ATIVIDADE 1 - PERFIL LIPÍDICO, ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR, TTO
DAS DISLIPIDEMIAS E SÍNDROME METABÓLICA
Descrever o que é perfil lipídico e as principais orientações que devem ser seguidas para sua determinação laboratorial.
COLESTEROL: substrato para síntese de hormônios esteróides e da vitamina D, formação de sais biliares (um dos principais
componentes da bile, líquido armazenado na vesícula biliar e excretado no intestino delgado para auxiliar na digestão de refeições
gordurosas) e composição da membrana celular.
- Tem colesterol endógeno (produzimos) e exógeno (comemos, carne). O excesso de exógeno forma placas de gordura no
interior dos vasos e aumenta o risco cardiovascular.
- Colesterol isolado aumentado: reduzir a ingestão de carne animal.
ÁCIDOS GRAXOS: saturados (ruins, sem dupla ligação entre seus carbono) ou insaturados (bons, anti-inflamatórios, ômegas,
com dupla ligação).
- Glicólise: quebra de glicose, forma acetil-coa. Lipólise: quebra de lipídio, forma ácido graxo. Proteólise: quebra de
proteína, forma acetil-coa.
- Os triglicerídeos e o colesterol não circulam livremente no plasma, por serem hidrofóbicos. Eles se ligam a uma
lipoproteína.
TRIGLICERÍDEOS: 3 ácidos graxos ligados a 1 glicerol. É uma forma de armazenamento energético. É depositado no tecido
adiposo e muscular.
- Carboidrato é armazenado no corpo como TG. Excesso de carboidrato na dieta = aumento de TG.
- TG isolado aumentado: reduzir a ingestão de carboidratos.
LIPOPROTEÍNAS: proteínas transportadoras específicas (apolipoproteínas) + várias combinações de fosfolipídeos, colesterol,
ésteres de colesterila e triacilgliceróis, os quais serão transportadas do tecido de origem para os tecidos nos quais serão
armazenadas ou consumidas → é o que permite a solubilização e o transporte dos lipídeos
- As lipoproteínas são externamente ligadas por apoproteínas. ApoB100 presente em todas, ApoC2 ausente no LDL (não
permite que ele seja reconhecido e absorvido pelos tecidos corporais).
1. Quilomícrons: maior e a menos densa, ricas em TG, de origem intestinal → transportam os lipídeos da dieta para o local
onde serão consumidos e armazenados. Os remanescentes movem-se pela corrente sanguínea até o fígado, onde liberam
seu colesterol e são degradados.
2. VLDL (Lipoproteínas de densidade muito baixa): ricas em TG, maiores e menos densas → Transportam TG e
colesterol.
3. LDL (lipoproteína de densidade baixa): é resultado da conversão de VLDL em LDL → transporta colesterol para os
tecidos extra-hepáticos, como músculo, glândulas adrenais e tecido adiposo. A LDL não captada pelos tecidos e células
periféricos retorna ao fígado, onde é captada via receptores de LDL na membrana plasmática dos hepatócitos. O
colesterol que entra no hepatócito por essa via pode ser incorporado nas membranas, convertido em ácidos biliares.
4. HDL (lipoproteínas de densidade alta): contém pouco colesterol → retira o colesterol dos tecidos e devolve para o
fígado, que vai excretá-lo (maioria desse colesterol é transformado no fígado em sais biliares que serão eliminados no
intestino)
METABOLISMO DAS LIPOPROTEÍNAS
Ingestão de lipídeos → estômago faz quebra física do lipídico → duodeno libera a bile, que emulsifica a gordura → ducto
pancreático libera lipase → quebra em TG, colesterol e éster de colesterol → enterócitos absorvem e formam o quilomícron →
quilomícron absorvido pelo sistema linfático → circula pelo sistema linfático e cai na circulação apenas na veia cava
(comunicação entre sist linfático e plasmático) → quilomícron passa pelos tecidos e libera colesterol e ácidos graxos para virarem
energia → quilomícron remanescente vai para o fígado, que reutiliza os TG restantes → fígado armazena TG → forma VLDL.
