1.
12 CLIMATERIO
O climatério corresponde à transição do ciclo reprodutivo feminino para o não reprodutivo,
iniciando-se com os primeiros indícios de falha ovariana e se es- tendendo até a senilidade
(que, por definição, inicia-se aos 65 anos).
Nesse contexto, um importante marco do período é a menopausa, definida como a última
menstruação da mulher após o período mínimo de 12 meses de amenorreia secundária à
falência ovariana.
Para fins didáticos, dividimos o climatério em duas fases: perimenopausa, que inclui os anos
que antece- dem a menopausa e em que já se observam sinais e sintomas de insuficiência
ovariana; e pós-menopausa, período que se inicia 12 meses após a última menstruação e vai
até os 65 anos. Esses dois intervalos terão características clínicas e fisiológicas diferentes,
exigindo, portanto, manejos distintos.
Idade média: 48 a 52
Precoce: antes de 40
Tardia: pós 55
A perimenopausa pode se iniciar entre 2 e 8 anos an- tes da última menstruação, e cada
mulher passará por esse período de maneira diferente. Enquanto algumas podem ser
totalmente assintomáticas, outras experimentam sintomatologia capaz de diminuir
significativamente sua qualidade de vida, necessitando de cuidados especiais por parte do
médico generalista.
Fisiopatologia
A mulher passa por processo progressivo de perda folicular durante toda a sua vida, desde o
período in- traútero. À medida que o número de folículos decai cada vez mais rapidamente, há
também redução sig- nificativa dos níveis de inibina, produto das células da granulosa que
exerce feedback negativo sobre o FSH. Com isso, ocorre elevação dos níveis de FSH e ainda
maior aceleração da perda folicular, em decorrência de recrutamento e amadurecimento mais
precoce dos folículos devido aos altos níveis de hormônio fo- lículo-estimulante (FSH), levando-
os à apoptose em curto espaço de tempo.
Inicialmente, as taxas de estrogênio e progesterona permanecem normais como consequência
de uma resposta ovariana compensatória, o que mantém o feedback sobre o LH, fazendo com
que seus níveis iniciais também permaneçam estáveis.
Quando o número de folículos chega perto de 1000 (número mínimo necessário para que
ocorra um ciclo menstrual), a menstruação cessa e a produção de hormônios gonadais torna-
se desprezível, elevando-se também os níveis de LH.
Apesar do esgotamento folicular, a mulher continua produzindo estrógeno após a menopausa.
O principal estrogênio produzido nesse período é a estrona, um metabólito fraco que deriva da
conversão periférica de androgênios e que ocorre nos tecidos musculares, hepáticos e,
sobretudo, no tecido adiposo. Dessa forma, obesas possuem níveis circulantes significativos de
estrona, e que, sem a oposição fisiológica da progesterona, representa risco aumentado para
hiperplasia endometrial e câncer de endométrio.
A produção de androgênios também diminui após a menopausa, tanto por parte dos ovários
quanto das suprarrenais.
Entretanto, a diminuição de estrogênio e progesterona em níveis absolutos é muito mais
significativa, fazendo com que os androgênios passem a ser o principal produto ovariano na
pós-menopausa, sobretudo a androstenediona, que será aromatizada em estrona por
conversão periférica.
Quadro clínico
Apesar dos níveis elevados de FSH, na perimoenopausa, os folículos são de ma qualidade,
alargando a fase folicular e tornando os ciclos menstruais cada vez mais [Link] o
primeiro sinal é a irregularidade menstrual, caracterizada por oligomenorreia (ciclos
menstruais com intervalo maior que 35 dias.
Fogacho ou sintoma vasomotor: ondas de calor transitórias, acompanhadas de rubor e
sudorese, que duram cerca de um a dois minutos e costumam iniciar no tronco, espalhando-se
rapidamente para outras regiões, geralmente à noite
Humor deprimido, labilidade, irritabilidade
Alterações do sistema geniturinário decorrentes da ausência de estrogenização do epitélio
genital e urinário. As mucosas tornam-se atróficas, e pode ocorrer sensação de secura vaginal,
dispareunia, disúria, urgência miccional, entre outros.
Em longo prazo, na pós-menopausa, os efeitos do hipoestrogenismo atingem outros órgãos e
siste- mas, repercutindo da seguinte forma: aumento do depósito de gordura abdominal e,
portanto, do risco cardiovascular, elevação da taxa de perda óssea, o que representa maior
predisposição à osteopenia, osteoporose e fraturas, além do maior número de alterações
cognitivas, que podem culminar com demência e Alzheimer.
