Wagner Cid Palmeira Cavalcante

CLÍNICA MÉDICA II

ACIDENTE VASCULAR
CEREBRAL ISQUÊMICO

1
 SUMÁRIO

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.2. E
 stratificação de risco no ataque isquêmico transitório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.3. Causas de AVC isquêmico ou AIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.4. Doença de grandes vasos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.5. Doença cardioembólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.6. D
 oença de pequenos vasos (AVC lacunar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.7. Causas incomuns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.8. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.9. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.10. T ratamento do AVC isquêmico na fase aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.11. Terapia trombolítica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.12. T
 erapia endovascular (trombectomia mecânica) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.13. Causas de deterioração clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.14. Investigação etiológica e prevenção secundária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.15. AVC aterosclerótico (doença de grandes vasos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.16. AVC cardioembólico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.17. A
 VC por doença de pequenos vasos (lacunar) e criptogênico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Mapa mental. AVC – Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

2
 ACIDENTE VASCULAR
CEREBRAL ISQUÊMICO

importância/prevalência

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u Déficit neurológico focal de instalação aguda é igual a Acidente Vascular Cerebral (AVC), até que se prove
o contrário.
u A principal manifestação clínica é o déficit motor contralateral ao AVC, e o local de predomínio dos sinto-
mas sugere a provável artéria acometida.
u Não é possível diferenciar clinicamente AVC isquêmico de AVCH hemorrágico.
u O primeiro exame a ser solicitado na suspeita de um AVC sempre deve ser a Tomografia de Crânio sem
contraste, que pode ser normal nas primeiras horas após o início dos sintomas.
u Quando o déficit neurológico dura menos de 24 horas e/ou não há evidências radiológicas de isquemia,
chama-se AIT.
u A conduta se baseia em estabilização clínica, decisão sobre realização de trombólise venosa e/ou trom-
bectomia mecânica, suporte intensivo e investigação da etiologia.

1. INTRODUÇÃO Intraparenquimatosa (HIP) e Hemorragia Subarac-

noide (HSA). A Trombose Venosa Cerebral (TVC)
também pode ser considerada um tipo de AVC,
porém é rara, e seu quadro clínico é diferente das
   BASES DA MEDICINA
demais entidades.

Os eventos cerebrais isquêmicos decorrem da interrupção O AVC isquêmico gera sintomas específicos con-
do fluxo sanguíneo em uma artéria cerebral, resultante forme a artéria ocluída. Os sintomas costumam
habitualmente de evento trombótico ou embólico. persistir por mais de 24 horas.
O Ataque Isquêmico Transitório (AIT) é definido
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) constitui a como sintoma neurológico focal que dura menos
primeira causa de morte no Brasil (superando as de 24 horas (em geral menos de duas horas), e
mortes por causas cardiovasculares), sendo a maior não há evidência de isquemia nos exames de ima-
responsável por incapacidade física, tornando-se gem (principalmente ressonância). O AIT decorre
fundamental em termos de política pública de saúde. de interrupção de fluxo sanguíneo cerebral, que
é restabelecido pelo próprio sistema fibrinolítico
O AVC pode ser dividido em isquêmico (80% dos endógeno. Ele não deve ser negligenciado, e precisa
casos) e hemorrágico (20% dos casos). O AVC hemor- ser investigado como AVC isquêmico.
rágico pode ainda ser subdividido em Hemorragia

3
 Acidente vascular cerebral isquêmico Neurologia

Fluxograma 1. Introdução ao AVC.

Instalação súbita,
geralmente focal

Secundária a uma
Déficil neurológico
lesão vascular

Lesão
encefálica
Irreversível
Não traumático
naturalmente

Fonte: Campbell et al.¹

Fatores de risco Fatores de risco

   DIA A DIA MÉDICO modificáveis não modificáveis

Obesidade abdominal
Qual o termo correto: Acidente Vascular Cerebral ou (relação cintura-
Encefálico? A terminologia mais correta seria Acidente quadril elevada)
Vascular Encefálico, já que a doença não é restrita ao
cérebro e pode acometer também o cerebelo ou o tronco Dieta
encefálico. No entanto, devido à popularização do termo Sedentarismo
AVC e seu fácil entendimento pela população leiga, não se
justifica mudança na denominação da doença, e devemos Tabagismo
continuar utilizando os termos Acidente Vascular Cerebral
Etilismo
e AVC para as doenças cerebrovasculares agudas.
Drogadição

Uso de anticoncepcional
1.1. FATORES DE RISCO
Apneia do sono

Os fatores de risco podem ser divididos em modi- Hiper-homocisteinemia

ficáveis e não modificáveis (Quadro 1). Distúrbios da coagulação
Fonte: Adaptado de National Heart, Lung, and Blood Institute2.
Quadro 1. Principais fatores de risco
modificáveis e não modificáveis.

Fatores de risco Fatores de risco

1.2. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO NO
modificáveis não modificáveis
ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO
Hipertensão arterial Idade

Diabetes mellitus Sexo Todo paciente com déficit focal revertido em menos
Síndrome metabólica Raça de 24 horas deve ser submetido à estratificação
de risco por meio do escore ABCD2, que estima
Doenças cardíacas Genética
o risco de recorrência de eventos isquêmicos em
sete dias (Quadro 2).

4
 Acidente vascular cerebral isquêmico Cap. 5

Quadro 2. Escala ABCD2. que as etiologias são definidas da seguinte forma

Item Pontuação
(Quadro 3):

Idade ≥ 60 anos 1
Quadro 3. Classificação de TOAST.
PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 1
TOAST 1 Doença de grandes vasos
Clínica
TOAST 2 Cardioembolia
• Hemiparesia unilateral 2
• Distúrbio da fala isolado 1 TOAST 3 Doença de pequenos vasos
• Outros 0 TOAST 4 Causas incomuns
Duração dos sintomas Quando não é possível identificar
• ≥ 60 minutos 2 TOAST 5 a etiologia ou há mais de uma
etiologia determinada
• 10-59 minutos 1
• < 10 minutos 0 Fonte: Adaptado de Ay4.

Diabetes 1
1.4. DOENÇA DE GRANDES VASOS
Fonte: Adaptado de Johnston3.

O paciente com escore 0 a 3 é considerado de Deve-se à aterosclerose de grandes artérias, e seu

baixo risco e tem 1% de chance de recorrência de mecanismo mais comum compreende a oclusão
evento em 7 dias; de 4 a 5, é de moderado risco, distal por embolia arterioarterial a partir de trombos
com 4% de chance de recorrência; de 6 a 7, é de fibrinoplaquetários localizados em regiões mais pro-
alto risco, com chance de recorrência de 8%. Com ximais, geralmente artérias carótidas ou vertebrais,
isso, os pacientes de baixo risco poderiam ser inclusive aterosclerose do arco aórtico, que pode
encaminhados a ambulatórios especializados para ser mais bem-avaliado através do ecocardiograma
investigação etiológica em 48 horas, enquanto os de transesofágico.
moderado e alto risco deveriam ser encaminhados As principais manifestações clínicas desse subtipo
à emergência para internação e investigação. Esse de AVC envolvem sintomas corticais (afasia, negli-
escore tem se mostrado falho na estratificação de gência, envolvimento motor desproporcionado) ou
risco na emergência, mas é bom memorizá-lo, pois sintomas de tronco ou cerebelo no mesmo território
pode ser assunto cobrado em provas. arterial. Claudicação intermitente e AIT no mesmo
território vascular também falam a favor de doença
1.3. CAUSAS DE AVC ISQUÊMICO OU AIT de grandes vasos (Quadro 4).