ApoC2 do VLDL vai passando pelos tecidos, sendo reconhecida e libera seus componentes → vira LDL → LDL só tem
ApoB100, então não consegue se ligar nos tecidos → anda pela circulação até cair no fígado → fígado absorve LDL e recicla o
resto de colesterol dele → forma nova molécula de VLDL.
HDL com helicate ativa o macrófago que carrega o resto de gordura do tecido e leva de volta para o fígado.
Todo esse processo ocorre independente de jejum → não precisa de jejum para coleta de perfil lipídico.
- Exceção: se TG>440, refazer o exame EM JEJUM pq a alimentação do pcte interferiu no resultado do exame.
Hipercolesterolemia familiar: redução da expressão de ApoB100 (componente de VLDL, HDL e LDL).
NPC1-L1: receptor de colesterol do duodeno.
Ezetimíbio: fármaco inibidor direto do NPC1-L1 (não absorve colesterol). Efeito adverso: esteatorreia. Sempre
administrar com outro para reduzir efeito adverso.
PERFIL LIPÍDICO: determinações bioquímicas do colesterol total (CT), do HDL-c, do LDL-c e dos TG.
LDL = CT – HDL – (TG/5).
- Orientações: pcte deve manter dieta habitual, cessar a ingestão de bebidas alcoólicas 72h antes da coleta e não exercer
atividade física rigorosa 24h antes do exame.
- Jejum: quando TG sem jejum for > 440mg/dl, no acompanhamento de hipertrigliceridemia, pcte em uso de medicações
que aumentem TG, após episódio de pancreatite por hipertrigliceridemia.
- Sempre pedir: pcte com doença arterial coronariana ou doença aterosclerótica.
- Avaliar risco cardiovascular e determinar perfil lipídico em todo pcte com +20 anos, devendo ser repetido a cada 5 anos
(se não aparecer nenhum fator de risco novo).
Quando pedir para crianças e adolescentes:
- Parentes de 1° grau com história de dislipidemia ou doenças ateroscleróticas (DAC, AVC, doença arterial periférica)
antes dos 55 anos homens e 65 anos mulheres.
- Hiperglicemia, resistência insulínica, HAS.
- Pcte portador de doença ou em uso de medicações que cursam com dislipidemia.
- <2 anos: sem indicação. 9-11 anos e 17-20 anos: triagem universal.
Classificar as dislipidemias laboratorialmente.
DISLIPIDEMIA: desordem das lipoproteínas presentes no organismo
● CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
- PRIMÁRIA: genética.
- SECUNDÁRIAS: sedentarismo, obesidade, síndrome nefrótica, hepatopatia crônica, medicamentos e DM.
Maioria.
Síndrome nefrótica: hipoalbuminemia (deficiência de albumina no corpo, pcte edemaciado) -> fígado tenta aumentar a
produção de albumina, mas não consegue -> aumenta a produção de tudo no fígado, inclusive partículas lipídicas -> dislipidemia.
● CLASSIFICAÇÃO LABORATORIAL: São classificadas de acordo com a fração lipídica alterada.
- Hipercolesterolemia isolada: aumento isolado do LDL (>160mg/dL).
- Hipertrigliceridemia isolada: aumento isolado dos TG (>150mg/dL jejum ou >175mg/dL sem jejum).
- Hiperlipidemia mista: aumento do LDL e dos TG. Se TG>400mg/dL, o cálculo do LDL é inadequado,
devendo considerar a hiperlipidemia mista quando o HDL>190mg/dL.
- HDL-c baixo: redução do HDL-c isolada (homens<40mg/dL e mulheres <50mg/dL).
Se estiver junto com outra dislipidemia, entra como subclassificação.
Explicar a estratificação do risco cardiovascular de acordo com a atualização brasileira do tto das dislipidemias de 2017 e
sua influência nas metas terapêuticas.