Diagnóstico
O diagnóstico de climatério é CLÍNICO em mulheres acima de 40 anos, sendo corroborado pela
presença dos sinais e sintomas citados acima
O diagnóstico da menopausa também é CLÍNICO e retrospectivo (12 meses de amenorreia)
Apenas nos casos de insuficiência ovariana primária (antes dos 40 anos) faz-se necessária a
dosagem hormonal para comprovação laboratorial. Nesses casos, o primeiro e mais
importante hormônio a ser dosado é o FSH, que diagnostica menopausa em níveis acimade 20
a 40 UI/l
Exames de rastreio períodos na mulher com menopausa para eventos cardiovasculares,
neoplasias, entre outros.
São eles: colpocitologia oncótica a cada três anos,mamografia a partir dos 40/50 anos,
densitometria óssea para pacientes com mais de 65 anos, pesquisa de sangue oculto nas fezes
ou colonoscopia, perfil lipídico, glicemia, função tireoidina e USG transvaginal.
Tto
Por se tratar de período fisiológico da vida de toda mulher, não tratamos o climatério, mas os
sintomas que podem aparecer nessa fase.
Logo, nem todas as mulheres são candidatas ao uso de terapia medicamentosa; porém, todas
elas devem ser orientadas sobre medidas comportamentais que podem aumentar a sua
expectativa e qualidade de vida, como adoção de hábitos alimentares saudáveis, com dieta
rica em proteínas, laticínios, frutas e vegetais e consumo moderado de carboidratos
complexos, realização de atividade física regular por pelo menos 150 minutos a cada semana,
com atividades aeróbicas, mas também de preservação da massa muscular, além de cessação
do tabagismo e etilismo.
A opção mais eficaz para os sintomas climatéricos é a terapia de reposição hormonal (TRH);
entretanto, como mencionado anteriormente, nem todas as mulheres no climatério são
candidatas ao uso.
As principais indicações da TRH são sintomas vasomotores intensos, síndrome geniturinária e
insuficiência ovariana precoce (antes dos 40 anos).
Todos os demais sintomas parecem ter benefício secundário com o uso da TH, sobretudo no
que diz respeito à preservação da massa óssea e à redução do risco cardiovascular. Entretanto,
isoladamente não são indicações para o uso do método, visto que nesses casos os benefícios
não parecem superar os riscos.
Isso porque o uso da terapia hormonal combinada (estrogênio + progesterona) pode aumentar
o risco de doença coronariana, câncer de mama, acidente vascular cerebral, eventos
tromboembólicos e câncer de endométrio.
Portanto, antes de prescrever TRH para uma paciente, o médico deve não apenas observar
suas indicações mas também avaliar o risco e excluir contraindicações absolutas
Contraindicações da terapia hormonal da menopausa.
Doença hepática descompensada
Câncer de mama
Lesão precursora para câncer de mama
Câncer de endométrio
Sangramento vaginal de causa desconhecida
Porfiria
Doença coronariana
Doença cerebrovascular
Tromboembolismo venoso
Lúpus eritematoso sistêmico
Meningeoma (apenas para o progestágeno)
No Brasil, existem diversas formulações disponíveis para terapia de reposição hormonal.
A mais utilizada atualmente é o 17-beta-estradiol, estrogênio natural encontrado tanto na
apresentação transdérmica quanto oral e vaginal.
A via transdérmica é considerada como primeira linha por reduzir o risco, sobretudo de AVC e
tromboembolismo venoso; porém, excluídas as contraindicações e avaliados os riscos, a via
oral também pode ser prescrita com segurança e é importante principalmente em indivíduos
com hipercolesterolemia por ter efeito favorável sobre o perfil lipídico (melhora HDL e LDL,
mas piora os triglicérides).
Por sua vez, a via vaginal deve ser resguardada para os casos que cursam exclusivamente com
sintomas locais (atrofia urogenital).
A administração do componente estrogênico deve ser contínua, isto é, todos os dias do mês.
Todas as mulheres com útero intacto (excluindo-se aquelas histerectomizadas) e em uso de
estrogênio sistêmico (oral ou transdérmico) devem receber a oposição progestínica, que pode
ser administrada em regime contínuo ou cíclico (12 a 14 dias no mês). O progestínico mais
usado no Brasil é a progesterona natural micronizada, encontrada nas apresentações orais ou
vaginais. Mulheres que não toleram progestágenos sistêmicos podem se beneficiar do DIU de
levonorgestrel.
A prescrição da TRH é considerada segura quando observado o conceito de janela de
oportunidade. Isso significa que, quanto mais precoce o início do uso (de preferência antes dos
60 anos e de 10 anos de sinto- mas climatéricos), menores serão os riscos, sobretudo do ponto
de vista cardiovascular.
