspecionar um tórax significa avaliar FORMATOS DO TÓRAX
dois critérios: sua forma estática e sua A) Tórax em tonel ou globoso: Tórax
forma dinâmica. com diâmetro anteroposterior mais do
que deveria ser. Característico em
INSPEÇÃO ESTÁTICA pacientes com hiperinsuflação
Na inspeção estática se avalia tudo que pulmonar. Esse paciente terá
está parado. Geralmente se descreve a estreitamento da via aérea, o ar entra e

CARLOS KADIS 4
possui dificuldade para sair. São comum do raquitismo é a falta de
pacientes de DPOC. No decorrer dos vitamina D e cálcio. O raquitismo em
anos altera o formato do tórax. Em adultos é conhecido como Osteomalácia
idosos pode causar, além de alteração ou ossos moles.
do tórax, uma cifose. Não chega a ser
C) Tórax cariniforme: Esterno é
atenuante igual ao da imagem.
proeminente e as costelas
horizontalizadas. Peito de pombo.
Congênito ou adquirido (raquitismo na
infância). Ocorre em vários graus, mais
projetado para frente é cariniforme, não
precisa ser tão eminente.

Tórax de em tonel ou globuloso

B) Tórax infundibuliforme ou de
sapateiro: Depressão na parte inferior
de esterno e epigástrica. Geralmente de Tórax cariniforme
natureza congênita. Frequentemente D) Tórax cônico ou em sino: A parte
em pessoas que tiveram problemas inferior é exageradamente alargada,
respiratórios graves na infância ocorre nas ascites volumosas e nas
(ventilação mecânica), como asma hepatoesplenomegalias. Frequente em
grave. Devido a fragilidade do osso da bebes, não é comum em adultos, só
criança, ele afunda (correção cirúrgica). nesses casos. Todo bebê é barrigudo e
possui o tórax em sino, é fisiológico.

Tórax infundibuliforme
Sempre pergunte sobre a alimentação,
pois ausência de vitamina D e
Tórax cônico ou em sino
desnutrição gera raquitismo.
E) Tórax cifótico: A curvatura dorsal é
RAQUITISMO exagerada e forma uma gibosidade.
Afeta o desenvolvimento dos ossos em Cifose é um desvio da coluna dorsal. A
crianças. Isso faz com que os ossos se coluna cria mecanismos entre cifose e
tornem suaves e fracos, o que leva a lordose para realizar equilibro, caso haja
deformidades ósseas. A causa mais alterações.

CARLOS KADIS 5
 Tórax com cifose
Tórax plano
F) Tórax cifoescoliótico: desvio lateral
Ao avaliar o tórax, deve se avaliar a pele.
adicionado. Coluna em S. É uma cifose +
A pele foi elemento de estudo passado,
uma escoliose (desvio lateral). Perceba
mas para relembrar se avalia: coloração,
que não existe simetria nos ombros,
presença de lesões elementares,
escoliose importante notada sem
circulação colateral, turgor, hidratação.
esforço, parte torácica da coluna
Nessa inspeção não se toca em nada.
voltada para direita e parte tóraco-
Para avaliar aspectos restantes, se faz na
lombar voltada para esquerda.
palpação, como exemplo o Turgor.
Totalmente assimétrica. Ausência de
visibilidade da escápula na esquerda. INSPEÇÃO DINAMICA
Deve-se avaliar tudo aquilo que se
move. O tórax armazena o pulmão e o
coração. Somente os movimentos
respiratórios são visíveis. A forma que o
paciente se apresenta é importante,
pois se possui ortopneia (dificuldade de
respirar deitado) já sugere insuficiência
cardíaca.

Tórax cifoescoliótico
G) Tórax plano (ou chato): Padrão,
maioria das pessoas possuem, redução
do diâmetro anteroposterior, pois é
bem menor quando se compara com o
diâmetro látero-lateral (em pessoas A frequência respiratória é o
magras ou moídas), não indica doença e primeiro ponto a ser observado (entre
sim característica. Muitas pessoas 14-20 rpm/Bates). Existe Bradipnéia
possuem esse tórax, porém não (redução da frequência) e taquipnéia
possuem nenhuma relação clínica nem (aumento da frequência). Não confundir
significado patológico. taquipnéia com Hiperpnéia (aumento
da amplitude, causando o aumento da
CARLOS KADIS 6
expansibilidade, inspiração muito por falta de espaço abdominal, esse tipo
acentuada). de respiração é comum. Ascite e
grandes tumores também ocorre.
A frequência respiratória (e suas
alterações) não são dados confiáveis A respiração é um processo que permite
para informar a qualidade do paciente. o controle e a consciência, logo deve
Há pacientes com falta de ar com uma enganar o paciente para conseguir
frequência respiratória dentro do observar o ritmo sem que ele altere
normal. (fingir que está avaliando o coração,
pulsos).
“O paciente não sobre de falta de ar,
pois possui uma FR de 15 rpm” É uma A EXPANSIBILIDADE DO TÓRAX
informação errada!
Toda vez que avaliar a expansibilidade
Tipo e ritmo respiratório do tórax, deve avaliar a simetria. Essa
representa a forma e a constância dos expansão é simétrica dos dois lados? Se
movimentos respiratórios, se eles não é, o que estar causando isso? Deve
ocorrem de forma síncrona e correta se avaliar o ápice (3 cm acima da linha
com a normalidade. clavicular), e observar se movimentam
A) Tipo tóraco-abdominal é o comum, a em conjunto e igualmente. Pedir
barriga e o tórax se movem juntos, em sempre inspirações fundas, e realizar
sintonia para o interior e a superfície. comparativos na base inferior e na parte
Esse ritmo é o normal, não havendo posterior.
anormalidades. Quando não ocorre expansão simétrica
B) Tipo Abdominal (diafragmática): o é porque um lado possui a
tórax não se move e a barriga sim. Típica expansibilidade reduzida. A doença está
em bebes e em pacientes com tórax em do lado que a expansibilidade é menor,
tonel. Cuidado, em pacientes deitados, sem conseguir encher o pulmão de ar
a respiração em ritmo abdominal é corretamente.
comum, não indica patologia (ela é Como descrever no prontuário:
predominante). Pacientes idosos que “Inspeção do tórax anterior, diminuição
possuem processos de calcificação dos da expansibilidade do ápice direito e
ligamentos e das cartilagens da caixa tórax posterior com expansibilidade
torácica fazem essa respiração. Um simétrica”
paciente com DPOC (doença pulmonar
obstrutiva crônica) pode apresentar Geralmente, assimetrias no ápice são
essa respiração, porém possui um observadas tanto anteriormente, como
diâmetro anteroposterior aumentado posteriormente, mas existe casos que a
(devido a hiperinflação). musculatura reduz em apenas um
plano. Por tanto sempre descrever a
C) Tipo Torácico: Movimento simetria (ou sua ausência) em todos os
predominante da caixa torácica, lados. Depressões e saliências devem
frequente em processos inflamatório, ser observadas e descritas.
onde existe dor que impede o
movimento respiratório. Na gravidez,
CARLOS KADIS 7
 O ritmo de Biot é uma respiração
totalmente sem ritcimidade. Ela não
Uma patologia pulmonar que resulta de
possui uma constância, porém se
feridas penetrantes é o hemotórax. Ela
identifica amplitude e frequências
é o derrame e presença de sangue na
variáveis seguidas de apneia. Logo, toda
cavidade pleural, podendo alterar os
respiração que possui expiração e
ritmos e expansibilidade pulmonar.
inspiração com intensidades,
Logo, ao investigar, se questiona: É uma
amplitudes e expansibilidades variáveis,
patologia causada por trauma? DPOC?
intercaladas por pausas, deve-se pensar
Crise asmática? Alterações ou dor
em ritmo de Biot. O ritmo de Biot leva a
abdominais e torácica?
crer que existe um comprometimento
RITMOS RESPIRATÓRIOS do encéfalo.

Os gráficos descrevem os movimentos

de inspiração e expiração. Sua altura
informa a expansibilidade. Linhas
horizontais indicam apneia. Linha Ritmo de Biot
ascendente indica inspiração e O ritmo de Cheyne-Stokes ocorre com
descendente expiração. aumento gradativo da amplitude
alcançando um ápice, seguido de
redução gradativa e apneia. Porque
ocorre esse ritmo? O centro respiratório
Ritmo normal e controlado pelo nível de H+ e CO2 no
sangue. O nível de CO2 é bem mais
O ritmo normal possui uma inspiração
influente que o nível O2. Qualquer
de mesma intensidade e duração que
doença neurológica altera o centro do
uma expiração. Ocorre pequenas pausas
bulbo. IC, AVE, HIC, trauma, TCE e
curtas entre os movimentos. Quando
insuficiência cardíaca (pois o paciente
esse ritmo se modifica, surgem ritmos
estar hipóxico e retém CO2). A
respiratórios anormais:
respiração desse paciente está
O ritmo de Kussmaul é um ritmo que totalmente desbalanceada, ocorre a
possui inspirações profundas seguidas necessidade de aumentar a respiração
de pausa e expirações curtas seguidas para deixar os níveis de CO2 aceitáveis,
de pausa. É uma respiração com paradas depois se reduz, pois conseguiu
frequentes. Comum em acidoses controlar. Logo, ocorre uma apneia
metabólicas (a acidose metabólica mais longa e o ciclo se reinicia.
comum é a cetoacidose diabética). Essa
parada é uma apneia.

Ritmo de Cheyne-Stokes
O ritmo suspiroso é quando se respira
Ritmo de Kussmaul
normalmente (expiração e inspiração

CARLOS KADIS 8
constantes) e suspira. Tem relação com Tiragem intercostal e da fúrcula
ansiedade. esternal
A respiração paradoxal é uma
respiração que pode se observar
movimentos paradoxais entre o tórax e
Ritmo suspiroso o abdome (tórax instável, há retração do
gradil costal durante a inspiração –
TIRAGEM E RESPIRAÇÃO PARADOXAL ocorre nos traumas torácicos – faturas
Tiragem: Em condições de normalidade, de costelas). O tórax ao inspirar vai
em indivíduos brevilíneos e magros, se entrar e ao expirar sai. Muito comum
observa depressões ligeiras nos espaços nas áreas que sofreram lesão,
intercostais durante a inspiração (mais ocorrendo uma distribuição da pressão.
visível na parte lateral do tórax). Em
casos de obstrução crônica, o
parênquima correspondente a aquele
brônquio entra em colapso e a pressão
negativa torna-se maior, aumentando a
retração do espaço intercostal. Espaços
intercostais MUITO deprimido indica Tórax instável
patologia. Cuidado, pois é normal existir A respiração paradoxal pode estar
ligeiras depressões. O quadro pode ser ligada ao contrário movimento do
difuso ou localizado. Pode acometer abdome com a caixa torácica, ou seja,
área supraclavicular, infraclavicular, trabalham em movimentos opostos. É
intercostal e epigástrica. Quando mais um sinal clínico grave, indica exaustão
acima se observar a tiragem, mais grave respiratória, o diafragma entrou em
é o estado do paciente. exaustão e não funciona. Pode ter
diversas causas, como paralisia do nervo
frênico, paralisia diafragmática.
O chiado é o sibido audível SEM O
ESTETO. Ocorre por um estreitamento
da via aérea. Pode ser um som áspero
Batimento de asa de nariz: a asa do ou um som musical. O volume do chiado
nariz se movimenta (presente em falta é variado. Deve-se ver o uso da
de ar) musculatura acessória (envolvem
músculos do pescoço e abdome).
O tempo respiratório identifica o tempo
para ocorrer a inspiração e o tempo para
ocorrer a expiração. Note que sua
proporção deve ser de 1 para 1. O
tempo expiratório prolongado indica
dificuldade de expelir o ar, causada por

CARLOS KADIS 9
possíveis doenças obstrutivas
pulmonares – asma, DPOC).
A posição da traqueia deve ser levada
em conta para avaliar os movimentos
respiratórios do paciente.

DOENÇAS PULMONARES
IMPORTANTES Derrame Pleural

Pneumonia: É um processo inflamatório Pneumotórax: Pneumotórax é

bacteriano (ou não) no tecido pulmonar. semelhante a patologia do derrame
Nesse processo inflamatório, existe pleural. Porém, ao invés de líquido
secreção dentro dos alvéolos. Na ocorre a presença de ar entre as pleuras.
imagem existe uma secreção Ocorre quando se rompe a pleura
sanguinolenta, comum nesses casos (o parietal e entra ar externo, ou se rompe
paciente chega a expelir pela tosse). a pleura visceral e sai ar dentro do
Quanto menos ar no pulmão, mais pulmão esse espaço. Esse ar comprime
branco ele fica (ar possui coloração o pulmão, não permitindo sua
preta no raio-x). No ápice do pulmão expansão. O pneumotórax pode causar
direito não possui ar, ou seja, está uma atelectasia. Na percussão, haverá
obstruído, ou com presenças de sangue. alteração, principalmente se o local da
A secreção altera o som da percussão, percussão for o pulmão com atelectasia.
deixando com aspecto maciço.

Pneumonia
Derrame pleural: Deve-se lembrar que a Pneumotórax e atelectasia
pleura visceral é aderida a pleura
A atelectasia consiste em um colapso
parietal, com uma pressão negativa
pulmonar associado a Hipoventilação,
dentro delas. Se algo romper esse
podendo acometer um lobo, segmento
mecanismo, a opressão hidrostática se
ou todo o pulmão. Reduz a relação
altera e ocorre o acumulo de liquido
ventilação/perfusão. Costuma ser
entre as pleuras. O líquido se distribui
assintomática, mas hipoxemia e dor
pela base do pulmão.
torácica pleurítica podem estar
Ou seja, o derrame pleural nada mais é presentes. O pulmão pode chegar a um
que líquido entre as pleuras. A parietal estágio irreversível, pois existirá
se comunica com a caixa torácica e a aderência entre suas partes.
visceral com o pulmão.

CARLOS KADIS 10
 deformidades, como fibrose, perdendo
a capacidade de realizar trocas gasosas.

Atelectasia com compressão do

pulmão direito
Evolução do tabagista
A broquiectasia é a dilatação de um ou
mais brônquios. Pode ser um defeito Quanto mais comprometida e perda de
congênito ou pode ser um defeito trocas gasosas nos brônquios, mais oco
cicatricial. Estruturas dilatadas (como o som, pois o ar está dentro do pulmão
brônquio) na árvore respiratória sem utilidade.
possuirá maior dificuldade de drenar Em casos de hiperinsuflação o alvéolo
secreções nos locais. Toda broquiectasia fica maior do que deveria. Haverá mais
possui tendência de juntar secreção. ar dentro dos alvéolos, nos casos de
Toda secreção acumulada possui hiperinsuflação, e esse ar possuirá uma
tendência de virar infecção. dificuldade para deixar o pulmão,
ficando preso dentro dos alvéolos. Com
os alvéolos maiores, o volume residual
do pulmão aumenta, fazendo que se
aumente também o diâmetro
anteroposterior do tórax.
O enfisema pulmonar é uma doença na
qual os pulmões perdem a elasticidade,
devido a exposição constante de
Broquiectasia em um pulmão
poluentes e tabacos. Ocorre a
Paquipleuris ou pleurite seca: É o destruição dos alvéolos em conjunto.
espessamento dos dois folhetos da
A bronquite crônica é uma inflamação
pleura. A pleura é invisível e nessa
das vias aéreas menores do pulmão. É
situação se torna fibrosa e consistente.
definida como tosse, que dura pelo
Dificulta a ausculta, pois forma uma
menos 3 meses em 2 anos consecutivos.
espécie de couro no pulmão. Comum
O tabagismo é a causa mais comum.
em áreas que ocorreu infecção.
Costuma existir hipersecreção
DPOC (Doença pulmonar obstrutiva brônquica com edemas de via aérea,
crônica) possui duas categorias, reduzindo os calibres dessas vias.
enfisema mais seco e bronquite mais Hipersecreção leva a tendência de
encatarrada. Um fumante pode evoluir infecção.
para uma bronquite crônica em cerca de
10/20 anos. Os alvéolos sadios sofrem
alterações e passam a possuir

CARLOS KADIS 11
 PALPAÇÃO Uma regra prática é colocar a mão o
mais próximo da base, mas se certificar
É um exame onde você irá tocar no que possui pulmão. Logo, se conta 4
paciente. Antes, a inspeção (estática e dedos abaixo da escápula como sendo o
dinâmica) somente avaliava o paciente, último ponto do pulmão.
sem realizar exame físico.
2. Palpação do Frêmito Toravocal
1. Palpação da Expansibilidade (FTV)
O primeiro exame que fará no paciente O segundo exame de palpação é o de
de palpação é verificando a frêmito Toravocal. Corresponde as
expansibilidade. O primeiro local a vibrações perceptíveis transmitidas à
verificar a expansibilidade é no ápice parede torácica. Nem sempre ocorre
pulmonar. Se realiza o exame na parte (mais perceptível em pacientes de voz
posterior, se coloca os dedos juntos na grave), logo se utiliza o artefato de se
fossa supraclaviculares, simétricos e os falar “33”. FTV nos homens são mais
polegares se tocando na linha vertebral, nítidos. A mão deve ficar espalmada
ao respirar eles se afastam. sobre a superfície do tórax, comparando
regiões homólogas. O FTV é mais fácil de
identificar À direita e nas bases. Ápice
possui poucas vibrações. Na técnica, o
paciente coloca a mão no ombro
(sempre na palpação e em
Expansibilidade do ápice pulmonar procedimentos de ausculta). Não
esquecer de fazer a palpação da região
A segunda etapa, ainda na parte
axilar.
posterior do paciente, é verificar a
expansibilidade da base pulmonar. Se
coloca os dedos polegares nas linhas
paravertebrais e o restante
acompanhando os últimos arcos costais.

