Assincronias em ventilação mecânica

Dr Pedro Della Libera em https://sanarmed.com/ventilacao-mecanica-colunistapremium/ -

06/11/2024

A ventilação mecânica é um dos grandes pilares da atuação do médico intensivista. Porém, é um tema
que pode se mostrar um pouco complicado para quem está começando. Dentre os vários assuntos
envolvendo o ventilador mecânico, o estudo das assincronias talvez seja o que mais traga dúvidas aos
alunos. A seguir, iremos trazer alguns pontos fundamentais para o entendimento das assincronias, de
forma resumida e direta. Para que a troca gasosa e a diminuição do esforço respiratório sejam eficazes,
é necessária a interação adequada entre o paciente e o ventilador mecânico, apresentando equilíbrio
entre a demanda do paciente e a entrega do ventilador.1

Podemos definir assincronia como a incompatibilidade entre o tempo neural durante as fases de
ventilação do paciente e o ventilador mecânico, referente as demandas de tempo, fluxo, volume ou
pressão durante o ciclo respiratório.1,6,7,8 Como consequência das assincronias, podem ocorrer
2,3,4,5:

• Esforço muscular inspiratório exacerbado, resultando em desconforto respiratório

• Agitação,
• Uso excessivo de sedativos,
• Maior tempo de ventilação mecânica invasiva,
• Disfunção diafragmática
• Lesões pulmonares induzidas pela ventilação mecânica.

Existe uma variedade de assincronias ventilatórias com características específicas, com o

reconhecimento podendo ser feito pela análise clínica do paciente somado à análise gráfica do
ventilador. Podemos classificar as assincronias de acordo com o momento em que ocorrem durante o
ciclo respiratório9:

• Início da respiração (assincronia de disparo),

• Fase inspiratória (assincronia de fluxo)
• Transição da fase inspiratória para a fase expiratória (assincronia de ciclo)
• A seguir, falaremos um pouco sobre as assincronias mais importantes.

Disparo ineficaz
O paciente realiza um esforço inspiratório que não é detectado pelo ventilador, não respondendo com
o início do ciclo respiratório, causando falha na demanda do paciente devido a um esforço muito fraco
para o nível de sensibilidade ajustada. Existem vários fatores que podem estar relacionados: sedação
excessiva com diminuição do drive respiratório, fraqueza muscular respiratória ou ajuste inadequado
do mecanismo de sensibilidade. Como solução primária, pode ser diminuída a sensibilidade de
disparo do aparelho para que o paciente inicie o ciclo ventilatório com mais facilidade.1,5,8
Figura 1. Disparo Ineficaz Fonte: Martos-Benítez FD et al.10

Auto disparo
O auto disparo, pode ser descrito como o oposto do disparo ineficaz: o ventilador mecânico inicia um
ciclo sem a presença de um esforço inspiratório, devido ao reconhecimento indevido de oscilações na
pressão ou fluxo das vias aéreas, o que pode levar ao aumento da frequência respiratória (vista no
ventilador mecânico). Pode ser ocorrer devido à presença de vazamento de ar no sistema, água
condensada no circuito, secreções traqueobrônquicas excessivas ou baixa sensibilidade de disparo
ajustada.8,11

Figura 2. Auto Disparo Fonte: Luo XY et al.12

Duplo disparo
Consiste na oferta, pelo ventilador, de dois ciclos consecutivos para apenas um esforço muscular do
paciente, sustentado além do tempo inspiratório do ventilador, no início da expiração, acionando um
segundo ciclo que acumula o volume corrente sem a expiração ideal entre eles. Portanto, pode causar
hiperinsuflação, altas pressões transpulmonares e, consequentemente, estresse excessivo pulmonar
com aumento da resposta inflamatória. Nessa assincronia, o tempo neural inspiratório do paciente é
maior que o tempo do ciclo mecânico do ventilador, podendo ser corrigido com o aumentado do
tempo inspiratório, aumento do volume corrente e ajuste do nível de sedação1,5,6. Importante lembrar

que o aumento da sedação deve ser sempre a última opção no tratamento de qualquer assincronia.
Figura 3. Duplo Disparo Fonte: Martos-Benítez FD et al.10

