TDAH
TDAH
Perturbação de hiperatividade com défice de atenção (PHDA) ou transtorno do déficit de atenção com
hiperatividade (TDAH) é uma perturbação do neurodesenvolvimento caracterizada por desatenção
e/ou hiperatividade e impulsividade em graus inconsistentes com o nível de desenvolvimento do indiví-
duo.
Os critérios de diagnóstico requerem que os sintomas se comecem a manifestar antes dos doze anos
de idade, que estejam presentes durante mais de seis meses e que causem problemas em pelo menos
dois cenários diferentes, como na escola e em casa, por exemplo.
Em crianças, a desatenção é muitas vezes a causa de maus resultados escolares. Embora cause difi-
culdades, sobretudo na sociedade contemporânea, muitas crianças com PHDA conseguem se concen-
trar em tarefas que consideram interessantes.
Apesar de ser o transtorno neuropsiquiátrico mais estudado e diagnosticado em crianças e adolescen-
tes, na maioria dos casos desconhece-se a causa exata. Quando diagnosticada pelos critérios DSM-
IV, a doença afeta entre 5 e 7% das crianças. Quando diagnosticada pelos critérios da CID-10 afeta
entre 1 e 2%.
Estima-se que em 2015 afetasse cerca de 5,1 milhões de pessoas. A prevalência é muito semelhante
entre países. As aparentes diferenças de valores são resultado de diferentes critérios de diagnóstico
usados em cada país. O diagnóstico de PHDA é cerca de três vezes mais comum em rapazes do que
em raparigas, embora a perturbação seja muitas vezes negligenciada em raparigas devido ao facto dos
sintomas serem diferentes.
Entre 30 e 50% das pessoas diagnosticadas com a condição em criança continuam a manifestar sinto-
mas em idade adulta e entre 2 e 5% de todos os adultos têm a condição. É difícil distinguir a PHDA de
outras perturbações e de níveis de atividade elevados, mas ainda assim consistentes com a idade.
As recomendações de tratamento para a PHDA são diferentes de país para país, embora na generali-
dade dos casos esteja recomendada uma combinação de psicoterapia, alterações no estilo de vida e
medicação. As recomendações britânicas recomendam usar medicação como tratamento de primeira
linha apenas em crianças com sintomas graves ou em adultos e que em crianças com sintomas mode-
rados só seja considerada medicação nos casos em que não haja melhorias com aconselhamento.
Por outro lado, as recomendações canadianas e norte-americanas recomendam que medicação e te-
rapia comportamental sejam usados em conjunto como tratamento de primeira linha, exceto nas crian-
ças em idade pré-escolar. Nenhuma das diretrizes recomenda a prescrição de medicamentos estimu-
lantes como tratamento de primeira linha em crianças em idade pré-escolar.
O tratamento com estimulantes é eficaz por, pelo menos, 14 meses, havendo menos consenso quanto
à eficácia a partir daí. Tal fato se deve, em parte, ao possível declínio relacionado à idade nos sintomas
de TDAH; um outro fator é a menor quantidade de estudos de acompanhamento por períodos maiores
que 24 meses.
Também é conjecturado que os efeitos (benéficos) de longo prazo das medicações estimulantes, em
termos de neuroplasticidade — em particular no córtex cingulado anterior, núcleo caudado e núcleos
da base — acabem tornando o efeito da medicação menos proeminente com o passar do tempo, e por
consequência, o seu uso menos necessário.
Tanto adolescentes como adultos com a condição tendem a desenvolver mecanismos de enfrenta-
mento que podem compensar todas ou algumas das suas dificuldades.
A descrição de sintomas semelhantes à PHDA na literatura médica remonta ao século XIX. Desde a
década de 1970 que a classificação, diagnóstico e tratamento da PHDA tem sido foco de controvérsias
entre profissionais de saúde, professores, legisladores, pais e a comunicação social.
As questões mais debatidas dizem respeito às causas de PHDA e ao tratamento com recurso a esti-
mulantes. A maioria dos prestadores de cuidados de saúde considera a PHDA uma perturbação legí-
tima em crianças e adultos. O debate entre a comunidade científica foca-se nos critérios de diagnóstico
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e tratamento. Entre 1980 e 1997 a condição era denominada "perturbação por défice de atenção" e,
antes disso, por "reação hipercinética infantil".