Quadro 4. Critérios para definição de

As causas de isquemia cerebral podem ser classi-
doença de grandes vasos.
ficadas em 4 categorias: doença cardioembólica,
doença de grandes vasos intra e extracranianos Aterosclerose oclusiva ou estenose significativa
(doença aterosclerótica), doença de pequenos vasos (> 50% de estenose ou < 50% com sinais de
instabilidade – placa ulcerada ou trombose)
(lacunas) e outras causas (incomuns). Atualmente, em artéria intra ou extracraniana
pela prevalência sobretudo em jovens adultos, a
dissecção arterial tem sido considerada um sub- Ausência de infarto agudo em
território vascular diferente
tipo à parte, antes pertencente à categoria “outras
causas”. Os AVCs, cuja etiologia não é possível de História de amaurose fugaz, AIT ou AVC
no mesmo território vascular
ser definida, são classificados como criptogênicos
e correspondem a quase 1/3 de todos os casos. Múltiplos infartos temporalmente
separados exclusivamente no território
Existem diversas classificações etiológicas, mas da artéria cerebral acometida
a mais utilizada é a classificação de TOAST, em
Fonte: Adaptado de Adams5.

5
 Acidente vascular cerebral isquêmico Neurologia

1.5. DOENÇA CARDIOEMBÓLICA Os infartos lacunares geralmente apresentam clí-

nica específica, denominada síndromes lacunares:
É decorrente da oclusão arterial por êmbolo origi- hemiparesia motora pura, hemiparesia atáxica,
nário do coração. Pelo menos uma fonte cardíaca hemi-hipoestesia, sintomas sensitivos e motores
deve ser identificada para se firmar o diagnóstico isolados em hemicorpo e disartria clumsy-hand
de AVC cardioembólico (Quadro 5). (mão desajeitada).

Quadro 5. Fontes de risco para cardioembolia.

1.7. CAUSAS INCOMUNS
Fontes de alto risco para cardioembolia

Fibrilação atrial (FA) permanente ou paroxística As principais doenças desse grupo são dissecção
Válvula protética mecânica arterial (causa de quase 20% dos AVC em jovens
adultos), vasculites, colagenoses, trombofilias adqui-
Estenose mitral com FA
ridas e hereditárias, e doenças genéticas.
Trombo no átrio esquerdo ou ventrículo esquerdo

Infarto do miocárdio recente (< 4 semanas)

   DIA A DIA MÉDICO
Miocardiopatia dilatada

Acinesia ventricular esquerda Na prova, sempre que houver um paciente jovem com dor
cervical associada a sintoma focal, pense em dissecção
Mixoma atrial
arterial.
Endocardite infecciosa
Próximo à carótida interna passam fibras do Sistema
Insuficiência cardíaca congestiva Nervoso Autônomo Simpático; quando há uma dissecção,
com fração de ejeção < 40% pode haver lesão de tais fibras, provocando a Síndrome
de Claude Bernard-Horner, caracterizada por semiptose,
Fontes de médio risco para cardioembolia
miose, enoftalmia e anidrose ipsilateral. O déficit (hemi-
Estenose mitral sem FA paresia) pelo AVC é contralateral, e o Horner é ipsilateral,
ou seja, há Horner de um lado com hemiparesia do outro.
Flutter atrial

Válvula protética biológica

Endocardite trombótica não infecciosa

1.8. QUADRO CLÍNICO

Hipocinesia ventricular esquerda

O AVC geralmente se manifesta como sintoma
Infarto do miocárdio com 4 semanas a 6 meses neurológico focal de início súbito que varia con-
Fonte: Adaptado de Adams5. forme o território arterial acometido. Um exemplo
clássico seria a instalação repentina de hemiparesia
associada à alteração da fala. O sistema arterial
carotídeo (circulação anterior) é acometido em 70%
1.6. DOENÇA DE PEQUENOS
VASOS (AVC LACUNAR) dos casos, e o território vertebrobasilar (circulação
posterior) em 30% (Quadro 6).
Corresponde a infartos pequenos e profundos (<
Quadro 6. Síndromes clínicas conforme
15 mm) que decorrem de lipo-hialinose dos vasos a localização do AVC.
perfurantes (ramos lenticuloestriados da artéria
cerebral média, ramos talamoperfurantes da artéria Hemiparesia e/ou
Artéria cerebral hemi-hipoestesia contralateral
cerebral posterior e ramos paramedianos ponti-
anterior (ACA) com predomínio de membro
nos da artéria basilar); portanto, suas localizações inferior e tronco
mais comuns são núcleos da base, tálamo, ponte
e cerebelo.

6
 Acidente vascular cerebral isquêmico Cap. 5

não ser imediatas e levar algumas horas para se instalar,

Hemiparesia contralateral
particularmente em eventos pequenos ou do tronco
com predomínio de membro
superior e face, hemi-hipoestesia encefálico.
Artéria cerebral contralateral, afasia (se ocorrer no
média (ACM) hemisfério dominante, geralmente O diagnóstico do AVC se baseia na associação de
esquerdo), heminegligência
contralateral, desvio do olhar dados clínicos e radiológicos (tomografia e/ou res-
conjugado ipsilateral sonância de crânio), não sendo possível determinar
clinicamente se um evento se deve à isquemia ou
Artéria carótida Combinação dos sintomas
interna (ACI) de ACA e ACM hemorragia. Uma boa anamnese, considerando a
definição do início dos sintomas e determinando o
Artéria cerebral
posterior
Hemianopsia visual contralateral último momento em que o paciente foi visto bem,
é fundamental. O exame neurológico pode ser reali-
Artérias zado conforme a escala do NIHSS (National Institute
perfurantes Déficits focais motores e/ou
(infartos sensitivos contralaterais of Health Stroke Scale), que varia de 0 a 42 pontos
lacunares) e tem relação direta com a área de isquemia. Sua
intenção é tornar objetivo o exame neurológico no
Lesão de nervos cranianos,
hemiparesia e/ou AVC (Quadro 7).
Artéria basilar hemi-hipoestesia contralateral,
vertigem, ataxia, disartria,
A partir do momento em que foi identificada uma
alterações visuais, coma suspeita de AVC, esse paciente deve ser conduzido
de forma prioritária como emergência médica:
Artérias
cerebelares
Ataxia de membro ipsilateral, monitorização de sinais vitais, acessos venosos peri-
ataxia de marcha, vertigem féricos, suporte de sala de emergência, encaminha-
superior e inferior
mento imediato para a realização de neuroimagem
Fonte: Martins6.
(tomografia de crânio é o exame mais disponível e
rápido de início). O tempo é crucial para a tomada
Afasia é um distúrbio de linguagem avaliado sob 4
de decisões na conduta do AVC. Para a realização
aspectos: nomeação, repetição, fluência verbal e
da trombólise endovenosa, são necessárias apenas
compreensão. No hemisfério esquerdo, com a área
glicemia capilar e tomografia de crânio como exames
motora, há a região responsável pela linguagem.
complementares na absoluta maioria dos casos.
Dessa forma, a afasia ocorre pelo AVC de artéria
cerebral média esquerda, a qual irriga o território É importante lembrar que a tomografia de crânio
citado. Heminegligência é um distúrbio da atenção pode ser normal nas primeiras horas do início dos
espacial. A lesão desencadeante geralmente está sintomas de um AVC isquêmico e pode evidenciar
localizada no lobo parietal do hemisfério não domi- apenas sinais indiretos de isquemia em até 24 horas.
nante (em geral, o direito). Dessa forma, quando A tomografia de crânio inicial destina-se, portanto,
ocorre lesão do hemisfério direito, por um AVC de a descartar um AVC hemorrágico.
artéria cerebral média direita, o indivíduo perde a Em paciente com sinal neurológico focal relevante
atenção espacial à esquerda, conseguindo apenas de instalação súbita e tomografia de crânio normal
visualizar o espaço à direita e “ignorando” o lado ou com hipodensidade em território arterial com-
esquerdo. patível, o diagnóstico operacional é AVC isquêmico
até que se prove o contrário. Caso a tomografia
1.9. DIAGNÓSTICO apresente imagem de hiperdensidade compatível
com hemorragia, o diagnóstico é AVCH, tema de
outro capítulo da nossa apostila.
   BASES DA MEDICINA Em função da possibilidade de trombectomia mecâ-
nica em casos selecionados, também pode ser
As alterações radiológicas decorrentes de isquemia cere- realizada angiotomografia de crânio (utilização de
bral no exame de tomografia computadorizada podem

