CASO 2 – RINOLOGIA

Identificação do Paciente: João Silva, 35 anos, masculino, professor

RETORNO

Desenvolvimento Clínico: Apesar do tratamento anterior, João mantém sintomas nasossinusais

recorrentes. Relata ter tentado evitar os alérgenos conhecidos e iniciado lavagem nasal.

Nos últimos 6 meses, vem apresentando piora geral do quadro, apresentando facialgia,
espessamento do muco nasal, cacosmia, tosse seca frequente e redução progressiva da função
olfatória.

Refere que neste tempo apresentou 3 crises de sinusite aguda, mas mesmo tomando antibiótico
recomendado pelo médico, não melhorava completamente dos sintomas nasais.

Exames Complementares:

Testes alérgicos que identificam sensibilidade a ácaros, pólens e gato.

IgE sérica estava no valor de 480.

Hemograma com eosinofilia (>11%)

Videonasofibroscopia em anexo

VIDEONASOFIBROSCOPIA

Exame realizado com endoscópio flexível

CAVIDADES NASAIS: Mucosa descorada grau III, reativa ao vasoconstrictor.

CONCHAS INFERIORES: Hipertrofia grau II bilateral.

CONCHAS MÉDIAS: Normais

SEPTO NASAL: Septo desviado para esquerda grau 1 área 4

MEATOS INFERIORES: Livres

MEATOS MÉDIOS: Lesão polipoide à esquerda, obstruindo o meato. Meato médio edemaciado
direita

RECESSOS ESFENOETMOIDAIS: Livres

RINOFARINGE: Presença de secreção mucoide provinda da fossa nasal. Óstios tubários livres.

CONCLUSÃO: Laudo descritivo

1. Qual a principal hipótese diagnóstica para este caso? Justifique seu raciocínio demonstrando os
critérios clínicos utilizados.

Rinossinusite Crônica (RSC) com Pólipo Nasal.

Caracterizado por congestão nasal persistente, hiposmia, cascomia, eosinofilia e achados típicos
na videonasofibroscopia.

● Sintomas persistentes em >12 semana s: Congestão nasal e espirros frequentes há anos,

piorando nos últimos 6 meses.
● História de alergia: Testes positivos para ácaros, pólens e gato, além de história familiar de
rinite alérgica.
● Sinais físicos compatíveis: Mucosa nasal pálida, hipertrofia dos cornetos e presença de
secreção mucóide.
● Eosinofilia (>11%) e IgE elevada (480): Indicadores de inflamação eosinofílica, comuns em
rinite alérgica e RSC com pólipos.
● Videonasofibroscopia: Mostra lesão polipóide no meato médio esquerdo e edema mucoso,
típicos da RSC com pólipos.

A rinossinusite é a inflamação da mucosa dos seios paranasais e vias nasais, podendo ser causada
por infecções virais, bacterianas, fúngicas ou fatores não infecciosos, como alergias e polipose
nasal.

Etiologia:

As principais causas de rinossinusite incluem:

1. Infecção viral : As rinossinusites virais são as mais comuns, frequentemente associadas ao

comum resfriado. Elas tendem a melhorar sem a necessidade de antibióticos.
 2. Infecção bacteriana : Pode ocorrer como complicação após uma rinossinusite viral, quando a
interferência dos seios paranasais favorece a bactéria bacteriana. Esse tipo de infecção pode
exigir antibióticos.
3. Infecção fúngica : Menos comum, mas ocorre em indivíduos imunocomprometidos.
4. Causas não infecciosas : Inclui alergias, polipose nasal e disfunção do sistema mucociliar.

Além disso, os fatores predisponentes podem ser anatômicos (como desvio de septo nasal e
hipertrofia das adenoides) ou ambientais (poluição, exposição a alérgenos). Doenças sistêmicas,
como fibrose cística e deficiências imunológicas, também aumentam a predisposição para a
rinossinusite crônica.

Ela resulta na obstrução dos seios paranasais, o que pode levar a infecções secundárias e agravar
os sintomas.

É uma das condições mais comuns das vias respiratórias superiores, afetando diversos profissionais
médicos. O termo "rinossinusite" tem substituído "sinusite" desde 1999, pois raramente ocorre
inflamação nos seios paranasais sem afetar a mucosa nasal.