Já o tempo máximo que a terapia hormonal pode ser utilizada com segurança não é consenso
na literatura, variando de 5 a 10 anos, a depender do autor. O que todos concordam é que o
momento de parar deve ser individualizado e discutido com a paciente, levando-se em
consideração riscos e benefícios. Na insuficiência ovariana precoce, admite-se manter a TRH
pelo menos até a idade média em que ocorreria a menopausa, em torno dos 51 anos.
Como alternativa à terapia hormonal, temos algumas drogas que, apesar de não se mostrarem
tão eficazes no controle dos sintomas, são importantes principal- mente naquelas mulheres
com contraindicação ao uso do hormônio ou que apresentam alto risco cardiovascular ou para
câncer de mama, quando deve ser evitado o uso da TRH. A classe mais importante são os
inibidores seletivos da recaptação da serotonina, com destaque para a paroxetina.
Outros medicamentos como a venlafaxina, gabapentina, pregabalina e clonidina também são
citados na literatura como opções, embora sejam pouco utilizadas pela pouca eficácia ou pelo
perfil de efeitos colaterais.
Terapias consideradas naturais, à base de isoflavonas ou ervas (ex.: Cimifuga racemosa), bem
como outras medidas comportamentais, como acupuntura e hip- nose, foram muito utilizadas
no passado; porém, os estudos mais recentes demonstram que essas op- ções não foram
superiores ao placebo e, portanto, não são recomendadas na atualidade. Uma opção
considerada promissora, sobretudo para mulheres com história de câncer de mama que
apresentam sintomas geniturinários, é a aplicação local do laser de CO² ou radiofrequência,
mas, até o momento, esse uso ainda é off-label.
! Apesar de altamente eficaz para a manutenção da massa óssea e controle dos riscos
cardiovasculares (se iniciada na janela de oportunidade – início tardio pode aumentar o risco)
e de diminuir o risco de câncer colorretal, a terapia de reposição hormonal não deve ser
indicada somente para estes fins.
A reposição de testosterona está indicada APENAS nos casos de desejo sexual hipoativo
refratário ao uso de estrogênio
SANGRAMENTO POS MENOPAUSA
As principais causas são: atrofia endometrial, câncer de endométrio, terapia de reposição
hormonal, atrofia vaginal.
Exames iniciais, além do exame físico:
Um endométrio com espessura menor que 5 mm ao USG torna baixa a hipótese de câncer de
endométrio.
Por que a atrofia endometrial pode causar sangramento?
Atrofia endometrial → Fragilidade vascular endometrial: Sangramento.
Em pacientes com sangramento pós-menopausa, caso haja um ECO endometrial espessado,
deve haver continuação da investigação. O melhor exame para a avaliação da cavidade uterina
é a histeroscopia (já seria possível realizar uma biópsia dirigida).
LÍQUEN ESCLEROSO
Lesão vulvar benigna com associação à malignidade.
Quadro Clínico: prurido, escoriações, espessamento da pele vulvar.
Diagnóstico diferencial: Liquen plano, NIV, vitiligo.
Exame Físico – Pápulas brancas, atróficas que coalescem em placas brancas (“porcelana”),
regressão/apagamento dos pequenos lábios, encarceramento do clitoris, obstrução uretral e
estenose de intróito vaginal
Diagnóstico – Exame Físico + Biópsia vulvar e exame anátomo-patológico.
Tratamento: Proprionato de Clobetasol tópico (corticoide) por 4 semanas.
1.13 HPV E CÂNCER DE COLO UTERINO
O HPV (papiloma vírus humano) é a etiologia mais comum do câncer de colo de útero.
É um DNA vírus.
Há mais de 100 subtipos. Os de alto risco são os considerados oncogênicos, sendo os mais
importantes: 16, 18, 31, 33 e 35 (outros oncogênicos: 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e
82).
Altamente prevalente na população. Alguns estudos mostram que quase metade dos jovens
adultos será infectada por algum tipo de HPV ao longo da vida, mas há uma alta chance de
clareamento viral pelo nosso sistema imunológico. Portanto, sua simples presença, sem lesões,
não indica qualquer tipo de tratamento.
Os subtipos 6 e 11 são os mais associados ao condiloma acuminado (lesão benigna –
“verrugas”).
Os dois principais tipos de HPV oncogênicos são os Subtipos 16 e 18 (DEzesseis e DEzoito: os
DEsgraçados!
Transmissão: A transmissão do HPV se dá por qualquer tipo de atividade sexual e,
excepcionalmente, durante o parto, com a formação de lesões cutaneomucosas em recém-
nascidos ou papilomatose recorrente de laringe. A transmissão por fômites é rara.
Rastreamento: Realizado por meio do exame citopatológico de colo de útero, também
conhecido como colpocitologia oncótica ou exame de Papanicolaou.