7
 Acidente vascular cerebral isquêmico Neurologia

contraste), desde que ela não atrase o início de uma Item Pontuação
eventual trombólise.
0 – sem queda por 10”
5 1 – queda, mas não
Motor Membro atinge o leito em 10”
   DIA A DIA MÉDICO
Superior 2 – queda e atinge o leito
Dimídio esquerdo 3 – movimenta, mas não
Técnicas avançadas de neuroimagem, como ressonância Dimídio direito vence gravidade
difusão-perfusão, têm sido utilizadas em centros avan-
4 – sem movimento
çados a fim de selecionar pacientes para tratamento de
reperfusão em janelas de tempo mais tardias após AVC 0 – sem queda por 5”
isquêmico (6 a 24h). 6 1 – queda, mas não
Motor Membro atinge o leito em 5”
Inferior 2 – queda e atinge o leito
Quadro 7. Escala de AVC do NIHSS.
Dimídio esquerdo 3 – movimenta, mas não
Item Pontuação Dimídio direito vence gravidade
4 – sem movimento
0 – alerta
1a 1 – desperta com estímulo verbal 7 0 – sem ataxia
Nível de 2 – desperta com Ataxia 1 – ataxia em 1 membro
consciência estímulo doloroso Apendicular 2 – ataxia em 2 membros
3 – apenas resposta reflexa/coma
0 – normal
Idade e mês 1 – déficit unilateral, mas
8
1b 0 – 2 corretos reconhece estímulo (ou
Sensibilidade afásico, confuso)
Orientação 1 – 1 correto dolorosa
2 – não reconhece estímulo
2 – nenhum correto
(ou coma, ou déficit bilateral)
Abrir/fechar os olhos –
0 – normal
apertar/soltar a mão
1c 9 1 – afasia leve/moderada
0 – 2 corretos
Comandos Linguagem 2 – afasia grave
1 – 1 correto
3 – afasia global (mudo, coma)
2 – nenhum correto
0 – normal
2 0 – normal
10 1 – leve a moderada
Motricidade 1 – paresia do olhar conjugado
ocular Disartria 2 – grave, ininteligível ou mudo
2 – desvio do olhar conjugado
x – intubado
0 – normal
0 – normal
1 – hemianopsia parcial,
3 1 – negligência de uma
quadrantanopsia 11
Campos visuais modalidade sensorial
2 – hemianopsia completa Negligência
2 – negligência grave ou em mais
3 – cegueira cortical
de uma modalidade sensorial
0 – normal
NIHSS TOTAL
4 1 – paresia central mínima
Fonte: Adaptado de Brott.7
Paresia facial 2 – paresia central evidente
3 – paresia do padrão periférico

8
 Acidente vascular cerebral isquêmico Cap. 5

Figura 1. Melhor linguagem. Figura 4. Melhor linguagem.

Você sabe como fazer.

Descida à Terra.

Cheguei a casa do trabalho.

Perto da mesa, na sala de jantar.

Eles ouviram-no falar na rádio, na noite passada.

Fonte: National Institute of Neurological Disorders and Stroke8.

Fonte: National Institute of Neurological Disorders and Stroke8.

Figura 2. Disartria. Figura 5. Exemplo de AVC hemorrágico putaminal

à esquerda com inundação ventricular.

Mamãe

Tic-Tac

Paralelo

Obrigado

Estrada-de-ferro

Jogador de futebol

Fonte: National Institute of Neurological Disorders and Stroke8.

Fonte: Woo et al.9

Figura 3. Melhor linguagem.

Figura 6. AVC isquêmico em território de
artéria cerebral posterior à esquerda.

Fonte: National Institute of Neurological Disorders and Stroke8.

Fonte: Dettmer10.

9
 Acidente vascular cerebral isquêmico Neurologia

Figura 7. Exemplo de AVC isquêmico de A decisão terapêutica inicial mais importante em

artéria cerebral média à direita. pacientes com AVC isquêmico é definir se o paciente
é candidato à trombólise endovenosa com alteplase
e/ou trombectomia mecânica por meio de radiologia
intervencionista (hemodinâmica). Esses procedi-
mentos têm limite de tempo para ser realizados e
essa é uma das razões de o AVC isquêmico precisar
ser conduzido de forma emergencial e rápida.
O início da antiagregação plaquetária com ácido
Fonte: Waldfahrer11. acetilsalicílico de 100 a 325 mg nas primeiras 48
horas após o AVC isquêmico mostrou redução de
recorrência na fase aguda e de morbimortalidade
   DIA A DIA MÉDICO (não deve ser feito antes da trombólise). A profilaxia
de tromboembolismo venoso com heparina de baixo
AVCi aparece como áreas hipoatenuantes (escuras na peso molecular ou heparina fracionada deve ser ini-
TC), diferentemente do AVCh, que aparece como áreas ciada virtualmente para todos esses pacientes, em
hiperatenuantes (claras na TC). função de imobilidade e risco de trombose venosa
profunda. A anticoagulação plena não tem benefí-
cio na fase aguda, com maior risco de hemorragia
1.10. TRATAMENTO DO AVC intraparenquimatosa.
ISQUÊMICO NA FASE AGUDA

   DIA A DIA MÉDICO

   BASES DA MEDICINA
A antiagregação não deve ser realizada antes da trombó-
As terapias de reperfusão para AVC isquêmico aprova- lise ou trombectomia.
das na fase aguda, a depender de critérios de inclusão
e exclusão rigorosos, são a trombólise endovenosa e a
trombectomia mecânica.

A abordagem inicial deve ser realizada como qual-

quer emergência médica, com cuidados imediatos
e intensivos. De início, deve-se realizar estabiliza-
ção do paciente conforme a sequência ABC, com
manutenção das vias aéreas, ventilação adequada
e manutenção da circulação.
Na fase aguda do AVC isquêmico, não se deve
realizar o controle de hipertensão arterial de forma
agressiva, sob risco de comprometimento da área
de penumbra isquêmica. O controle pressórico
deve ser realizado apenas se PA > 220x120 mmHg
em paciente não candidato à trombólise ou
PA > 185x110 mmHg se o paciente for candidato à
trombólise endovenosa. Caso seja necessário, esse
controle deve ser realizado de forma rígida e com
drogas endovenosas, como nitroprussiato de sódio.

10
 Acidente vascular cerebral isquêmico Cap. 5

Fluxograma 2. AVC isquêmico.

Reconhecimento
do AVE pela
escala FAST

• ABCD primário e
secundário Excluir diagnósticos
• AVP diferenciais: • Síncopes;
• Glicemia capilar
• Crise epiléptica;
+ monitorização +
• Uremia;
exames gerais
• TC de crânio: • Hipo ou Hiperglicemia;
• Neoplasia/infecção
Sem sangramento do SNC;
• Distúrbio psiquiátrico;
• Distúrbio hidroeletrolítico;
• Intoxicação aguda;
• Insuficiência hepática;
Afastadas doenças
Com sangramento • Hematomas
que simulem AVE traumáticos do SNC

AVE hemorrágico AVE isquêmico

Fonte: Mendelson12.