Técnica do Porto (Prof.ª não

aconselha)
Diminuição: Qualquer situação que
Expansibilidade na base pulmonar
forme uma barreira impedindo a
O médio ficará atrás no paciente (estará vibração dos brônquios cheguem à
sentado) e deverá respirar fundo e parede: derrame pleural, pneumotórax,
pausadamente. Não se usa esse exame pleurite seca (doenças pleurais são
frontal (procedimento descrito pelo inimigas do FTV), atelectasia (pois o som
Mario Lopez), pois precisa muitas vezes não se propaga – não há ar dentro das
tocar a região mamária do paciente. vias respiratórias comprometidas).

CARLOS KADIS 12
 O frêmito não é uma palpação delicada
deve-se fazer pressão.
3. Palpação Estática do tórax
Nessa palpação estática, corresponde a
todas palpações que se quer realizar na
região. O médico avaliará lesões
Ordem do exame superficiais, sensibilidade dolorosa,
Diminuição simétrica do FTV: Asma, contraturas musculares, temperatura
enfisema, bronquite crônica e da pele (por comparação em áreas
obesidade. homólogas, utilizando o dorso da mão),
sudorese, gânglios axilares e
Aumento do FTV: Nas consolidações supra/infraclaviculares (sua textura é
pulmonares (pneumonia-PN, infarto fibra elástica, se aparecer duros,
pulmonar [uma artéria se fecha e forma isolados e de aparecimento recente
tumor], tuberculose pulmonar - TB) suspeita de malignidade), deve avaliar
broquiectasias (Só se houver secreção edemas sobre a pele (síndrome da cava
dentro) e congestão por insuficiência superior), realizar todos os exames de
cardíaca esquerda - IC (pode aumentar pele (turgor, pregas subcutâneas,
devido a congestão na base do pulmão elasticidade). Uma pneumonia pode
e os alvéolos ficarão cheio de líquidos, aumentar a temperatura de uma área.
porém não costuma). O aumento do FTV Um processo inflamatório pode gerar
só ocorre se tiver mais “meio” para um abcesso.
facilitar a propagação do som.
Enfisema subcutâneo: O enfisema
Em uma cama hospitalar, se o paciente pulmonar possui o acúmulo de ar dentro
for impossibilitado de se movimentar, dos alvéolos. Já o enfisema subcutâneo
pode dispensar o exame. possui ar no tecido subcutâneo. Houve
Em casos de atelectasia, não se sente o uma perfuração do pulmão e o ar sai
frêmito, ou está extremamente dele e passa par ao tecido. Cuidado para
reduzido. não confundir com edema, pois como é
ar, se consegue palpar e sentir uma
Frêmito brônquico: Sensação tátil dos crepitação.
estertores subcrepitantes. São as
sensações tátil dos ruídos anormais que
podem ser ouvidos no início da
inspiração quanto na expiração, devido
a presença de secreção no pulmão.
Frêmito pleural: Sensação tátil do atrito
pleural, provocado pelas duas
superfícies rugosas dos folhetos pleurais
e que pode preceder o derrame. Essa Fratura pulmonar, onde causou um
vibração entre as pleuras é pontual. enfisema subcutâneo no rosto e fossa
supraclavicular

CARLOS KADIS 13
 PERCUSSÃO Percussão e ausculta anterior

Na percussão existe duas técnicas: ou Não esquecer da região axilar (muito

percute sobre a segunda falange ou esquecida na percussão do paciente).
percute sobre a articulação entre a Região inframamária em mulheres:
primeira e a segunda falange (na Ideal é fazer com o seio a amostra. Não
interfalangeana proximal). Se dar duas expô-la na enfermaria (Retirar homens
batidas com o dedo do meio e para. Não do local ou retirar os homens do local e
posso parar com o dedo em cima do mesmo assim permanecer de sutiã).
outro dedo de apoio, pois abafa o som. Peça para paciente levantar a mama.
A percussão do tórax sempre inicia pela
face posterior de cima para baixo. Tipos de som – Treino em casa
Percute separadamente cada
Som timpânico: Som na bochecha
hemitórax. Os dedos ficam separados e
com ar. Som seco e agudo.
bem apoiados sobre o tórax e o dedo
Identificado ao percutir estruturas
médio da olha mão faz 2 batidas e não
repletas de ar, como o estômago e
apoia sobre. Na percussão, o médico
alças intestinais.
esperará resultados de acordo com a
área. Alterações indicam anomalias. Som pulmonar: É um som mais
Primeiramente, onde percutir? abafado e grave que o timpânico.
Fazer o comparativo.
Som maciço: Som em regiões
sólidas. Som quando se faz a
percussão no joelho.
Som submaciço: Produzidos em
regiões com quantidades de ar
restrita. Como a região localizadas
entre o parênquima pulmonar e
um órgão sólido.

Onde achar cada som?

Percussão e ausculta posterior Som pulmonar: Som pouco mais
abafado e grave que o timpânico. Se
acha aonde tem pulmão, ou seja, em
suas áreas de projeções.
Som timpânico: Deve-se existir apenas
no espaço de Trauber (corresponde a
bolha no estômago). O espaço de
Trauber é semilunar entre o 6º ao 11º
espaço intercostal. Possui como limites
o gradeado costal, baço, pâncreas,
cólon, rim e estômago.
CARLOS KADIS 14
 Percussão anormal:
Hipersonoridade: Significa que há
aumento de quantidade de ar dentro do
alvéolo. Posso ter um alvéolo destruído.
Alguns professores colocam que
enfisema causa Timpanismo, porém o
Timpanismo é para ar fora do alvéolo
(casos de pneumotórax) ou no espaço
de Trauber. Se eu tiver esse Timpanismo
Som maciço: Na região inferior do
em qualquer área que não seja a bolha
esterno (macicez hepática) e na região
do estômago, eu tenho um
inframamária direita (macicez
pneumotórax. Hipersonoridade é mais
hepática).
ar dentro do alvéolo e percussão
Som submaciço: Na região precordial timpânica é ar fora do alvéolo, tem que
(adiante do coração) e na região do saber diferenciar.
mediastino (inferior ao esterno).
Identificar os tipos de patologias entre
Nessa primeira etapa, como o foco é o as pleuras (Ar, sangue, líquido,
pulmão, observa-se se existe som secreção). Qual doença que acomete o
maciço, submaciço ou timpânico no paciente: pneumotórax, hidrotórax,
local de som pulmonar. hematórax.

Um som timpânico mostra que tem ar AUSCULTA PULMONAR

fora do alvéolo, logo indica
pneumotórax. Para auscultar o paciente, ele deve estar
seminu, ou seja, com o tórax despido. É
Um som maciço ou submaciço no a parte mais importante do exame, pois
pulmão pode causar uma patologia permite entender o funcionamento
dentro dos alvéolos (preenchido com pulmonar por completo.
líquido), causado por uma pneumonia,
numa consolidação como infarto
pulmonar ou tuberculose. Pode
também ser gerada por uma
insuficiência cardíaca esquerda, que
leva ao acúmulo de líquidos na base do
pulmão. A intensidade do som maciço
ou submaciço vai depender da
quantidade de líquido dentro. Um
derrame pleural causa um som maciço
super abafado. Os pontos de ausculta são semelhantes
aos pontos de percussão. Se realiza dois
O local de se examinar o lobo médio do exames na ausculta, a ausculta da
pulmão é na região axilar anterior, do ressonância vocal (ausculto a palavra
lobo direito. “33”) e a ausculta pulmonar.

CARLOS KADIS 15
A ausculta é sempre simétrica e Pectorilóquia fônica: Se ausculta a voz
comparativa (método denominado nitidamente.
barra grega).
Pectorilóquia afônica: Ausculta a voz
1. Ressonância vocal – É a ausculta mesmo que cochichada.
do som da palavra “33”
Egofonia: É uma Broncofonia de
O princípio da ressonância vocal é qualidade metálica e anasalada (som
semelhante do frêmito. Alterações no nasal). Comum em derrames pleurais e
frêmito serão observadas na condensação pulmonar. Comparada ao
ressonância também. balido do bode.
O exame é realizado com o paciente 2. Sons pleuropulmonares
realizando a fala do “33”, enquanto o
A segunda parte do exame de ausculta é
médico percorre os pontos da ausculta
identificar os sons pleuropulmonares.
com o estetoscópio. O som produzido
Eles são classificados em sons normais
pelas cordas vocais reproduzidos pela
(4 subdivisões), sons anormais e sons
parede torácica é denominado
vocais.
ressonância vocal. Não se ouve a palavra
33 nítida em condições normais SONS NORMAIS NA AUSCULTA
(apresenta sons incompreensíveis), pois
o parênquima absorve os componentes Existe 4 tipos de sons normais. Será, em
sonoros. ordem crânio caudal, som traqueal, som
brônquico, som broncovesicular e
Quais são os resultados possíveis? murmúrio vesicular.
A ressonância vai ser normal, maior ou
diminuída.
Diminuída ou ausente: Ocorreu alguma
patologia que o som não consegue ser
transmitido por ressonância, pois existe
ar entre os espaços. Pode ser um
derrame pleural, pneumotórax,
espessamento pleural, hiperinsuflação
pulmonar e atelectasia.
Aumentada: Existiu uma consolidação
que facilitou a transmissão do som.
Pode se pensar em casos inflamatórios
(Pneumonia), neoplasia, tuberculose.
Som traqueal: Quando se posiciona o
Identificando que existiu um aumento, estetoscópio na traqueia. A expiração
podemos especificar o que aconteceu: será um pouco mais intensa que a
inspiração. Possuem ruídos
Broncofonia: O som aumentou, porém
equivalentes. É um som alto e agudo.
sem nitidez. Consolidação ou infarto
pulmonar.

CARLOS KADIS 16
Som brônquico: Quando se posiciona o CUIDADO: No frêmito, seja na
estetoscópio nos brônquios principais. ressonância ou na vibração, patologias
Sobre o manúbrio – quando é que enchem o alvéolo de líquido, ou de
auscultado. Sua intensidade é tumoração, aumenta o frêmito e a
relativamente alta e o som de inspiração ressonância. Já no murmúrio vesicular,
é da mesma intensidade que da condensações reduzem a intensidade
expiração. do murmúrio. Qualquer coisa entre a
pleura diminuirá o murmúrio.
Som broncovesicular: Quando se
posiciona os estetoscópio na 1º e 2º Precisa-se saber identificar sons
espaço intercostal na face anterior e brônquicos e broncovesicular em áreas
entre as escápulas. Ou seja, na região de murmúrio. Outro exemplo de
esternal superior e condensação pulmonar é a caverna com
interescapulovertebral superior. O som brônquio permeável (característica de
é de intensidade moderada (com tuberculose não tratada), são cavadas
expiração igual a inspiração). pela bactéria da doença e causa
amolecimento e esvaziamento do
Murmúrio vesicular: Maioria do
tecido, dando aspecto esburacado de
pulmão, em suas periferias será
queijo. Quando se existe caverna
auscultado. O quadro inspiratório é mais
pulmonar, a doença se denomina
intenso que o expiratório. Possui um
hemoptise com tosse seca e
som grave.
acompanhada de pus e sangue. Uma
Sempre existe uma apneia entre a caverna sem nada dentro, emite um
expiração e a inspiração. Na ausculta da som timpânico. Com brônquios se
maioria do pulmão, a inspiração é comunicando, o ar entra circula na
melhor ouvida que a expiração (só caverna e forma um som patológico
escuta o início), por isso que no denominado sopro cavernoso. Uma
murmúrio vesicular, que é suave, não caverna com secreção emitirá um som
conseguimos identificar bem a brônquico.
expiração.
O murmúrio é gerado pela turbulência
Tempos de inspiração igual de expiração do ar chocando-se contra as saliências
na ausculta estranhe: possivelmente é das bifurcações brônquicas.
um som broncovesicular ou brônquico.
Alterações do murmúrio vesicular
Diferenciar sons:
MV aumentado: Após esforço, em
Traqueal: É um som robusto, facilmente crianças, pacientes magros, pulmão
identificado pela anatomia. sadio (vicariante) quando tenta
compensar uma alterações unilateral
Brônquico x broncovesicular: O som
grave.
brônquico é mais áspero. Ele não possui
muito apneia entre sua alternância, ao MV diminuído: Derrame pleural,
contrário do traqueal que é bem pneumotórax, espessamento pleural,
consistente a inspiração, expiração e a enfisema pulmonar, dor que impeça a
apneia. expansão torácica e atelectasia.

CARLOS KADIS 17
Ao auscultar o paciente e só identificar se um ruído. No final da inspiração, é
som brônquico, é impossível ele possuir quando o ar chega aos alvéolos, logo
todo o pulmão consolidado e estar bem essa é uma patologia alveolar. Esse
para realizar o exame. Possivelmente, o barulho representa o quase
a parede do pulmão é fina, logo o colabamento dos alvéolos. Ao abrir, o
murmúrio é mais intenso (crianças e alvéolo quase colabado faz barulho. É
pessoas magras). Em idosos, as paredes causada por insuficiência cardíaca
mais rígidas facilitam a propagação. esquerda (causa edemas nas duas bases
do pulmão). A pneumonia causa
Prolongamento da fase expiratória
crepitação, porque os alvéolos estão
sugere (o dobro da inspiração)
cheios de líquidos (cuidado que o
obstrução dos brônquios. O ar terá mais
murmúrio pode estar diminuído devido
dificuldade para sair.
a pneumonia). Os sons são mais agudos
Bronquioconstrição dificulta mais a
nas periferias do trato respiratório e
expiração porque o a inspiração é ativa
mais grave na traqueia e grandes
e a expiração é passiva.
calibres. Secreções, como muco,
SONS ANORMIAS NA AUSCULTA causam a crepitação.