A rinossinusite viral é a mais comum, com 0,5% a 10% dos casos evoluindo para infecções
bacterianas. A rinossinusite crônica (RSC) afeta cerca de 14% da população nos EUA, com
variações conforme os métodos de pesquisa. A RSC é multifatorial, representando uma resposta
imunológica além de uma infecção inicial. A obstrução dos óstios dos seios paranasais é menos
relevante na RSC do que na rinossinusite aguda.

A patogênese da RSC associada à polipose nasal (PN) é controversa, com diferenças histológicas e
moleculares entre RSC com polipose (RSCcPN) e sem polipose (RSCsPN). A RSCsPN tem uma
resposta imunológica dominada por linfócitos T-helper 1 (Th1), enquanto a PN está associada a
uma resposta Th2, com altos níveis de interleucina-5 (IL-5) e IgE.

2. Qual fenótipo de sinusite esse paciente se encontra? e quais são os critérios que justificam sua
escolha?

Neste caso, João tem sintomas há anos, com piora progressiva e persistente, indicando Fenótipo
de Rinossinusite Crônica com Pólipos Nasais (RSCcPN), pois apresenta:

● Presença de pólipos nasais: Confirmados na videonasofibroscopia.

● Sintomas persistentes (>12 semanas): Incluindo congestão nasal, rinorreia e hiposmia.
● Perfil inflamatório tipo 2 (th2): Marcado por eosinofilia e IgE elevada.
● Associação com rinite alérgica: Comprovada pelos testículos alérgicos.

Os fenótipos de rinossinusite são classificados principalmente com base na duração dos sintomas,
tipo de inflamação e presença de complicações. São importantes para orientar o diagnóstico e o
tratamento, uma vez que o manejo pode variar de acordo com a duração, a intensidade da
intensidade e a presença de comorbidades, como polipose nasal ou doenças alérgicas.
Rinossinusite Aguda (RSA) :

● Duração : Sintomas com duração de até 4 semanas.

● Causas : Frequentemente virais, podendo ser secundárias a infecções bacterianas quando os
sintomas persistem ou pioram.
● Características : Inflamação e obstrução dos seios paranasais, com obstrução nasal
purulenta, dor facial, obstrução nasal e diminuição do olfato.
● Sintomas súbitos (febre, dor facial intensa, ocorrência purulenta).
● Resolução completa com tratamento adequado.
● Tratamento : Frequentemente melhora com cuidados de suporte, sem necessidade de
antibióticos, a menos que haja complicações bacterianas.

Rinossinusite Subaguda (RSSA) :

● Duração : Sintomas entre 4 e 12 semanas.

● Causas : Pode ocorrer após um episódio viral, mas com persistência da inflamação, podendo
haver sobreinfecção bacteriana.
● Características : Sintomas persistentes após o quadro viral ou com agravamento da infecção
bacteriana.
● 4 episódios de RSA por ano, com resolução completa entre eles.
● Cada episódio dura < 4 semanas.

Rinossinusite Crônica (RSC) :

● Duração : Sintomas por mais de 12 semanas sem resolução completa.

● Características : Inflamação de longa duração, com episódios recorrentes de agravamento
dos sintomas. Pode estar associada a condições subjacentes como alergias, polipose nasal
ou disfunção do sistema mucociliar.
● Subtipos :
○ RSC com polipose nasal (RSCcPN) : Caracteriza-se pela presença de pólipos nasais e
uma resposta inflamatória predominantemente do tipo Th2.
○ RSC sem polipose nasal (RSCsPN) : Não apresenta pólipos, mas é descrito por uma
intensidade mais persistente e fibrose.
● Pode ou não ter pólipos nasais.
● Menos febre, mais congestão nasal e hiposmia.
● Evidência de inflamação crônica na tomografia ou videonasofibroscopia.
● Tratamento : O tratamento da RSC é mais complexo e envolve controle contínuo, que pode
incluir corticosteróides nasais, antibióticos (quando indicada infecção bacteriana), cirurgia
(em casos graves) e manejo de comorbidades como alergias ou polipose nasal.
● Nos casos de RSC associada à polipose, os sintomas são muito semelhantes aos casos sem
esta associação. Porém, a depender da quantidade de pólipos presentes nas cavidades
nasais o sintoma de obstrução nasal pode ser exuberante. Além disso, pacientes que
apresentem polipose etmoidal podem apresentar congestão nasal e pressão facial
constantes. Os quadros de polipose também costumam apresentar alto grau de desordens
 olfatórias, principalmente anosmia e hiposmia. Isto ocorre, pois os pólipos obstruem a
passagem das substâncias odoríferas dissolvidas no ar até as regiões de epitélio olfatório.