1.11. TERAPIA TROMBOLÍTICA restante em 60 minutos em bomba de infusão, com

dose máxima de 90 mg. A terapia de reperfusão
endovenosa deverá ser realizada observando-se
   BASES DA MEDICINA rigorosamente os critérios de inclusão e exclusão
(Quadros 8 e 9).
O único trombolítico aprovado no Brasi para tratamento Mais recentemente, estudos com a Tecneteplase
do AVC isquêmico no momento é a alteplase, embora a na dose em bôlus de 0,25 mg/kg (dose máxima de
tenecteplase já tenha sido aprovada na Europa. 25 mg) mostraram perfil de benefício e segurança
similar ao da alteplase, tendo sido aprovada pela
A alteplase (rtPA) é a única droga endovenosa European Stroke Organisation (ESO).
aprovada no Brasil para terapia de reperfusão
visando à restauração do fluxo sanguíneo cerebral Em comparação com a alteplase, a forma de admi-
quando administrado em até 4,5 horas do início nistração da tenecteplase é mais simples (bôlus
dos sintomas; sendo que, quanto menor o tempo, imediato contra 60 minutos de bomba de infusão),
maior o benefício da medicação. A dose de rtPA portanto a tendência é que a tenecteplase tenha
utilizada é de 0,9 mg/kg, sendo 10% em bolus e o seu uso priorizado, por sua praticidade.

11
 Acidente vascular cerebral isquêmico Neurologia

Quadro 8. Critérios de inclusão para antes do início da terapia trombolítica e deve-se

uso de rtPA no AVC agudo.
manter níveis tensionais com PAS < 180 mmHg
Início dos sintomas < 4,5h. Caso o paciente e PAD < 105 mmHg após início do tratamento.
tenha acordado com os sintomas, será
considerado como tempo inicial o último horário Caso o paciente apresente cefaleia, hipertensão
em que o paciente tenha sido visto bem. aguda, náuseas e/ou vômitos ou piora neurológica
Déficit neurológico com NIHSS > 3 ou que (aumento ≥ 4 pontos na escala de AVC do NIHSS),
cause prejuízo funcional ao paciente. interromper a administração da medicação e
realizar tomografia de crânio de urgência para
TC de crânio sem hemorragia, efeito de massa, edema
ou sinais precoces de isquemia acometendo mais descartar hemorragia.
de um terço do território da artéria cerebral média.
Evitar uso de sonda nasogástrica, sonda vesical
Fonte: Adaptado de Powers13. ou cateter intra-arterial nas primeiras 24 horas.
Caso o paciente apresente rebaixamento do nível
Quadro 9. Critérios de exclusão para de consciência, com necessidade de intubação
uso de rtPA no AVC agudo. orotraqueal, esta deve ser realizada pelo profis-
sional mais experiente presente.
AVC, trauma craniano ou cirurgia
intracraniana nos últimos 3 meses Não iniciar antiplaquetários ou anticoagulantes
História de hemorragia intracraniana (profiláticos ou em dose plena) nas primeiras 24
horas.
Hemorragia digestiva ou do trato
urinário nos últimos 21 dias
   DIA A DIA MÉDICO
AVC com rápida melhora neurológica

PA sistólica > 185 mmHg ou PA diastólica > 110 mmHg O fato de o paciente ser submetido à trombólise não con-
traindica de forma alguma a realização de trombectomia,
Sintomas sugestivos de hemorragia meníngea caso ele seja candidato.
Uso de novos anticoagulantes orais nas últimas
48 horas ou uso de varfarina com INR > 1,7
1.12. TERAPIA ENDOVASCULAR
Uso de heparina em dose plena nas últimas 48 horas (TROMBECTOMIA MECÂNICA)
Plaquetas < 100.000/mm3, INR >
1,7, TTPa > 40s ou TP > 15s

Glicemia inicial < 50 ou > 400, caso não controladas    BASES DA MEDICINA

Fonte: Adaptado de Powers13.

A trombectomia é um método intervencionista realizado
em laboratório de hemodinâmica com removedores de
Sempre que houver indicação de tratamento trom- trombos especiais (stent retrievers), baseada em evidência
bolítico endovenoso, o paciente deve ser admitido de diversos ensaios clínicos.
em unidade de AVC ou unidade de terapia intensiva
neurológica. Para os pacientes elegíveis, a terapia de reperfusão
O exame neurológico deve ser realizado a cada com trombolítico endovenoso ainda é o tratamento
15 minutos durante a infusão, a cada 30 minutos de escolha caso os sintomas tenham se iniciado
nas 6 horas subsequentes e, então, de hora em nas últimas 4,5 horas. O tratamento endovascu-
hora até completar 24 horas do tratamento. lar com trombectomia mecânica é indicado para
pacientes com oclusão proximal de grandes vasos
O controle pressórico tem grande importância, (artéria cerebral média) em que os sintomas tenham
visando reduzir a taxa de complicações hemor- se iniciado até 6 horas antes, conforme diretrizes
rágicas. Quando a PAS > 185 mmHg e PAD > 110 bem-estabelecidas (Quadro 10).
mmHg, preconiza-se redução com drogas endo-
venosas (metoprolol, nitroprussiato de sódio)

12
 Acidente vascular cerebral isquêmico Cap. 5

Quadro 10. Indicações de terapia própria isquemia) com risco de hipertensão intra-
endovascular no AVC isquêmico agudo. craniana e/ou hidrocefalia e crises convulsivas.
Oclusão de artéria carótida interna até segmento
proximal da artéria cerebral média 1.14. INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA E
Idade ≥ 18 anos PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Escala de AVC do NIHSS ≥ 6

Após o momento inicial de emergência para definir
Escore funcional ≤ 1 na escala de Rankin modificada se o paciente é candidato à trombólise ou trom-
Escore de ASPECTS ≥ 6 na TC de crânio bectomia, a conduta segue com investigação da
etiologia do AVC isquêmico, visando à prevenção
Tempo de início dos sintomas ≤ 6 horas
secundária de um novo evento. Os exames têm
AVCi que recebeu rtPA dentro de 4,5h como objetivo determinar a causa e, assim, definir
Fonte: Adaptado de Powers13. a melhor terapia para evitar recorrência.

Obs.: o escore de ASPECTS avalia sinais indiretos e 1.15. AVC ATEROSCLERÓTICO (DOENÇA
precoces de isquemia na TC de crânio em território DE GRANDES VASOS)
de artéria cerebral média, e vai de 0 a 10, sendo
10 a melhor pontuação (nenhum sinal indireto de Para sua determinação, deve-se investigar os vasos
isquemia cerebral). intra e extracranianos. Para avaliação dos vasos
Mais recentemente têm sido publicados novos extracranianos, pode-se lançar mão da ultrasso-
estudos (DAWN e DEFUSE-3) que estenderam o nografia com doppler de carótidas e vertebrais,
tempo da trombectomia mecânica para até 24 angiotomografia ou angiorressonância cervicais, ou
horas a pacientes altamente selecionados. Essa mesmo a arteriografia convencional, sendo o último
seleção de pacientes entre 6-24h do início do déficit é o padrão-ouro. No entanto, é um exame invasivo
baseada no conceito de mismatch clínico-radiológico e menos disponível (na prática, raramente se faz
(grande déficit neurológico para AVCi pequeno na arteriografia para investigação de AVCi). Para o
neuroimagem) ou puramente radiológico (baseado estudo dos vasos intracranianos, pode-se utilizar o
em técnicas avançadas de difusão-perfusão). ultrassom doppler transcraniano, a angiotomografia,
a angiorressonância intracraniana ou a arteriografia
convencional.
   DIA A DIA MÉDICO Na identificação de doença de grandes vasos,
deve-se instituir terapia antiplaquetária e estatina,
A trombectomia tem virado realidade mesmo em centros além de correção de fatores de risco para doença
do Sistema Único de Saúde, o que ressalta a importância aterosclerótica.
da solicitação inicial da angiotomografia para seleção
de pacientes. Para carótidas tidas como sintomáticas, ou seja,
com história de AVC ou AIT nos últimos 6 meses
atribuída à doença aterosclerótica ipsilateral à artéria
1.13. CAUSAS DE DETERIORAÇÃO CLÍNICA carótida acometida, a regra é a seguinte:

Nem sempre a deterioração clínica tem origem neu- u Endarterectomia beneficia pacientes com este-
rológica, sendo infecções, distúrbios hidroeletrolíti- noses graves (70-99%) com expectativa de vida
cos, trombose venosa profunda e tromboembolismo maior que 5 anos quando comparada ao trata-
pulmonar importantes causas de piora neurológica. mento clínico otimizado em pacientes com AVCi
não incapacitante, principalmente se realizada nas
Entre as causas neurológicas mais comuns estão primeiras semanas após o evento. Utilização de
transformação hemorrágica, hemorragia cerebral stent carotídeo é uma alternativa nesses casos.
sintomática, edema citotóxico (ocasionado pela

13
 Acidente vascular cerebral isquêmico Neurologia

u Reserva cerebrovascular reduzida;

Vide questão 1, ao final deste capítulo.
u Infartos embólicos silentes.

W Para homens com estenose carotídea mode- Em caso de estenose intracraniana e doença de
rada (50-69%), endarterectomia pode ser in- artérias vertebrais, os estudos ainda não mostra-
dicada em casos selecionados, porém o nível ram vantagem da terapia cirúrgica ou endovascular
de evidência é menor. sobre o tratamento clínico, podendo-se, nesses
casos, realizar a dupla antiagregação plaquetária
u Em mulheres com estenoses moderadas, o be-
por 30 a 90 dias, associada a estatinas de alta
nefício da endarterectomia é menor e com maio-
intensidade, além de controle rigoroso dos fatores
res taxas de complicação; portanto, considerar
de risco cerebrovasculares.
o tratamento clínico.

Estudos mostraram que o tratamento endovascular

com colocação de stent teve maior risco de com-    DIA A DIA MÉDICO

plicações periprocedimento e deve ser reservado

a pacientes com alto risco cirúrgico, como: Oclusão completa da carótida é contraindicação para
abordagem intervencionista, devendo-se realizar o tra-
tamento clínico conservador.
u Doença pulmonar ou cardíaca graves;
u Oclusão de carótida contralateral;
1.16. AVC CARDIOEMBÓLICO
u Cirurgia ou irradiação cervical prévias;
u Paralisia de nervo laríngeo contralateral;
Para a pesquisa de doenças cardíacas com risco de
u Estenose recorrente depois de CEA; embolia e consequente AVC, deve-se realizar como inves-
u Idade > 80 anos. tigação básica os seguintes exames complementares:
eletrocardiograma, holter 24h (se não for flagrado nenhum
Os guidelines recomendam a abordagem da carótida fator de risco no ECG), ecocardiograma transtorácico e,
sintomática em até 6 meses do AVC, sendo maior a depender da suspeita, ecocardiograma transesofágico.
o benefício da abordagem nos primeiros 14 dias. Pode-se lançar mão ainda de estudos de ritmo cardíaco
Lembre-se: tontura e síncope não são sintomas de prolongados (holter prolongado – 7 dias, telemetria) e até
carótida. Apenas AVC, AIT e amaurose fugaz são da ressonância cardíaca.
considerados sintomas carotídeos.
Na presença de achados sugestivos de alto risco
Para os pacientes com artéria carótida tida como para mecanismo cardioembólico (principalmente
assintomática, ou seja, que não tiveram AVC, AIT fibrilação atrial), o paciente deve ser anticoagulado
ou amaurose fugaz por doença carotídea, nenhum com varfarina ou novos anticoagulantes (rivaroxa-
estudo mostrou vantagem do tratamento interven- bana, dabigatrana ou apixabana) em casos sele-
cionista em relação ao tratamento clínico otimizado. cionados. Em caso de achados de médio risco ou
Alguns autores advogam o tratamento interven- risco indeterminado para cardioembolia, a conduta
cionista para casos selecionados com maior risco deve ser individualizada.
de AVC: O risco de AVC em pacientes com fibrilação atrial
(FA) pode ser estimado pelos escores CHADS2 ou
u Progressão de estenose; CHA2DS2-VASc, embora os pacientes que já tiveram
u Detecção de embolia assintomática pelo doppler AVC isquêmico ou AIT já sejam considerados de
transcraniano; alto risco por essas escalas, devendo ser tratados
u Características da placa (sinais de instabilidade); com medicação anticoagulante.

14
 Acidente vascular cerebral isquêmico Cap. 5

Quadro 11. Escala de CHADS2. A pontuação 0 indica baixo risco de embolia, e

Item Pontuação
o paciente pode ser mantido com antiagregação
plaquetária. Uma pontuação de 1 é tida como de
Insuficiência cardíaca congestiva 1
baixo a moderado risco; pode-se considerar terapia
Hipertensão arterial 1 antiplaquetária ou uso de anticoagulantes. Pacien-
Idade ≥ 75 anos 1
tes que pontuem ≥ 2 devem ser considerados para
terapia anticoagulante.
Diabetes mellitus 1

AVC ou AIT prévio 2 1.17. AVC POR DOENÇA DE PEQUENOS

Fonte: Adaptado de Gage .14 VASOS (LACUNAR) E CRIPTOGÊNICO

Paciente com escala de CHADS2 de 0 está asso- Nesses casos, não há terapia bem definida para
ciado a baixo risco anual de AVC e pode ser con- prevenção secundária; deve ser instituído o con-
siderada apenas a antiagregação plaquetária. Em trole de fatores de risco com mudança de hábitos
pacientes com CHADS2 de 1-2 (moderado risco) e ≥ de vida, controle da hipertensão, diabetes mellitus,
3 (alto risco), deve ser considerada a anticoagulação. dislipidemia, obesidade, apneia obstrutiva do sono,
além do uso de terapia antiplaquetária com AAS
Mais tarde foi criada a escala de CHA2DS2-VASc,
50-300 mg/dia e estatinas.
com objetivo de incluir outros fatores de risco para
embolia na FA.

Quadro 12. Escala de CHA2DS2-VASc.

Escala de CHA2DS2-VASc

Item Pontuação

Insuficiência cardíaca congestiva 1

Hipertensão arterial 1

Idade < 65 anos 0

65-74 anos 1

≥ 75 anos 2

Diabetes mellitus 1

AVC ou AIT prévio 2

História de doença vascular 1

Sexo feminino 1
Fonte: Adaptado de Lip15.

15
 Acidente vascular cerebral isquêmico Neurologia

Mapa mental. AVC – Resumo

Hemiparesia

Hemianopsia

Afasia

Hipoestesia

Escala
Sorria Outros
Abrace pré-hospitalar:
Música Cincinatti
Urgente ligue 192

Clínica Déficit neurológico

focal súbito

Medidas gerais

Cálculo do NIHSS
Conduta AVC Diagnóstico
Glicemia

TC sem contraste Afastar

Stroke mimics

Presença de sangramento Tratamento

Neuroimagem

Sim Não
(AVC hemorrágico) (AVC isquêmico)

>4,5H <4,5H

Avaliar critérios de
inclusão e exclusão
para trombectomia. Avaliar critérios de
inclusão e exclusão
para trombólise e
trombectomia.

