UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - CCS
DEPARTAMENTO DE FARMÁCIA- DFAR
DISCIPLINA: BIOQUÍMICA CLÍNICA MÓDULO III
RELATÓRIO REFERENTE AS AULAS PRÁTICAS - MÓDULO III
MARIA BEATRIZ SABINO DE SOUZA
INGRID ALVES DE SOUZA
YASMIM GEOVANNA DA CRUZ SILVA
NATAL - RN
2021
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SUMÁRIO
1. Introdução; Pág. 2
2. Dosagem de glicemia e curva glicêmica; Pág. 4
2.1- Metodologia ;
2.2- Discussão de caso clínico e parecer farmacêutico.
3. Dosagem de hemoglobina glicada; Pág. 9
3.1- Metodologia ;
3.2- Discussão de caso clínico e parecer farmacêutico.
4. Equipamento de gasometria e íons seletivos; Pág. 12
4.1- Metodologia ;
4.2- Discussão de caso clínico e parecer farmacêutico.
5. Proteinúria de 24 horas, creatinina sérica e TFG; Pág. 15
5.1- Descrição da técnica;
5.2- Discussão do resultado baseado na teoria;
5.3- Correlação clínica e parecer farmacêutico.
6. Referências bibliográficas. Pág. 19
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1. Introdução
Nas aulas práticas dos dias 25/10, 08/11, 15/11 vimos todo o processo de análise de
amostra para a obtenção da dosagem de glicemia e curva glicêmica, dosagem da hemoglobina
glicada e sobre os equipamentos de gasometria e íons seletivos, respectivamente.
Diabetes Mellitus é uma síndrome metabólica crônica que é resultado de um problema no
pâncreas, que se torna incapaz de produzir insulina em quantidade necessária para o
organismo ou não a produz. A insulina é responsável pelo transporte da glicose através do
sangue para que a mesma seja enviada até o interior das células. Quando esse hormônio se
torna incapaz de exercer sua função de maneira adequada, ocorrerá um aumento/acúmulo da
glicose (açúcar) na circulação sanguínea.
O diabetes tipo 2 (DM2) é a mais prevalente, por estar associado à obesidade e ao
envelhecimento (fatores mais comuns). Tem início insidioso, ou seja, surgimento vagaroso
sem sintomas específicos, e suas características o diferenciam dos demais tipos são:
resistência à insulina e deficiência parcial de secreção de insulina pelas células ß-pancreáticas
(responsáveis por sintetizar e secretar esse hormônio), além de alterações na secreção de
incretinas. A acantose nigricans e hipertrigliceridemia são algumas das características clínicas
recorrentes associadas à resistência à insulina.
O diabetes tipo 1 (DM1) é frequente em crianças e adolescentes que apresentam uma
grave deficiência de insulina devido a destruição das células ß-pancreáticas, esse fator está
fortemente ligado à autoimunidade, visto que o organismo as identifica como corpos
estranhos. A apresentação clínica é repentina, com tendência à cetose e cetoacidose, sendo
imprescindível a insulinoterapia plena (reposição hormonal com o propósito de aumentar a
produção de insulina pelas células ß-pancreáticas) desde o diagnóstico ou após curto período.
A definição citada anteriormente é nomeada diabetes tipo 1ª, embora seja menos frequente,
existe também um outro tipo, conhecido como 1B, embora o DM1 tipo 1B também seja
consequência da destruição das células ß-pancreáticas, não se tem conhecimento da sua
origem, assim como não existem autoanticorpos em meio a gênese dessa doença crônica.
Além dos tipos já apresentados, também existem o diabetes gestacional (DMG) e os
outros tipos de diabetes. Diante dessa diversidade de doenças, tornou-se necessário um
método para medir os níveis de glicemia no sangue, assim surgiu o exame de curva, também
chamado de Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG). Esse exame é prescrito pelos
médicos no intuito de diagnosticar um possível diabetes, pré-diabetes ou ainda alterações
ligadas às células ß-pancreáticas e é realizado através da análise da concentração de glicose
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na circulação sanguínea do indivíduo em jejum e, em seguida, após a ingestão de um líquido
açucarado fornecido pelo laboratório. A nomenclatura do exame está relacionada à
representação gráfica de como o açúcar se faz presente no sangue, que é apresentada através
da velocidade de consumo do carboidrato.
A hemoglobina glicada é um exame que tem como finalidade determinar a quantidade de
glicose ligada à hemoglobina. A hemoglobina glicada, também chamada de HbA1c, é o
principal exame indicado na hora de investigar a diabetes e síndromes metabólicas, por não
necessitar de jejum, e também, por ser um parâmetro muito fidedigno na avaliação do
controle glicêmico.