Rinossinusite Recorrente (RSR) :

● Duração : Caracteriza-se por quatro ou mais episódios de rinossinusite aguda dentro de

um ano, com resolução completa dos sintomas entre os episódios.
● Características : Os episódios são de rinossinusite aguda, mas com uma frequência muito
maior do que o normal, com períodos de remissão entre eles.
● Tratamento : O manejo envolve o controle de fatores predisponentes, como alergias, e,
quando necessário, antibióticos ou outras terapias de suporte.

3. Como diferenciar um quadro, agudo, de um quadro recorrente e de um quadro crônico?

A diferenciação entre rinossinusite aguda, recorrente e crônica baseia-se principalmente na duração

dos sintomas e na frequência dos episódios.

● Aguda : Os sintomas duram até 4 semanas, geralmente virais ou bacterianos.

● Recorrente : Quatro ou mais episódios de RSA por ano, com períodos de resolução
completa.
● Crônica : Os sintomas persistem por mais de 12 semanas, muitas vezes multifatoriais.

4. Qual exame de imagem devemos solicitar para melhor avaliar as estruturas nasossinusais
neste caso? E quais achados esperaríamos encontrar neste exame de imagem?

O exame mais indicado é a Tomografia Computadorizada (TC) de Seios da Face sem contraste,
porque permite visualizar espessamento de mucos a, o pacificação dos seios e obstrução dos
complexo óstio-meatal.
Achados esperados:

● Espessamento mucoso difuso nos seios paranasais.

● Osteíte
● Presença de pólipos nasais, especialmente no meato médio.
● Obstrução parcial do complexo óstio-meatal.
● Hipertrofia de cornetos.
● Septo desviado (grau 1, área 4, como descrito na videonasofibroscopia).

O diagnóstico de rinossinusite é predominantemente clínico, baseado na história dos sintomas e no

exame físico. O exame físico inclui inspeção nasal, palpação da face para identificação de pontos de
dor, e avaliação da mucosa nasal por meio da endoscopia.

*AMONTANTE E AJUSANTE*

TIPOS DE SECREÇÃO (amarelo, esverdeado)

 ● Endoscopia Nasal: permite observar secreções nasais, sinais de inflamação ou presença de
pólipos.
● Tomografia Computadorizada (TC): indicada para avaliar a extensão e a gravidade da
gravidade nos seios paranasais, especialmente em casos clínicos ou complicados.

5. Descreva a anatomia sinusal e suas vias de drenagem.

A anatomia sinusal é composta pelos seios paranasais, cavidades aéreas localizadas nos ossos do
crânio, próximo ao nariz e à cavidade nasal, e desempenha funções como a redução do peso
craniano, a ressonância vocal e o aquecimento e umidificação do ar. Os principais seios paranasais
incluem os seios frontais, maxilares, etmoidais e esfenoidais, que se comunicam com a cavidade
nasal por meio de aberturas chamadas ósteos de drenagem.

Os seios paranasais são cavidades aéreas no crânios, revestidos por mucosa respiratória, que
drenam para a cavidade nasal:

● Seios maxilares: Drenam para o meato médio através ostio-meatal.

● Seios etmoidais anteriores e médio: Drenam para o meato médio.
● Seios etmoidais posteriores: Drenam para o meato superior.
● Seios frontais: Drenam para o meato médio pelo ducto nasofrontal, infudibulo frontemedial.
● Seios esfenoidais: Drenam para o recesso esfenoetmoidal.