16
 Acidente vascular cerebral isquêmico Cap. 5

13. Powers WJ, et al. Guidelines for the early management of

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17
 Acidente vascular cerebral isquêmico Neurologia

QUESTÕES COMENTADAS

Questão 1 escala ASPECTS foi de 8. Qual deve ser a conduta

neste atendimento inicial?
(ENARE/EBSERH – DF – 2022) Sobre a escala NIHSS (Na-
tional Institute of Health Stroke Scale), é correto ⮦ Realizar angioressonância arterial de crânio e
afirmar: vasos cervicais e, se oclusão de artéria carótida
cervical, indicar trombectomia mecânica.
⮦ A presença de ataxia pode ser avaliada pela ma-
nobra index-nariz ou calcanhar-joelho. ⮧ Realizar angiotomografia arterial de crânio e va-
sos cervicais e, se oclusão de artéria cerebral
⮧ A presença de mutismo causado por barreira
média, indicar trombectomia mecânica.
mecânica (cânula endotraqueal, por exemplo)
caracteriza pontuação máxima nos itens disar- ⮨ Realizar angiotomografia arterial de crânio e va-
tria e linguagem. sos cervicais e, se oclusão de artéria cerebral
média, indicar trombólise intravascular.
⮨ A pontuação, nos casos em que o paciente não
possui um membr (amputação), deve ser máxima ⮩ Realizar angioressonância arterial de crânio e
na avaliação de força desse membro. vasos cervicais e, se oclusão de artéria carótida
intracraniana, indicar trombólise intravenosa.
⮩ A heminegligência deve ser pontuada no pacien-
te não contatuante.
⮪ A escala de NIHSS é mais importante nos casos Questão 3
de AVC hemorrágico.
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2021)
Homem, 65 anos, é trazido à Emergência pelo SAMU
Questão 2 por quadro de afasia, hemianopsia homônima D,
hemiplegia e hemi-hipoestesia D há 1 hora. Antece-
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2022) Mulher de 62 dentes pessoais: acidente vascular cerebral (AVC)
anos de idade, diabética e tabagista, apresentou há há quatro anos, sem sequelas. Fibrilação atrial crô-
5 horas e 30 minutos diminuição de força nos mem- nica em uso de varfarina. Exame físico: PA 154/112
bros superior e inferior esquerdos e fala empastada. mmHg, NIHSS 21. Exames laboratoriais: glicemia
Na sua chegada ao Pronto-socorro de um hospital 108 mg/dL; INR 2,8. Tomografia computadorizada
terciário, sua pressão arterial era 160 x 100 mmHg. de crânio: ausência de sangramentos, escore As-
A frequência cardíaca era de 88 bpm, rítmico e a pects 9. A contraindicação para trombólise endo-
glicemia capilar 220 mg/dL. A ausculta cardíaca era venosa, neste caso é:
normal. O exame neurológico mostrou hemiplegia
esquerda completa, desvio do olhar para a direita ⮦ AVC prévio.
e heminegligência. A pontuação na escala de ava- ⮧ Uso de anticoagulante oral com INR > 1,7.
liação NIHSS (National Institutes of Health Stroke ⮨ NIHSS > 18.
Scale) foi de 16. A tomografia de crânio não mostrou
⮩ Tempo de evolução.
sinais de hemorragia intracraniana. A pontuação na

18
 Acidente vascular cerebral isquêmico Cap. 5

Questão 4 ⮨ Na tentativa de diminuir a progressão do trombo/

coágulo, deve-se iniciar o tratamento com antia-
(H.U. BETTINA FERRO DE SOUZA/JOÃO BARROS BARRETO – PA
gregação plaquetária dupla na primeira avalia-
– 2021) Sobre o Acidente Vascular Encefálico (AVE),
ção, antes mesmo de uma tomografia de crânio.
é correto afirmar:
⮩ Como o quadro clínico ainda não permite a dife-
⮦ É a terceira maior causa de perda de capacida- renciação entre um ataque isquêmico transitório
de funcional entre os idosos, devido a sequelas e um acidente vascular encefálico, indica-se a rea-
motoras e cognitivas. lização de ressonância nuclear magnética antes
⮧ O Holter de 24h é um exame complementar in- de se considerar a possibilidade de trombólise.
dicado na suspeita de arritmias como causa de ⮪ Se a pressão arterial estiver acima de 185/110
AVE. A ausência de episódios de fibrilação atrial mmHg no momento da avaliação, o paciente terá
em 24h exclui este diagnóstico, não sendo ne- contraindicação absoluta à terapia trombolítica
cessário prosseguir investigação. por conta do risco de sangramento.
⮨ Para os pacientes não candidatos à trombólise, a
pressão arterial deve ser reduzida nas primeiras
Questão 6
8h para níveis abaixo de 210x110 mmHg.
⮩ A presença de hipodensidade precoce > 1/3 do (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – 2014) Paciente fe-
território da artéria cerebral média em tomogra- minina, 70 anos, procura o ambulatório de clínica
fia de crânio contraindica trombólise com rt-PA. médica com história de perda súbita de visão no
olho esquerdo, que durou cerca de uma hora, segui-
⮪ Ao se avaliar o impacto da implantação de Uni-
da de recuperação completa; esse episódio havia
dades de AVC, observou-se que estas não con-
ocorrido há duas semanas. Naquela ocasião, havia
seguiram reduzir riscos relativos de morte e de
sido avaliada na emergência, onde realizou TC de
dependência funcional.
crânio, que descartou alterações isquêmicas; ECG
evidenciava ritmo sinusal. Foi encaminhada para
Questão 5 realizar um doppler de artérias carótidas, que evi-
denciou estenose de artéria carótida direita de 40%.
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – PR – 2021) Um homem Assinale as medidas ADEQUADAS na prevenção de
de 63 anos é trazido pelos familiares à unidade de acidente vascular cerebral no caso acima descrito.
pronto atendimento com relato de afasia e hemi-
paresia à direita, de início súbito, com 2 horas de ⮦ Iniciar AAS + clopidogrel, manter pressão arterial
evolução. O paciente é previamente hipertenso, abaixo de 140/90 mmHg, iniciar estatina.
diabético e tabagista, com tratamento irregular da ⮧ Iniciar AAS, manter pressão arterial abaixo de
hipertensão e do diabetes, sem relato de episódios 140/90 mmHg, iniciar estatina.
prévios semelhantes. Em relação ao caso clínico
⮨ Iniciar warfarina + clopidogrel, manter pressão
apresentado e à conduta na sala de emergência,
arterial abaixo de 140/90 mmHg, iniciar estatina.
é correto afirmar:
⮩ Iniciar AAS + clopidogrel, manter pressão arte-
⮦ Se a glicemia capilar do paciente estiver 35 mg/ rial abaixo de 140/90 mmHg, solicitar dosagem
dL, deve-se fazer a correção da hipoglicemia an- de níveis séricos de colesterol.
tes de se considerar outro tratamento farmaco- ⮪ Controle de fatores de risco e encaminhar para
lógico emergencial. endarterectomia de carótida.
⮧ Uma vez que eventos hemorrágicos são a causa
mais frequente da apresentação clínica descrita,
Questão 7
deve ser feita tomografia de crânio com contras-
te na avaliação inicial. (HOSPITAL ESTADUAL DR JAYME DOS SANTOS NEVES/ES – 2017)
Paciente masculino de 53 anos consulta um mês