A hemoglobina é uma proteína sanguínea responsável pelo transporte de oxigênio. A
glicose, por se ligar de maneira irreversível e contínua à cadeia da hemoglobina, possui uma
relação direta entre sua concentração e os níveis de HbA1c. Por causa da meia-vida média
das hemácias que, em condições fisiológicas, é de 90 a 120 dias, a HbA1c corresponde a
concentração média das glicemias dos últimos 3 meses. Sendo, o último mês o mais influente
no resultado.
A gasometria é um exame realizado através do gasômetro, um equipamento portátil
capaz de analisar amostras de sangue arterial e, assim, determinar diversos parâmetros, como
o seu pH, a pressão parcial dos gases (PO2 e PCO2), assim como a concentração de
eletrólitos, lactato, entre outros. Assim, esse exame é comumente feito em hospitais (UTI e
enfermarias), clínicas e laboratórios, em pacientes que possuem doenças graves ou antes e
depois da realização de cirurgias. Desse modo, através da gasometria pode-se verificar a
presença distúrbios ácido-básicos, avaliar o funcionamento dos rins e dos pulmões,
analisando, assim, a gravidade de problemas respiratórios e pulmonares, como fibrose cística
e DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), ou se o tratamento de doenças pulmonares e
renais está sendo efetivo, além de ser necessário para determinar se o paciente necessita de
ventilação mecânica.
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2. Dosagem de glicemia e curva glicêmica
2.1- Metodologia
GOD-Trinder. O método consiste na determinação (%) da glicose em amostra de sangue,
líquor e líquidos ascítico, pleural e sinovial por método cinético ou de ponto final, dessa
forma, é possível avaliar o metabolismo de carboidratos.
Tipo de Reação:
Teste de detecção de glicose baseado no método de acoplamento da glicose oxidase e
peroxidase. É uma reação colorimétrica com produto final vermelho (a intensidade de cor é
proporcional à concentração da glicose na amostra).
A glicose contida na amostra é oxidada pela glicose oxidase (GOD), formando o
peróxido de hidrogênio. O peróxido de hidrogênio formado participa de uma segunda reação
de oxidação (peroxidação) envolvendo a 4-aminoantipirina e o fenol, catalisada pela
peroxidase (POD), resultando em água e um composto de coloração avermelhada, a
antipirilquinonimina, cuja intensidade de cor é estável por 60 minutos, além de ser
diretamente proporcional à concentração de glicose liberada. Além disso, também são
determinadas as absorbâncias do teste padrão em 505 nm.
● GOD: Glicose + O2 + H2O à Ácido Glucônico + H2O2
● POD: 2 H2O2 + 4-Aminoantipirina + fenol à Antipirilquinonimina + 4 H2O
Reagentes:
- R1 - Enzimas - Armazenar entre 2-8 ºC. Contém tampão fosfato 30 mmo/L, pH 7,5;
fenol ≥ 1 mmol/L; glicose oxidase ≥ 12500 U/L; peroxidase ≥ 800 U/L;
4-aminoantipirina ≥ 290 mol/L; azida sódica 7,5 mmol/L; e surfactantes.
- R2 - Padrão calibrador - Armazenar entre 2 - 30 ºC. Contém: glicose 100 mg/dL e
biocida não tóxico. Após o manuseio sugere-se armazenar bem vedado para evitar
evaporação.
Materiais:
● Fotômetro capaz de medir, com exatidão, a absorbância entre 405 a 430 nm;
● Pipetas para medir amostras e reagentes;
● Cronômetro;
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● Banho-maria mantido à temperatura constante (37ºC);
● Espectrofotômetro semi-automático Bioplus;
● Tubos de ensaio;
● Caneta para identificação dos tubos;
● Descarte para ponteiras;
● Pipetas de volume variável; e
● Ponteiras para os respectivos tamanhos das pipetas.
Amostra:
O método utiliza sangue total colhido em EDTA contendo um inibidor de glicólise. No
plasma, soro ou em outros líquidos separados das células, a glicose permanece estável por 3
dias entre 2–8 ºC, quando não ocorre contaminação bacteriana e fúngica.
Procedimento:
Nesse exame, são utilizados três tubos de ensaio para a realização das reações, para não
confundi-los, eles foram identificados com B, P e T, que significam, respectivamente, branco,
padrão e teste. Em cada um desses tubos foi adicionado 1 ml do Reagente 1 (reagente de cor)
com o auxílio da pipeta de 1000 μL e com as ponteiras adequadas. Além de homogeneizar
bem o reagente, também é importante observar se há a formação de bolhas (o correto é que
não haja bolhas) ao pipetar.