O transtorno se caracteriza por frequente comportamento de desatenção, inquietude e impulsividade,
em pelo menos dois contextos diferentes (casa, escola, trabalho, etc).
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Americana de Psiquia-
tria (DSM IV) subdivide o TDAH em três tipos:
TDAH com predomínio de sintomas de desatenção;
TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade e;
TDAH combinado.
Na década de 1980, a partir de novas investigações, passou-se a ressaltar aspectos cognitivos na de-
finição de síndrome, principalmente o déficit de atenção e a impulsividade ou falta de controle, consi-
derando-se, além disso, que a atividade motora excessiva é resultado do alcance reduzido da atenção
do indivíduo e da mudança contínua de objetivos e metas a que é submetido.
O transtorno é reconhecido pela OMS (Organização Mundial da Saúde), tendo inclusive em muitos pa-
íses, lei de proteção, assistência e ajuda tanto aos portadores quanto aos seus familiares.
Segundo a OMS e a Associação Psiquiátrica Americana, o TDAH é um transtorno psiquiátrico que tem
como características básicas a desatenção, a agitação (hiperatividade) e a impulsividade, podendo
levar a dificuldades emocionais, de relacionamento, bem como a baixo desempenho escolar e outros
problemas de saúde mental.
Embora o indivíduo tenha muitas vezes uma inteligência normal ou acima da média, o estado é carac-
terizado por problemas de aprendizado e comportamento. As pessoas que interagem regularmente
com alguém com TDAH muitas vezes têm dificuldades para lidar e compreender a falta de atenção,
impulsividade, instabilidade emocional, e todas as diferenças que existem entre o considerado compor-
tamento normal e o de alguém com TDAH.
Há especialistas que defendem o uso de medicamentos; outros acreditam que o indivíduo, sua família
e seus professores devem aprender a lidar com o problema sem a utilização de medicamentos —
através de psicoterapia e aconselhamento familiar, por exemplo. Há, portanto, muita controvérsia sobre
o assunto.
O indivíduo com déficit de atenção muitas vezes se sente isolado e diferente dos colegas e amigos, mas
não entende por que é tão diferente. Fica afetado com suas próprias dificuldades em realizar tarefas
que alguém sem TDAH realiza sem problemas. Isto pode levar a outros problemas como a baixa auto-
estima, stress, isolamento, etc.
Independentemente do tipo de TDAH, a fase mais crítica apresenta-se na infância e adolescência, já
que são os anos em que se forma de forma mais acentuada não só a personalidade, mas o trajeto
profissional a seguir, e consequentemente o futuro do indivíduo.
O TDAH é acima de tudo um conjunto de características de comportamento que não se ajusta da me-
lhor forma na sociedade atual, em que se espera tanto no período escolar, como já na fase adulta e
consequente ambiente profissional, padrões de comportamento muitas vezes opostos aos de alguém
com TDAH.
Exemplos disso são o sistema de ensino e o típico trabalho de escritório, em que se espera longos
períodos de atenção à tarefa designada, e longos períodos de inatividade física ao estar sentado na
sala de aula ou no escritório respectivamente.
Critérios Diagnósticos (CID-10 F90.0)
Para se diagnosticar um caso de TDAH é necessário que o indivíduo em questão apresente pelo me-
nos seis dos sintomas de desatenção e/ou seis dos sintomas de hiperatividade; além disso os sintomas
devem manifestar-se em pelo menos dois ambientes diferentes e por um período superior a seis meses.
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Com Predomínio de Desatenção
(Muitas vezes pode ser confundido pelos pais com "preguiça", aplicando à criança castigos, ou mesmo
agredindo-a verbalmente ou fisicamente).
Caracteriza-se o predomínio da desatenção quando o indivíduo apresenta seis (ou mais) dos seguintes
sintomas de desatenção persistentes por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente
com o nível de desenvolvimento:
Frequentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades es-
colares, de trabalho entre outras.
Com frequência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas.
Com frequência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra.
Com frequência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou
deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender ins-
truções).
Com frequência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades.
Com frequência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante
(como tarefas escolares ou deveres de casa).