CALCULADORA
1- Presença de doença aterosclerótica significativa (obstrução >= 50% em qualquer território vascular). Sim: risco muito alto.
Não: pergunta 2.
2- Presença de diabetes.
3- Tem diabetes -> Se tiver 1 doença sequer, classifica como risco alto. Se não tiver nenhuma, entra como risco intermediário.
Estatina: principal classe de medicamentos para tratar alto risco cardiovascular.
Sinvastatina 40mg (grátis) + ezetimibe ou atorvastatina 40mg ou rosuvastatina (cara).
Estratificação do risco cardiovascular em pcte sem tto hipolipemiante:
Risco muito alto: pcte com doença aterosclerótica significativa (coronária, cerebrovascular, vascular periférica com ou sem
eventos clínicos, obstrução >50% em qlqr território arterial).
Risco alto: indivíduos em prevenção primária:
Portadores de aterosclerose na forma subclínica documentada por metodologia diagnóstica: USG de carótidas com
presença de placa, índice tornozelo-braquial <0,9, escore de cálcio arterial coronariano >100, presença de placas ateroscleróticas
na angiotomografia de coronárias.
Aneurisma de aorta abdominal.
Doença renal crônica (taxa de filtração glomerular <60ml/min) em fase não dialítica.
LDL-c >190mg/dL.
DM1 ou 2, LDL entre 70 e 189 e presença de estratificadores de risco (ER) ou doença aterosclerótica subclínica (DASC).
Risco intermediário: pcte com escore de risco global (ERG) entre 5 e 20% homens e 5 e 10% mulheres. Diabéticos sem critérios
de DASC ou ER.
Risco baixo: pcte com risco em 10 anos <5%, calculado pelo ERG.
ERG: estima o risco de infarto do miocárdio, AVC, insuficiência cardíaca, insuficiência vascular periférica em 10 anos.
ER: homem>48 anos e mulher>54 anos. Diagnóstico de diabetes>10 anos. História familiar de parente de 1° grau com DCV
prematura (homem<55 anos e mulher <65 anos). Tabagismo. HAS. Síndrome metabólica. Presença de albuminúria >30mg/g de
creatinina e retinopatia. TFG<60ml/min.
DASC: USG de carótidas com presença de placa>1,5mm. ITB<0,9. Escore de CAC>10. Presença de placas ateroscleróticas na
angio-CT de coronárias.
Estratificação de risco em pctes em uso de estatinas (hipolipemiantes):
Os ER para avaliação cardiovascular devem ser usados na avaliação inicial naqueles pctes que não se enquadram nas situações de
alto risco e que não recebam terapia modificadora de lípides.
Pctes sob terapia hipolipemiante não podem ter sua estratificação de risco e determinação das metas estabelecidas.
Pctes em uso de estatina: multiplicar o CT por 1,43 para realização do cálculo de ERG.
Metas terapêuticas absolutas e redução porcentual:
LDL-c:
Risco cardiovascular mto alto: LDL-c deve ser <50mg/dL.
Risco cardiovascular alto: LDL-c deve ser <70mg/dL.
Risco cardiovascular intermediário: LDL-c deve ser <100mg/dL.
Risco cardiovascular baixo: LDL-c deve ser <130mg/dL.
Não HDL-c: deve ser 30mg/dL acima da meta para LDL-c.
Discutir o tto não medicamentoso e o tto medicamentoso das dislipidemias.
- Risco moderado ou baixo: tratamento será iniciado apenas com as medidas do estilo de vida, com a associação, em uma
segunda etapa (3 a 6 meses), de medicamentos, se necessário, para obtenção das metas definidas do LDL-c.
- Risco alto ou muito alto: medicamentos já em associação com as modificações do estilo de vida
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO: mudança no estilo de vida.
Controle da hipercolesterolemia:
Terapia nutricional: alimentação saudável e mudança no estilo de vida. Reduzir consumo de carne.
