Tabela de Preços e

Rede Credenciada
Distrito Federal
Data das tabelas: Junho/2022 até Maio/2023
Atualização do material: Julho/2022

Área de comercialização

- Os planos mencionados neste material de vendas podem ser comercializados em:

DF: Brasília
Entorno do DF: Águas Lindas de Goiás, Cidade Ocidental, Formosa, Novo Gama, Planaltina, Santo Antônio do Descoberto e Valparaíso de Goiás.

Entidades | Públicos

A tabela de preços dos planos é válida para as seguintes entidades e públicos:

• ABRACEM | Profissional Liberal • UBE | Estudante

• ADSERVIP | Servidor Público • UBES | Estudante Secundarista
• AVAASP | Vendedor Autônomo e Ambulante • UNE | Estudante Universitário
• GASP | Servidor Público

Tabela de preços dos planos sem Coparticipação + Odonto*

Nosso Plano A CA Mun SV 425 (M1) 125 Nosso Plano A CA Mun SV 425 (M2) 125
492.129/22-1 492.129/22-1
Segmentação Ambulatorial
Padrão de acomodação -
em internação
Abrangência geográfica Municipal
de atendimento
Plano Odontológico Sim Não
Coparticipação Não

Até 18 anos 113,44 114,57

De 19 a 23 anos 145,48 151,58
De 24 a 28 anos 164,11 173,10
De 29 a 33 anos 181,64 193,36
De 34 a 38 anos 190,51 203,61
De 39 a 43 anos 212,36 228,86
De 44 a 48 anos 256,94 280,35
De 49 a 53 anos 351,59 389,68
De 54 a 58 anos 469,65 526,07
A partir de 59 anos 606,27 683,90
* A tabela de preços, contempla o valor do benefício opcional odontológico, cujo valor mensal estará discriminado no boleto.
- Plano odontológico disponível na contratação dos planos com segmentação Ambulatorial: Proteção Odontológica CA (485.365/20-2), R$ 14,26.
Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

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 Tabela de preços dos planos com Coparticipação/Franquia + Odonto*
Nosso Plano AHO Nosso Plano AHO Nosso Plano AHO Nosso Plano AHO
Nosso Plano A CA CA Mun Enf CF 367 CA Mun Apt CF 373 CA Mun Enf CCF CA Mun Apt CCF
Mun CC SV 426 (M1) (M1) (M1) 368 (M1) 374 (M1)
492.128/22-3 491.924/22-6 491.916/22-5 491.923/22-8 491.915/22-7
Segmentação Ambulatorial Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
Padrão de acomodação - Coletiva Individual Coletiva Individual
em internação
Abrangência geográfica Municipal
de atendimento
Plano Odontológico Sim
Fator Moderador Coparticipação Franquia Franquia Coparticipação + Franquia Coparticipação + Franquia
Até 18 anos 93,24 167,95 244,25 136,88 197,64
De 19 a 23 anos 118,74 216,78 317,50 175,76 255,96
De 24 a 28 anos 133,58 247,00 362,81 199,81 292,05
De 29 a 33 anos 147,53 274,80 404,51 221,95 325,25
De 34 a 38 anos 154,60 287,77 423,96 232,27 340,74
De 39 a 43 anos 172,00 323,17 477,08 260,47 383,05
De 44 a 48 anos 207,49 390,89 578,65 314,39 463,93
De 49 a 53 anos 282,85 533,59 792,70 428,02 634,40
De 54 a 58 anos 376,86 714,96 1.064,77 572,46 851,05
A partir de 59 anos 485,63 924,85 1.379,59 739,59 1.101,76
* A tabela de preços, contempla o valor do benefício opcional odontológico, cujo valor mensal estará discriminado no boleto.
- Plano odontológico disponível na contratação dos planos com segmentação Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia: +Odonto Premium Adesão (476.835/16-3), R$ 15,37.
- Plano odontológico disponível na contratação dos planos com segmentação Ambulatorial: Proteção Odontológica CA (485.365/20-2), R$ 14,26.
Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

Tabela de preços dos planos com Coparticipação/Franquia SEM Odonto

Nosso Plano AHO Nosso Plano AHO Nosso Plano AHO Nosso Plano AHO
Nosso Plano A CA CA Mun Enf CF 367 CA Mun Apt CF 373 CA Mun Enf CCF CA Mun Apt CCF
Mun CC SV 426 (M2) (M2) (M2) 368 (M2) 374 (M2)
492.128/22-3 491.924/22-6 491.916/22-5 491.923/22-8 491.915/22-7
Segmentação Ambulatorial Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
Padrão de acomodação - Coletiva Individual Coletiva Individual
em internação
Abrangência geográfica Municipal
de atendimento
Plano Odontológico Não
Fator Moderador Coparticipação Franquia Franquia Coparticipação + Franquia Coparticipação + Franquia
Até 18 anos 94,37 169,08 245,38 138,01 198,77
De 19 a 23 anos 124,85 223,19 323,90 182,17 262,37
De 24 a 28 anos 142,58 256,67 372,49 209,49 301,73
De 29 a 33 anos 159,26 287,47 417,20 234,63 337,94
De 34 a 38 anos 167,70 301,85 438,06 246,36 354,83
De 39 a 43 anos 188,50 341,09 495,01 278,39 400,96
De 44 a 48 anos 230,92 416,13 603,91 339,63 489,17
De 49 a 53 anos 320,98 574,27 833,39 468,69 675,05
De 54 a 58 anos 433,32 775,26 1.125,07 632,73 911,32
A partir de 59 anos 563,32 1.007,84 1.462,59 822,55 1.184,71
Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