Com frequência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por ex., brinquedos, tarefas es-
colares, lápis, livros ou outros materiais).
É facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa
Com frequência apresenta esquecimento em atividades diárias.
Com predomínio de hiperatividade / impulsividade
Frequentemente agita as mãos ou os pés.
Frequentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que
permaneça sentado.
Frequentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado (em adoles-
centes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação).
Com frequência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer.
Está frequentemente "a mil" ou muitas vezes age como se estivesse "a todo vapor".
Frequentemente fala em demasia.
Frequentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas.
Com frequência tem dificuldade para aguardar sua vez.
Frequentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por ex., intromete-se em conversas ou
brincadeiras).
Critérios para ambos os casos
Em ambos os casos os seguintes critérios também devem estar presentes:
Alguns sintomas de hiperatividade/impulsividade ou desatenção que causaram prejuízo estavam pre-
sentes antes dos 7 anos de idade.
Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (por ex., na escola
[ou trabalho] e em casa).
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Deve haver claras evidências de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico
ou ocupacional.
Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno invasivo do desenvolvi-
mento, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico e não são melhor explicados por outro transtorno
mental (por exemplo transtorno do humor, transtorno de ansiedade, transtorno dissociativo ou um
transtorno da personalidade).
Os sintomas de desatenção, hiperatividade ou impulsividade relacionados ao uso de medicamentos
(como broncodilatadores, isoniazida e acatisia por neurolépticos) em crianças com menos de 7 anos
de idade não devem ser diagnosticados como TDAH.
Pessoas com TDAH têm problemas para fixar sua atenção pelo mesmo período de tempo que as ou-
tras, interessadamente. Crianças com TDAH não têm problemas para filtrar informações. Elas parecem
prestar atenção aos mesmos temas que as crianças que não apresentam o TDAH prestariam.
Crianças com TDAH se sentem entediadas ou perdem o interesse por seu trabalho mais rapidamente
que outras crianças, parecem atraídas pelos aspectos mais recompensadores, divertidos e reforçativos
em qualquer situação, conforme o entendimento da psicologia behaviorista.
Essas crianças também tendem a optar por fazer pequenos trabalhos, mais rápidos, em troca de uma
recompensa imediata, embora menor, em vez de trabalhar por mais tempo em troca de uma recom-
pensa maior que só estaria disponível mais tarde.
Na realidade, reduzir a estimulação torna ainda mais difícil para uma criança com TDAH manter a
atenção. Apresentam também dificuldades em controlar impulsos.
Os problemas de atenção e de controle de impulsos também se manifestam nos atalhos que essas
crianças utilizam em seu trabalho. Elas aplicam menor quantidade de esforço e despendem menor
quantidade de tempo para realizar tarefas desagradáveis e enfadonhas.
Causas
Na maior parte dos casos, não se sabe a causa concreta da origem da PHDA no indíviduo. É normal-
mente um conjunto de factores, entre eles genéticos, o meio ambiente em que se vive, factores sociais
ou mesmo traumas induzidos no cérebro.
Genéticos
Os estudos indicam que a PHDA é, em muitos casos, hereditária. No entanto, dado que não existe uma
causa precisa para a existência da PDHA, esta é apenas uma parte que pode levar a esta perturbação,
com certas mutações a nível dos genes herdados pelos pais a contribuir para a susceptiblidade de ser
afetado pela PHDA.
As mutações genéticas consideradas mais comuns para a prevalência desta condição, são normal-
mente relacionadas com a neurotransmissão da dopamina. No entanto, a PHDA está envolvida com
mais variáveis genéticas para além da dopamina.
Alguns dos genes principais associados a esta perturbação são o DAT, DRD4, DRD5, TAAR1, MAO-
A, COMT, DBH, ADRA2A, TPH2, GRIN2A, 5-HTT, 5-HTR1B, etc, o que demonstra a enorme comple-
xidade desta condição, já que envolve imensos sistemas para além da dopamina.
Os genes referidos acima envolvem a neurotransmissão de monoaminas como a norepinefrina, sero-
tonina, glutamato; receptores específicos como o alfa adrenérgico2A, o receptor de dopamina 4 e
5; transportadores da dopamina e serotonina e mesmo enzimas como a MAO-A e COMT, responsá-
veis pela degradação das várias monoaminas principais, entre outras.