Levando em consideração que a limpeza e secagem adequadas do material são fatores
fundamentais para a estabilidade dos reagentes e obtenção de resultados corretos, a parte
externa da ponteira foi limpa e o reagente foi adicionado ao tubo. A limpeza deve ser feita
para que o líquido à volta não seja somado ao volume do líquido do seu reagente na reação,
assim como da amostra. O mesmo procedimento foi realizado nos outros dois tubos.
Inicialmente, não houve a necessidade de trocar as ponteiras, visto que apenas o reagente 1
foi utilizado, logo, não ocorreu nenhuma alteração.
No passo seguinte, foram adicionados aos dois tubos (padrão e teste) 10 μL do Reagente
2 utilizando a pipeta de volume variável 2 a 20 μL, ajustada para 10 μL, assim como as suas
respectivas ponteiras. O reagente foi homogeneiza e observou-se novamente se não havia a
formação de bolhas, além disso, a parte de fora da ponteira foi limpada. Em seguida, o
volume foi dispensado através da lavagem da ponteira no líquido. Homogeneizou mais uma
vez.
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Posteriormente, foi necessário incubar essa reação em banho-maria a 37ºC (antes disso, a
tampa do banho-maria foi enxugada para que o vapor de água não caísse nos tubos). Como
ocorre com toda reação enzimática, a rigorosa observação do tempo e da temperatura de
incubação é de grande importância para a qualidade dos resultados obtidos, logo, a
temperatura foi mantida ótima em todo o procedimento. O tempo de reação foi de 10 minutos
e após isso, os tubos de ensaio foram removidos do banho-maria e apoiados na
estante/suporte (para que não corresse risco de fazer sujeira no laboratório, quebrar e causar
algum acidente ou ainda a perda do controle da temperatura ótima).
Após isso, eles seguiram para a leitura. Após retirá-los, tornou-se perceptível uma
diferença de coloração entre os tubos. Os tubos padrão e teste tinham uma coloração mais
avermelhada, tendo em vista que neles houve a reação de formação da antipirilquinonimina, e
como foi mencionado anteriormente, a coloração é diretamente proporcional à concentração
de glicose na amostra; enquanto o branco teve uma coloração de aspecto amarelado, o que
significa que não houve reação e que essa coloração é proveniente apenas do reagente 1.
Em seguida, passaram pelo espectrofotômetro semi-automático Bioplus, a programação
foi realizada da seguinte forma:
● F4;
● Escolhe número da amostra;
● F2 (para incluir a opção desejada);
● Seleciona a volta, nesse caso, foi a volta única;
● F2;
● Seleciona o padrão (R2);
● F2;
● Seleciona bloco óptico como modo de fluxo (para que ele sugue a amostra);
● F4 (para entrar)
A água foi inserida e o botão de Start foi pressionado para que o equipamento sugasse a
água e realizasse a limpeza do sistema interno. Adicionou-se, então, o tubo branco à cânula
para que ela sugasse o líquido e calculasse a absorbância dele e em seguida, foi a vez do tubo
padrão (que era a concentração conhecida para fazer o fator, servindo como uma referência
para a concentração de glicose na amostra). Por fim, a amostra foi medida.
● Branco = 0,215A;
● Padrão = 0,300A; e
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● Teste = 0,287A/95.
Cálculo:
Linearidade: 500 mg/dL
∆A (Teste ou Padrão) = Absorbância 90 - Absorbância 30
Efetuar cálculos distintos para o método direto e método com desproteinização.
Glicose (mg/dL) = ∆A do Teste / ∆A do Padrão x 100
Devido a grande reprodutibilidade que pode ser obtida com a metodologia, o método do
fator de calibração pode ser empregado.
Fator de calibração = 100 / ∆A do Padrão
Glicose (mg/dL) = ∆A do Teste x Fator de Calibração
2.2 - Discussão de caso clínico e parecer farmacêutico:
Paciente CP, de 30 anos, sexo femino com os seguintes resultados no exame clínico:
Níveis de glicose (soro), glicose pós-café (soro) e hemoglobina glicada (sangue)
alterados;
Diagnóstico: Diabete Mellitus tipo (2 DM2).
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Métodos para controlar o nível glicêmico:
Medicamentos: Insulina como terapia inicial para pacientes com diabetes tipo 2 e
antidiabéticos ou hipoglicemiantes orais.