Pq realizar: As lesões precursoras pré-malignas são geralmente assintomáticas, e o tempo de
progressão de uma lesão pré-maligna para o câncer invasivo é de, aproximadamente, 8 a 10
anos. É nesse intervalo que podemos atuar na prevenção secundária, pois elas são curáveis na
quase totalidade dos casos.
A colposcopia NÃO é exame de rastreamento do câncer de colo de útero.
Quem deve fazer: Mulheres que já tiveram relação sexual // Idade: 25 a 64 anos // Após dois
exames a anuais consecutivos normais →TRIenal (É isso mesmo! 3 ANOS!!!).
Após os 64 anos, não deve ser mais realizado (mulheres sem história prévia de doença
neoplásica pré-invasiva e com dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos).
Pq não iniciar antes dos 25 anos? u A incidência do câncer até essa idade é muito baixa e o
rastreamento é menos eficiente para detectá-lo. Além disso, o início mais precoce aumentaria
o diagnóstico significativo de colposcopias e na possibilidade de sobretratamento,
acarretando maior risco de morbidade obstétrica (já que o tratamento envolveria ressecção de
uma porção do colo uterino) associada a uma futura gestação.
Colher idealmente, devem ser obtidas amostras da ectocérvice (com espátula de Ayre) e
endocérvice (com escova endocervical)
ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA: Podem estar presentes células representativas dos epitélios
do colo do útero:
Células escamosas.
Células glandulares (não inclui o epitélio endometrial). W Células metaplásicas (da zona de
transformação).
A zona de transformação (ZT) é a região de maior atividade mitótica no colo, sendo, portanto,
o local de maior incidência de lesões neoplásicas.
Esfregaços normais somente com células escamosas em mulheres com colo do útero presente
devem ser repetidos com intervalo de um ano e, com dois exames normais anuais
consecutivos, o intervalo passará a ser de três anos.
Gestantes: O rastreamento em gestantes deve seguir as recomendações de periodicidade e
faixa etária das demais mulheres.
Pós menopausa: De acordo com as orientações para as demais mulheres
Pode haver resultados falso-positivos causados pela atrofia secundária ao hipoestrogenismo.
Se necessário proceder à estrogenização previamente à realização da coleta.
Histerectomizadas: por lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico, lesões cervicais de
alto grau, podem ser excluídas do rastreamento
Vacinação: É prevenção primária!. Partículas de vírus produzidas em células de levedura por
meio de tecnologia DNA recombinante (mais es- pecificamente, antígenos do capsídeo viral).
Não administrar em gestantes! Por se tratar de vacina relativamente nova, ainda não dispomos
de estudos comprovando segurança nessa população.
Ministério da saúde: Vacina tetravalente – atua contra os HPV tipos 6, 11, 16 e 18.
Meninas de 9 a 14 anos (2 doses: 0 e 6 meses).
Meninos de 9 a 14 anos (2 doses: 0 e 6 meses).
Pacientes HIV+ de 9 a 45 anos (3 doses: 0, 2 e 6 meses). u Oncológicos em QT/RT ou
transplantados (3 doses: 0, 2 e 6 meses).
Homens até 26 anos e pacientes até 45 anos.
O objetivo da vacinação contra HPV no Brasil é pre- venir o câncer de colo de útero, refletindo
na redução da incidência e da mortalidade pela enfermidade. Desfechos como prevenção de
outros tipos de câncer induzidos pelo HPV e verrugas genitais são conside- rados secundários.
A meta é vacinar 80% da popula- ção-alvo, alcance capaz de gerar “imunidade coletiva ou de
rebanho”, reduzindo a transmissão mesmo entre pessoas não vacinadas.
ALTERAÇÕES DO EXAME CITOPATOLÓGICO DE COLO DE ÚTERO
A maior parte das lesões regride espontaneamente e a minoria progride para câncer. O local
mais comum para a displasia cervical é a zona de transformação (ZT).
Relembrando:
Endocérvice – epitélio glandular colunar.
Ectocérvice – epitélio escamoso estratificado.
Ambos estão em continuidade e se encontram na junção escamocolunar (JEC).
DICA Metaplasia escamosa é o nome da transformação de células colunares em células
escamosas no colo uterino. É NORMAL!
O epitélio glandular, sob os efeitos de alguns fatores, pode se transformar em epitélio
escamoso (metapla- sia escamosa), e esse é um processo fisiológico. Essa área é conhecida
como zona de transformação (ZT). A ZT geralmente é ectocervical, mas tende a ficar en-
docervical em mulheres pós-menopausadas. Como é uma área de atividade mitótica
aumentada, a ZT é mais vulnerável às ações do HPV.
Com relação às ZT, existem três tipos:
Tipo 1: Completamente ectocervical, totalmente visível
Tipo 2: Componente endocervical, totalmente visível
Tipo 3: Componente endocervical não e totalmente visível
1.14
Se der: Interlidade conjugal.