19
 Acidente vascular cerebral isquêmico Neurologia

após alta hospitalar por acidente vascular cerebral sinais de sangramento. Qual tratamento abaixo é o
isquêmico. Assinale a alternativa que NÃO apresenta mais adequado para o paciente citado?
indicação adequada para o caso acima.
⮦ Anticoagulação.
⮦ Uso de estatina. ⮧ Terapia fibrinolítica com alteplase intra-arterial.
⮧ Uso de AAS. ⮨ Antiagregação plaquetária.
⮨ Endarterectomia de carótida na presença de ⮩ Nitroprussiato de sódio em bomba de infusão
estenose de 50%. contínua endovenosa.
⮩ Controle da hipertensão arterial sistêmica com
diurético ou IECA.
Questão 10
⮪ Uso de varfarina na presença de fibrilação atrial.
(HOSPITAL REGIONAL DE MS – ROSA PEDROSSIAN – 2009) Uma
senhora de 63 anos foi admitida no PAM após ter
Questão 8
sido encontrada caída em sua residência. Ao exa-
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – 2018) Em relação ao me físico, nota-se nível de consciência rebaixado
acidente vascular encefálico isquêmico, assinale (Glasgow 11), ausculta cardíaca irregular e desvio
a alternativa que apresenta as principais manifes- conjugado do olhar para a esquerda. ECG compatí-
tações clínicas típicas de envolvimento da artéria vel com fibrilação atrial. TC mostra hipodensidade
cerebral anterior. acometendo todo o território da artéria cerebral
média esquerda, apagamento de sulcos corticais e
⮦ Déficit sensorial e/ou motor contralateral, com discreto desvio de linha média. Das medidas abaixo,
predomínio facial e braquial (face e braço > per- qual deverá ser evitada inicialmente?
na); afasia.
⮦ Anticoagulação, devido à extensão do infarto e
⮧ Déficit sensorial e/ou motor contralateral, com
ao risco de transformação hemorrágica.
predomínio crural (perna > braço e face); abulia.
⮧ Correção dos níveis de glicemia.
⮨ Déficit sensorial e/ou motor contralateral, com
predomínio facial e braquial (face e braço > per- ⮨ Uso de manitol.
na); negligência hemiespacial contralateral. ⮩ Controle dos níveis pressóricos se PAS >= 200
⮩ Déficit sensorial e/ou motor ipsilateral, com pre- e/ou PAD>= 120 mmHg.
domínio facial e braquial (face e braço > perna); ⮪ Controle de hipertemia.
afasia.
⮪ Déficit sensorial e/ou motor ipsilateral, com pre-
Questão 11
domínio crural (perna > braço e face); abulia.
(ALIANÇA SAÚDE – PR – 2020) A respeito do tratamento do
Acidente Vascular Encefálico de etiologia isquêmica,
Questão 9
na sua fase aguda, assinale a alternativa CORRETA.
(CLÍNICA DE CAMPO GRANDE/MS – 2017) Paciente do sexo
⮦ Pacientes com quadro de AVE extenso de origem
masculino, 78 anos, sem comorbidades prévias,
cardioembólica devem receber anticoagulantes
com quadro de hemiplegia à direita, de início agu-
orais ainda nas primeiras horas de tratamento.
do há 12 horas, com afasia global e sonolento. Na
entrada, a pressão arterial estava 180 x 110 mmHg, ⮧ O tempo ideal para o início da infusão de fibrino-
normoglicêmico e afebril. Foi realizada tomografia líticos é de 4,5 horas a partir do último momento
computadorizada de crânio que mostrava uma hi- em que o paciente foi visto sem o déficit.
podensidade discreta no território de artéria cere- ⮨ Caso um paciente seja submetido a tratamento
bral média à esquerda, de tamanho moderado, sem fibrinolítico, ele deve receber associado terapia
com AAS idealmente nas primeiras 24 horas

20
 Acidente vascular cerebral isquêmico Cap. 5

⮩ Para tratamento de pacientes em localidades

sem terapia fibrinolítica disponível, uma alter-
nativa é o uso de doses elevadas de heparina
por via intravenosa.
⮪ Para início da infusão da terapia fibrinolítica, é
essencial que todo paciente possua documen-
tado um valor normal de TAP, TTPa e contagem
de plaquetas nas últimas 24 horas.

21
 Acidente vascular cerebral isquêmico Neurologia

GABARITO E COMENTÁRIOS

Questão 1 dificuldade:    Questão 2 dificuldade:  

Y Dica do Professor: A escala NIHSS é utilizada para Y Dica do Professor: Instalação súbita de sinal neu-
pontuar de forma objetiva os achados do exame rológico focal com tomografia de crânio sem san-
neurológico em suspeitas de Acidente Vascular gramento aponta para o diagnóstico de AVC isquê-
Cerebral. Quando mais alterações no exame físico, mico. Escala NIHSS maior que 6 indica presença de
maior a pontuação da escala. A maioria de nós neu- déficit neurológico significativo ao passo que esca-
rologistas não temos essa escala completamente la radiológica ASPECTS acima de 6 sugere pouco
decorada, sendo consultada na prática rapidamente infarto cerebral definido. Nesse contexto, em um
para pontuar, entretanto a questão cobrou alguns paciente com 5h30, caso haja presença de oclusão
detalhes dessa escala (com algum bom senso dava de carótida ou cerebral média, o paciente pode ser
para responder). candidato a trombectomia mecânica.
Alternativa A: CORRETA. É aquela regra de prova, po- Alternativa A: INCORRETA. Ressonância é um exame
der quase tudo pode. Realmente, na escala NIHSS, pouco disponível e muito demorado para ser reali-
a avaliação de ataxia envolve as manobras index- zado neste momento.
-nariz e calcanhar-joelho. Alternativa B: CORRETA. Como visto acima. Angioto-
Alternativa B: INCORRETA. Paciente intubado pode mografia é o exame inicial de escolha para estudar
realizar avaliação da linguagem pelo menos es- os vasos cerebrais no contexto de AVC.
crevendo (então não confere pontuação máxima Alternativa C: INCORRETA. Geralmente não se indica
automaticamente). trombólise acima de 4h30min de déficit.
Alternativa C: INCORRETA. Paciente amputado deve Alternativa D: INCORRETA. Ressonância é um exame
ser registrado como "não testável". A esses não pouco disponível e muito demorado para ser reali-
devem ter atribuída pontuação máxima. zado neste momento.
Alternativa D: INCORRETA. Se não é possível avaliar ✔ resposta: B
extinção ou negligência, como em um caso de re-
baixamento do nível de consciência, a pontuação
é normal. Questão 3 dificuldade: 

Alternativa E: INCORRETA. Pode ser utilizada para Y Dica do professor: São contraindicações absolutas
ambos, AVC isquêmico ou hemorrágico; entretanto, para anticoagulação no AVC: Idade <18 anos; sinto-
pode impactar mais a conduta de AVC isquêmico mas compatíveis com Hemorragia Subaracnóidea
inclusive (ex. decisão de trombectomia). (HSA); presença de endocardite bacteriana; presença
✔ resposta: A de dissecção de aorta; sangramento intracraniano
prévio; neoplasia intra-axial do SNC; coagulopatia
conhecida; neoplasia do trato gastrointestinal; san-
gramento do trato gastrointestinal nos últimos 21
dias; AVC isquêmico/neurocirurgia/TCE grave nos
últimos 3 meses; uso de anticoagulantes (uso de

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 Acidente vascular cerebral isquêmico Cap. 5