Substituição parcial de ácidos graxos saturados por insaturados: preferir poli insaturados, associados à redução de CT,
LDL-c e eventos cardiovasculares.
Exclusão de ácidos graxos trans da dieta: aumentam a concentração plasmática de LDL-c e induzem a lesão
aterosclerótica.
Controle da hipertrigliceridemia:
Terapia nutricional: moderar gordura e saturados, eliminar ácidos graxos trans, preferir insaturados, incluir carnes magras
e frutas, reduzir bebidas alcoólicas. Reduzir consumo de carboidratos.
Controle do peso corporal.
Redução de açúcares e carboidratos: aumentam a glicemia -> aumenta a insulinemia -> síntese de ácidos graxos e TG.
HIPERTRIGLICERIDEMIA: fibratos (ciprofibrato, fenofibrato)
Ácidos graxos ômega 3: reduzem o risco cardiovascular.
ALA de origem vegetal, EPA e DHL provenientes de peixes e crustáceos.
Fitosteróis: reduzem a absorção de colesterol por comprometer a solubilização intraluminal.
Óleos vegetais, cereais, grãos e vegetais. Estrutura semelhante à do colesterol.
Proteína de soja: redução de LDL-c e aumento de HDL-c.
Fibras solúveis: reduzem o colesterol, por aumentarem a excreção de ácidos biliares. Ex.: psyllium.
Mudanças no estilo de vida: atividade física e cessação do tabagismo.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DAS DISLIPIDEMIAS
- Risco moderado ou baixo: tratamento será iniciado apenas com as medidas do estilo de vida, com a associação, em uma
segunda etapa (3 a 6 meses), de medicamentos, se necessário, para obtenção das metas definidas do LDL-c.
- Risco alto ou muito alto: medicamentos já em associação com as modificações do estilo de vida
● Medicamentos com ação predominante na colesterolemia: Hipercolesterolemia isolada: estatinas (sinvastatina,
pravastatina, fluvastatina). Podem ser associadas a ezetimabe, colestiramina, fibratos ou ácido nicotínico.
1. ESTATINAS: limitam a síntese de colesterol endógeno por inibirem a enzima HMG-CoA redutase.
- 1ª opção na prevenção primária e secundária de RCV.
- Efeitos colaterais raros e diversos: mialgia e rabdomiólise (quebra das fibras musculares). Pode afetar os rins,
portanto se o pcte estiver com sintomas de insuficiência renal, pedir creatino-quinase (CK). Realizar avaliação
basal das enzimas hepáticas (ALT e AST) antes de iniciar a terapia. Não é necessário dosar CK de rotina, apenas se
aparecerem sinais de insuf renal.
- Rosuvastatina.
- Sinvastatina: tem meia vida curta, fazer a administração noturna. (É um precursor de colesterol endógeno. A maior
síntese de colesterol endógeno ocorre pela noite)
2. EZETIMIBA: inibe a absorção de colesterol na borda em escova do intestino delgado, atuando seletivamente nos
receptores NPC1-L1 e inibindo o transporte intestinal de colesterol. A inibição da absorção de colesterol (em grande
parte do colesterol biliar) leva à diminuição dos níveis de colesterol hepático e ao estímulo à síntese de LDLR. →
associação a estatinas reduz o RCV em 25%
- Associado a estatinas: reduz RCV e efeitos colaterais → não pode associar a fibrato
- Isolado: pct c/ tolerância a estatinas
- 10mg VO 1x ao dia
3. RESINAS-COLESTIRAMINA: sequestradores de ácidos biliares. Reduzem a absorção enteral dos ácidos biliares. →
colestiramina
- usado para gestantes (porém causa obstipação, náuseas e meteorismo; causa eliminação de vitaminas
lipossolúveis (deve suplementar))
- Como resultado ocorre depleção do colesterol celular hepático, estimulando síntese de LDLR e de colesterol
endógeno. Como consequência deste estímulo à síntese, pode ocorrer aumento da produção de VLDL e,
consequentemente, de TG plasmáticos.