Uma mutação num destes genes pode aumentar a probabilidade de se ser afectado pela PHDA, en-
quanto várias mutações levam a um risco acrescido.
Ambiente
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Para além dos factores genéticos, alguns factores do meio ambiente do indivíduo podem levar a esta
perturbação.
A ingestão de alcóol durante a gravidez pode provocar várias alterações à criança, entre elas o PHDA
ou sintomas semelhantes.
A exposição a certas substâncias tóxicas, como o chumbo por exemplo, podem contribuir para esta
perturbação, tal como a exposição ao tabaco durante a gravidez, de forma directa ou indirecta, pode
aumentar a probabilidade de um diagnóstico de PHDA.
Mais factores que podem aumentar a probabilidade de incidência de PHDA no indíviduo são o nasci-
mento permaturo, nascimento com um peso corporal muito baixo, negligência, abuso ou privação so-
cial, tal como certas infeções antes, durante e após o nascimento da criança, principalmente nos pri-
meiros anos de vida, já que a susceptibilidade é maior.
Existe uma associação entre o uso de paracetamol a longo prazo durante a gravidez e a prevalência
da PHDA, mas não a curto prazo.
Alguns casos de traumatismo craniano podem levar ao aparecimento da patologia da PHDA.
A alimentação pode também contribuir para o desenvolvimento da PHDA, embora a evidência atual
seja considerada ainda escassa. Aplica-se principalmente a corantes alimentares ou substâncias utili-
zadas para a preservação dos alimentos, acima de tudo em indivíduos sensíveis.
Para além destas substâncias, certas intolerâncias ou alergias a alguns alimentos podem levar a uma
agravação dos sintomas da PHDA. A deficiência em certos micronutrientes pode também levar à ma-
nifestação de sintomas desta patologia.
Fatores Sociais
As crianças mais novas no período escolar, em comparação com os seus colegas ligeiramente mais
velhos, têm maior probabilidade de ser diagnosticadas com PHDA, possivelmente pelo seu desenvol-
vimento ainda estar ligeiramente atrás em comparação a estas.
Em alguns casos, o diagnóstico da PHDA deve-se não a problemas com o indivíduo em si mas com a
educação e expectativas dos pais em relação ao filho/a. Crianças vítimas de violência e abuso emoci-
onal são mais susceptíveis de apresentar comportamentos relacionados com esta patologia, a exemplo
da desregulagem emocional.
Por fim, a caracterização da PHDA é sempre sujeita ao que é considerado um comportamento normal
e um comportamento anormal pela sociedade. O que pode ser considerado um caso de PHDA segundo
o critério do DSM-IV, pode não o seu segundo o critério do ICD-10.
Este é um dos motivos de alguma da polémica em relação a este diagnóstico, já que não existe de
facto um exame concreto em que o médico possa diagnosticar, ou não, um caso de PHDA sem ser
baseado na informação providenciada pelo indivíduo e familiares. Em qualquer dos casos, a patologia
da PHDA existe e afeta de forma significativa a vida social, académica e familiar dos indivíduos afeta-
dos, mas também é muitas vezes diagnosticada em casos em que ela não existe.
Em relação ao TDAH, não se pode perder de vista, que na perspectiva da Teoria Histórico-Cultural, à
medida que a criança se apropria da cultura e dos conceitos científicos ao seu redor, suas funções
psicológicas superiores e a consciência são aperfeiçoadas.
Desse modo, a capacidade da criança de se autorregular amplia-se, pois ela aprende a canalizar sua
agitação e atenção para as atividades de aprendizagem desenvolvidas na escola.
Diagnóstico
O diagnóstico de TDAH é fundamentalmente clínico, realizado por profissional que conheça profunda-
mente o assunto e que necessariamente descarte outras doenças e transtornos, para então indicar o
melhor tratamento.
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O termo hiperatividade tem sido popularizado e muitas crianças rotuladas erroneamente. É preciso cui-
dado ao se caracterizar uma criança como portadora de TDAH.
