KATIA CILENE DA SILVA CRP: 06/86973
INFANTIL ANAMNESE
1. Dados de Identificação:
Nome do (a) Cliente:
Prontuário n.º: Profissional:
Data de Nascimento: Escolaridade:
Nome do Pai:
Nome da Mãe:
Profissão dos Responsáveis:
2. Descreva quais os motivos que a levaram a procurar avaliação neuropsicológica para
criança
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________.
3. Motivo da Consulta/Queixas (quando e em que circunstância):
( ) Atraso no desenvolvimento ( ) Investigação para TDAH
( ) Alteração da atenção ( ) Inquietude corporal
( ) Alteração de comportamento ( ) Alteração na socialização
( ) Queixas pedagógicas/ Desempenho escolar ( ) Alteração de humor
( )Ansiedade ( ) Alterações genéticas
( ) Alteração na fala/Linguagem ( )Outros. Quais?
4. Idade de início das queixas:
( ) Antes de 1 ano ( ) 1 a 3 anos ( ) 3 a 5 anos ( ) 5 a 7 anos ( )7
aos 12 ( ) acima de 12
Psicóloga Clínica e Neuropsicologia
Contato: 9-2171-2939
[Link]ção Familiar (nº de filhos e idades de todos que residem na casa e grau de
parentesco com a criança):
[Link] envolvidas nos cuidados diários da criança:
( ) Pai ( ) Mãe ( ) Avós ( ) Outros:
[Link]órico Gestacional:
Gravidez
Tempo de gestação:
( ) Menos de 37 semanas ( ) 40 a 42 semanas ( ) Mais de 42
semanas. ( ) Quantas?
Doenças ou complicações durante a gravidez:
( ) Não ( )Sim Quais (descrever)?
Uso de medicamentos na gestação:
( ) Não ( ) Sim. Quais?
Uso de substâncias durante a gestação:
( ) Cigarro Quantos? ___ por ( ) dia ( ) semana
( ) Álcool Quantidade: ___ por ( ) dia ( ) semana
( ) Drogas.
Descreva o tipo de droga, a frequência de uso, e o no caso de interrupção, o mês da
gravidez em que isso se deu:____________________________________________
___________________________________________________________________
Parto
Intercorrência durante o parto: ( )Não ( ) Sim.
Quais? ________________________________________________________
Entrou em trabalho de parto? ( ) Sim ( )Não
Tipo de Parto: ( ) Vaginal/ normal ( ) Cesárea ( ) Com uso de fórceps
Problemas de saúde após o parto (congênitos): ( ) Sim ( ) Não
Quais? ________________________________________________________
Temperamento, padrões de sono e alimentação
Durante a primeira infância (até 1 ano) e infância (1ano – 3 anos):
( ) Quieto e satisfeito ( ) Com cólicas e irritável
( ) Fácil de se alimentar ( ) Problemas diários de alimentação
( ) Dormia bem ( ) Problemas frequentes de sono
( ) Geralmente relaxado ( ) Frequentemente agitado
( ) Pouco ativo ( ) Bastante ativo
Psicóloga Clínica e Neuropsicologia
Contato: 9-2171-2939
( ) Aconchegava-se facilmente ao corpo da mãe ( ) Não se aconchegava ao
corpo da mãe
( ) Acalmava-se facilmente ( ) Acessos de raiva
( ) Cauteloso ( ) Cuidadoso ( ) Ousado
( ) Coordenado ( ) Descoordenado
( ) Gostava de fazer contato visual ( ) Evitava fazer
contato visual ( ) Gostava de outras pessoa ( ) Não
gostava de fazer contato com outras pessoas
( ) Movimentos de jogar corpo e a cabeça para trás
( ) Movimentos de jogar corpo e a cabeça para frente
8. Dados do Pós Parto (criança)
Apgar - ___________________________________________________________________
Peso – _____________________________________________________________________
Semanas de Gestação: ________________________________________________________
Choro ao nascer - ____________________________________________________________
Icterícia - __________________________________________________________________
Síndromes – _______________________________________________________________
Doenças - _________________________________________________________________
Internação em UTI – _________________________________________________________
Houve queda criança no primeiro ano de vida – ____________________________________
Alteração de Planos Familiares? ________________________________________________
9. História de Vida
(relacionamento familiar, fatos significativos, situação sócio-econômica, papel da criança na
família, relação da criança com os pais, reações emocionais e comportamentais atuais e
anteriores)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
10. Desenvolvimento
Motor:
Dentro do esperado: Sim ( ) Não ( )
Psicóloga Clínica e Neuropsicologia
Contato: 9-2171-2939
Sustentou a cabeça (idade
aproximada):_____________________________________________________
Sentou (idade
aproximada):_____________________________________________________
Engatinhou (idade
aproximada):_____________________________________________________
Andou (idade aproximada):__________________________________________
Correr (idade aproximada):__________________________________________
Motor Fino:
Rabiscar (idade aproximada):________________________________________
Amarrar sapato (idade aproximada):___________________________________
Alimentar-se com colher (idade aproximada):___________________________
Controle de Esfíncteres Idades:
Anal (Coco) diurno: _____________________________________________________
Anal noturno: __________________________________________________________
Vesical (xixi) diurno: ____________________________________________________
Vesical Noturno: _______________________________________________________
Quando deixou as fraldas? ________________________________________________
Aprendizagem do uso de pinico?___________________________________________
Como foi feito? (com facilidade, castigos)?___________________________________
Linguagem:
Emissão de sons (idade aproximada):___________________________________
Aquisição da fala (idade aproximada):__________________________________
Troca de letras na fala:______________________________________________
Exemplo: ________________________________________________________
Troca de letras na escrita: ____________________________________________
Exemplo: _________________________________________________________
Mutismo ( ) Afasia ( ) Disgrafia ( ) Alexia ( ) Ecolalia ( ) Linguagem
Infantil ( ) Gagueira
Conversava com a criança antes de adquirir a fala?