 Sons Anormais Descontínuos Posso ouvir outros barulhos

descontínuos, que dependerá onde vai
São ruídos que não possuem as estar o muco na via respiratória.
características citadas anteriormente,
ou seja, não se encaixam em nenhum Estertores grossos ou
método comparativo dos sons normais. subcrepitantes: A secreção, como o
Estertores são os ruídos que sobrepõe catarro, alcançou uma via respiratória
aos sons normais, audíveis na inspiração mais alta, assim faz barulho ao inspirar e
e na expiração, existe dois tipos de ao expirar.
estertores, os finos e os grossos.
Estertores finos ou crepitantes:
Ocorrem no final da inspiração
(teleinspiratórios). Possuem curta
duração, alta frequência (som) e não
modificam com a tosse. Mais audíveis
Estertore grosso
na zonas influenciadas pela gravidade,
pode mudar e desaparecer de acordo Pode alterar com a tosse, audíveis em
com a alteração da posição do paciente. todas as regiões do tórax (não só na
base). Pode ser causada por secreções
em pequenos e grandes calibres,
bronquites crônicas, bronquiectasasia e
pneumonia.
Estertores finos
Ocorre o murmúrio normalmente,
porém no final da inspiração, percebe-

CARLOS KADIS 18
  Sons Anormais Contínuos ou retumbante? Altera com a tosse? A
partir daí se gera hipóteses diagnósticas.
Roncos são sons muito mais
grosseiro que o subcrepitante. Eles Estridor: É um barulho
seguem o mesmo princípio, porém só inspiratório e grosseiro, ocorre pela
são mais altos. Também se alteram com obstrução ou semi-obstrução da via
a tosse. área superior (traqueia, faringe,
laringe). Neoplasia, estenose
[envelhecimento natural que ocorre na
coluna vertebral, ligamentos, superfície
articular], laringite e difteria [infecção
bacteriana que forma placas amareladas
nas amígdalas, laringe e nariz] causam
Ronco esse som. Laringite aguda é a causa mais
comum.
São originados pela vibração das
paredes brônquicas de maior calibre, Existe condição congênita, rara, que é a
quando o ar passa pelos ductos laringotraqueomalácia ou
estreitados por secreção aderida à pele. laringomalácia. Essa doença é causada
Ocorre na inspiração e na expiração por uma má formação, as cartilagens da
(fase mais dominante). laringe são moles (não é firme e
amparada para os movimentos
São sons grosseiros, fugazes e mutáveis, respiratórios) e faz um som estridor
podendo desaparecer e reaparecer em (guincho inspiratório). Habitualmente,
curto período (é o que diferencia quem possui estridor, possui a “tosse de
facilmente dos subcrepitantes). cachorro”, com tonalidade metálica.
Sibilo é um estreitamento da via Sopros respiratórios: A ausculta
respiratória. Pensar em um apito ou de um sopro respiratório traduz a perda
assobio. É muito mais expiratório, como da textura normal do pulmão. Então vai
é um processo passivo, incomoda mais existir uma alteração do parênquima
na saída do que na entrada. Deve pulmonar. Eles possuem 3
encaminhar para uma tomográfica. classificações:
Pode ser um corpo estranho, um
carcinoma intra brônquico. Sopro tubário: É o mais comum em
locais com alto índice de pneumonia.
Chiado é o sibilo tão alto que se Sua forma lembra um sopro cardíaco.
houve sem estetoscópio. É expiratório. Ele lembra um som brônquico, porém o
Caso faça chiado na inspiração, pode ser som é mais soprado. Como o alvéolo
crise asmática ou DPOC severo e está cheio de secreção, na pneumonia,
descompensado. altera a ressonância, facilitando seu
Ao ouvirmos um barulho, temos que processo. Em uma área que deveria está
identificar se é: inspiratório, ou tendo um murmúrio vesicular e eu ouço
expiratório? Grosseiro ou suave? Seco um som brônquico mais soprado (sopro
tubário) deve-se associar a alterações
no parênquima.
CARLOS KADIS 19
Sopro cavitários: É um sopro quando deve-se investigar na região axilar. É um
alguma patologia, como tuberculose, som grave e baixo.
está curada porém criou cavidades
Com isso, se acaba a parte de ausculta,
comunicantes. Possui cicatriz. Vai existir
restando apenas identificar o
uma caverna e um espessamento de sua
mecanismo de dor e como examinar a
parede. Essa caverna pode se comunicar
mama feminina.
ou não, com outros brônquios. Quando
a caverna se comunica, é porque ela DOR (DECÁLOGO)
estar em um estágio avançado da
doença, e o ar ao chegar nessa região de Na dor, você deve investigar os
caverna mais comunicantes faz um som seguintes mecanismos (LICIDE-FFF):
de sopro em uma cavidade. Localização: Sempre peça ao paciente
Sopro anfórico: Pode ser audível em que informe onde dói. O local exato ou
casos de pneumotórax hipertensivo ou a região.
espontâneo. Na inspiração entra mais ar Irradiação: Pergunte sempre se a dor se
do que sai, em casos de patologias de espalha, se ela aumenta ou fica parada.
constrição dos brônquios. O
pneumotórax é causado por lesão ou Caráter da dor: Como você sente essa
por entrar mais ar no pulmão do que sai. dor? É em facada? Contínua? Surda?
Seu som é de um som de sopro tubário Intermitente? Periódica? É um aperto?
modificado pela interposição de uma Deve descrever a dor com as palavras do
cavidade grande, cheia de ar, com paciente.
paredes lisas e tensas. É o som que se faz Intensidade: A dor é classificada como?
ao soprar uma dentro de uma garrafa Fraca, média ou forte? Numere de 0 a
vazia. 10.
Atrito pleural: Como o próprio Duração: Quanto tempo dura a sua dor?
nome diz, vai ser o som produzido pelo Começou quando? Quanto menor o
atrito das duas pleuras. O barulho tempo da dor, mais importante se
ouvido será como se estivesse identificar uma precisão temporal.
esfregando. É bem inconstante sobre
sua forma de aparecer (inspiração, Evolução: Como a dor evoluiu nesse
expiração, em ambas, com intervalo). tempo? Ela aumentou ou diminuiu?
Mais ou menos frequente?
Cuidado, esse som serve para identificar
possíveis previas patológicas. O atrito Fatores desencadeantes/agravantes:
pode indicar que nesse local irá Tem algo que piore a dor? Alguma
acontecer um derrame pleural, ou que atividade que você realiza? Alguma
uma pleura irá se romper. Caso isso comida?
ocorra, qualquer coisa que fique entre Fatores atenuantes: O que ajuda a
as pleuras evitará que esse som seja melhorar a dor? Algo que você faça que
reproduzido novamente. Som comum alivia? Toma uma medicação?
nas bases pulmonares, pois se
movimentam mais que o ápice. Logo

CARLOS KADIS 20
Fatores acompanhantes: Além dessa “Paciente gripado, com dores nas costas
dor, algo acompanha ela? Sudorese? forte (parece que estão me
Náuseas? Vômito? esfaqueando). O que piora sua dor:
tossir, espirrar, movimentos de
Dor Pleurítica
Hiperventilação”.
Vai ser sentida no tórax e o paciente
associará aos movimentos respiratórios. INF IMPORTANTES DAS DOENÇAS
Cuidado quer dor no tórax, apesar de PARA SEMIOLOGIA DO TÓRAX
não possuir as mesmas características,
Tuberculose: Doença subestimada. Ela
pode se relacionar com problemas
pode acometer a pleura, ossos, rins,
cardiovasculares. Então para diferenciar
porém só se associa ao pulmão. Se for
precisamente, deve realizar uma boa
dentro do pulmão ela irrita a pleura e
anamnese da dor, seguindo os
causa dor pleurítica. Porém ela pode ser
fundamentos da dor (LICIDEFFF). Ela é
uma tuberculose pleural. É bacteriana e
uma dor bem localizada porque é
transmissível.
parietal, visceral que é mal localizada.
Toda pneumonia possui dor pleurítica? Hipoxemia e Hipercapnia: Hipoxemia é
Não. a falta de oxigênio. A Hipercapnia é a
retenção de CO2. Na hipóxia os órgãos
A dor pleurítica seguirá os seguintes
nobres não estão sendo ventilados e o
fundamentos:
paciente faz vasoconstrição periférica.
L – Bem localizada no tórax, o paciente Se falta O2 eu início taquipnéia e
apontará onde a pleura estar inflamada. taquicardia, para entrar mais ar e
consequentemente O2. Retenção de
I – Não se irradia, é uma dor pontual
CO2 causa vermelhidão e acidose
C – É uma dor em facada, aguda. respiratória (caso de Hipercapnia).
Pessoas com hipoxemia deve colocar
I – A intensidade é de moderada a
cateter com O2. Na Hipercapnia não se
intensa;
coloca cateter, as vezes se utiliza um
D – É uma dor persistente, sempre PEEP (aparelho para pressão expiratória
doendo. positiva).

E – É variável de acordo com a curva do Enfisema: É a destruição dos septos

processo. alveolares, resulta uma hiperinsuflação.
O pulmão está mais gordo e cheio de ar,
F AGRAV – Tosse, inspiração profunda.
porém menos funcional. O murmúrio
F ATEN – Decúbito lateral do lado vesicular diminui. Retificação da costela.
afetado (reduz o movimento dos Comprometimento da simetria
folhetos e consequentemente a dor), pulmonar. Hipersonoridade a
respiração superficial ou diafragmática. percussão. NÃO É TIMPANISMO, pois o
Timpanismo é fora do alvéolo. FTV e RV
F ACOM – Tosse (muito variável,
diminuído ou ausente.
depende da patologia).
Asma: Ocorre em toda árvore
respiratória. Não existe asma somente
CARLOS KADIS 21
na base do pulmão. Eu posso ter sibilo
em algum lugar localizado. Em crise
asmática o volume residual aumenta,
pois entra mais ar do que sai (ativo e
passivo).
Pneumonia: É a única doença que
aumenta FTV e RV. A pneumonia será
secreção nos alvéolos. MV reduz.
Derrame pleural: Líquido na base do
pulmão que faz extravasamento. Sua
causa mais comum é pneumonia. O
líquido estará entre as pleuras.
Atelectasia: A expansibilidade se altera.
Completar com raio-X.

CARLOS KADIS 22
 até na anamnese, não ignorar pacientes
pela a faixa etária. Cuidado com as
informações sobre o autoexame, nem
todos sabem a execução correta ou se a
paciente possui capacidade de notar
problemas. Sempre inspecionar.
EXAME DE MAMA
Como qualquer outro exame, uma boa
anamnese já é meio caminho andado
para identificar possíveis patologias e
doenças.
O que se questiona na anamnese?
Presença de massas e nódulos
mamários?
Dor ou desconforto? Em qual período do
ciclo menstrual?
Dor não é um sinal patológico,
necessariamente. Pode estar
relacionado com o período menstrual.
CA pequeno não costuma doer, logo é
até considerado um sinal positivo a
presença de dor, pois começa a se Orientar o autoexame e os
investigar que talvez o motivo não seja procedimentos corretos é uma
câncer. Tudo são suposições iniciais, obrigação do médico que examina
existem câncer de tórax que causam Estimular secreções saídas da mama,
necrose na pele e acabam gerando dor identificar se a mama é homogênea,
na mama. procurar em toda a mama possíveis
Alteração na pele da mama? tumorações (seja alterações cutâneas,
nódulos, caroços). Qualquer alteração,
Secreção mamilar? Sanguinolenta? solicite a paciente para procurar ajuda
Histórico de CA de mama? profissional, pois o CA de mama é uma
doença frequente.
Realizou mamografia e fez ultrassom
(US)? Quando? Sinais de alerta: Pele vermelha, pele
com aspecto de casca de laranja,
Realiza autoexame? Com que mamilo invertido e secreção do
frequência? mamilo.
Cuidado: Existe câncer de mama em Até esse momento, somente foi feito
pacientes com 20 anos, existe câncer de uma anamnese sobre o histórico do
mama em pacientes com 30 anos. Por paciente e realizado uma explicação
isso, ao realizar o exame de inspeção, e sobre o autoexame. O médico ainda não
CARLOS KADIS 23
avaliou patologias e tampouco A aréola é usada como ponto de
inspecionou a mama. referência de achados. (Distância em cm
do “achado semiológico” em relação a
O exame físico se organiza,
aréola).
respectivamente, em inspeção estática
e dinâmica, palpação dos linfonodos Existe duas queixas mamárias:
axilares supra e infraclaviculares, mastodinia e mastalgia relacionada a
palpação mamária e expressão papilar. dor. Mastodinia é a dor na mama que
precede a menstruação e a mastalgia é
INSPEÇÃO a dor na mama em qualquer ciclo
As mamas situam-se na parede torácica menstrual. Essas duas representam 50%
anterior, na altura da 2° e 6° arcos das queixas mastológicas.
costais. A mama assemelha-se a uma A mastalgia pode ser cíclica (dor difusa e
glândula sudorípara especializada. Na bilateral e sua intensidade varia com o
pele identificamos a aréola e a papila. ciclo) e acíclica (não há associação com
o ciclo menstrual). A acíclica deve
associar a cisto, mastites, traumas,
tromboflebite superficial e mastopatia
diabética.
Inspeção estática

Em grosso modo, papila mamária será

conhecido como o bico da mama. A
aréola é a região pigmentada ao redor
da papila. Ao redor da aréola existe
glândulas areolares.

Posição para inspeção estática

O paciente estará sentado, com ombros
superiores dispostos paralelamente,
Mama esquerda usando um avental ou uma camisola
com abertura frontal. Se observa no:
Divisão anatômica da mama. Ignorar as
porcentagens. Deve-se atentar que ela Polo: Coloração, espessamento (aspecto
possui 4 quadrantes (A aréola + papila de casca de laranja), lesões, ulcerações,
não são uma nova região). Os Mamilos: Forma, tamanho, direção que
quadrantes são: superolaretal (QSL), apontam, simetria entre eles, lesões
superomedial (QSM), inferolaretal (QIL) cutâneas, ulcerações e presença de
e inferomedial (QIM). secreção. Mamilos invertidos ou
retraídos (sempre foi assim?).
CARLOS KADIS 24
O CA inicia de forma pequena e vai
crescendo. Muitas pacientes possuem
medo de CA de mama e utilizam
artifícios de negação, falam que
presenças de bolinhas são causadas por
traumas. (“Essa bolinha apareceu
devido uma pancada”, é necessário Posições correta para realização da
examinar). inspeção dinâmica.

O carcinoma inflamatório pode cursa PALPAÇÃO

com edema do tecido subcutâneo,
Palpação dos linfonodos axilares,
descrito como pele em casca de laranja.
axilares, supra e infraclaviculares
Os linfonodos são melhores palpados
com a paciente sentada olhando par a
frente do examinador. A mão esquerda
avalia o lado direito e vice versa. Faz-se
a palpação deslizante do oco da axila até
Pele em casca de laranja suas proximidades. As fossas supra e
infra claviculares são palpadas com as
Galactorréia: É uma secreção de leite pontas do dedo.
fora do período pós parto ou de
lactação. É um distúrbio hormonal. Pode Linfonodos são palpáveis, fibroelásticos,
acontecer em homens e em mulheres. O móveis. Alterações nesse parâmetro
mais comum é ser causadas por indicam anormalidades, neoplasias ou
tumores hipofisários, responsável por carcinomas da mama.
secretar prolactina, denominado
prolactinoma. Sempre que existir
secreção sanguinolenta, deve-se
associar a câncer, essa secreção se
denomina “água de pedra”.
Inspeção dinâmica
Exame de linfonodos axilares
Irá se solicitar que a paciente realize
algumas posições para a inspeção.
A inspeção consiste em pedir o paciente
para que levante o braço acima da
cabeça ou que coloque as mãos na
cintura, para que se avalie retrações e
assimetrias, além de possibilitar a Palpação de linfonodos
avaliação do comprometimento supraclaviculares e infraclaviculares
muscular pela neoplasia. “Sua mama (Pontas dos dedos)
sempre foi assimétrica?” “Houve
crescimento recente”

CARLOS KADIS 25
Palpação mamária aderência aos planos superficiais ou
profundos.
Nessa hora do exame, a paciente está
em decúbito dorsal, com as mãos na Expressão papilar
cabeça e braços abertos.
Terminada a palpação, faz-se uma
delicada pressão no nível da aréola e da
papila, identificando as características
da secreção como coloração, se ocorre
por um ou múltiplos dutos e se é
Posição para palpação mamária espontânea ou provocada.