Disparo reverso

O disparo reverso acontece quando o esforço do paciente ocorre após o início de uma respiração
controlada do ventilador, o que resulta em contrações musculares reflexas do diafragma através da
ativação do centro respiratório em resposta à insuflação passiva dos pulmões, ocorrendo de forma
estável e com padrão repetitivo. Como os músculos inspiratórios do paciente ainda estão ativos no
início da expiração, acaba-se impedindo o recuo elástico do sistema respiratório, ocasionando no
aumento da pressão alveolar e redução do fluxo expiratório. A principal teoria para que isso ocorra,
explica que o fluxo e a pressão aplicadas pelo ventilador ativam os receptores de estiramento nas vias
aéreas, produzindo novo ciclo ventilatório. O duplo disparo costuma ocorrer em pacientes
profundamente sedados, muitas vezes com lesão neurológica associada, principalmente naqueles em
transição de despertar da sedação. Por apresentar-se como uma resposta reflexa, encontra-se uma
grande dificuldade de solucionar esta assincronia, podendo ser realizada através da diminuição da FR
e aumento do volume corrente para permitir drive respiratório espontâneo do paciente, monitorando
a ventilação de forma protetora e atento a hipercapnia6,7,8. Outra opção é a redução dos sedativos.
O uso de bloqueador neuromuscular, assim, como nas demais assincronias, está reservado apenas
quando todas as outras tentativas de tratamento específico falharem. É sempre válido lembrar que o
uso de bloqueadores neuromusculares para tratamento das assincronias deve ser a exceção e nunca a

regra!
Figura 4. Disparo Reverso Fonte: Murray B et al.13

Fluxo insuficiente

Esta assincronia se baseia na administração insuficiente do ar inspirado, não atendendo à demanda

ventilatória do paciente, o que causa maior ativação dos músculos inspiratórios, culminando no
esforço para satisfazer a demanda respiratória. Como consequência, vemos uma concavidade na curva
de pressão durante a inspiração.

As causas desta assincronia podem estar relacionadas ao baixo fluxo inspiratório, baixo volume
corrente ou então a uma exacerbação do estímulo do comando neural e demanda metabólica como
em casos de acidose metabólica agitação, dor e/ou febre. Sua abordagem pode ser realizada com
controle de estados de ansiedade e analgesia adequada, aumento do fluxo inspiratório ou do volume
corrente.8

Figura 5. Fluxo Insuficiente Fonte: Martos-Benítez FD et al.10

Overshooting de Entrada ou Fluxo excessivo

A assincronia por fluxo excessivo ocorre pela oferta exagerada de fluxo inspiratório, podendo ser
identificada pela análise da curva de pressão, que apresenta um pico na primeira parte da inspiração.
Para correção pode ser diminuído o fluxo inspiratório (VCV) ou então aumentando o tempo ou rampa
de subida (rise time).1,8
Figura 6. Fluxo Excessivo Fonte: Martos-Benítez FD et al.10

Ciclagem precoce
A ciclagem precoce ocorre quando o ventilador termina o fluxo inspiratório antes do desejado pelo
paciente, ou seja, o tempo inspiratório mecânico é menor que o tempo neural do paciente. Para
correção desta assincronia, em VCV diminuir o fluxo inspiratório e em PCV aumentar o tempo
inspiratório. 1

Figura 7. Ciclagem Precoce Fonte: Martos-Benítez FD et al.10

Ciclagem tardia

O ventilador oferece um ciclo com um tempo inspiratório mais longo do que o desejado pelo paciente,
isto é, o tempo inspiratório do ventilador é prolongado em relação ao tempo neural do paciente.
Quando isso ocorrer, o paciente pode recrutar os músculos expiratórios na tentativa de forçar a
expiração contra o ventilador. Ao contrário da ciclagem precoce, deve-se corrigir esta assincronia,
aumentando o fluxo inspiratório em VCV ou reduzindo o tempo inspiratório em PCV.1,4

Figura 8. Ciclagem Tardia Fonte: Martos-Benítez FD et al.10