Somente um médico (preferencialmente psiquiatra), juntamente com psicólogo ou terapeuta ocupacio-
nal especializados, podem confirmar a suspeita de outros profissionais de áreas afins, como fonoau-
diólogos, educadores ou psicopedagogos, que devem encaminhar a criança para o devido diagnóstico.
Existem testes e questionários que auxiliam o diagnóstico clínico.
Hoje já se sabe que a área do cérebro envolvida nesse processo é a região orbital frontal (parte da
frente do cérebro) responsável pela inibição do comportamento, pela atenção sustentada, pelo auto-
controle e pelo planejamento do futuro. Entretanto, é importante frisar que o cérebro deve ser visto
como um órgão cujas partes se interligam. Portanto, o funcionamento inadequado de outras áreas co-
nectadas à região frontal pode levar a sintomas semelhantes aos do TDAH.
O TDAH, de acordo com alguns especialistas e autores, é um transtorno mental crônico, que se apre-
senta já na Educação Infantil e evolui no decurso da vida da criança. Atualmente pode se considerar o
motivo que mais encaminha crianças a Centros de Neurologia Pediátrica e Psicologia.
Tratamento
Os neurotransmissores que parecem estar deficitários em quantidade ou funcionamento nos indivíduos
com TDAH são basicamente a dopamina e a noradrenalina e podem ser estimulados através de medi-
cação, com o devido acompanhamento médico, de modo a amenizar os sintomas de déficit de aten-
ção/hiperatividade. Entretanto, nem todas as pessoas respondem positivamente ao tratamento.
É importante que seja avaliada criteriosamente a utilização dos medicamentos em função dos seus efei-
tos colaterais. A duração da administração varia em cada caso, a depender da resposta do paciente,
não se justificando o uso dessas drogas nos casos em que os pacientes não apresentem melhora
significativa.
Cerca de 70% dos pacientes respondem adequadamente ao metilfenidato e o toleram bem. Como
a meia-vida do metilfenidato é curta, geralmente utiliza-se o esquema de duas doses por dia, uma de
manhã e outra ao meio-dia. A disponibilidade de preparados de ação prolongada tem possibilitado
maior comodidade aos pacientes.
Além de fármacos, ministrados com acompanhamento especializado permanente, o tratamento médico
pode contar com apoio psicológico, fonoaudiológico, terapêutico ocupacional ou psicopedagógico.
Quem é afetado pelo TDAH dispõe de vários tipos de fármacos para o seu tratamento, sendo os esti-
mulantes considerados os mais eficazes e consequentemente os mais utilizados.
Dentro do grupo dos estimulantes disponíveis em Portugal, encontram-se o metilfenidato e a lisdexan-
fetamina.
Já no grupo dos não estimulantes a atomoxetina é a opção principal, podendo também ser utilizada a
guanfacina. Apesar de não ser considerado como fármaco para o tratamento do TDAH em Portugal, a
clonidina é também uma hipótese neste grupo, normalmente em combinação com um fármaco estimu-
lante.
Existem ainda mais opções que, não sendo consideradas oficialmente como tratamento para o TDAH,
são hipóteses válidas e satisfatórias em muitos casos, como é o caso do bupropiona e do modafinil.
Para evitar que se distraia, é recomendado que a pessoa portadora do transtorno tenha um ambiente
silencioso e sem distrações para estudar/trabalhar. Na escola, ela pode se concentrar melhor na aula
sentando-se na primeira fileira e longe da janela. Aulas de apoio com atenção mais individualizada
podem ajudar a melhorar o desempenho escolar.
Desde o ponto de vista da psicologia behaviorista, os pais e professores podem recompensar a criança
quando seu desempenho é bom, valorizando suas qualidades, mais do que punir seus erros. A punição,
se houver, nunca deve ser violenta, pois isso pode tornar a criança mais agressiva, por medo e raiva
da pessoa que a puniu. Além disso, a punição não impede o comportamento indesejado quando o
agente punidor não estiver presente.
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Famílias caracterizadas por alto grau de agressividade e impulsividade nas interações, podem contri-
buir para o aparecimento de comportamento agressivo, impulsivo ou de uma oposição desafiante nas
crianças em diversos contextos. A família tem importante papel no tratamento de transtornos infantis.
Não basta medicar a criança. É necessário que os próprios pais façam psicoterapia junto com a criança
ou o adolescente.
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