A palpação mamária pode seguir duas

técnicas: Velpeaux (utiliza a região
palmar dos dedos) e Bloodgood (utiliza
as falanges distais, semelhante a tocar
piano).

Expressão papilar
Informações importantes: O câncer de
mama é a doenças mais comum entre as
mulheres. Corresponde a cerca de 25%
Técnicas do exame de palpação dos novos casos de novos câncer a cada
A palpação deve ser feita de forma leve ano.
(para identificar nódulos superficiais) e
em segundo momento com toques mais
profundos (procurando nódulos
profundos). Segue-se da região
subareolar até a paraesternal,
infraclaviculares, e axilares
(prolongamento da axila no mamilo). No
período pré menstrual a mama pode
estar mais sensível.

Existe fatores de risco para CA em

mulheres: obesidade/sobrepeso,
histórico familiar de câncer de mama e
ovário, sedentarismo e inatividade
física, primeira menstruação antes dos
Caminhos realizados para o exame 12 anos, menopausa após os 55 anos,
nulípara (não teve filhos), consumo de
Achei um nódulo: Defina localização,
bebida alcoólica, primeira gravidez após
consistência, tamanho, superfície e
os 30 anos, exposição frequente a

CARLOS KADIS 26
radiações ionizantes (Raios-X), alteração mamária (chances de CA). Pode ocorrer
genética, uso de contraceptivos dela se desenvolver.
hormonais e reposição hormonal após
menopausa.
CA em homens: Dos cânceres que
acomete homem, CA de mama
representa 1%. É baixo, mas existe.
Média de idade no momento do
diagnóstico é de 67 anos. Porém existe
relatos de pacientes entre 5 e 93 anos.

Cirurgia de remoção da mama em

homens
Antecedentes familiares, insuficiência
hepática (cirrose, alcoolismo ou
hepatite C), tratamento hormonal
prolongado (Transgêneros), tumores de
testículo e próstata são fatores de risco.
A obesidade também é, porém a
ginecosmastia não é considerada
(apesar de frequentemente estar
associada com a patologia). Insuficiência
hepática causa CA, pois o fígado não
conseguirá destruir estrogênio
(estimula a glândula mamária).
Mamilo extranumerário ou polimastia

Tem-se a linha de formação do mamilo

que começa na axila, segue
paraumbilical e vai descendo até a
região da virilha. O perigo ocorre se
atrás desse mamilo exista uma glândula

CARLOS KADIS 27
CARLOS KADIS 28
CARLOS KADIS MINEIRO SEMIOLOGIA MÉDICA

SEMIOLOGIA MÉDICA – AULA 09

EXAME CARDIOVASCULAR pulmonar (é um sangue venoso) em
direção ao pulmão para as redes
REVISÃO CARDIOVASCULAR vasculares sendo oxidado. Esse sangue
(agora arterial, após essa oxidação)
Introdução: O coração humano possui a
retorna ao coração pela veia pulmonar
função de bombear sangue para todo o
para o átrio esquerdo. Desta câmara,
organismo e, em sua microcirculação,
dirigisse ao ventrículo esquerdo,
propiciar o ambiente para trocas
passando a valva aórtica, alcançando a
metabólicas. Entre seus componentes
Aorta, que constitui o início da
externos existem uma rede de vasos
circulação sistêmica.
(veias, vênulas, artérias, arteríolas) que
servem de leito para o sangue.

O coração, anatomicamente, é dividido

em duas partes, por septo longitudinal,
em um lado esquerdo e um lado direito.
Cada metade possui duas câmaras: os
átrios (recebem sangue das veias) e os
ventrículos (bombeiam sangue para as
artérias).
Resumidamente: Lado direito recebe
Circulação cardíaca: O lado direito do
sangue sistêmico. Tudo que sai do
coração recebe o sangue venoso
coração é artéria e tudo que entra no
sistêmico, pelas veias cavas (inferior e
coração é veia. Sempre recebe sangue
superior), que se conectam ao átrio
pelos átrios e sempre ejeta sangue pelas
direito. Desse ponto o sangue vai para o
artérias. Existe a exceção das artérias e
ventrículo direito, passando pela valva
veias pulmonares, onde a exceção é de
tricúspide . Esse sangue, é impulsionado
que sangue arterial estará no leito da
pela contração ventricular, passa pela
veia pulmonar e sangue venoso estará
valva pulmonar, e vai para artéria

CARLOS KADIS 1
no leito da artéria pulmonar. A ordem de diferenciar um som alto de um som
passagem é de: átrio  valva  baixo. Um som alto é agudo e um som
ventrículo. baixo é grave. A campânula do
estetoscópio serve para procurar sons
As valvas mitral e tricúspide são as
graves.
atrioventriculares. Já as valvas aórticas e
pulmonar são as semilunares (pois PROJEÇÕES DO CORAÇÃO
possuem formato de lua).
Região anterior
Semiologia: O fechamento das valvas
cardíacas originam as bulhas B1 e B2,
derivadas de vibrações que emanam das
válvulas das valvas, das estruturas
adjacentes cardíacas e do fluxo
sanguíneo. Em adultos acima de 40
anos, os ruídos B3 e B4 são patológicos
e estão relacionados à insuficiência
cardíaca e à isquemia miocárdica aguda.
O coração é formado por 3 camadas:
Perceba que a maior parte da superfície
epicárdio (ou pericárdio visceral,
cardíaca estar no lado esquerdo,
formada de tecido conjuntivo que
representado pelo ventrículo direito
possui camada de gordura infiltrado),
(VD). Essa câmera e a artéria pulmonar
pericárdio parietal (camada resistente e
compõe a estrutura cuneiforme
não elástica, faz distensão lenta e
(pontilhada) que fica atrás e a esquerda
gradual) e miocárdio (principal
do esterno.
componente, com fibras musculares
cardíacas, a espessura da parede da A borda inferior do VD fica onde o
câmera é proporcional ao trabalho esterno se junta com o processo xiloide.
executado (ventrículos são mais E o ápice fica no 2° espaço intercostais
espessos que os átrios e o ventrículo direito e esquerdo adjacente ao
esquerdo possui quase que o dobro de esterno.
espessura do direito, pois a pressão da
O ventrículo esquerdo VE fica atrás do
Aorta é bem maior que o da Art.
direito, forma a borda lateral esquerda
Pulmonar.
do coração. Sua extremidade inferior
Quando um paciente possui uma queixa cônica é chamada de ápice cardíaco.
específica, a sistematização do exame
Saber localizar o ápice cardíaco é
cardiovascular é importante para o
importante, pois é onde produz o
profissional avaliar, de forma eficiente e
impulso apical, identificado, durante a
abrangente, a gravidade do diagnóstico.
palpação da região precordial como
Deve-se identificar qual fato é o mais ictus cordis ou ponto de impulso
importante. “O que interessa não é máximo (PIM). Esse impulso fica a
saber mais, é saber o que Os sons margem esquerda do coração no 5º
cardíacos dependem da gente espaço intercostal. Ou de 7 a 9 cm

CARLOS KADIS 2
lateralmente da linha esternal média ou CONDUÇÃO ELÉTRICA DO CORAÇÃO E
medialmente a linha hemiclavicular.
ELETRICOCARDIOGRAMA
Esse ponto nem sempre é palpável.
Conhecimento básico para entender
Raramente, somente no situs inversus e
semiologia cardiovascular
na dextrocardia, o ictus cordis está
localizado no lado direito do tórax.

Para o coração funcionar

A detecção do ictus cordis altera pelo perfeitamente, necessita de uma
biótico e pela posição do paciente nutrição (chegada de glicose e oxigênio),
durante o exame. somado a qualidade elétrica de seus
batimentos. O sistema de condução se
O diâmetro do ictus cordis em decúbito refere apenas ao sistema elétrico e essa
dorsal é de 1 a 2,5cm. Valores maiores parte elétrica proporciona ritmo.
representam uma hipertrofia
ventricular (HEV) resultante de uma As conexões para ocorrer o sincício
hipertensão arterial ou estenose possui parte mecânica e elétrica. Essas
aórtica. Se esse ictus cordis se desloca conexões são os discos intercalares, que
lateralmente a linha hemiclavicular possuem junções mecânicas (junções de
média, ou mais de 10 cm da linha aderência e desmossomos) e junções
esternal média, é porque existe uma comunicantes (garantem a transmissão
HVE ou uma dilatação ventricular devido elétrica).
a um infarto do miocárdio ou uma O sistema de condução se inicia com o
insuficiência cardíaca. feixe superior, o Nó sinoatrial. Toda
Nem sempre o impulso precordial mais energia elétrica de seu coração, se inicia
proeminente e nesse ponto. Pacientes nesse nó, ele é o marca-passo cardíaco.
com DPOC, por exemplo, possui uma O nó sinoatrial fica no teto do átrio
hipertrofia do ventrículo direito e possui direito. A partir do nódulo sinoatrial, se
o impulso na região xifoide ou conduz fibras para o lado do átrio
epigástrica. esquerdo e para o átrio do lado direito,
ou seja, eles batem no mesmo ritmo.
No nó atrioventricular existe uma
pausa. Ele se localiza no assoalho do

CARLOS KADIS 3
átrio direito. O nódulo sinoatrial manda Se divide em onda P, complexo QRS e
estimulo até esse nó atrioventricular. onda T.
Como o ventrículo não pode contrair ao
A onda P representa a despolarização
mesmo tempo que o átrio, ele segura o
atrial (sístole atrial). O complexo QRS
estímulo e pausa. Ele causa um retardo,
compreende a sístole ventricular
pois quando o átrio contrai, deve existir
(despolarização ventricular). A onda T
um tempo para o ventrículo encher de
representa a repolarização dos
sangue. Depois de alguns milissegundos
ventrículos. Todo músculo que contrai
deve mandar os ventrículos contraírem.
está despolarizado e todo músculo que
Para mandar estimulo para os relaxa repolariza. A repolarização atrial
ventrículos, se utiliza os Feixes de His. está escondida no complexo QRS.
Quando entra no septo intraventricular
ele se ramifica em ramos direito e
esquerdo. Patologias relacionadas a
bloqueio de ramo é nesse feixe.
Nas paredes do ventrículo existe as
Fibras de Purkinje. As fibras de Purkinje
Taquicardia ventricular
penetram nos ventrículos e fazem a
contração muscular. Uma característica da taquicardia
ventricular é possuir o complexo QRS
Em toda contração atrial, existe o
mais longo. Os batimentos ventriculares
relaxamento ventricular. São bombas
ficam totalmente fora de ritmo em
que funcionam simultaneamente de
relação ao átrio. Nesse caso o ventrículo
forma contraditória par ocorrer o
bate bem mais rápido que o átrio.
afluxo. Sístole ventricular ocorre na
diástole atrial e vice e versa. Qualquer
alteração nesse ritmo causa arritmias
cardíacas.
Quando a pessoa sofre infarto, a área de
morte do miocárdio, se gera fibrose.
Essa fibrose atrapalha o fluxo desses
estímulos. Fibrilação ventricular e assistolia
O eletrocardiograma é o registro Tanto na taquicardia e na fibrilação, o
cardíaco desse estímulo. ventrículo bate tão rápido que não
enche de sangue.
A última etapa se denomina assistolia,
onde é uma ausência de atividade
elétrica cardíaca.
Sempre que se referir a sístole ou
diástole sem especificar, estamos
falando do ventrículo.

CARLOS KADIS 4
 SÍSTOLE E DIÁSTOLE Após a ejeção, uma parte do sangue
reflui, que ajuda a fechar as valvas
 Sístole semilunares, fazendo a presença da B2
Sístole: Possui dois momentos, o (marca o fim da sístole).
primeiro momento é de contração B1 – Inicio da sístole, fechamento das
isovolumétrica e o segundo momento valvas atrioventriculares. TUM
de ejeção. Começa com B1 (TUM) e
termina com B2 (TÁ). B2 – Fim da sístole, fechamento das
valvas semilunares. TÁ
Na contração isovolumétrica o
músculo se contrai todo e aumenta Sempre ouvimos um TUM-TÁ, TUM-TÁ,
muito a pressão do ventrículo esquerdo. TUM-TÁ. Entre o TUM e o TÁ ocorre a
Ao aumentar a pressão do ventrículo sístole ventricular e entre o TÁ e o TUM
esquerdo, as valvas semilunares –valva ouvimos a diástole ventricular.
aórtica e pulmonar – se abrem. Para Conceitos importantes:
permitir a passagem do sangue do VD e
VE. No eletrocardiograma coincide Volume diastólico final: É o sangue que
como pico da onda R. Nesse mesmo está no ventrículo antes de começar a
momento, ocorrerá o fechamento das sístole.
valvas atrioventriculares. Ao fechar Débito sistólico: O sangue que sai
essas valvas se forma o B1 (som do ciclo durante a sístole. Cerca que 50% do
cardíaco que marca o fechamento das volume diastólico final.
valvas AV). São contrações
isovolumétricas, pois não se muda o Volume sistólico final: O sangue que
volume, não ejetamos ainda o sangue fica depois da sístole. A sobra desse
do ventrículo e ele não recebe mais 50%. É o que não foi ejetado.
nada pois a valva atrioventricular está O aumento da frequência cardíaca
fechada. O que está nesse ventrículo é o causa a redução do volume sistólico
volume diastólico final. final, pois se ejeta mais sangue. Uma
Acabou a contração isovolumétrica, menor resistência dos vasos, aumenta a
iremos fazer ejeção. A ejeção é dividida facilidade de ejeção, logo reduz também
em duas partes, a rápida e a reduzida. o volume sistólico final.

A ejeção rápida é o período que Fração de ejeção: É a porcentagem do

contrai e o sangue sai rapidamente. valor que estava no ventrículo, o
Ocorre o decréscimo abrupto do volume coração conseguiu ejetar. Normal é
ventricular e aumento do fluxo 50%. Pelo ecocardiograma se calcula
sanguíneo aórtico. A reduzida é quando esse valor (ultrassom do coração). Essa
existe resquício de ejeção e uma fração de ejeção é muito utilizado para
diminuição de uma pressão aórtica. O calcular casos de insuficiência cardíaca.
ventrículo não consegue ejetar todo o Débito cardíaco: É o débito sistólico x
sangue no início da sístole. Uma parte frequência Cardíaca “Ex.: Em torno de
do sangue, cerca de 50% sempre 5l/min”;
permanece no ventrículo.