Os seios frontais, situados na região frontal, drenam para o meato nasal médio, enquanto os seios
maxilares, localizados nas maçãs do rosto, também drenam para esse meato. Os seios etmoidais
estão localizados entre os olhos (nos conchas média que de faz a divisão anterior e posterior) e são
divididos em anteriores, que drenam para o meato nasal médio, e posteriores, que drenam para o
meato nasal superior. Os seios esfenoidais, localizados atrás dos seios etmoidais, drenam para a
região superior do meato nasal posterior ou nasofaringe.

A drenagem eficiente dos seios paranasais depende da integridade das vias de drenagem e do
funcionamento adequado do sistema mucociliar, que move o muco nas vias respiratórias. O sistema
óstio-meatal (apresentam 3 seios) que inclui os meatos nasais superiores, médios e inferiores, é
fundamental para essa drenagem. O meato nasal médio é o principal ponto de condução dos seios
frontais, maxilares e etmoidais anteriores, enquanto o meato nasal superior recebe a condução dos
seios etmoidais posteriores e esfenoidais.

6. Como você justifica as alterações olfativas deste paciente? (cacosmia e hiposmia?)

As alterações olfativas são comuns em pacientes com rinossinusite e podem se manifestar de

diversas formas, desde uma diminuição até a perda total do olfato, conhecida como anosmia .
Essas alterações estão geralmente associadas à inflamação e interferência dos seios paranatais e
das vias nasais, afetando diretamente o funcionamento do sistema olfativo.
No contexto da rinossinusite aguda (RSA) e da rinossinusite crônica (RSC), a perda do olfato
pode ocorrer devido à obstrução das vias nasais, que impede o acesso adequado de moléculas
odoríferas aos receptores olfativos localizados no epitélio olfativo, na região superior da cavidade
nasal. Além disso, a inflamação das mucosas nasais e dos seios paranasais pode afetar as células
sensoriais olfativas ou o nervo olfativo, comprometendo ainda mais o sentido do olfato.

Nos casos de rinossinusite crônica, especialmente em pacientes com polipose nasal, a alteração
olfativa é mais significativa, uma vez que os pólipos nasais podem obstruir as vias nasais de forma
mais persistente. A inflamação crônica associada aos pólipos pode danificar diretamente o epitélio
olfativo e os nervos responsáveis pela percepção dos odores. A hiposmia (diminuição do olfato) e a
anosmia (perda total do olfato) são frequentes nesses casos.

A rinossinusite alérgica também pode provocar alterações no olfato, embora de maneira menos
pronunciada, devido à inflamação das vias nasais causada por reações alérgicas. Nesses casos, a
congestão nasal e a produção excessiva de muco podem diminuir a percepção olfativa, mas, em
geral, o olfato pode ser restaurado com o controle adequado da alergia.

Em resumo, as alterações olfativas na rinossinusite são frequentemente causadas pela obstrução

das vias nasais e pela inflamação dos seios paranasais, com a anosmia sendo uma das
manifestações mais significativas, especialmente nos casos recentes e com polipose nasal.

● A hiposmia (redução do olfato) ocorre devido a:

○ Edema da mucosa nasal, que impede a chegada dos odores à região olfatória.
○ Inflamação crônica e destruição do epitélio olfatório (fica no teto nasal, ele
regenera) comum em RSC com pólipos.
● A cacosmia (percepção de mau cheiro) pode ser explicada por:
○ Acúmulo de secreções mucosas e infecção secundária .
○ Estagnação do muco nos seios paranasais , favorecendo a colonização bacteriana.
○ Fantosmia é um cheiro que não existe e Parosmia sente o cheiro ao contrário do que
seria.
● Ofalto retronasal
7. Quais as principais bactérias envolvidas na gênese da doença aguda? Da doença crônica e das
duas principais complicações?

Principais Bactérias na Rinossinusite Aguda:

Na rinossinusite aguda, as infecções bacterianas geralmente surgem como uma complicação após
uma infecção viral (como o resfriado comum), que obstrui os seios paranasais e permite a infecção
bacteriana. As principais bactérias envolvidas na rinossinusite bacteriana aguda são:

● Streptococcus pneumoniae (pneumococo): É uma bactéria mais frequentemente isolada em

casos de rinossinusite aguda bacteriana.
● Haemophilus influenzae : Comum em infecções respiratórias superiores, esta bactéria
também é um agente importante na rinossinusite aguda.
● Moraxella catarrhalis : Também associada à rinossinusite bacteriana, especialmente em
crianças.