- Crianças hipercolesterolêmicas. Único fármaco liberado para a mulher no período reprodutivo sem método
anticoncepcional efetivo e durante a gestação e amamentação.
- Administração isolada ou associada a estatina (não tem estudos que comprovem benefícios)
4. INIBIDORES DA PCSK9: reduzem o LDL. Utilizar somente em pctes com risco cardiovascular elevado.
- Reduz risco de morte cardiovascular.
- muito caro
- EC: nasofaringite, náuseas, fadiga, urticária
- Evolucumabe e Alirocumabe
MEDICAMENTOS DE AÇÃO PREDOMINANTE NOS TG
- Tratamento da hipertrigliceridemia isolada: 1° fibratos, 2° ácido nicotínico ou associação de ambos, 3° ácidos graxos
ômega 3.
- Hiperlipidemia mista com TG> 500 mg/dL: deve-se iniciar o tratamento com um fibrato, adicionando-se, se necessário,
ácido nicotínico e/ou ômega 3. Nesta situação, a meta prioritária é a redução do risco de pancreatite. Após reavaliação,
caso haja a necessidade de redução adicional da colesterolemia, pode-se adicionar uma estatina e/ou outros redutores da
colesterolemia.
- Hiperlipidemia mista com TG<500mg/dL: iniciar tto com estatina isolada e, se necessário, associar ezetimiba.
1. FIBRATOS: derivados do ac. fíbrico que estimulam os receptores PPAR, aumentando a produção de LPL, que hidrolisa
TG. Aumenta a síntese de HDL.
- Tto da hipertrigliceridemia endógena quando as medidas não farmacológicas falharem (quando TG< 500
mg/dL)
2. ÁCIDO NICOTÍNICO (NIACINA): reduz a ação da lipase tecidual dos adipócitos, levando a menor liberação de
ácidos graxos livres para corrente sanguínea e reduzindo a síntese de TG. (também reduz LDL e aumenta HDL)
- Pode ser usado em pctes com HDL-c baixo isolado (mesmo sem hipertrigliceridemia). Não apresenta benefício
CV.
- dá muita diarreia, vômitos e só utiliza se o paciente tiver alguma resistência a fibratos
Conceituar síndrome metabólica e definir seus critérios diagnósticos (NCEP, OMS e IDF).
SÍNDROME METABÓLICA: não é doença, não se tem um diagnóstico. É um acúmulo de alterações metabólicas que
aumentam o risco cardiovascular do pcte.
Principais alterações metabólicas: excesso de peso, diabetes tipo 2, dislipidemia.
A base da síndrome metabólica é a resistência à insulina, causada pelo acúmulo de gordura visceral.
Resistência à insulina: dificuldade de ação da insulina nos órgãos alvo. Pcte geralmente tem hiperinsulinemia.
Obesidade visceral leva à resistência à insulina e causa diferentes consequências em cada órgão.
associa a fibrato quando o HDL esta abaixo
● Critério diagnóstico NCEP-ATP III: pelo menos 3 critérios.
- Critérios específicos: uso de medicação anti-hipertensiva ou hipolipemiantes e diagnóstico prévio de diabetes.
● Critério diagnóstico da IDF: presença de obesidade abdominal ou IMC>30kg/m² como condição essencial e 2 ou + dos
critérios anteriores. É o diagnóstico válido atualmente.
- albumina
● Critério diagnóstico da OMS: alteração da glicose plasmática obrigatória + 2 fatores.
TG elevados e HDL baixo são apenas 1 fator.
Realizar pelo menos 2 exames para estabelecer o diagnóstico de DM.
MANIFESTAÇÕES ASSOCIADAS
- acantose nigrans: axila, dorso cervical e/ou virilha
- esteatose hepática
- hiperandrogenismo
- hiperurecimia