CARLOS KADIS 5
  Diástole sobre a coluna de sangue que já estava
no ventrículo.
Diástole ventricular: Começa com B2
(TÁ) e termina com B1 (TUM). Pode O volume que fica no ventrículo após
existir sons no meio desses. essas 4 etapas é o volume diastólico
final, denominado pré carga. É o volume
A diástole é dividida em 4 processos:
antes da contração, antes da sístole.
Relaxamento isovolumétrico,
enchimento rápido, diástole, contração Pré carga: É o volume diastólico final.
atrial. Influenciada pelo retorno venoso. É o
volume que chega ao coração. É o
O relaxamento isovolumétrico é
volume que está dentro do ventrículo.
o fechamento das valvas semilunares,
Quando maior o retorno venoso, maior
abertura das valvas atrioventriculares (o
sua pré carga.
músculo papilar se relaxa, logo abre as
valvas) e redução da pressão ventricular Pós carga: É após a contração
(o coração está relaxado). Não altera o isovolumétrica, contra o que o coração
volume ventricular. deve lutar. É a resistência imprimida ao
coração. É influenciada pela resistência
O enchimento rápido é a ejeção
arterial.
do sangue que estava nos átrios
escoando para os ventrículos. Podemos Sopros são os sons gerados pelo sangue
ter B3. Não é frequentemente passando por um espaço estreito ou
auscultada. Normal é só ouvir B1 e B2. refluindo por um lugar folgado. Bulha
B3 pode ser patológica, principalmente extra é diferente de sopro. B3 e B4 são
em pacientes com volume ventricular bulhas extras.
grande. O sangue que cai do átrio pro
O sopro é “shiii” “” shiii”. O sopro indica
ventrículo faz um barulho “shuuaaa”,
problema valvar.
em um ventrículo grande. Esse som B3
ocorre quando o sangue desacelera Estenose é um problema valvar que
subitamente. Nesses casos se pensa em gera o estreitamento da valva.
insuficiência cardíaca (presente
Insuficiência cardíaca gera
inclusive nos critérios de diagnósticos de
incapacidade de fechamento da valva.
Framingham).
Sopro de origem sistólica (entre B1 e
A terceira fase é a diástese, o
B2), vai existir uma estenose das valvas
sangue que continua vindo da veia cava
semilunares ou uma insuficiência das
superior, inferior e artéria pulmonares
valvas atrioventriculares.
(no VE) vai escoar nos ventrículos, pois
estarão com as valvas atrioventriculares Sopro de origem diastólica (entre B2 e
abertas durante a diástole. B1), vai existir estenose atrioventricular
e insuficiência das semilunares.
A quarta fase é a contração
atrial, é uma espremida do átrio.
Podemos ter nesse caso uma B4. B4
pode ser fisiológica ou não. O B4 é o
impacto do sangue da contração atrial
CARLOS KADIS 6
 EVENTO DO CICLO CARDÍACO valva tricúspide se abre de modo que o
sangue possa fluir para o átrio direito.
O coração atua como uma bomba, que
produz pressões variáveis, à medida que Para compreender os fenômenos
suas câmaras se contraem e relaxam. A estetacústicos, é necessário entender o
sístole é a contração ventricular e a ciclo cardíaco e seus eventos.
diástole e o período de relaxamento O trabalho mecânico do coração
ventricular. A pressão do ventrículo depende do: volume de sangue e
esquerdo eleva-se de 5 mmHg para 120 pressão. A contração das fibras
mmHg (saindo do repouso para o valor miocárdicas determina a elevação da
máximo normal). Na diástole, a pressão pressão e seu relaxamento induz a
ventricular cai ainda mais para menos queda pressórica. Em um momento do
de 5 mmHg e o sangue fui do átrio para ciclo cardíaco ocorre repouso elétrico e
ventrículo. No final da diástole, a mecânico do coração.
pressão ventricular se eleva
discretamente.

Ciclo cardíaco esquerdo + valvas:

aórtica e mitral
Gráfico de pressão e eletrocardiograma
Durante a sístole a valva aórtica fica
aberta, permitindo a ejeção do sangue, Esse gráfico (com suas 3 linhas
saindo do ventrículo esquerdo para a superiores) demostram as pressões no
Aorta. A valva mitral permanece ciclo cardíaco. A curva ventricular
fechada e impede o refluxo do VE para o esquerda é a que faz a forma de um “U”
AE. Durante a diástole, a valva mitral fica invertido a cada ciclo cardíaco (gráfico
aberta, permitindo que o sangue flua do anterior “ciclo cardíaco esquerdo”). A
AE para o ventrículo esquerdo relaxado curva azul inferior é a curva atrial
(pressões abaixo de 5 mmHg). Ao esquerda e a curva superior azul é a
mesmo tempo, na diástole, as valva pressão aórtica.
pulmonar se abre e a valva tricúspide se
Se observa as três linhas do gráfico, o
fecha quando o sangue é ejetado do VD
eletrocardiograma é para auxiliar na
para a artéria pulmonar. E durante a
noção de sístole e diástole, porém
diástole a valva pulmonar se fecha e a
estamos estudando a pressão.

CARLOS KADIS 7
Passo a passo para compreender o “U” invertido no gráfico). Após essa
gráfico: ejeção, ocorre a ejeção rápida, ejeção
lenta, ambas caem até que a pressão
O gráfico mostra curvas de pressão do
aórtica supera a pressão ventricular
VE, AE e da Aorta. Cruzamentos dos
(próximo ponto de cruzamento, ao lado
gráficos demostram aberturas e
do ápice do gráfico). Nesse ponto,
fechamentos de valvas. As valvas
quando a pressão aórtica supera a
envolvidas no lado esquerdo são:
pressão ventricular esquerda, ocorre o
Aórtica (entre VE e Aorta - semilunar) e
fechamento da valva aórtica. Quando se
mitral (entre o AE e o VE –
fecha, ocorre uma queda de pressão do
atrioventricular). Lembrar que: Iniciar o
ventrículo, pois com as valvas fechadas,
gráfico pela esquerda com o
sofrerá o relaxamento isovolumétrico,
fechamento da valva mitral, momento
reduzindo a pressão sem que cause
que a pressão ventricular supera a atrial
redução de volume. Esse relaxamento
esquerda e não entra mais nada. Após
ocorre uma queda de pressão tão alta
isso, vão existir movimentos de
que a pressão do átrio esquerdo supera
contrações até rupturas de pressão
a pressão ventricular esquerda,
(abrindo valvas) e ejeção. A queda
motivando a abertura da valva mitral.
começa a ocorrer, fechará 2 valvas e o
relaxamento cardíaco só na base do A abertura da valva mitral marca o início
gráfico, após fechar a valva mitral se da diástole. Abriu a mitral, começa o
inicia a diástole. enchimento rápido ventricular, ocorre o
preenchimento lento, até que ocorra a
1º Fechamento da valva mitral: O que
sístole atrial (sístole atrial ocorre depois
antecede: ao analisar essa imagem, no
da onda P, manifestação
fim da diástole (etapa 8), a valva mitral
eletrocardiográfica da despolarização
está aberta, porém pouco ou nenhum
[contração] atrial). E a ejeção
sangue passa por ele, pois existe pouca
cardiovascular só ocorre após o
diferença de pressão entre o átrio e o
complexo QRS se manifestar no
ventrículo esquerdo, essa fase é do
eletrocardiograma (após a onda de
enchimento ventricular lento.
despolarização [contração] ventricular
O fechamento da valva mitral, B1, acontecer.
encerra a diástole, o ventrículo
esquerdo está cheio de sangue, está
pronto para ejetar para circulação
sistêmica. Mas antes, ele passa por uma
contração isovolumétrica (aumenta a
pressão, sem alterar o volume), até o
ponto que cruza com a pressão aórtica
e chega a superá-la. Ao superá-la ele
motiva a abertura da valva aórtica. A
pressão ventricular esquerda + pressão
aórtica aumentam juntas na ejeção. A
ejeção/sístole é no ápice (no centro do

CARLOS KADIS 8
 EXAME FÍSICO CARDIOVASCULAR  Cabeça

As etapas do exame físico Observar os olhos: A presença

cardiovascular seguem a: de um arco senil (linha cinza) antes dos
40 anos representa dislipidemia. Sugere
1. Inspeção; xantelasmas (tumorações na pele,
2. Palpação; devido a deficiência de lipídios) e
3. Ausculta proptose (Extrusão do globo ocular).
Não é necessário fazer percussão do
exame cardiovascular, pois não gera
informações necessárias.

INSPEÇÃO DO CARDIOPATA
Antes de falar com o paciente, já é Arco senil, xantelasma e proptose
necessário reunir informações sobre sua
atitude. A dislipidemia é uma doença causada
pela elevação de colesterol e
Um exemplo é a posição de Blechmann, triglicerídeos no plasma. Pode
onde o paciente possui as coxas e contribuir para aterosclerose.
pernas dobradas e pôr uma almofada,
na qual se apoia a cabeça, entre os A região malar: Rash malar +
joelhos, é sugestivo de pericardite. É telangectasia. Essas duas patologias,
uma posição que alivia os sintomas. compõe a fácie mitral, síndrome
caracterizada por uma limitação da
Uma atitude ortopnéica, não consegue abertura da valva mitral.
deitar em decúbito dorsal na cama.
Sugere insuficiência cardíaca esquerda.
O paciente com o sinal de Levine sugere
síndrome coronariana aguda.

Fácie Mitral
O Rash malar da fácie mitral não é a
mesma do lúpus, pois não polpa o sulco
nasogeniano. Não possui tanta relação
com o sol igual o Lúpus.
A inspeção do sistema cardíaco é
complexa. Não possui manifestações Pavilhão Auricular: Sinal de
somente no tórax. Deve se iniciar da Frank e sinal de Linchtein. São as pregas
cabeça aos pés sua inspeção. na orelha, Antero tragais e a prega
diagonal.

CARLOS KADIS 9
 Turgência jugular
Sinais de Linchtein e Frank
Membros inferiores e
Elas duas juntas, possuem um valor de
superiores: Novamente, pacientes que
propositivo de quase 90% para doenças
possuem síndrome de Marfan (possuem
arterial coronariana. Essas pregas são
valvulopatia) tem a envergadura
causadas por uma fragilidade de tecido
aumentada e aracnodactilia (dedos
conjuntivo, uma perda de fibras
alongados). Cianoses diferencial em
elásticas.
membros superiores e inferiores
Boca: Olhar a conservação dos (persistência do canal arterial ou em
dentes, palato alto e arqueado. Procurar hipertensão pulmonar grave com
síndrome de Marfan, língua protusa e shunt).
parótidas aumentadas.
Procurar o splinter ungueal (micro
hemorragias ungueais), baqueamento
digital (diagnóstico diferencial com
síndromes pulmonares ou em
cardiopatias cianóticas) e edemas de
membros inferiores, para pacientes com
insuficiência cardíaca congestiva (que
levará a uma insuficiência venosa
crônica e levará a uma dermatite ocre
em bota).
Abdome o mais importante é
observar a ascite, que pode acontecer
Pescoço: A inspeção mais em pacientes com insuficiência cardíaca
importante é observar a turgência congestiva. E procurar pulsação de
jugular. Deve sempre procurar a aneurisma de aorta abdominal, que
turgência no lado direito e esquerdo, também pode ser visível principalmente
porém o lado direito é o lado mais em pacientes que são bem magros.
importante. Pode existir turgência
jugular só a esquerda (mais rara).
Aumento da tireoide pode indicar
patologias cardíacas (hipertireoidismo
que causa arritmias).

Ascite

CARLOS KADIS 10
A inspeção do tórax ocorre de forma A pressão arterial média é a Pressão
natural, olhando todo tórax (sistólica + 2 X diastólica) / 3. NUNCA
tangencialmente (paciente deitado no SOMAR AS DUAS E DIVIDIR POR DOIS, É
leito e olhar tangencial). Logo após se MÉDIA PONDERADA, COM D
faz a inspeção do precórdio.
Pressão de pulso: É a pressão sistólica –
PULSO ARTERIAL a pressão diastólica.

O que determina o pulso arterial? Pulso arterial x Pulso venoso

O débito cardíaco, a velocidade de Pulso arterial: Pulsação invisível,

ejeção, resistência e complacência palpável, não altera com a respiração,
aórtica. Qualquer fator que altere algum não altera com a compressão da base do
desses elementos, alterará o pulso pescoço, não altera na posição deitado.
arterial. Pulso venoso: Pulsação visível, não é
palpável, altera com a respiração,
desaparece com a compressão na base
do pescoço e quanto mais inclinado o
paciente, mais o pulso desce.

Gráfico do pulso arterial (Pressão x

Tempo)
Inicia o gráfico com a pressão diastólica
(pressão inferior, de acomodação do Se alterar qualquer um dos 4
sangue - + 80mmHg na Aórtica). A determinantes de um pulso arterial,
pressão sistólica será a mais alta, após a teremos patologias.
sístole ventricular – P2. Após isso a
pressão se reduz, e se fecha a válvula
aórtica (refluxo de sangue causando ela
lombada no gráfico próximo do ponto
máximo) e no fim alcança a pressão
diastólica novamente.

Curva do pulso arterial

CARLOS KADIS 11
 Pulsos da Aorta Pulso Bisferiens (dicrótico): Ocorre
com insuficiência aórtica crônica, mais
estenose aórtica. Ou em um paciente
normal, com febre ou que realiza um
exercício. O pulso Bisferiens tem uma
“lombada” – representa dois picos na
pressão sistólica.
Um pulso alternante é quando o
paciente possui um comprometimento
tão grave cardíaco, que as vezes ele
realiza picos corretos e outras vezes
não. Uma sístole promove um volume
maior seguido de um volume menor. É
anárquico.
Um pulso paradoxal é um pulso em que
a pressão sistólica cai mais de 10 mmHg
na inspiração. Quando inspira
profundamente, nós aumentamos o
retorno venoso. Aumentando o retorno
venoso, os batimentos seguintes terão
um aumento de pré carga VE. No pulso
Pulso Anacrótico (parvus tardus):
paradoxal, na inspiração o pulso não
Possui uma amplitude diminuída e
sobe e sim reduz, logo é paradoxal. Algo
retardo na elevação de pulso. Quando
está restringindo o enchimento
presente implica em severidade da
ventricular direito. Isso ocorre com
lesão. Causa mais provável é estenose
pacientes com pericardite constritiva,
aórtica moderada ou severa. Na
paciente com tromboembolismo
estenose existe uma barreira que
pulmonar (TEP) e pacientes com HAP
impede a ejeção, dificulta a sístole
grave (hipertensão arterial pulmonar
ventricular, logo existe um pulso arterial
grave), obesos e grávidas (sem
que sobe lentamente e alcança uma
repercussão clínica nenhuma). Ao tentar
amplitude baixa.
aumentar o retorno venoso na
Pulso martelo-d’água (Corrigan): É um inspiração profunda, o ventrículo direito
pulso associado a insuficiência aórtica. se abaúla contra o ventrículo esquerdo,
Possui uma ascensão rápida, uma logo ele limita a quantidade de sangue
estabilidade e uma queda abrupta. Isso no ventrículo esquerdo. Quedas de 15-
ocorre devido a recogitação de sangue 20 mmHg são até palpáveis no pulso
que aumenta o volume sistólico do VE e radial.
na próxima ejeção existirá mais volume
para ser ejetado. Aumentando o débito
cardíaco, existirá um aumento da onda
de pulso.

