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CONCEITOS INICIAIS:

- CLIMATÉRIO: período que corresponde aos PRIMEIROS INDÍCIOS DE FALHA OVARIANA ATÉ 65 ANOS. ABRANGE
A PERIMENOPAUSA, MENOPAUSA E PÓS-MENOPAUSA.

- PERIMENOPAUSA: que vai DESDE OS INDÍCIOS DE FALHA OVARIANA

ATÉ OS 12 MESES SEM MENSTRUAR DA MENOPAUSA.

- MENOPAUSA: ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO (APÓS 1 ANO) DEVIDO À FALÊNCIA OVARIANA. É dita PRECOCE quando
ocorre ANTES DOS 40 ANOS e TARDIA quando APÓS OS 55 ANOS.

- PÓS-MENOPAUSA: PERÍODO QUE SE INICIA 12 MESES APÓS A ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO E VAI ATÉ OS 65
ANOS.

- SENILIDADE: PERÍODO QUE SE INICIA A PARTIR DOS 65 ANOS.

O climatério é muito mais que menopausa! Ela vai desde os primeiros indícios de falha ovariana até os 65 anos (senectude). E o que vai acontecer na perimenopausa,
esse período que fica antes da menopausa? A paciente vai ter poucos folículos, que ainda por cima estão velhos. Então, esses folículos já não respondem tanto à
hormônio e já não produzem mais... Lembra da inibina que o folículo produzia? Não produz mais... E se tem pouca inibina (não importa se A ou B), não tem inibição
do FSH.

Depois de certo tempo (lembre que a mulher não produz folículos, eles apenas são gastos durante a vida), esses folículos acabam e a mulher pára de menstruar. A
menopausa é uma data! O ovário, sem folículos, fica sem produzir estrógeno e progesterona! Podemos falar, então, que ela não tem estrogênio? Não... Ainda há a
aromatização periférica! Lembra o que é aromatização? É a conversão de androgênio em estrogênio... É produzido um estrogênio mais fraquinho (estrona), mas a
produção não cessa! Isso ocorre no tecido adiposo! Então, quanto mais tecido adiposo, mais estrona! É fraco, mas em grande quantidade pode estimular o
endométrio e gerar uma hiperplasia ou câncer...

Então...

PRÉ-MENOPAUSA MENOPAUSA
Estrogênio, Inibina, Progesterona, Androgênios, FSH/LH
FSH
Estrogênio normal ou aumentado Precisamos desses 12 meses sem menstruação para se certificar de que não
se trata somente da irregularidade menstrual ocasionada pela pré-
menopausa.

Progesterona normal

PÓS-MENOPAUSA
folículo ovariano é a granulosa! O resultado é uma diminuição na produção de
Zero folículos
estrogênio e inibina! Como consequência, não há o feedback negativo para o
FSH
FSH, que aumenta seus níveis!
Estrogênio

Além disso, apesar da camada granulosa não funcionar, a teca está LH

Inibina
funcionando! Chamamos esse fenômeno de hipertequose! Então, a produção
Progesterona
o assim, vamos perceber que
esse processo é menos visível nas obesas! Por quê? Porque o fenômeno de Androgênios
aromatização ocorre no tecido adiposo! Aliás, qual o principal androgênio
produzido pelo ovário? É a androstenediona! Na prova, com certeza vão
colocar a testosterona na letra A, fica atento. aqui vamos encontrar um hipogonadismo hipergonadotrófico! Ausência de
menstruação com aumento de LH e FSH indicam falência ovariana!
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EFEITOS DE CURTO PRAZO DO HIPOESTROGENISMO:

INSTABILIDADE VASOMOTORA (FOGACHOS)

DISTÚRBIO DO SONO, QUEDA DA LIBIDO, IRRITABILIDADE, DEPRESSÃO
ATROFIA CUTÂNEO-MUCOSA
MUDANÇAS UROGENITAIS
DISPAREUNIA INTRODUTÓRIA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA

EFEITOS DE LONGO PRAZO DO HIPOESTROGENISMO: OSTEOPOROSE/DOENÇA CARDIOVASCULAR/DOENÇA MENTAL (DÉFICIT DE MEMÓRIA)

- É CLÍNICO! ALTERAÇÃO MENSTRUAL (primeira), FOGACHOS, insônia, síndrome genitourinária (ATROFIA), dispareunia,
aumento do risco de OSTEOPOROSE

- O DIAGNÓSTICO DE MENOPAUSA TAMBÉM É CLÍNICO: > 1 ano da última menstruação

LABORATÓRIO:

- FSH > 40 E ESTRADIOL < 20: diagnóstico diferencial com FALÊNCIA OVARIANA PRECOCE em casos de amenorreia secundária
a dosagem do FSH pode ser útil nos casos em que as manifestações clínicas surjam
antes dos 40 anos, pela suspeita de insuficiência ovariana prematura.

INDICAÇÕES DE TRH

- INDICAÇÃO MAIS COMUM: FOGACHO

- QUANDO?

QUAL TERAPIA ESCOLHER?

- Com útero: E + P

- Sem útero: APENAS E

- Sem útero com endometriose: E + P

Se essa paciente tiver útero, não tem discussão, é estrogênio com progesterona! Não vamos dar só estrogênio para uma mulher com útero, pois isso pode dar
hiperplasia/câncer de endométrio (tem que ter progesterona para proteger o endométrio). Se não tiver útero, aí sim, podemos fazer só estrogênio. Mas por que não
acrescentar a progesterona? Porque, além de não precisar se preocupar em proteger o endométrio, a progesterona ainda reduz a eficácia do estrogênio. Então, se
puder, não use a progesterona... E a grande pegadinha de prova: é a paciente que não tem útero, mas tem endometriose: tem que fazer estrogênio e progesterona.

QUAL VIA ESCOLHER?

- PATOLOGIAS EM
PArenteral (TRANSDÉRMICA adesivo ou PERCUTÂNEA gel)

- COLESTEROL ALTO ( HDL LDL): COmprimido (VO)

- PROGESTERONA: oral ou SIU DE LNG (só serve para proteger o endométrio)

Cada via tem seu benefício. Aquela paciente com diabetes, hipertensão, tabagista, com risco de trombose, doença hepática... Aquela paciente toda complicada, com
patologias em geral, utilizamos a via parenteral! Só tem uma paciente que vamos fazer a via oral: é aquela com colesterol alto (LDL alto, HDL baixo)! Fora isso, pode
botar via parenteral na sua prova. Só tome cuidado: as vias intramuscular e vaginal não são utilizadas para TRH sistêmica!
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OBSERVAÇÕES IMPORTANTES

1) SE ATROFIA VAGINAL SOMENTE: usar estrogênio LOCAL.

Se essa paciente falar que a queixa dela é somente local (não tem fogachos ou tem fogachos que não a incomodam), vamos expor ela a hormônio sistêmico? Pode
fazer estrogênio local!

2) Estudos recentes provaram que ESTROGÊNIO E PROGESTERONA AUMENTAM O RISCO CARDIOVASCULAR! Então, NÃO INDICAR TH PENSANDO
EM PREVENÇÃO DE DCV!

Antigamente se dava estrogênio para a paciente pensando em diminuir o risco cardiovascular! Isso é antigo... Estudos já provaram que estrógeno e progesterona
aumentam o risco cardiovascular!

3) JANELA DE OPORTUNIDADE: começar o mais cedo possível!

Faça a TRH logo que surgirem os sintomas! Quando o fogacho está no início, faça! Não espere essa mulher completar 70 anos para fazer, não vai valer a pena...

4) SOMENTE OSTEOPOROSE: não precisa TH!

