MINISTÉRIO DA FAZENDA
Comprovante de Rendimentos Pagos e de
Secretaria da Receita Federal do Brasil Imposto sobre a Renda Retido na Fonte
Imposto sobre a Renda da Pessoa Física
Exercício de 2025 Ano-Calendário: 2024
Verifique as condições e o prazo para a apresentação da Declaração do Imposto sobre a Renda da Pessoa Física para este ano-calendário no sítio
da Secretaria da Receita Federal do Brasil na Internet, no endereço <[Link]>
1. FONTE PAGADORA PESSOA JURíDICA OU PESSOA FíSICA
Nome Empresarial / Nome: CNPJ / CPF:
[Link]. BELO HORIZONTE 18.715.383/0001-40
2 PESSOA FÍSICA BENEFICIÁRIA DOS RENDIMENTOS
CPF: Nome Completo: Matrícula:
568.983.396-72 JORGE LUIZ MACHADO 0028061-9
Natureza do trabalho assalariado Rendimentos do Trabalho Assalariado
3 RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS, DEDUÇÕES E IMPOSTO RETIDO NA FONTE VALORES EM REAIS
01. Total dos Rendimentos (inclusive férias) 49.256,15
02. Contribuição Previdenciária Oficial 5.967,34
03. Contribuição Previdencia Privada. (Preencher também o quadro 7) 0,00
04. Pensão Alimentícia (informar o beneficiário no quadro 7) 0,00
05. Imposto Retido na Fonte 1.938,33
4 RENDIMENTOS ISENTOS E NÃO TRIBUTÁVEIS VALORES EM REAIS
01. Parcela isenta dos proventos de Aposentadoria, Reforma e Pensão (65 anos ou mais) 0,00
02. Diárias e Ajuda de Custo 0,00
03. Pensão, Proventos de Aposentadoria ou Reforma por Moléstia Grave e Aposentadoria ou Reforma por Acidente em Serviço 0,00
04. Lucros e dividendo apurado a partir de 1996 pago por Pessoa Jurídica (Lucro Real, Presumido ou Arbitrado ) 0,00
05. Valores pagos ao titular ou sócio da microempresa ou empresa de pequeno porte, exeto pró-labore, aluqueis ou serviços prestados: 0,00
06. Indenizações por rescisão de contrato de trabalho, inclusive a titulo de PDV e por acidente de trabalho 0,00
07. Outros (Especificar) 0,00
Valores Isentos(ex: Auxílio Refeição / Auxílio Transporte) 8.183,84
5 RENDIMENTOS SUJEITOS A TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA NA FONTE VALORES EM REAIS
01. Décimo Terceiro Salário 3.145,28
02. Imposto Sobre a Renda Retido na Fonte s/13º Salário 211,26
6 RENDIMENTOS RECEBIDOS ACUMULADAMENTE - ART. 12-A DA LEI Nº 7.713, DE 1988 (sujeitos a tributação exclusiva)
6.1 Número do Proc. Quantidade de Meses: 11
Natureza do Rendimento: VALORES EM REAIS
01. Total dos Rendimentos Tributáveis(inclusive férias e décimo terceiro salário) 5.478,35
02. Exclusão: Despesas com ação judicial 0,00
03. Dedução: Contribuição Previdenciária Oficial 0,00
04. Dedução: Pensão Alimentícia (informar o beneficiário no quadro 7) 0,00
05. Imposto Retido na Fonte 0,00
06. Rendimentos isentos de pensão, proventos de aposentadoria ou reforma por molestia grave ou aposentadoria ou reforma por acidente em
serviço.
0,00
7 INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
Plano de Saúde : UNIMED BH CNPJ: 16.513.178/0001-76 ANS:343889
Nome CPF [Link] Relação Valor
JORGE LUIZ MACHADO 568.983.396-72 Titular 3.768,00
ESTER GOMES MACHADO 126.164.896-00 20/07/2002 Filho(a) 1.637,80
LUCCAS GOMES MACHADO 126.164.876-59 20/07/2002 Filho(a) 1.646,31
SARAH CRISTINA GOMES MACHADO 126.164.836-61 16/05/2000 Filho(a) 1.866,10
8 RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES
Nome: Data:
JUSIMARA FERRAZ DAS NEVES MOURA 14/04/2025
Aprovado pela Instrução Normativa RFB nº 1.682, de 28 de dezembro de 2016.