CARLOS KADIS 12
Pulso Venoso: Coincide com o pulso carotídeo, tudo
que ocorre na direita, ocorre na
Lembrar que o átrio direito recebe
esquerda.
sangue venoso sistêmico, pela veias
cavas inferior. Passa pro ventrículo Esq,
vai para pulmão, retorna ao átrio Dir, vai
para o ventrículo esquerdo e é ejetado
para o corpo pela Aorta.
Definições: Quem é quem?
Onda A: Marca a sístole atrial, é o Pulso jugular
aumento da pressão atrial, é uma onda
positiva. Antecede B1. B1 é o
MANOBRA VAGAL
fechamento da valva AV tricúspide. Possui várias técnicas de execução. São
recursos simples e não invasivos para
Onda C: É uma onda positiva, ela
controle do sistema nervoso autônomo
representa a sístole ventricular direita.
parassimpático vagal. São empregadas
O ventrículo direito, quando realiza a
em diagnóstico (diferenciar taquicardia
sístole ele abala a tricúspide contra o
supraventricular estável, TVS, e
átrio direito. Alguns autores dizem que
taquicardias ventriculares.
é a repercussão do pulso carotídeo no
pulso venoso. A melhor forma de execução é
comprimindo o seio carotídeo no ângulo
Descenso X: É o esvaziamento
da mandíbula. No seio carotídeo existe
ventricular, se puxa a valva tricúspide +
barorreceptores, se comprime o seio
com o átrio vazio. Esse puxamento da
carotídeo, eu simulo um aumento de
valva e átrio direito pelo ventrículo,
pressão arterial. Quem determina a
reduz a pressão do átrio e causa o
pressão arterial é o débito cardíaco e a
descenso X.
resistência vascular periférica. Um
Onda V: Agora irá reiniciar a diástole modo de diminuir a pressão arterial é
para receber sangue. É o enchimento reduzir a frequência cardíaca, na
atrial. Ela inicia a diástole aumentando a manobra vagal.
pressão, que repercute na onda V.
Se realizar a manobra na direita, leva o
Descenso Y: Início da diástole paciente a assistolia, pois está
ventricular. Fase de enchimento rápido. conectado com o nó sinoatrial. Se
O átrio já encheu, já teve aumento de realizar a manobra a esquerda, terá
pressão, irá abrir a valva mitral e encher atuação no nó atrioventricular. Isso
o ventrículo direito. Após isso, é a serve para causar bradicardia. Esse
contração atrial, reiniciando o pulso método resolve uma taquicardia
jugular. ventricular. Se ele tiver um Flutter atrial,
outro tipo de taquicardia de QRS
O descenso Y, ocorre pós B2, pois deve
estreito e ritmo regular não resolve com
fechar as valvas semilunares para
a manobra vagal, reduz os complexos
começar a diástole. Fechou a valva
QRS.
pulmonar para começar a diástole VD.
CARLOS KADIS 13
É uma manobra importante, pois possui ângulo de Louis é uma referência, pois
informações práticas em taquiarritmias. ao lado dele sempre se sabe que está no
segundo espaço intercostal. Achando
PALPAÇÃO DO PRECÓRDIO – ICTUS esse 2 espaço intercostal, nós vamos
CORDIS margeando ela, até achar o 5º espaço
intercostal, onde se encontra o Ictus
Como realizar a palpação de um Ictus
Cordial normal.
Normal?
O que avaliar no ictus digital: O tamanho
O ictus cordis é o “choque da ponta ou
do ictus. Deve-se que ele mede cerca de
impulso apical” do local da parede
2-3 polpas digitais e sempre menos que
torácica onde se pode palpar o pulso do
dois espaços intercostais.
coração.
Um ictus maior que esses dois espaços
Sua posição varia de acordo com o
intercostais, dizemos que o ictus está
biótipo do paciente. Nos mediolíneos o
globoso ou difuso, por causa de
ictus localiza na linha hemiclavicular
dilatação de câmaras (cuidado, não é
com o 5°espaço intercostal. Nos
hipertrofia). Hipertropia não aumenta o
brevilíneos e cerca de 2 cm mais lateral
ictus, altera a qualidade do batimento.
e no 4° espaço intercostal. Já no
longilíneos, localiza-se no 6° espaço Ictus palpável não é patológico, porém
intercostal e mais central (1 ou 2 cm) da deve saber o tamanho em que ele está
linha hemiclavicular. palpável. Ele não é palpável em
pacientes obesos, grandes mamas,
A melhor forma de palpar o ictus cordis
musculosos ou com enfisema pulmonar.
é com o paciente deitado, em uma
altura de 30°. Deslocamento do ictus indica dilatação
ou hipertrofia do ventrículo esquerdo.
Ocorre em estenose aórtica,
insuficiência cardíaca, insuficiência
mitral, hipertensão arterial,
miocardiosclerose.
Deve-se avaliar a qualidade do ictus e
sua intensidade. Se for muito intensa se
denomina pulso propulsivo, e
Ictus Cordis normal
representa hipertrofia ventricular
Pode-se palpar com as pontas dos esquerda. Quanto mais sustentado for a
dedos. Inicie sua referência com o hipertrofia mais intenso e longo esse
manúbrio esternal. Encontra a fúrcula batimento.
esternal (fácil palpação, é a chanfradura
Desvios de ictus:
côncava existente na extremidade
cranial do esterno). Abaixo da fúrcula,  Longilíneos (baixo – normal);
existe o manúbrio esternal, e abaixo  Brevilíneos (cima e lateral –
desse manúbrio existe uma normal);
proeminência, o Ângulo de Louis. O

CARLOS KADIS 14
  Hipertrofia VD (cima [tamanco Já a campânula é o lado de menor
holandês] - patológico); contato com a pele, ele filtra o som de
 Hipertrofia de VE (desvio para alta intensidade e permite auscultar
baixo - patológica). sons de baixa intensidade. Por exemplo
as bulhas acessórias, a B3 e B4. Não
pode pressionar fortemente a
campânula (pois aumenta a superfície
de contato e transforma em diafragma).
Onde auscultar?
Encontra a fúrcula esternal (fácil
palpação, é a chanfradura côncava
Alterações de posição do ictus
existente na extremidade cranial do
Alterações de parênquima pulmonar esterno). Abaixo da fúrcula, existe o
pode desviar o Ictus. manúbrio esternal, e abaixo desse
manúbrio existe uma proeminência, o
Pneumotórax hipertensivo ou um
Ângulo de Louis. O ângulo de Louis é
grande derrame pleural empurra o
uma referência, pois ao lado dele
ictus. Uma atelectasia atrai o ictus.
sempre se sabe que está no segundo
Podem desviar o ictus sem representar
espaço intercostal. Achando esse 2
doenças cardíacas.
espaço intercostal, nós vamos
Deve saber na palpação, além da margeando ela, até achar o 5º espaço
qualidade, deve saber se ele é móvel, ou intercostal, onde se encontra o foco
seja ao mudar de posição o ictus se mitral (é o primeiro foco).
altera.
Na anatomia do coração o VD é mais
Se não mover suspeita de pericardite anterior, é a câmara cardíaca mais perto
constritivas. Pode se observar as ondas do esterno. O V3 possui uma parte
pré sistólicas (B4), é sentir um impulso, anterior, porém é mais posterior,
antes do impulso pré sistólico ictus. A B4 igualmente com o átrio esquerdo. O
é melhor palpar que auscultar. átrio direito também é anterior.
As ondas de enchimento rápido são as
representações tátil da B3, o que você
ausculta.

AUSCULTA - ESTETOSCÓPIO
O estetoscópio é o aparelho utilizado
para auscultar. Ele possui o diafragma
(maior contato com a pele), ele filtra o
Coração na caixa torácica
som de baixa intensidade e permite
auscultar os sons de alta intensidade,
como a B1 (TUM)e B2 (TÁ).

CARLOS KADIS 15
Para encontrar a valvas cardíacas componentes M1 e T1. Ela marca o
começaremos pela Mitral, vindo do início da sístole. Se eu fechei as valvas
átrio esquerdo (posterior), até o atrioventriculares, os ventrículos já
ventrículo esquerdo. Se ausculta o som podem contrair e fazer a sístole. Sempre
da mitral no 5º espaço intercostal, na que for auscultar deve saber a posição
linha hemiclavicular. O que se ausculta do ciclo cardíaco, logo a B1 antecede o
é o fluxo sanguíneo, a reverberação do pulso carotídeo.
som do sangue. Esse é o melhor ponto
A B1 pode estar alterada. Pode ficar
anterior para ouvir.
hiperfonética ou hipofonética.
Hiperfonética: Pacientes com a
espessura diminuída do tórax causa
impressão de hiperfonética. Sobre a
velocidade de elevação de pressão
altera em casos de estados
hiperdinâmicos (febre, anemia,
tireotoxidade e exercícios). Estenose
mitral, mixoma atrial e P-R curto. Valva
mitral com degeneração mixomatosa e
folhetos amplos.
Hipofonética: Obesidade, enfisema
pulmonar e tamponamento cardíaco (as
3 são devido a anatomia do tórax). Já,
O foco tricúspide também é no 5º
em relação a variação de pressão, um
espaço intercostal direito, porém é mais
baixo débito cardíaco (choque ou
medial.
miocardiopatia) e bloqueio do ramo
O foco aórtico que apesar de sair do esquerdo. P-R longo (200-500ms) e
ventrículo esquerdo, se ausculta na insuficiência aórtica grave. Casos de
direita. Na anatomia, a aorta curta o estenose mitral calcificada.
plano medial do corpo, por isso se
O enfisema pulmonar aumenta o espaço
ausculta na direita. Se ouve no 2º
entre o estetoscópio e B1 e
espaço intercostal direito.
tamponamento cardíaco é um derrame
O foco pulmonar que sai também do pericárdio volumoso que dificulta o
ventrículo direito, porém se ausculta contato para ouvir a B1.
melhor no lado esquerdo. É ouvido na
A B1 possui dois componentes, o mitral
borda paraesternal no lado esquerdo no
e o tricúspide. A tricúspide é
segundo espaço intercostal.
naturalmente atrasada, as vezes pode
B1 – É a ausculta que a gente ouve a se auscultar um desdobramento. Mas
partir do fechamento das valvas cuidado, paciente com bloqueio de
atrioventriculares (alteração de fluxo de ramo direito você observa esse
sangue inerente a esse fechamento – desdobramento acentuado.
mitral e tricúspide). Ela possui dois

CARLOS KADIS 16
B2 – Ela marca o final da sístole, O desdobramento de B2 é mais fácil de
momento que as valvas semilunares ser auscultada.
fecham. Entre B1 e B2 pulso carotídeo,
sístole. Você palpa o pulso carotídeo,
antes dele subir, B1. Após ele passar, B2.
Hiperfonética: As causas anatômicas
Se pede ao paciente inspirar
são as mesmas (baixa espessura).
profundamente (com o objetivo de
Estado hiperdinâmico. Hipertensão
aumentar o retorno venoso e aumentar
arterial sistêmica (aumento de pós
a complacência dos vasos pulmonares,
carga e com seu componente aórtico
diminuição da resistência dos vasos
mais hiperfonético, altera a fonética da
pulmonares e, por consequência disso,
B2 – novo). Uma hipertensão arterial
se atrasa a P2.
pulmonar (com o componente
pulmonar mais hiperfonético também Inspiração profunda: Normal B2
aumenta – novo). Aneurisma desdobrada. Não é natural que na
[Aneurisma é uma dilatação nos vasos] inspiração se junte a B2. Ele só vai
de aorta, e aneurisma pulmonar, encostar o componente pulmonar no
aproximam mais a ausculta também aórtico se existir um atraso, logo é
causa hiperfonética, logo dilatações na chamado de tipo paradoxal decorrente
aorta ou art. Pulmonar causam essa hf. de um bloqueio completo de ramo
esquerdo ou estenose aórtica.
Uma hipertensão pulmonar
hiperfonética é descrita no exame físico
com P2 maior que A2.
Cuidado, HAS e HAP causam a No desdobramento fixo ocorre o
hiperfonética, porém o componente desdobramento sempre, não altera se
altera. Sistêmica relaciona-se a HAS e inspirar mais rapidamente ou menos,
pulmonar a HSP. ocorre na comunicação intratrial (CIA).
Hipofonética: Obesidade, enfisema
pulmonar e tamponamento cardíaco.
Baixo débito cardíaco. Todos os casos
No desdobramento amplo (não fixo),
que reduzem a pressão pós carga ou
ocorre sempre o desdobramento da P2,
redução de pressão.
porém ela se altera a depender da
Como essas bulhas se comportam na inspiração profunda (aumenta mais esse
expiração e inspiração? desdobramento). Ocorre no bloqueio
completo do ramo direito.

Já vimos que pode existir um

desdobramento de B1, que é difícil ser
auscultado, dado o fato de que a
tricúspide se fecha 30 ms atrasada em
relação a mitral.

CARLOS KADIS 17
 a variação com a respiração.
Desdobramentos de B2 variam muito
com inspirações profundas. B3 não varia
com a inspiração. A B3 se ausculta
melhor nos focos do ápice e os
desdobramentos de B2 se ausculta
melhor nos focos da base (Cuidado, que
a base é a posição mais cranial que a o
Comparativo de todos os tipos ápice). B2 se ausculta melhor com o
Som de B1 (TUM) e o som de B2 (TÁ). diafragma e B3 com a campânula.
Para ficar mais fácil a didática,
considerar todos os sons com o mesmo
barulho (TUM = tanto B1 quanto B2).
Mas deve lembrar que a B2 (TÁ) possui
um som diferente da B1
TUM --- SENTIR O PULSO -- TUM ---TUM
B1 ---------- CAROTÍDEO ------B2 -------- B3
BULHAS ACESSÓRIAS Como a B3 varia? Com o aumento de
B3 – É o resultado do som do sangue ao sangue no ventrículo, pacientes com
descer na fase de enchimento rápido na taquicardia, com menos tempo de
diástole ventricular. É resultado de uma ejeção, possui uma B3 mais audível, ao
sobrecarga volumétrica. Se ocorre no deitar o paciente pode auscultar menos.
início da diástole, sua posição será Pacientes com bradicardia reduzem o
depois de B2. A bulha com a B3 será som.
ouvido a B1 a B2 e logo em seguida se B4 – A quarta bulha acessória é oriunda
ouvirá a B3, parecendo a B2 novamente. da contração atrial, ela só se torna
audível quando existe uma sobrecarga
acessória. É o resultado do fluxo
sanguíneo na contração atrial. Se
ausculta em pacientes com uma
hipertrofia ventricular esquerda. É um
idoso, hipertenso de longa data, que
começou o remodelamento de seu
coração (hipotrofiou o ventrículo,
A B3 reflete o início da diástole, o deixando menos complacente). É um
enchimento rápido ventricular. A B3 marcador prognóstico ruim para o
possui um som mais grave, melhor paciente, que está desenvolvendo
audível com a campanula, e ouvimos insuficiência cardíaca diastólica.
melhor nos focos do ápice.
A quarta bulha vem antes de B1. Ela
Como diferenciar B3 de um vem:
desdobramento de B2? Primeiramente,

CARLOS KADIS 18
 TUM--TUM ----------------- TUM (esquerdo) e tricúspide (direito) [valvas
atrioventricular]. O barulho que se ouve
B4----B1-------------------- B2
não é de aberturas, mas sim de
B4 é melhor auscultada nos focos do fechamento de valvas. Bulha é o
ápice. fechamento das valvas. Primeira bulha é
o fechamento da mitral e tricúspide, já a
TUM-TUM- PULSO CAROTÍDEO ---- TUM
segunda bulha é o fechamento aórtica e
B3 e B4 são sons graves, ausculta melhor pulmonar (na diástole).
com a campanula, nos pontos apicais.
Na diástole, existe a fase de enchimento
Para aumentar B4 é necessário realizar
rápido (70%) e enchimento lento (30%).
uma manobra que impõe maior
A facha de enchimento lento é
sobrecarga pressórica no paciente, uma
dependente da contração atrial.
manobra de Handgrip (os pacientes
fecham a mão e as pressionam, O lado esquerdo do coração possui
aumenta a resistência vascular pressões mais altas que do lado direito.
periférica, aumenta pós carga, aumenta As valvas possuem fechamento mais
a dificuldade de ejeção sanguínea). difíceis no lado esquerdo, devido a
maior pressão.
Pode existir B3 e B4 juntas, o que se
ausculta é exatamente: O fechamento da mitral tem mais
repercussão que da válvula tricúspide?
TUM-TUM------TUM-TUM
Sim, logo o som M1 (fechamento da
Vem a B4 antes da B1 e a B3 depois da mitral será maior que a T1).
B2.
O fechamento da valva aórtica tem
Quando existe um paciente mais repercussão que dá valva
taquicárdico, que diminui o tempo pulmonar? Sim, logo A2 será mais alto
diastólico ou tempo sistólico também, que P2.
existe o galope de soma (não consegue
diferenciar as bulhas).

