Paciente: _______________________________________________________________
Instruções
Por favor, leia cuidadosamente cada uma das afirmações abaixo e assinale o número
apropriado 0, 1, 2 ou 3. A pontuação indicará o quanto ela se aplicou a você durante a
última semana, conforme a indicação a seguir:
0 – Não se aplicou de maneira alguma
1 – Aplicou-se em algum grau ou por pouco tempo
2 – Aplicou-se em um grau considerável ou por uma boa parte do tempo
3 – Aplicou-se muito ou na maioria do tempo
1- Achei difícil me acalmar;
( )0
( )1
( )2
( )3
2- Senti minha boca seca;
( )0
( )1
( )2
( )3
3- Não consegui vivenciar nenhum sentimento positivo;
( )0
( )1
( )2
( )3
4- Tive dificuldade em respirar em alguns momentos (ex. respiração ofegante, falta de
ar, sem ter feito nenhum esforço físico).
( )0
( )1
( )2
( )3
5- Achei difícil ter iniciativa para fazer as coisas;
( )0
( )1
( )2
( )3
6- Tive a tendência de reagir de forma exagerada às situações;
( )0
( )1
( )2
( )3
7- Senti tremores (ex. nas mãos);
( )0
( )1
( )2
( )3
8- Senti que estava sempre nervoso;
( )0
( )1
( )2
( )3
9- Preocupei-me com situações em que eu pudesse entrar em pânico e parecesse
ridículo (a);
( )0
( )1
( )2
( )3
10- Senti que não tinha nada a desejar;
( )0
( )1
( )2
( )3
11- Senti-me agitado;
( )0
( )1
( )2
( )3
12- Achei difícil relaxar;
( )0
( )1
( )2
( )3
13- Senti-me depressivo (a) e sem ânimo;
( )0
( )1
( )2
( )3
14- Fui intolerante com as coisas que me impediam de continuar o que eu estava
fazendo;
( )0
( )1
( )2
( )3
15- Senti que ia entrar em pânico;
( )0
( )1
( )2
( )3
16- Não consegui me entusiasmar com nada;
( )0
( )1
( )2
( )3
17- Senti que não tinha valor como pessoa;
( )0
( )1
( )2
( )3
18- Senti que estava um pouco emotivo/sensível demais;
( )0
( )1
( )2
( )3
19- Sabia que meu coração estava alterado mesmo não tendo feito nenhum esforço
físico (ex. aumento da frequência cardíaca, disritmia cardíaca);
( )0
( )1
( )2
( )3
20- Senti medo sem motivo;
( )0
( )1
( )2
( )3
21- Senti que a vida não tinha sentido;
( )0
( )1
( )2
( )3
Maceió, dia _____ de _____________ de 2023.
___________________________________________________
Psicóloga Francielle Araujo dos Santos – CRP: 15/7311