Essas bactérias são frequentemente responsáveis pela infecção nos seios paranasais após a
obstrução das vias aéreas, contribuindo para a incidência, acúmulo de muco e proliferação
purulenta.

Principais Bactérias de Rinossinusite Crônica:

A rinossinusite crônica pode ser multifatorial, envolvendo tanto infecções persistentes quanto
outros fatores como alergias, polipose nasal e alterações na função mucociliar. As bactérias mais
comumente envolvidas na rinossinusite crônica incluem:

● Staphylococcus aureus : Está frequentemente envolvido em rinossinusite crônica,

especialmente quando há polipose nasal ou infecção persistente.
● Mirabilles
● Pseudomonas aeruginosa : Em casos de rinossinusite crônica, especialmente em pacientes
com doenças respiratórias ou imunossupressão, essa bactéria pode ser um patógeno
importante.

Na rinossinusite crônica, a infecção bacteriana é muitas vezes de baixo grau, mas persistente, e
pode estar associada à inflamação crônica das vias nasais e dos seios paranasais, levando a
sintomas prolongados e à formação de pólipos nasais.

Complicações Mais Comuns:

A rinossinusite pode levar a complicações graves, principalmente quando não tratadas

adequadamente. Duas das principais complicações são:

● Abscesso intracraniano (complicação neurológica) : pode ocorrer quando uma infecção

bacteriana se espalha para as estruturas ao redor dos seios paranasais. As bactérias
envolvidas nesse tipo de complicação são geralmente:
 ○ Estreptococo pneumoniae
○ Staphylococcus aureus
○ Haemophilus influenzae
○ Essas bactérias penetram no sistema nervoso central, causando uma infecção no
cérebro, ou podem resultar em abscessos corporais ou meningite.
● Celulite periorbital ou orbitária (complicação ocular) : A infecção pode se espalhar para a
área ao redor dos olhos, causando celulite periorbital ou mesmo uma infecção mais grave na
órbita ocular, causando danos à visão. As bactérias frequentemente envolvidas nesse tipo de
complicação incluem:
a. Estreptococo pneumoniae
b. Staphylococcus aureus
c. Haemophilus influenzae

TRATAMENTO

O tratamento é dividido entre abordagens conservadoras e cirúrgicas, com ênfase no controle dos
sintomas, na resolução das infecções e na prevenção de complicações.

Tratamento Clínico:

● Antibióticos: indicados em casos de infecção bacteriana confirmada. A escolha do antibiótico

depende dos patógenos mais comuns e das resistências locais.
● Corticosteróides nasais: ajudam a reduzir a inflamação e a melhorar a drenagem dos seios
paranasais.
● Descongestionantes: podem ser usados a curto prazo para aliviar a obstrução nasal.
● Analgésicos: para aliviar a dor facial associada à inflamação.
● Lavagem nasal com soro fisiológico: ajuda a limpar as vias nasais e melhorar a drenagem.

Tratamento Cirúrgico:

Quando o tratamento de falha clínica ou em casos de rinossinusite crônica com complicações, a

cirurgia pode ser necessária. O procedimento mais comum é a cirurgia endoscópica funcional dos
seios paranasais (FESS) , que visa desobstruir os seios, remover pólipos nasais e corrigir anomalias
anatômicas, como desvio de septo nasal.

A cirurgia é frequentemente eficaz na restauração da função dos seios paranatais, especialmente

quando há bloqueios persistentes ou complicações, como a infecção crônica.

Prevenção:

A prevenção da rinossinusite envolve a identificação e controle de fatores predisponentes, como

alergias e infecções respiratórias superiores. Manter a higiene nasal, evitar ambientes poluídos e
tratar doenças de base como rinites alérgicas podem ajudar a reduzir a frequência de episódios.
Para pacientes com rinossinusite crônica, o uso contínuo de corticosteróides nasais pode ser
recomendado para prevenir recaídas.