DESDOBRAMENTO DA SEGUNDA
BULHA

Sístole começa com S, logo é a saída do

Quando o sangue é ejetado pelo
sangue do ventrículo esquerdo que para
ventrículo esquerdo, quando chega no
aorta, realizar a circulação sistêmica.
cajado da aórtica, a tendência é subir
Para o ventrículo contrair, a valva
para a artéria carótida.
aórtica deve estar aberta (semilunar). Se
a valva aórtica está averta, a mitral SEMPRE PALPAR O PULSO CAROTÍDEO
(atrioventricular) está fechada. Na NA AUSCULTA CARDÍACA!!
sístole ocorre, abertura da valva aórtica
O pulso carotídeo serve para indicar
e da valva pulmonar (semilunares) e
onde estar o ciclo. Após a primeira bulha
fechamento das valvas mitral
CARLOS KADIS 19
eu sinto o pulso carotídeo. Na segunda passa por esses ramos, vai
bulha, eu fechei a valva aórtica, logo não despolarizando as paredes dos
existe pulso carotídeo. ventrículos.
Existe desdobramento de primeira Bloqueio de ramo esquerdo: A via
bulha? Existe, em casos de bloqueio de principal estar obstruída, porém existe
ramo direito. vias alternativas para contrair o VE.
Quando existir bloqueio, existe uma
Quando se analisa o desdobramento de
despolarização miócitos para miócitos.
segunda bulha, o gradil pressórico é
O ventrículo contrai? Sim, porém de
diferente (lado esquerdo é maior que o
forma mais lenta. No bloqueio de ramo
direito). Logo o A2 > P2.
esquerdo, o VE contrai lentamente, e o
Para entender como ocorre as bulhas, VD contrairá bem mais rápido que o
sempre será necessário entender a direito.
condução elétrica cardíaca (resumo no
O que ocorre no bloqueio de ramo
início do capítulo). As bulhas do lado
direito? A mesma coisa, porém no outro
esquerdo se fecham um pouco antes
ventrículo. O VD vai se contrair mais
dos direitos (Devido a maior pressão).
lentamente e o VE se contrairá primeiro.
É quase imperceptível distinguir
normalmente os desdobramentos da B1
e da B2.

Note que o A2 estar mais alto que o P2.

Isso se refere a intensidade do som, pois
a pressão é maior do A2, devido
corresponder a circulação sistêmica.
Resumidamente: Nó sinusal estar no
átrio direito. Mandar o impulso para Como identificar um desdobramento?
baixo e para o lado esquerdo.
1° Passo: Auscultar os focos aórticos e o
Despolarizar é igual contrair e
pulmonar, onde melhor ausculto a 2º
repolarizar é igual relaxar. O nó manda
bulha.
o estímulo, que percorre os dois átrios e
vão se contrair. Toda vez que o átrio 2º Passo: Auscultar durante uma
contrai, o sangue chega ao ventrículo. inspiração profunda.
Quando chega no ventrículo o estímulo
3º Passo: Auscultar durante a expiração.
saiu do nó sinusal e parou no nó
atrioventricular. No nó ele desce por
dois ramos, direito (vai para o VD) e
esquerdo (vai para o VE). Quando ele

CARLOS KADIS 20
 TIPOS DE DESDOBRAMENTO DE B2
Manobra de Riviero Carvalho: Toda
inspiração profunda aumenta o retorno
venoso e aumenta o volume no AD e VD.
A intensidade de qualquer som no
coração direito aumenta e também irá A P2 se atrasa um pouco mais que a A2.
retardar os eventos no coração direito. O que muda da esquerda para direita é
Se eu fecho a valva aórtica um pouco a inspiração. Veja que não altera, pois a
antes da pulmonar, se eu estiver mais comunicação é constante, tanto faz eu
volume vou retardar esse fechamento. inspirar como expirar.
A tendência da manobra é distanciar o
fechamento da valva pulmonar da Desdobramento persistente não fixo:
aórtica. Em casos de bloqueio de ramo direito,
vai existir um atraso na contração do
ventrículo esquerdo.
Estenose de artéria pulmonar: Estenose
é uma dificuldade de abrir a válvula. Um
exemplo, ao invés da valva abrir 100%,
ela abre 30%. O sangue vai passar pela
Antes e o depois da manobra de válvula, porém vai demorar mais essa
Riviero carvalho passagem. Uma valva estenosada fecha
normalmente, sua dificuldade é de
O que muda da esquerda para direita é
abertura. Se o sangue, na estenose,
a inspiração.
demora mais tempo para sair, a válvula
Ao invés de TUM-TÁ você ouve TUM- vai atrasar seu tempo para iniciar o
TRÁÁ. fechamento.
Qual é a diferença do desdobramento CUIDADO: Insuficiência de válvula é
da 2 bulha para a B3? Independe dessa dificuldade de fechar e estenose é
manobra. O desdobramento da segunda dificuldade de abrir.
bulha é totalmente depende da
inspiração.
Desdobramento persistente fixo: É
constante. Principal representante é a
comunicação interatrial (os dois átrios
se comunicam). Tem um buraco entre
os átrios, o sangue se move de acordo
com a pressão. Como o lado esquerdo Bloqueio de ramo direito
possui maior pressão, geralmente
ocorre esse fluxo do AE para o AD. O
volume do AD e VD aumentam, devido a
comunicação.

CARLOS KADIS 21
Se eu peço ao paciente inspirar no
bloqueio de ramo direito, como existe a
estenose somada a manobra de Riviero
Carvalho, a inspiração (na direita)
aumentará o intervalo entre A2 e P2.
Cuidado, tanto na ins/expiração estão
ocorrendo o desdobramento, porém na
inspiração aumenta mais.
Causas mais comum de um
desdobramento persistente não fixo: SOPROS CARDÍACOS
estenose pulmonar + bloqueio do ramo Os sopros são resultados de
direito. turbilhonamento de sangue. Nós
Desdobramento paradoxal: Existirá o escutamos o sopro como manifestação
bloqueio do ramo esquerdo do coração, audível do sangue passando. Porque
junto com uma estenose aórtica. A valva esses sons? Alterações anatômicas em
aórtica se fecha antes da pulmonar. Na estruturas, casos de hiperfluxo (muito
estenose aórtica existe um aumentado). Deve saber diferenciar
retardamento do fechamento. O sopros de funcionais (sem doenças
componente A2 que vinha antes, vai valvais), de orgânicos (comprometem a
para trás do P2 se distanciando. anatomia das valvas).
Os sopros funcionais são inerentes aos
estados hiperdinâmicos (estados que
aumentam o fluxo sanguíneo, como
anemia, tireotoxicose, febre,
insuficiência cardíaca de alto débito). O
sopro funcional sempre é sistólico
(entre B1 e B2). Se for diastólico (entre
Na respiração normal a A2 passou a P2 B2 e B1) é orgânico. Como suas causas
(normal significa sem a inspiração são independentes de anatomia, podem
profunda, o paciente ainda tem ser auscultados em qualquer foco
estenose aórtica + bloqueio de ramo (pancardíaco – pode auscultar em
esquerdo). Ao inspirar profundamente o qualquer foco).
P2 se aproxima do A2. A manobra de
Além de ser sistólico, ele pode ser
Riviero Carvalho atrasa os eventos do
protosistólico (início da sístole ou
lado direito, logo atrasa A P2. O
diástole), metasistólico (no meio entre a
paradoxo é que existe um
sístole e a diástole) e telesistólico (no
desdobramento da B2 normalmente e
final da sístole ou diástole). Se acontece
ao realizar a manobra esse
durante toda a sístole ou toda a diástole
desdobramento se cessa.
vai ser olosistólico ou olodiastólico.
A graduação do sopro vai ser de 1 cruz
até 6 cruz. A partir de 4 cruz existe

CARLOS KADIS 22
frêmito. (Cruz = +). 6 é o mais grave e o
1 mais leve.
A irradiação depende do local da valva.
Sopros de estenose mitral irradiam pra
ápice. Já para insuficiência mitral, pode
ter irradiação axilar. Sopros aórticos
podem gerar irradiação carotídea.

CARLOS KADIS 23
 SÍNDROMES CARDIOLÓGICAS A partir da disfunção cardíaca, pode
existir disfunção na sístole e na diástole.
Na sístole ocorre uma redução do débito
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA cardíaco, esse débito cardíaco gerará
uma menor perfusão sistêmica, um
A primeira síndrome estudada a fundo é
aumento da pressão arterial e um
a insuficiência cardíaca. É uma síndrome
aumento da frequência cardíaca.
complexa, na qual o coração é incapaz
de bombear sangue de forma a atender Uma disfunção miocárdica diastólica
às necessidades metabólicas tissulares, leva o aumento da pressão diastólica
ou pode fazê-lo somente com elevadas final do VE (PDFVE) que pode levar a
pressões de enchimento. isquemias, congestão pulmonar,
hipoxemia, arritmia, progressão da
É a definição da associação brasileira. É
disfunção miocárdica e a morte.
incompleta, porém bem sintetizada.
Uma disfunção miocárdica também
Causas das disfunção cardíaca
resultará em um quadro inflamatório.
Ocorrerá uma infecção sistêmica, onde
se liberará citocinas inflamatórias, que
aumentarão o nível de óxido nítrico
levando uma vasodilatação que
derrubará a perfusão sistêmica.
Outra rota que causa fisiopatologias
geradas pela insuficiência cardíaca são
as rotas adrenérgicas e as rotas do
sistema RNAA.

O resultado é que fluidos podem ser

acumulados nas pernas, pulmões e em
outros tecidos do corpo. O problema da Essa tabela fala da cadeia
insuficiência é um problema de fisiopatológica. Deve-se atender ao
contratilidade e/ou de complacência. sistema simpático (Atividade
adrenérgica) e o sistema renina-
HAS (hipertensão arterial sistólica), DM
angiotensina aldosterona.
(diabetes melitus).
O atividade do sistema simpático gerará
Mapa mental
uma toxidade direta por catecolamina,
Essa tabela é alto explicativa, deve uma vasoconstrição e um aumento da
seguir as setas. FC e contratilidade.

CARLOS KADIS 24
Diferentes vias causam muitos danos, gerar insf. Cardíaca diastólica). O
deve-se inibir na base de problema sistólica é na contratilidade.
medicamentos. Disfunção sistólica sempre está
associada a diastólica. O oposto não é
Existe bloqueadores, de aldosterona, da
verdade. Só por exames físicos não
ECA e betabloqueadores inibem essas
identificamos se é só diastólica ou
fisiopatologias.
diastólica + sistólica.
Pós carga é a força pressórica com a
qual o ventrículo precisa bombear o
sangue. Uma pós carga aumentada
causa patologias.
Uma característica da IC é gerar
retenções hidrossalinas, que ocorrem
para manter a pressão arterial, porém
causa vasoconstrição, e não consegue se
adaptar para receber o fluxo sanguíneo.
Em um coração com problemas em seu
funcionamento, o aumento de
enchimento do ventrículo esquerdo, na
medida que aumenta sua pressão, por
transmissão de pressão, aumenta a
Esse esquema é mais mecânico. Possui a pressão do átrio esquerdo, que se
grande circulação em baixo e a pequena transmite para veias e capilares e
circulação em cima. arteriais pulmonares. Após isso vai para
A Pré carga (especialmente do VD, o ventrículo direito, e o ventrículo
primeiro pelo átrio direito) é todo direito deve bombear mais forte para
aporte de sangue que deve chegar no vencer todo esse aumento da pressão.
coração antes de iniciar a sístole, ou As consequências do aumento de
seja, todo o sangue venoso da circulação pressão são do ventrículo para trás ou
sistêmica retornou pelo átrio direito, e do ventrículo para frente. Para trás é
foi mandado para o ventrículo direito e mais precoce e para frente indicam um
antes de iniciar a sístole, o volume quadro mais longo e severo. Para trás
dentro dos ventrículos correspondem se refere em uma transmissão do
ao valor de pré carga. 61% do sangue ventrículo para o átrio e para ventre do
circulante está nas veias e vênulas. 18 % ventrículo para artéria.
estão nas artérias. Porém a pressão das
artérias são bem maiores. No ventrículo esquerdo para
trás (pouco complacente), ocorre o
Uma incapacidade de bombear e de aumento retrógado daí para trás. Na
relaxar para receber o sangue (Atentar área pulmonar, surge como sintoma
com os dois, esquecem do relaxamento dispneia, aumento dos esforços,
ventricular, a sua complacência pode ortopneia, dispneia paroxística noturna,

CARLOS KADIS 25
tosse seca por congestão pulmonar e,
em quadros muito abrupto causa
edemas agudos pulmonares. O edema é
o espectro máximo das síndromes
esquerdas. O espectro esquerdo é mais
brando e mais longo. Manifestações
para trás, na esquerda, são essas: tosse
seca, dispneia, ortopneia, dispneia
paroxística noturna e no fim edema
agudo pulmonar que elimina secreção Somente explicação dos textos
rosa área. passados.

No ventrículo direito para atrás,

decorrente do aumento de pressão de Acrescentou asma cardíaca e
enchimento do ventrículo direito, hemoptise. Asma cardíaca, ver o
ocorrendo de forma retrógada, a conceito. Hemoptise é eliminar sangue
transmissão para o átrio direito, e o pela via aérea (quadro agudo). Outros
restante da circulação. Os sintomas são sintomas: como fadiga, diminuição da
turgência jugular, estase jugular, muito capacidade de exercício, cateticia
grande causa edema de membros (catético).
inferiores, ascite, derrames pleurais e
do miocárdio, a drenagem linfática se
torna insuficiente.
Consequências da insuficiência
cardíaca ventricular esquerda para
frente é devido muitos sintomas para
trás, a muito tempo, ou complicações
muitos severas que não deu tempo de
adaptar. Sintomas para frente é
hipotensão, que pode levar o choque
cardiogênico (com hipotensão e
vasoconstrição periférica), insuficiência Cardiomegalia, pelo esquerdo, o hictos
renal e quadros de sonolência, vai estar mais rebaixado e mais lateral..
desmaios. É um quadro dramático, Os stertores crepitantes é devido a
muito severo. incapacidade (slide a baixo).
Na ventricular direita para frente,
também causa hipotensão. O direito
que bombeia pro esquerdo. Baixo
débito cardíaco para o pulmão.
Necessariamente vai ter hipotensão.

CARLOS KADIS 26
Quando mais progride, mas sobe os sub- Pesquisar todos os tópicos.
crepitantes.

Quadro clínco

Sinais do exame físico é o refluxo

hepatojugular, 3º bulha cardíaca e
impulso apital desviado para esquerda
(hictus cordes), ele desvia pq o caração
Impulsão paraesternal esquerda se
cresce. São sinais bem mais específicos
coloca 3 4 5 dedo no 3 4 5 espaço
a INSUFICIENCIA CARDIADA.
paraesternal se sente pressões devido o
ventrículo esquerdo. Os demais são em várias outras
situações. Edema periférico pode dar
em outras mais doenças.
SÍNDROME DE ANGIAPECRES

CARLOS KADIS 27
 Mais irradiada a dor, mais carac´tericas
se acha que é isquemia miocárdia.

..
90 POR CENTO Ocorre pela redução de
oferta de o2 pro miocárdio. Essas placas
aumentam ao ponto de reduzir a luz do Pesquisar de Levine
vaso.

Muito comum é a dor no peito ao

esforço, isso em quadros estáveis. Em
quadros instáveis, ocorre a ruptura
desse placa e formação de trombo. Essa
dor piora muito e causa dor em repouso.

Essa dor é 90% uma doença coronária

aaaa.
Deve observar os sintomas secundários,
Pesquisar dor anginosa.
pois idosos não sentem a dor anginosas.

CARLOS KADIS 28
Típica deve ter os 3 componentes. 3 formas de manifestação em quadros
Atípica com 2 e dor torácica não instáveis de angina.
cardíaca é somente 1 ou nenhum.

Exame físico só está alterado em

quadros graves (Aumento da PA e PC,
nova B4 e sopro sistólico mitral).

CARLOS KADIS 29
CARLOS KADIS MINEIRO SEMIOLOGIA MÉDICA

SEMIOLOGIA MÉDICA – AULA 11

INTRODUÇÃO À SEMIOLOGIA No lado direito, existe o hipocôndrio
direito, flanco direito e fossa ilíaca
EXAME DO ABOME direita (ordem crânio caudal).

Para conseguir realizar um bom exame Lembrar que: existe a região gástrio
do abdome é necessário possuir (hipo, hiper e meso), os flancos, a fossa
conhecimentos anatômicos e as divisões ilíaca e o hipocôndrio.
do abdome.