Alternativas não relacionadas ao fármaco: buscar um estilo de vida mais saudável através
da realização de exercícios físicos e de reeducação alimentar, tendo em vista que o excesso de
peso é um fator de risco para a doença; além disso, é necessário que a paciente faça exames
conforme o tempo definido pelo médico ou por outro profissional da área da saúde que a
acompanha, para que os parâmetros de monitorização dos níveis de glicose, glicose pós-café,
hemoglobina glicada e outros sejam avaliados com a frequência ideal.
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3. Dosagem de hemoglobina glicada
3.1- Metodologia
O método consiste na determinação (%) de hemoglobina glicada em amostra de sangue.
Em pH e força iônica selecionados a hemoglobina glicada tem carga positiva menor que a
hemoglobina A e por essa razão ela se liga menos à resina. Resina de troca iônica é
carregada negativamente e por isso exibe uma afinidade por moléculas carregadas
positivamente. Com a aplicação do tampão Hb-Rápida ocorre a diluição da hemoglobina
glicada e as outras hemoglobinas ficam retidas nessa retina.
Tipo de Reação:
A reação empregada é chamada Trivelli Modificado.
Reagentes:
- R1- Tampão Hb- Rápida – Armazenar entre 15-25 °C. Contém tampão fosfato 36
mmol/L, pH 6,7 e biocida não tóxico.
- R2- Hemolisante – Armazenar entre 15-25 °C. Contém ácido bórico 600 mmol/L e azida
sódica 14,6 mmol/L.
- R3 – Colunas para cromatografia – Armazenar entre 15-25 °C. Contém resina de troca
iônica equilibrada em tampão fosfato pH 6,7. Não misturar reagentes de lotes diferentes.
Materiais:
● Fotômetro capaz de medir, com exatidão, a absorbância entre 405 a 430 nm.
● Pipetas para medir amostras e reagentes.
● Cronômetro.
● Termômetro.
Amostra:
O método usa sangue total colhido em EDTA. A hemoglobina glicada é estável em
sangue total por 5 dias se armazenada em temperaturas 2-8 °C.
Procedimento:
Primeiramente, é feito o preparo do hemolisado. Para isso, em um tubo 12 x 75
adicionamos 0,4 mL de hemolisante (R2) e 0,1 da amostra. Agitar fortemente por 20
10
segundos e esperar 5 minutos. Se o líquido do tubo parecer turvo, significa que a hemólise
está incompleta. Se isso acontecer, devemos centrifugar e usar o sobrenadante. Lembrar-se
que todos os passos do procedimento devem estar na mesma temperatura ambiente. Essa será
a nossa amostra para os próximos passos do procedimento.
Depois da hemólise da amostra, é feito o preparo da coluna. Devemos nos preocupar em
retirar as bolhas que, por causa do transporte e armazenamento, podem se formar na resina.
Essas bolhas interferem na drenagem do tampão e isso aumenta o tempo de eluição da
hemoglobina glicada. Para isso, vamos retirar a tampa superior da coluna, introduzir o bastão
e, com movimentos giratórios descendentes e ascendentes, vamos ressuspender a resina.
Imediatamente remover a tampa inferior, colocar a coluna em um tubo de ensaio alto, para
que a ponta da coluna não toque no líquido do tubo, e esperar que todo líquido penetre na
resina. Com isso, a coluna estará pronta e a cromatografia deve ser imediatamente iniciada. O
líquido que foi drenado da coluna devemos separar e medir a temperatura para a correção do
resultado. Lembrar-se que não devemos fazer a cromatografia em temperaturas menores que
16 °C e maiores que 30 °C.
Posteriormente à preparação da coluna vamos realizar a cromatografia. Para esse passo
devemos adicionar 0,05 mL da amostra hemolisada sobre a resina, de modo que evite a
formação de novas bolhas e que evite a ressuspensão da resina. Esperar que toda a amostra
hemolisada penetre na resina. Depois disso, transferir a coluna para um tubo de ensaio limpo
e seco, marcado com o número 1 e adicionar 3,5 mL de Tampão Hb-Rápida (R1) lentamente
e encostando a ponta da pipeta na parede da coluna. A eluição estará completa quando todo
tampão penetrar na resina. Depois disso, podemos desprezar a coluna.
Logo após a cromatografia, vamos para o último passo do procedimento antes do cálculo,
a Colorimetria. Começamos homogeneizando o conteúdo do tubo 1 para usá-lo na
colorimetria sem alteração alguma no conteúdo. Em um tubo limpo e seco marcado com
número 2 e pipetar nele 7,0 mL de água deionizada e adicionar 0,2 mL da amostra
hemolisadae misturar. Com isso, vamos determinar as absorbâncias dos tubos 1 (Hb-G) e 2
(Hb-Total) em 415 nm ou filtro azul (405 a 430) acertando o zero com água destilada. A cor
ficará estável por 4 horas.