Sabemos que o estrogênio tem seus receptores no osso, mas a osteoporose, por si só, não indica a TRH! De novo, na prova, para você pensar em TH sistêmica, tem

CONTRAINDICAÇÕES

- CA DE MAMA (ou lesões precursoras) ou ENDOMÉTRIO (prévio ou atual)

- TEP/TVP ATUAL (avaliar via de administração)

- HISTÓRIA DE AVE/IAM
LES, porfiria e meningioma
- SANGRAMENTO VAGINAL INDETERMINADO foram retirados pela SOBRAC
2024.
- LES

- DOENÇA HEPÁTICA ATIVA E GRAVE

- MENINGIOMA (para progesterona)

- PORFIRIA (polêmico/diverge em literatura)

OPÇÕES NÃO HORMONAIS

- METILDOPA

Droga agonista adrenérgica, que melhora os sintomas vasomotores na dose de 250mg/dia. Pode causar sintomas colaterais como náuseas, vertigens e cansaço

- CLONIDINA

Pode melhorar os sintomas vasomotores por controlar o fluxo de sangue nos vasos sanguíneos, inclusive do sistema nervoso central.

- ISRS E IRSNS
Atuam aumentando a biodisponibilidade de serotonina e norepinefrina, pois atuam bloqueando a recaptação desses neurotransmissores pela célula pré-sináptica,
podendo, assim, diminuir os sintomas vasomotores. Os principais incluem os ISRSs, como a paroxetina, escitalopram, citalopram e sertralina, e os IRSNs, como a
venlafaxina e a desvenlafaxina. Metanálises recentes indicam que paroxetina, citalopram, escitalopram, venlafaxina e desvenlafaxina são os mais efetivos, reduzindo
em 65% a frequência e a severidade das ondas de calor.
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REGRAS BÁSICAS

- Iniciar o MAIS PRECOCE POSSÍVEL

- Usar a MENOR DOSE E O MENOR TEMPO POSSÍVEL não há receita de bolo e nem tempo específico para o uso!

DIABETES
HIPERTENSÃO
TABAGISMO
RISCO DE TROMBOSE PARENTERAL
HIPERTRIGLICERIDEMIA
DOENÇAS HEPÁTICAS

HIPERCOLESTEROLEMIA (LDL) ORAL

TÓPICA
SÍNDROME GENITOURINÁRIA

(*) Nesses casos, mesmo sendo de administração tópica, não há segurança para
usar em casos de história de CA de mama! Cuidado em prova!

DETALHE! Para os casos de DISFUNÇÃO SEXUAL isoladamente, NÃO HÁ INDICAÇÃO DE TRH! Porém, nos casos de DISFUNÇÃO SEXUAL + SINTOMAS
CLIMATÉRICOS, a TIBOLONA é excelente opção!

As contraindicações citadas anteriormente também valem aqui!

É uma terapia hormonal com CARACTERÍSTICAS ESTROGÊNICA, PROGESTOGÊNICA E ANDROGÊNICA
BENEFÍCIOS ESTROGÊNICOS: melhora atrofia, sintomas vasomotores e risco de fratura
BENEFÍCIOS ANDROGÊNICOS: melhora na função sexual e libido

TRH 7 PONTOS-CHAVE

(1) A indicação primária de TRH é para tratamento de sintomas menopáusicos moderados à intensos
(vasomotores).

(2) Quando os sintomas forem somente vaginais, dá-se preferência à terapia local de TRH.

(3) Progestágeno deve sempre ser indicado em mulheres com útero.

(4) Jamais usar TRH apenas como prevenção primária ou secundária de DCV. Não há evidência de benefício
em DCV instalada. Não se recomenda a indicação da terapêutica apenas com a finalidade de proteção
cardiovascular.

(5) Ao se usar na prevenção da osteoporose, recomenda-se sempre pesar os riscos-benefícios e procurar

terapias alternativas se mesma tiver de ser mantida por > 5 anos.

(6) A TRH não é indicada para prevenção de demência ou Alzheimer.

(7) Deve ser administrada no menor tempo e dose necessários para alívio dos sintomas.