Varfarina com INR ≥1.7, última dose de heparina ple- manter o paciente estável, a realização de glicemia
na < 24 horas, última dose de anticoagulante oral < capilar, monitorização da saturação de oxigênio, da
48 horas com função renal normal). pressão arterial e cardíaca, além do exame de ima-
✔ resposta: B gem para descartamos ou confirmarmos a lesão.
Alternativa A: CORRETA. Se o paciente se encontrar
muito hipoglicêmico, é necessária a correção des-
Questão 4 dificuldade:   te distúrbio antes de se pensar em qualquer outra
Y Dica do professor: O AVE é uma importante causa medida, pois a hipoglicemia, como mencionado na
de morbidade e mortalidade na população geriátrica. dica, pode inclusive ser a geradora das manifesta-
ções apresentadas.
Alternativa A: INCORRETA. O AVE é uma importan-
te causa a ser lembrada de perda da capacidade Alternativa B: INCORRETA. Os eventos hemorrágicos
funcional em idosos, mas não é a 3ª maior causa. costumam se manifestar com cefaleia de forte in-
tensidade, classificada como a pior da vida, além
Alternativa B: INCORRETA. O Holter 24h é um impor-
da apresentação de nosso paciente.
tante exame na investigação do mecanismo de AVE,
mas seu resultado normal não exclui uma possível Alternativa C: INCORRETA. Devemos iniciar a antiagre-
arritmia. Quando a suspeita é grande, podemos rea- gação plaquetária dupla apenas após confirmarmos
lizar exames mais prolongados, com até 7-30 dias que se trata de um acidente vascular isquêmico, o
de duração (Ex: Looper). que é realizado com a tomografia de crânio, visto
que caso se trate de um evento hemorrágico, esta
Alternativa C: INCORRETA. Em pacientes com AVE
terapia poderá levá-lo a óbito.
isquêmico agudo não candidatos à trombólise, a
pressão arterial deve ser mantida abaixo de 220x120 Alternativa D: INCORRETA. O ataque isquêmico tran-
mmHg nas primeiras 24 horas. sitório apresenta costuma apresentar uma dura-
ção máxima de 30-45 minutos, logo não podemos
Alternativa D: INCORRETA. A hipodensidade precoce
considerá-lo para o paciente, que já apresenta 2
em > 1/3 do território da artéria cerebral média é
horas de história.
um sinal de maior gravidade, mas NÃO é mais con-
siderada como uma contraindicação absoluta para Alternativa E: INCORRETA. Pressão >185/110 mmHg é
a trombólise com alteplase. Apesar da alternativa uma contraindicação relativa à terapia trombolítica
D ter sido a resposta fornecida pela banca, discor- ✔ resposta: A
damos do gabarito.
Alternativa E: INCORRETA. As unidades de AVC estão dificuldade:  
Questão 6
entre as poucas medidas no tratamento do AVE
com nível de evidência IA, com impacto positivo Y Dica do professor: Quadro clássico de amaurose
na redução de mortalidade e sequelas funcional. fugaz, um tipo de Ataque Isquêmico Transitório
✔ resposta: D (AIT) em artérias que suprem a retina. A investiga-
ção demonstra atereosclerose em nível de artérias
carótidas, sendo indicada antiagregação, controle
Questão 5 dificuldade:  de pressão arterial e antilipemiantes. Na época em
que essa questão foi realizada, não existia indicação
Y Dica do professor: Estamos diante de um paciente
de dupla antiagregação no AVC isquêmico e, por
idoso, sabidamente tabagista, hipertenso e diabéti-
isso, a resposta correta foi a letra B. Nos últimos
co em tratamento irregular, que apresenta afasia e
anos foram publicados alguns ensaios clínicos que
hemiparesia à direita de início súbito há duas horas,
demonstraram benefício de dupla antiagregação
o que nos fazer suspeitar de AVC. Porém, devemos
com AAS + clopidogrel por 21 dias em pacientes
levar em consideração que algumas situações po-
com AIT de alto risco ou AVCi pequeno (minor). AIT
dem mimetizar o acidente vascular cerebral, como
de alto risco é definido quando o escore na escala
a hipoglicemia, sendo assim importante além de
ABCD2 é maior ou igual a 4 (tabela abaixo).

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 Acidente vascular cerebral isquêmico Neurologia

Alternativa B: CORRETA.
Alternativa C: INCORRETA. O predomínio facial e bra-
quial, como já dito, é na cerebral média, mas, asso-
ciado à heminegligência, o hemisfério acometido é
o não dominante (geralmente o direito).
Alternativa D: INCORRETA. Não cursa com afasia, nem
com predomínio facial e braquial, nem ipsilateral.
Alternativa E: INCORRETA. Não cursa com déficit ip-
silateral, apesar do predomínio crural e da abulia.
✔ resposta: B

✔ resposta: B
Questão 9 dificuldade: 

Questão 7 dificuldade:  
Y Dica do professor: Paciente se encontra fora da
janela de tempo para realização de terapias de re-
Y Dica do professor: A profilaxia secundária do AVC perfusão: trombólise (4,5h) e trombectomia (6h).
isquêmico deve ser direcionada para o fator etio- Dessa forma, a maioria desses pacientes é sub-
lógico identificado na avaliação. Caso seja identi- metida a tratamento com antiagregante plaquetá-
ficada fibralação atrial, deve ser indicada anticoa- rio para prevenção secundária de um novo evento.
gulação com varfarina ou novos anticoagulantes Não há indicação de anticoagulação de rotina na
orais. Por outro lado, se há presença de estenose fase aguda do AVC isquêmico. Não há indicação de
carotídea >70% ipsilateral ao AVC, pode ser indicada reduzir pressão arterial com droga endovenosa em
endarterectomia carotídea ou stent carotídeo em paciente que não vai ser submetido a trombolítico
pacientes selecionados. Se não é encontrada uma caso pressão sistólica < 200-220 mmHg.
causa específica para o AVC, a maioria dos pacien- ✔ resposta: C
tes é submetido à terapia para controle de fatores
de risco cardiovascular (AAS, estatina, controle de
hipertensão arterial). Não há indicação de endar- Questão 10 dificuldade: 
terectomia em pacientes com estenose carotídea
ao redor de 50%.
Y Dica do professor: Anticoagulação habitualmente
não está indicada na fase aguda do AVC isquêmico
✔ resposta: C pelo risco de transformação hemorrágica e pela au-
sência de benefício baseado em evidência. Manitol
Questão 8 dificuldade:  
pode ser necessário em pacientes que evoluem
com edema cerebral e hipertensão intracraniana.
Y Dica do professor: Quando no AVCi há envolvi- Correção de alterações na glicemia e hipertermia
mento sensorial ou motor por acometimento da podem melhorar desfechos em pacientes com AVC.
artéria cerebral anterior, temos que marcar bem o O controle pressórico com drogas endovenosas
acometimento da PERNA, contralateral! Lembre-se: para redução gradual e cuidadosa da pressão ar-
ela irriga o lobo frontal, portanto pode haver altera- terial pode ser necessário apenas em níveis muito
ções do comportamento e de funções executivas, elevados (PAS > 200-220 mmHg).
como ocorrência de abulia (perda da capacidade ✔ resposta: A
de iniciar algo ou de tomar decisões).
Alternativa A: INCORRETA. O predomínio facial e bra-
quial com afasia ocorre no acometimento da cere-
bral média do hemisfério dominante (geralmente
o esquerdo).

24
 Acidente vascular cerebral isquêmico Cap. 5

Questão 11 dificuldade: 

Y Dica do professor: O tratamento da fase aguda do

AVC isquêmico deve se concentrar nas terapias de
reperfusão trombólise e trombectomia. O médico
deve avaliar se há indicação ou contraindicação para
esses tratamentos. Vamos comentar as alternativas.
Alternativa A: INCORRETA. Anticoagulante é contrain-
dicado na fase aguda do AVC isquêmico.
Alternativa B: CORRETA. Essa é a janela de tempo
para trombólise no AVC isquêmico.
Alternativa C: INCORRETA. Antitrombóticos devem
ser evitados nas primeiras 24h após trombólise.
Alternativa D: INCORRETA. Anticoagulante é contrain-
dicado na fase aguda do AVC isquêmico.
Alternativa e: INCORRETA. Antes da trombólise é ne-
cessário apenas glicemia e tomografia de crânio.
✔ resposta: B

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 Fixe seus conhecimentos!

FIXE SEU CONHECIMENTO COM RESUMOS

Use esse espaço para fazer resumos e fixar seu conhecimento!

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