Cálculo:
Hemoglobina glicada (%) = ( A 1 / 5 x A 2 ) x 100 ou ( A 1 / A 2 ) x 20
De acordo com a temperatura da amostra multiplica-se o resultado pelo fator de
correção.
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*Linearidade: O sistema de hemoglobina glicada da Labtest é linear até 30%. Valor superior
a 30% não foi relatado na literatura.
3.2- Discussão de caso clínico e parecer farmacêutico:
A paciente MAG de 9 anos foi recebida na Urgência do Hospital Universitário em coma,
e acompanhada pela mãe. A mãe informou que MAG estava apresentando muito cansaço nos
últimos dias, muita sede, urinando com frequência, perda de peso e vômito. Informou ainda
que há 3 meses havia tido caxumba. Nenhum dos familiares havia manifestado qualquer
destes sinais e sintomas anteriormente.
Os exames imediatos apresentaram os seguintes resultados: Glicemia de jejum 376
mg/mL; Hemoglobina glicada 8,5%; Gasometria arterial com pH= 7,18. A internação foi
realizada para devido tratamento.
Parecer farmacêutico
A paciente apresenta poliúria, polidipsia, polifagia com perda de peso e a sua idade são
sinais que são cruciais para a caracterização DM 1, pois esses sinais e sintomas estão bem
definidos. Os exames de Glicemia e hemoglobina comprovam essa DM 1, pois estão em
valores acima do de referência, e a gasometria arterial mostra que a paciente está em
cetoacidose. Provavelmente a paciente foi tratada com insulina e soro, para recuperação das
faculdades mentais da criança e sua hidratação.
A DM1 envolve um fator genético e, também, um fator ambiental na sua manifestação.
Quando a caxumba, que foi o fator ambiental, se instalou na paciente e seu sistema imune ao
tentar combatê-la manifestou alterações celulares normais e anormais desenvolvendo essa
doença autoimune, o fato de ter uma baixa idade (9 anos) e já ter manifestado a doença
demonstra que seu HLA tem um maior grau de sensibilidade ao diabetes. Pelo quadro clínico
e pelos sinais e sintomas podemos prever que paciente já não produz mais insulina e por isso
não podemos fazer a curva glicêmica, já uma pós-prandial podemos fazer para ver esquema
terapêutico, a resposta da paciente à insulina, o ajuste da dose, isso ajudará bastante no
acompanhamento semanal da paciente.
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4. Equipamento de gasometria e íons seletivos
4.1- Metodologia
O método consiste na determinação do pH e das pressões parciais dos gases (oxigênio e
dióxido de carbono) contidos na amostra de sangue arterial, assim como os valores de
Bicarbonato Real (BR), Bicarbonato em Excesso (BE) e a concentração de eletrólitos. Desse
modo, é possível avaliar se o paciente apresenta distúrbios do equilíbrio ácido-básico
(acidose ou alcalose) através do valor de pH resultante e se este distúrbio possui origem
metabólica ou respiratória, de acordo com os valores de BE, BR e das pressões parciais de O2
e CO2.
Materiais:
● Luvas estéril;
● Gaze estéril;
● Cateter intravenoso tipo “scalp” nº 25G ou 27G;
● Seringa plástica preparada com anticoagulante (heparina liofilizada);
● Solução de heparina;
● Álcool a 70% ou clorexidina aquosa a 1%;
● Etiqueta de identificação; e
● Formulário de anotações.
Amostra:
Sangue arterial coletado da artéria radial, braquial ou femoral. No caso dos
recém-nascidos, pode-se realizar a coleta a partir das artérias do couro cabeludo ou as
umbilicais durante as primeiras 24 a 48 horas de vida.
Procedimento:
O primeiro passo para a realização da gasometria é a identificação correta do paciente para
que o laboratório possa analisar corretamente os resultados. Assim, deve-se verificar o nome
completo, idade, sexo, número/registro do paciente, identificação do médico solicitante e
localização do paciente (andar, quarto e leito).
Após a identificação, parte-se para a coleta do sangue arterial do paciente, que é realizada na
artéria radial, braquial ou femoral, sendo a radial a mais comumente utilizada para a punção
em adultos. Em caso de recém-nascidos, a coleta pode ser feita pelas artérias do couro
cabeludo ou as umbilicais durante as primeiras 24 a 48 horas de vida. Imediatamente após a
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coleta, deve-se aplicar pressão no local da punção, utilizando gaze ou algodão por pelo menos
5 minutos, para garantir a parada da hemorragia e prevenir o aparecimento de hematoma.