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 Coparticipação
É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de determinados procedimentos, respeitadas as
resoluções e instruções normativas da ANS, conforme o quadro indicado a seguir:
Valor máximo de coparticipação
Procedimentos Coparticipação por procedimento
Consultas Eletivas 25% 10,00
Consultas de urgência/emergência 25% 15,00
Exames simples/Terapias simples 25% 9,00
Exames complexos/Terapias complexas 25% 50,00
* Os valores informados poderão ser reajustados anualmente.

Franquia
Para todos os planos que possuem Segmentação Assistencial Ambulatorial + Hospitalar Com Obstetrícia haverá a cobrança de Franquia.
Franquia é o valor que será cobrado sobre as internações, eletivas ou de Urgência/Emergência, Parto a Termo e procedimentos ligados à Doenças
ou Lesões Preexistentes (DLP), sempre que o beneficiário titular ou seu(s) dependente(s) utilizar(em)-se desses serviços, e estes valores serão
pagos diretamente ao prestador executante do procedimento. O beneficiário titular declara, ainda, que é de seu conhecimento e/ou de seu(s)
dependente(s) que continuará(ão) sujeito(s) ao cumprimento integral dos períodos de carência e de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para
Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), se aplicável, respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS vigentes à época da estipulação do
contrato de plano de saúde coletivo por adesão (o “benefício”).

Procedimentos Franquia em R$*

Internações, eletivas ou de Urgência/Emergência 3.500,00
Partos a termo 5.500,00
Procedimentos ligados à Doenças e Lesões Pré-existentes 7.500,00
* Os valores de franquia serão reajustados anualmente, na mesma ocasião da aplicação do reajuste anual.

CONDIÇÃO PROMOCIONAL
A Operadora concederá em caráter excepcional a isenção do pagamento da franquia, condicionada ao tempo de permanência do beneficiário no
plano contratado, estabelecida para os procedimentos sobre os quais a franquia seja aplicável.
Exemplo: Após 180 (cento e oitenta) dias de permanência do beneficiário no plano contratado, haverá a isenção do pagamento de franquia em casos
de internações, e assim por diante conforme o quadro abaixo. O bônus concedido pela Operadora em razão da fidelidade do beneficiário titular e/ou
seu(s) dependente(s), será de forma proporcional ao seu tempo de permanência no plano contratado, garantindo a isenção do pagamento do valor
da franquia a ser paga, conforme o quadro abaixo:

Tempo de Plano* Bônus

Superior à 180 (cento e oitenta) dias Isenção da franquia para Internação no valor de R$ 3.500,00**
Superior à 300 (trezentos) dias Isenção da franquia para Parto no valor de R$ 5.500,00**
Superior à 720 (setecentos e vinte) dias Isenção da franquia para Procedimentos ligados à Doenças e Lesões Pré-existentes no valor de R$ 7.500,00**
* Em qualquer situação anterior aos prazos informados no quadro acima, será necessário o cumprimento dos períodos de carências estabelecidos em contrato.
** Os valores de franquia serão reajustados anualmente, na mesma ocasião da aplicação do reajuste anual.

Observação: A Operadora poderá revogar a qualquer momento a condição promocional, ficando o beneficiário desde já ciente, de que passará a ser
o responsável pelo pagamento dos valores referentes a franquia.

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 Rede Exclusiva

Resumo da rede médica credenciada.

Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da operadora. Consulte seu supervisor periodicamente.

CIDADE HOSPITAIS NOSSO PLANO

Brasilia Hosp. Brasiliense PS/INT/MAT

CIDADE LABORATÓRIOS NOSSO PLANO

Brasilia Clín. Ceilândia, Clín. Gama e Hosp. Brasiliense. LAB
PS – Pronto-Socorro | INT – Internação | MAT – Maternidade | LAB – Laboratório

Este material técnico é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores, não podendo ser cedido e divulgado por terceiros. A validade das tabelas aqui constantes compreende o período indicado e
a suspensão de sua comercialização ou a exclusão de uma ou mais entidades de classe podem ocorrer a qualquer momento e sem prévio aviso. Todas as Informações aqui contidas são resumidas e sujeitas a
alterações sem aviso prévio. Consulte também o site da operadora: [Link]
Hapvida: Clube de Saúde Adm. de Benefícios:

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