__________________________________________________________________
Emocional:
Chupeta/Até que idade?
________________________________________________________________________
Psicóloga Clínica e Neuropsicologia
Contato: 9-2171-2939
Mamadeira/Até que idade?
_________________________________________________________________________
Dormiu com os pais? /Até que idade? Motivo: ___________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Sono:
Dorme Bem? ( ) Sim ( ) Não
Problemas:_____________________________________________________________
Alimentação:
Aleitamento: ( ) Sim ( )Não
Quanto tempo? _________________________________________________________
Desmame: _____________________________________________________________
Alimentação Atual? ______________________________________________________
Problemas: _____________________________________________________________
11. Reações Emocionais e Comportamentais
• Medos:________________________________________________________________
• Tiques:________________________________________________________________
• Rituais:________________________________________________________________
• Gostos:________________________________________________________________
• Brincadeiras:____________________________________________________________
• Sociabilidade: Tem amigos? De que idade? ________________________________
_________________________________________________________________________
• Como se relacionam? ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
• Relacionamento c/ irmãos:_____________________________________________
• Relacionamento com adultos: __________________________________________
• Como lida com limites e regras _________________________________________
• Outras Preocupações:_________________________________________________
______________________________________________________________________
12. Dados Relevantes sobre o Aprendizado e a Escola
Psicóloga Clínica e Neuropsicologia
Contato: 9-2171-2939
Preferência Manual: Destro ( ) Sinistro ( ) Ambidestro ( )
Planejamento e Organização Mental: __________________________________________
Completa as atividades que inicia? ____________________________________________
Adaptação à mudança/rigidez: _______________________________________________
Concentração: ____________________________________________________________
Distração: ________________________________________________________________
Memória: ________________________________________________________________
Impulsividade: ____________________________________________________________
Hiperatividade: ___________________________________________________________
Compreensão Verbal: ______________________________________________________
Facilidade para se expressar: ________________________________________________
Perde-se facilmente: _______________________________________________________
Escrita e Leitura: __________________________________________________________
Habilidades Matemáticas: ___________________________________________________
Confusão/Desorientação: ____________________________________________________
Que escola(s) frequentou?_________________________________________________
Com que idade ingressou? Teve problemas em se adaptar à escola? Quais?
______________
________________________________________________________________
Apresenta dificuldades atualmente quanto ao rendimento escolar?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Qual o comportamento? ____________________________________________________
O que diz a professora? _____________________________________________________
Qual a atitude dos pais? _____________________________________________________
Teve repetência escolar? Em qual série? _________________________________
[Link]úde Física e Mental
Doenças infantis (quais e em que idade)? _______________________________________
Operações (quais e em que idade)? ____________________________________________
Psicóloga Clínica e Neuropsicologia
Contato: 9-2171-2939
Traumatismo, quedas (idade)? ________________________________________________
Desmaios, ausências (idade)? ________________________________________________
Doença atual? Não Qual? ____________________________________________________
Está sendo tratado? _________________________________________________________
Medicamentos utilizados atualmente, ou já utilizados? _____________________________
_________________________________________________________________________
14. Antecedentes Familiares:
Na família, algum parente (avós maternos ou paternos, tios, tias, primos) apresenta ou
apresentou algum dos problemas citados abaixo?
( ) Desatenção ( ) Hiperatividade
Dificuldade de aprendizagem: ( ) Leitura ( ) Escrita ( ) Cálculo
Grau de parentesco:______________________________________________________
( ) Problemas comportamentais/Dificuldade psicológica
Grau de parentesco:______________________________________________________
( ) Epilepsia/ Crises convulsivas
Grau de parentesco:______________________________________________________
( ) Problemas de saúde
Grau de parentesco:______________________________________________________
( ) Enxaqueca
Grau de parentesco:______________________________________________________
( ) Alcoolismo ou abuso de substância
Grau de parentesco:______________________________________________________
( ) Atraso no desenvolvimento
Grau de parentesco:______________________________________________________
( ) Transtorno psiquiátrico
Grau de parentesco:______________________________________________________
( ) Transtorno Neurológico
Grau de parentesco:______________________________________________________
( ) Outros:_____________________________________________________________
15. Exames Realizados Previamente:
( ) Avaliação Psicológica data:____________________________________________
( ) Avaliação Psicopedagógica data:________________________________________
( ) Avaliação Fonoaudiológica data:________________________________________
Psicóloga Clínica e Neuropsicologia
Contato: 9-2171-2939
( ) Audiometria data:____________________________________________________
( )Tomografia Computadorizada data:_______________________________________
( ) Ressonância Magnética data:____________________________________________
( )Eletroencefalograma data:_______________________________________________
( )Processamento Auditivo Central data:______________________________________
Medicamentos de uso prévio e em uso atual:___________________________________
_______________________________________________________________________
Realizou tratamentos prévios? ( ) Não ( )Sim
Quais? _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Tratamentos realizados atualmente:___________________________________________
_________________________________________________________________________
Intervenções realizadas atualmente:____________________________________________
_________________________________________________________________________
( ) Fonoaudiólogo ( ) Fisioterapeuta ( ) Terapeuta Ocupacional ( )
Psicologia ( )Psicopedagogo
Data de início e frequência dos atendimentos:____________________________________
_________________________________________________________________________
16. Informações adicionais que queira acrescentar?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Psicóloga Clínica e Neuropsicologia
Contato: 9-2171-2939