As amostras de sangue coletadas devem ser analisadas no gasômetro em até 30 minutos,
pois as células sanguíneas continuam realizando seu metabolismo e, consequentemente,
gerando alterações nos valores dos gases, pH, glicose, lactato e outros metabólitos. Assim,
deve-se selecionar o tipo de amostra que será colocada no equipamento e, após isso, deve-se
realizar a homogeneização da amostra passando-a entre as mãos levemente, por no mínimo
10 vezes. É importante que se retire o excesso de amostra para verificar se há presença de
coágulos, que se formam, geralmente, na ponta da seringa. Assim, deve-se esgotar a amostra
para que microcoágulos não sejam levados ao aparelho.
É importante que se tenha no mínimo 1,5 mL de amostra dentro da seringa que será
analisada e que não haja vácuo em seu interior. Após esses parâmetros serem verificados,
deve-se encaixar a seringa no equipamento e clicar em "iniciar". Após o tempo de análise, o
gasômetro solicitará a retirada da seringa, que deve ser feita cuidadosamente.
Há duas formas de se identificar a amostra de determinado paciente, que pode ser feita
através de um código de barras que é gerado durante a coleta da amostra e é colocado na
seringa ou pode ser feita diretamente no equipamento. Logo após, o resultado será impresso
contendo todas as informações necessárias sobre a amostra de sangue do paciente, levando 2
minutos para que o equipamento possa analisar a próxima amostra. Em casos onde precisa-se
recuperar um resultado, pode-se clicar em "pacientes" e visualizar a amostra desejada. Já para
procurar resultados específicos, basta clicar em "procurar" e digitar os dados do paciente.
4.2- Discussão de caso clínico e parecer farmacêutico:
Paciente de 50 anos chega ao setor de emergência torporoso, desidratado, com respiração
profunda, pausa inspiratória e aumento da frequência respiratória. Ao exame clínico nota-se
hálito cetônico.
Resultados da gasometria:
● pH = 7,10 - Valor de referência: 7,35 - 7,45;
● PaCO2 = 20 mmHg - Valor de referência: 35 - 45 mmHg;
● BR = 5 mM/L - Valor de referência: 22 - 28 mM/L;
● BE = -18 mEq/L - Valor de referência: -2 a +2.
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*Qual o distúrbio ácido-básico apresentado, seu mecanismo, sua causa, outros exames a
serem solicitados e tratamento?
Primeiramente, ao verificar-se o valor de pH obtido através da gasometria, se torna
perceptível que o paciente apresenta uma acidose e, ao analisar os outros parâmetros, pode-se
perceber que se trata de uma acidose do tipo metabólica, pois os valores de Bicarbonato Real
(BR) e de Bicarbonato em Excesso (BE) estão muito inferiores aos valores normais, tendo em
vista que o bicarbonato está sendo consumido para poder neutralizar o excesso de ácidos.
Desse modo, como mecanismo compensatório, nota-se que o paciente possui um aumento da
sua frequência respiratória (hiperventilação) que leva a uma maior eliminação do CO2 em
excesso e, consequentemente, a diminuição da PaCO2, que encontra-se abaixo dos valores
adequados.
Nesse contexto, através dos resultados obtidos e da avaliação do paciente, que apresentou
características importantes, como hálito cetônico, pode-se deduzir que se trata de um caso de
diabetes mellitus descompensada com presença de cetoacidose. Dessa forma, outros exames
devem ser realizados para uma avaliação mais detalhada do paciente, como a glicemia,
glicosúria, cetonúria e dosagem de eletrólitos no sangue, principalmente potássio e fosfato.
O tratamento a ser realizado deve possuir como objetivo a correção da causa, ou seja, o
diabetes mellitus. Portanto, a produção de cetoácidos deve ser reduzida através da utilização
da glicose, assim como a administração de insulina no paciente, tendo em vista que os
cetoácidos são produzidos quando o indivíduo não consegue utilizar a glicose como fonte de
energia, por isso, as células usam outras vias metabólicas para garantir o seu funcionamento.
Dessa maneira, a insulina pode ser administrada inicialmente por via venosa começando com
0,15 U/kg e mantendo-se infusão contínua de 0,1 U/kg/h com controle glicêmico frequente.