Ordem da realização do exame

Principais órgãos abdominais
Na anamnese é indicado não induzir os
Esses são os principais órgãos do relatos de dor abdominal. Há quanto
abdome. Deve-se atentar que não são tempo dói? Onde é a dor? Ordem
bilaterais, logo a posição é cronológica? Intensidade da dor.
extremamente importante.
A ordem cronológica é fundamental.
Apendicite: Dor que depois se irradiou,
gerou náuseas e vômitos;
Gastroenterite: Náuseas, vômitos e dor
na região epigástrica que se move.

INSPEÇÃO
Divisão para um inspeção A primeira etapa da inspeção abdominal
é saber classificar os tipos de abdome.
Nas linhas mediais existe o epigástrio,
mesogástrio e hipogástrio (ordem
crânio-caudal).
No lado esquerdo, existe o hipocôndrio
esquerdo, flanco esquerdo e fossa ilíaca
esquerda (ordem crânio caudal).

CARLOS KADIS 1
 ATÍPICO para síndrome metabólica e risco
cardiovascular.

BATRÁQUIO

Atípico
Abdome atípico é aquele que não típico
de nenhuma patologia. É o abdome
normal (Cuidado para não confundir,
pois o nome sugere erro). Abdome Batráquio
O nome refere-se a um saco (lembra um
saco). É proeminente nas laterais. Na
ESCAVADO foto o paciente possui ascite (edema
abdominal).

AVENTAL

Abdome Escavado
Presente em pacientes muito magros,
pode indicar doenças relacionadas a
nutrição ou síndromes metabólicas que Abdome Avental
possuem a perda de peso como sinal.
É como a pele do abdome caísse para
GLOBULOSO baixo. É típico de pacientes que
possuem uma enorme perda de peso,
como os que realizaram bariátrica.

CICATRIZES ABDOMINAIS
Ao analisar um abdome, as cicatrizes
indicaram procedimentos cirúrgicos
realizados anteriormente.
Abdome Globuloso
É o paciente que possui uma
concentração de gordura maior no
abdome. Lembrar dos fatores de risco

CARLOS KADIS 2
 Para isso se realiza a manobra de Smith-
Bates.

A cicatriz de Kocher é a cicatriz a uma

tomografia da vesícula biliar ou um
acesso ao fígado, ou intervenção
Manobra de Smith-Bates
cirúrgica para vesícula biliar.
Se pede ao paciente elevar os membros
A cicatriz de Laparotomia ela possui
inferiores, contraindo a musculatura
vários tipos: pubiana (desde da pelve
abdominal.
até o epigástrica) ou restrita ao umbigo.
É uma cirurgia que possui acesso a todo Parede abdominal  Protusão
o abdome.
Intra-abdominal  Desaparece
A cicatriz do McBurney e Pfannenstiel:
A cicatriz de Pfannenstiel é a cicatriz de LESÕES CUTÂNEAS
uma de uma cesariana e a de McBurney
é de remoção do apêndice.

HÉRNIAS

O sinal de Cullen é do umbigo, é uma

equimose na região umbilical. Pode ser
indicativo de pancreatite.
Já o sinal de Grey-Tuner é uma
equimose na região do flanco. Pode ser
indicativo de pancreatite.

Tipos de hérnias

As hérnias se classificam de acordo com

sua posição. Geralmente, a Incisional
fruto de um procedimento cirúrgico e
após isso gera uma hérnia. Já a de
Spiegel é mais rara e pode encarcerar. O sinal de FOX é um sinal de equimose
na parte anterior da coxa. Os sinais de
Toda vez que se observa um Stabler’s e relacionado a presença de
abaulamento, uma hérnia, deve-se sangue no ligamento inguinal e o sinal
investigar se ela estar na parede do de Breyant’s representa equimose na
abdome ou na região intra-abdominal.
CARLOS KADIS 3
região do escroto. Os três são respiração. Representa obstrução
indicativos de uma pancreatite intestinal total ou parcial.
hemorrágica.
Após a realização da inspeção, a
ALTERAÇÕES CUTÂNEAS E FÂNEROS segunda coisa a ser feita é a ausculta.
Ela vem antes de fazer a palpação. Se
realizar uma palpação ou uma
percussão, pode alterar os sons
abdominais.
Nós dividimos o abdome em dois, em 4
As estrias violáceas podem se pensar em
lados simétricos.
uma síndrome de Cushing (excesso de
hormônio adrenocorticotrófico). Herpes Cada quadrante possui a nomenclatura
Zoster causam dor. de acordo com sua posição (superior ou
inferior) e de acordo com o lado que ele
estar (esquerdo ou direito).

Circulação colateral
A circulação porta-cava são mais retas e
a cabeça de medusa possuem um ponto
de origem. Na cabeça de medula vai Divisão abdominal
existir um sopro contínuo na região
A divisão em 9 segmentos é a mais
umbilical, que se denomina sinal de
completa e a mais precisa. Ela consegue
Cruveilhier-Baumgarten. O fluxo grande
se relacionar com os órgãos.
gera um sopro contínuo.
 1 – Fígado e vesícula biliar;
 2 – Estômago, pâncreas
 3 – Loja esplênica (área de
Trauber);
 4 – Rins;
 5 – Intestino delgado;
 6 – Rins;
 7 – Apêndice
 8 – Mulher: Queixa urinária,
Sinal de Kussmaul  9 – Parte mais distal do intestino,
o sigmoide (pode ser um
Nesse sinal, os movimentos peristálticos diverticulite;
estão visíveis. Esse é um sinal
abdominal, não relacionar com

CARLOS KADIS 4
 Geralmente só sabe-se o lobo direito do
fígado com essa percussão, somente
indo para o lado lateral anterior que se
descobre o esquerdo (o esquerdo estará
mais a esquerda, mas também na face
anterior). Vai acompanhando o som
maciço.
Deve-se iniciar pelo:
O ponto de McBurney é o ponto de 1. Linha Hemiclavicular direita (2°
melhor acesso para explorar o apêndice espaço intercostal);
. Traçar uma linha da crista ilíaca até o 2. Deve-se descer até achar o limite
umbigo, dividir em três e o 2/3 mais do fígado.
distal do umbigo é o ponto. 3. Fossa ilíaca direita e subir;
4. Delimitar o limite inferior;
5. Estimar o tamanho.
O lobo direito equivale a 6 – 12 cm e o
esquerdo 4 -8 cm. Valores normais.
Sinal de Torres-Homem significa dor na
percussão do fígado. Pode ser causada
por abscesso hepático.
Sinal de Jobert: Quando se percute
O ponto de Murphy ou Cístico é o o Timpanismo na loja hepática, é um sinal
ponto que vem da linha hemiclavicular de pneumoperitôneo.
até o rebordo costal direito. Serve para
verificar dor vesicular. Sinal de Chilaiditi: Indica uma
interposição de alças intestinais sobre o
PERCUSSÃO fígado. Também causa Timpanismo.
Deve diferenciar pela clínica.

ÁREA DE TRAUBER
É um espaço virtual, representa a loja
esplênica, no hipocôndrio esquerdo. Ao
realizar a percussão, existe som
timpânico.
Sempre começar pelo lado direito
(inferior ou superior).
Qual é o som normal? É o som
timpânico.
Hepatimetria é descobrir o tamanho do
fígado somente fazendo a percussão.

CARLOS KADIS 5
Sua referência anatômica é: Paciente com ascite
1. Chega ai 6 espaço intercostal na O paciente está em decúbito dorsal, o
linha axilar; volume líquido vai para as margens
2. Extensão até 9-10 Espaço abdominais do paciente. As bordas
intercostal; serão maciças e o meio do abdome será
3. Acima do rebordo intercostal timpânico.
esquerdo (limite anterior);
4. Limite mais medial é o lobo
esquerdo do fígado;
5. Deve percutir.
Deve saber como percutir e o som
normal é timpânico.
Para confiar, peça ao paciente ficar em
Se o som estiver maciço? Aumento do
decúbito lateral.
baço (esplenomegalia), neoplasias,
cardiomegalia, alimentação copiosa, Sinal de Piparote, precisa de uma mão
derrame pleural e hepatomegalia (LE). dividindo o abdome e o outro realiza a
ação de dar um peteleco. A outra mão
Causas de esplenomegalia: A
deverá estar no outro quadrante. Se
esplenomegalia de grande monta é
existir uma reverberação da onda
quando o baço ultrapassa a cicatriz
(devido o líquido) existe ascite.
umbilical.

As causas são: esquistossomose,

doença de Gaucher, Leucemia mielóide
aguda, leucemia linfoide crônica,
leishimaniose visceral e tricoleucemia. Sinal de Piparote

EXAME FÍSICO DE ASCITE

CARLOS KADIS 6
 AUSCULTA Sopros nas artérias renais são
decorrente de estenose da art. Renal,
Na ausculta abdominal nós queremos pode causar uma hipertensão
ver a peristalse. Peristalse nada mais é renovascular.
do que os ruídos hidroaéreos. Auscultar
os 4 quadrantes por 1 minuto. PALPAÇÃO
Se coloca: RHA positivo. A palpação de abdome é dividida em
palpação superficial e palpação
Deve se ouvir entre 5 – 34 ruídos
profunda.
hidroaéreos em um minuto.
Obstrução parcial: Ruído metálico, que
é a mesma coisa que uma peristalse de
luta.
Obstrução total: Ausência total.
O que causa uma obstrução intestinal?
Neoplasias, infecções, doenças A parte superficial é feita nos 4
inflamatórias, enterolito, ascaridíase, quadrantes com uma mão, verificamos
benzoares e bridas. Neoplasias de colón hipersensibilidade, grau de resistência,
direito é a que mais sangra e as viceromegalia, alguma massa.
neoplasias de colón esquerdo são as que
A palpação profunda é feita com as duas
mais obstruem.
mãos, se aprofundando mais. Procurar
Um toque retal é necessário para dor localizada. Algumas vísceras, em
desobstrução. Quanto tempo está com pacientes magros podem se palpar.
dor? Estar flatulando?
Redução da peristalse em todos os
quadrantes: Suspeitar de:
Íleo paralítico ou diabetes. Elas reduzem
a peristalse, não fazem a obstrução
intestinal.
Palpação profunda

MANOBRA DE ISRAEL e GUYON

No abdome além de fazer a ausculta dos

4 quadrantes, deve auscultar as 5
artérias. Deve-se procurar soprologia. 7

Israel x Guyon

CARLOS KADIS 7
Palpação renal. O paciente estará em Dor na região lombar e no trato urinário.
decúbito lateral, uma mão na lombar e Se faz o punho-percussão. Doe aguda.
outra no rim. O rim esquerdo é mais Marca quadros de pielonefrite
fácil. O habitual é não palpar. (inflamação renal).
A manobra de Guyon é parecida, porém SINAL DE KEHR
o paciente estará em decúbito dorsal.

SINAL DE MURPHY

O sinal de Kehr é uma dor referida no

ombro esquerdo, devido à presença de
sangue em cavidade abdominal.
Representa colescistite (inflamação da
vesícula). No ponto de Murphy se SINAL DE GERSUNY
comprime na inspiração, se ele possui
uma parada abrupta durante essa
compressão, possivelmente tem
colescistite. Não é dor a palpação, é a
parada abrupta da inspiração.
Na inspiração, posso palpar esse ponto
e conseguir tocar na vesícula, marcando É uma crepitação que se comprime e
a vesícula de Courvosier-Terrier, com volta a superfície, comum no local de
uma tríade: paciente ictérico, com fecaloma (enterolito).
vesícula palpável e indolor. Suas causas
são de tumores: periampular e cabeça PALPAÇÃO DO FÍGADO
do pâncreas.

SINAL DE GIORDANO

Lemos-Torres x Mathieu
Essas são as duas manobras de palpação
do fígado. O mais importante da
palpação do fígado é fazer a sincronia
Exame do sinal de Giordano respiratória com o paciente. Se inicia da
fossa ilíaca e vai subindo de acordo com
CARLOS KADIS 8
a respiração do paciente. Toda Outra posição mais frequente e mais
inspiração o fígado desce e toda cobrada é fazer a palpação em decúbito
expiração o fígado sobe. lateral direito, na posição de Schuster.
Nem sempre é palpável. O fígado possui
dois lobos.

Deve avaliar o tamanho, a superfície

A perna direita estendida, a esquerda
(lisa ou nodular), consistência (elástica
flexionada. O braço direito esticado e o
ou endurecida), borda (fina ou romba –
esquerdo atrás da cabeça.
cirrose) e a sensibilidade.
Cirrose: Aumenta o fígado e depois se DOENÇAS
reduz, logo é reduzido, nodular,
endurecido, borda romba e indolor.

BAÇO HIPERTENSÃO PORTAL

É quando existe um excesso de volume
do sistema porta. Existe três causas:
Pré-hepática: Trombose veia porta;
Hepática: Pré sinusoidal
(esquistossomose), sinusoidal (cirrose
Deve acompanhar os movimentos hepática) e pós sinusoidal (doença
respiratórios (sobe na expiração). veno-oclusiva);
Só se faz palpação de baço, se o som na Pós hepática: É a síndrome de Budd-
área de Trauber não for timpânico, pois Chiari, resultado de uma insuficiência
se for timpânico, não conseguirá palpar cardíaca congestiva, causando
o baço. pericardite constritiva.
Achados clínicos: Ascite, varizes
esofágicas, esplenomegalia,
hemorroidas e circulação colateral.

A palpação começa na superfície ilíaca

direita e se sobe.
CARLOS KADIS 9
 APENDICITE Sinal de Lapinsky: Dor a compressão da
fossa ilíaca direita ao elevar o membro
inferior direito;
Sinal de Dunphy: Dor na fossa ilíaca
direita quando o paciente tosse.

APENDICITE RETROCECAL
É a apendicite quando o apêndice está
ligada à parte de trás do ceco. Altera os
O sinal de Blumberg é relacionado a sintomas da apendicite clássico. Ela é
irritação peritoneal (deve lembrar de atípica.
apendicite, porém ela não é a única
representante). O sinal de Blumberg é
uma dor à descompressão abrupta do
abdome. Se faz muito no ponto de
McBurney no abdome (posso fazer em
qualquer outro ponto) e representa dor
peritoneal. ,

Manobra do obturador
Sinal de Aaron é a dor referida em
região epigástrica à compressão do A manobra do obturador é uma dor na
ponto de McBurney, ou seja, faz uma região hipogástrica após flexão do
compressão no ponto de McBurney e membro inferior direito, seguida de
sentirá dor na região epigástrica. uma rotação interna de quadril. Para
fazer essa rotação do quadril, se faz uma
A manobra de Rovsing é uma dor
rotação externa da perna.
referida em topografia do apêndice
durante a palpação retrógrada do Já o sinal de Psoa é a dor hipogástrica
intestino grosso. Repare que a dor é após uma extensão forçada da região
durante. proximal de MID.

O paciente estará em decúbito lateral

Manobra de Rovsing esquerdo na esquerda e o paciente
estará em decúbito dorsal na direita.
Se empurra o ar retornando ao colón
ascendente. Outros sinais de apendicite:

CARLOS KADIS 10
 ABDOME AGUDO Palpação Dolorosa (superficial e
profunda), sinal de Carnett, Sinal de
Blumberg.

Abdome agudo pode ser por 5 causas:

Inflamatório, obstrutivo, perfurativo,
vascular e hemorrágico.
Quadro inflamatório: Apendicite,
colescistite (sinal de Murphy),
diverticulite (fossa ilíaca direita),
pancreatite (dor em barra que é na
epigástrica e vai para região dorsal,
existe náuseas e vômitos – Sinal de
Cullen) e doença inflamatória pélvica.
Obstrutivos: Bridas, neoplasias e
hérnias.
Vascular: Isquemia mesentérica, pode
ser associado a uma fibrilação atrial.
Perfurativo: Úlcera perfurada e corpo
estranho.
Hemorrágico: Cisto ovariano roto,
gravidez tubária e rotura esplênica.
Os sinais de abdome agudo se
manifestam em:
Inspeção  Abdome rígido (em tábua);
Ausculta  Ausência de peristalse
Percussão  Variável, em geral é
dolorosa

CARLOS KADIS 11