Também é importante que o paciente seja submetido a uma reidratação com volumes
generosos de soro fisiológico, com potássio e fosfato. Já a utilização de bicarbonato não se
faz necessária nesse caso, tendo em vista que o bicarbonato só deve ser usado quando o nível
de pH coloca a vida do paciente em risco (abaixo de 7,00). Além disso, também é
extremamente importante que o paciente em questão tenha um maior acompanhamento da
doença, assim como também devem ser realizadas orientações sobre como manter a diabetes
mellitus sob controle, tanto pelo uso de medicamentos ou insulina, como pelo seu estilo de
vida, visando a manutenção de uma dieta adequada e a prática de atividades físicas regulares.
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5. Proteinúria de 24 horas, creatinina sérica e TFG;
Na aula prática do dia 22/11 vimos todo o processo de diagnóstico e de análise de
amostra para a obtenção da dosagem da proteinúria de 24 horas, creatinina sérica e TFG,
geralmente associadas a problemas renais.
Proteinúria é uma condição caracterizada pela presença de proteínas na urina, em uma
quantidade superior ao normal. Está usualmente associada a algum tipo de doença ou
anormalidade, mas, ocasionalmente, pode ser observada em adultos normais.
O plasma, a porção líquida do sangue, contém diversas proteínas diferentes. Uma das
funções dos rins é a conservação das proteínas plasmáticas, de maneira que não sejam
excretadas.
O teste laboratorial é a única maneira de se saber com certeza se um indivíduo apresenta
proteinúria. Diversas organizações de saúde recomendam o teste regular da urina, em pessoas
sob risco de doença renal crônica. Frequentemente, não há qualquer sintoma associado à
proteinúria, especialmente em casos leves. Grandes quantidades de proteínas podem fazer
com que a urina apresente aspecto de espuma. A perda significativa de proteínas do sangue
pode afetar a capacidade do organismo em regular os fluidos internos, e resultar em edema
(inchaço) das mãos, pés, abdome e rosto. Quando existem sintomas, geralmente estão
associados à condição ou doença específica que causa a proteinúria.
A creatinina é uma substância presente no sangue que é produzida pelos músculos e
eliminada pelos rins. A análise dos níveis de creatinina no sangue geralmente é feita para
avaliar se existe algum problema nos rins, especialmente quando está muito aumentada, já
que pode significar que os rins não estão conseguindo eliminar a creatinina e, por isso, está
sendo acumulada no sangue.
A creatinina sérica é o marcador de diagnóstico mais comumente utilizado para a
estimativa da taxa de filtração glomerular (TFG) na rotina clínica. A taxa de filtração
glomerular (TFG) é a medida da depuração de uma substância que é filtrada livremente pelos
glomérulos e não sofre reabsorção ou secreção tubular, por isso é comumente usada como a
medida padrão da avaliação da função renal. É um indicador importante para detecção,
avaliação e tratamento da doença renal crônica (DRC) e, na prática clínica, a investigação de
rotina ocorre através da determinação das concentrações de creatinina sérica, urinária e da
cistatina C.
5.1- Descrição da técnica:
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A técnica tem como finalidade a determinação da proteína na urina, essa determinação é
útil na avaliação da função renal. O princípio dessa técnica baseia-se na reação do vermelho
de pirogalol com o molibdato de sódio que forma um complexo. Esse complexo quando em
meio ácido e combinado com a proteína forma um cromóforo com absorção de, no máximo,
600 nm e de cor azul. A absorbância encontrada no resultado é diretamente proporcional ao
valor de concentração de proteína na amostra.
Para a amostra deve-se usar a urina, colhida com intervalo de 24 horas, e líquor. Essas
amostras devem ser centrifugadas. A Urina pode ser armazenada, após a coleta, por até um
ano a - 20 °C. Já o analito é estável no líquor por 4 dias em temperaturas entre 2 e 8 °C ou 6
meses a 20 °C.
Reagentes
Reagente de Cor: Armazenar entre 2 - 8 ºC. Contém vermelho de pirogalol ≥ 60μmol/L,
molibdato de sódio ≥ 40μmol/L, oxalato de sódio 1 mmol/L, tampão 50 mmol/L pH 2,5,
surfactantes e preservativos.
Padrão - 50 mg/dL: Armazenar entre 2 - 8 ºC. Contém azida sódica 0,05%.
Materiais:
Procedimento manual
● Fotômetro com cubeta termostatizada capaz de medir com exatidão a absorbância em
545 nm ou filtro verde (510 a 550 nm).
● Incubador ou banho-maria mantido a temperatura constante (37 ºC).
● Pipetas para medir amostras e reagentes.
● Cronômetro.
Procedimento:
Para o procedimento manual, começamos separando 3 tubos de ensaio, marcando um
como Branco, outro como Teste e outro como Padrão. No tubo Branco colocaremos 0,05 mL
de água destilada ou deionizada e 1,0 mL do reagente de cor (nº 1). No tubo Teste
colocaremos 0,05 mL da amostra e 1,0 mL do reagente de cor (nº 1). E no tubo Padrão
colocaremos 0,05 mL do padrão - 50 mg/dL(nº 2) e 1,0 mL do reagente de cor (nº 1). O
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segundo passo é misturar os componentes em seus respectivos tubos e colocá-los em
banho-maria a 37°C durante 5 minutos. Depois, determinar as absorbâncias do teste e do
padrão em 600 nm (580 a 620 nm), acertando o zero com o branco. A absorbância é estável
por 30 minutos.
Cálculos:
*Importante atentar-se quanto a linearidade da reação.
Proteína (mg/dL) = (Absorbância do teste/ Absorbância do padrão) x 50
Devido à grande reprodutibilidade que pode ser obtida com a metodologia, o método do
fator pode ser empregado.
Fator de calibração = 50 / Absorbância do padrão
*Linearidade: A reação é linear até 100 mg/dL. Para valores maiores diluir a amostra
com NaCl 150 mmol/L (0,85%), realizar nova determinação e multiplicar o resultado obtido
pelo fator de diluição. Diluir a amostra de tal modo que o valor encontrado seja entre 20 e 80
mg/dL.
5.2- Discussão do resultado baseado na teoria:
A urina de indivíduos saudáveis possui uma quantidade muito pequena de proteínas que
normalmente são excretadas numa concentração de até 15 mg/dL ou 140 mg por 24 horas,
sendo a albumina a principal proteína encontrada devido ao seu baixo peso molecular. No
entanto, a presença de uma quantidade exacerbada de proteínas na urina requer testes
adicionais para determinar se trata-se de uma condição normal ou patológica.
Fatores como a realização de exercícios físicos vigorosos, desidratação, estado febril e
hemorragia podem ser consideradas causas transitórias, pois podem provocar um aumento da
proteinúria que nem sempre é associada à doença renal. No entanto, quando a proteinúria é
frequentemente encontrada no exame de urina, ela é caracterizada como persistente. Sendo
assim, a proteinúria de 24 horas é extremamente importante para investigar a presença de
doenças renais.
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De acordo com as características apresentadas, a proteinúria pode ser dividida em quatro
tipos: proteinúria de hiperfluxo, glomerular, tubular ou ortostática.
● Proteinúria glomerular: o glomérulo possui três barreiras que permitem a passagem de
moléculas de forma seletiva, sendo elas a membrana basal (carregada
eletronegativamente) os podócitos e o endotélio fenestrado. Como a albumina é
carregada negativamente, ao chegar ao glomérulo, ela é rapidamente repelida, não
sendo eliminada na urina. No entanto, doenças como diabetes mellitus e hipertensão
arterial podem gerar alterações nesta barreira e, consequentemente, levar a perdas de
albumina na urina;
● Proteinúria tubular: o túbulo contorcido proximal é responsável por realizar o maior
número de reabsorções, no entanto, quando este túbulo sofre algum dano, ele não
consegue reabsorver adequadamente as proteínas;
● Proteinúria ortostática ou postural: este tipo de proteinúria acomete pessoas mais
jovens e é mais rara de ocorrer. Assim, quando o indivíduo acorda, a quantidade de
proteínas em sua urina estará dentro da normalidade, mas, ao começar a se
movimentar, a concentração de proteínas em sua urina aumenta. A hipótese é de que
esta proteinúria seja causada por uma compressão na artéria renal, porém, ainda não
existem estudos que comprovem;
● Proteinúria de hiperfluxo: este tipo de proteinúria é caracterizada por uma
hipersecreção da proteína de Bence Jones e ocorre em pacientes que possuem
mieloma múltiplo, um tipo de câncer que acomete células da medula óssea.
5.3 - Correlação clínica e parecer farmacêutico:
A proteinúria é uma das manifestações clínicas mais evidentes na doença renal, quando
não é controlada, ela pode levar à uma insuficiência renal. A razão pela qual os doentes
sofrem proteinúria são os danos glomérulos. Portanto, a solução de proteinúria é tratar os
glomérulos danificados quando houver a possibilidade de reparar as células renais
danificadas. Esses tratamentos consistem na reposição do valor proteico e na investigação da
causa da perda de proteínas e as vias medicamentosas só podem ser prescritas por médicos.
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6. Referências bibliográficas
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