Tuberculose na Infância
CARACTERÍSTICAS GERAIS O adoecimento não confere imunidade e recidivas
podem ocorrer
A TB é uma doença infecciosa, transmissível, que pode
ser prevenida e curada, mas ainda prevalece em O bacilo é sensível à luz solar, e a circulação de ar
condições de pobreza e contribui para perpetuação da possibilita a dispersão de partículas infectantes, assim
desigualdade social. ambientes ventilados e com luz natural direta diminuem
o risco de transmissão.
Alta relação com infecção pelo HIV
DEFINIÇÃO DE ROSE
Agentes etiológicos: M. tuberculosis (bacilo de
Koch), M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. Definição de contato para risco de tuberculose
pinnipedi e M. caprae.
→ Bacilo, aeróbio estrito, de multiplicação muito
lenta (14-24 horas)
Infância:
Pessoas que têm contatos duradouros com pacientes
• 10% do total no mundo
com TB pulmonar, aqueles com BAAR positivo no
• Maior incidência entre 0-4 anos, depois tende a
escarro são os que mais transmitem a doença, desse
diminuir, aumentando novamente na
modo, precisam de menos horas de exposição para
adolescência.
serem infectados.
• Forma clínica mais comum: pulmonar
• Pouco bacilíferas ou não bacilíferas (não Quando só a cultura é positiva, a carga de bacilos é
apresenta relevância na transmissão – são menor (menor infectividade)
infectadas por adultos)
PATOGÊNESE
• Maior frequência de TB extrapulmonar →
tuberculose ganglionar mais comum. Bacilos alcançam alvéolo e são fagocitados por
• < 5 anos (principalmente < 2 anos) → risco de macrófagos alveolares → multiplicação intracelular
tuberculose disseminada e neurotuberculose (bacilo pode se multiplicar no intracelular), atraindo
mais macrófagos → Resposta imune celular específica
TRANSMISSÃO
de TH1 → Forma o Granuloma ou tuberculoma =
Transmitido por via aérea, de uma pessoa com TB nódulo de Gohn
pulmonar ou laríngea, que elimina bacilos no ambiente
O nódulo de Gohn associado com o acometimento
(caso fonte) por meio núcleos de gotículas (1-5 μm)
linfático (linfonodos hilares e peribronquiolares) =
expelidos pela tosse, espirro.
Complexo de Gohn (pode calcificar).
O termo “bacilífero” refere-se a pessoas com TB
➢ Até esse ponto, o paciente é ASSINTOMÁTICO
pulmonar ou laríngea que tem baciloscopia positiva
(TB LATENTE).
no escarro.
Em 6 a 8 semanas alguns pacientes podem evoluir para
➢ Quanto mais bacilífero, maior capacidade de
transmissão. disseminação hematogênica → Formação de focos
extrapulmonares.
Pessoa com baciloscopia positiva → infecta de 10 a 15
pessoas/ano em média, em uma comunidade. Se controle da infecção primária: Evolui para
calcificação distrófica → Assintomático/TB Latente
O risco de transmissão da TB perdura enquanto o
paciente eliminar bacilos no escarro (pré-tratamento). Se não houver controle da infecção inicial: TB
doença (primária) → Sintomático
Após o inicio do tratamento o indivíduo ainda pode
transmitir até 15 dias (2 semanas). Tuberculose pós-primária (Secundária): ativação
após anos (idade ou imunodeficiência) por
A probabilidade de uma pessoa ser infectada depende reativação de foco latente ou por reinfecção.
de fatores exógenos (infectividade do caso-fonte, a
duração do contato e o tipo de ambiente partilhado)
THAUANA LESSA 1
TUBERCULOSE 1ª 5% TUBERCULOSE 1ª o Tosse crônica (persistente, com mais de duas
Complexo de Gohn PROGRESSIVA semanas de duração, com piora progressiva)
90% o Adinamia (fraqueza muscular)
o Anorexia
TUBERCULOSE TUBERCULOSE TUBERCULOSE
LATENTE PULMONAR DISSEMINADA o Febre (acima de 38ºC, costuma ocorrer no final d
● Fígado atarde)
5% ● Baço o Emagrecimento
TUBERCULOSE DE
● Linfonodos o Sudorese noturna
● SNC o Retificação da curva de crescimento
REATIVAÇÃO OU 2ª
TUBERCULOSE
o Hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia
MILIAR
Fatores de risco: o Sintomas específicos do local acometido: 85% forma
pulmonar x 15% forma extrapulmonar
Imunidade celular Desnutrição
HIV Transplante de
ATENÇÃO: criança com pneumonia que não
Imunossupressor medula
melhora com o tratamento antimicrobiano habitual
Tabagismo Diabetes
→ Pensar em tuberculose.
Uso de drogas
Diagnóstico diferencial: sibilante recorrente
Acometimento de linfonodos pulmonares (hilo Tosse:
pulmonar) = Tuberculose Pulmonar
Tosse por duas semanas ou mais, deve-se investigar
Acometimento de linfonodos cervicais, axilares, tuberculose na população geral
inguinais = Tuberculose Ganglionar
Investigar tuberculose, com qualquer tempo de tosse,
PACIENTES DOENTES em:
Evolução da tuberculose primária: • Pessoas em contato com pacientes com
tuberculose
Mais comum na criança (<5 anos) e imunossuprimidos • Pessoas vivendo com o HIV (PVHIV)
devido à ausência de controle inicial da disseminação • População privada de liberdade
hematogênica → Tuberculose pulmonar e doença • População em situação de rua
disseminada • Indivíduos que vivem em albergues ou
Não controle pulmonar ou ganglionar na infecção instituições de longa permanência
primária → Mais comum em imunocompetentes jovens • Indígenas
• Profissionais de saúde
Reativação de foco previamente controlado → TB • Imigrantes e refugiados
pós-primária ou reinfecção
DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO
A reinfecção pode ocorrer se a pessoa tiver uma nova
exposição, sendo mais comum em áreas onde a Baciloscopia direta do escarro: detecta os pacientes
prevalência da doença é alta. bacilíferos, que alimentam a cadeia de transmissão da
doença
• Adultos/idosos
• Imunossupressão adquirida o Pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente – BAAR,
pelo método de Ziehl-Nielsen.
• Forma pulmonar ou extrapulmonar (renal,
o 2 amostras (primeira ocasião e dia seguinte ao
ganglionar...)
despertar)
QUADRO CLÍNICO o Caso persista a suspeita de tuberculose pulmonar,
pode-se proceder com broncoscopia e coleta de LBA
Crianças costumam apresentar um quadro
para baciloscopia e cultura
inespecífico.
o Baixa positividade em menores de 8 anos (não
o Evolução lenta e progressiva (favorece a adaptação bacilíferos) – não apresentam escarro.
→ clinica que muitas vezes não corresponde ao
comprometimento radiológico)
THAUANA LESSA 2
Cultura: Radiografia de Tórax:
o Cultura em meios sólidos e/ou líquidos: padrão Tuberculose primária:
ouro para o diagnóstico Achados:
o Pode demorar de duas até oito semanas para a • Opacidades parenquimatosas (consolidações)
detecção do crescimento micobacteriano → em • Linfonodomegalias hilares e/ou mediastinais
sistemas automatizados: 10-42 dias. (alargamento do mediastino)
o O resultado da cultura confirma o diagnóstico de • Redução volumétrica do pulmão por
micobacteriose, sendo necessária a identificação compressão (síndrome do lobo médio –
de espécie para caracterizar se é um caso de TB atelectasia crônica)
ou outra micobactéria. • Eventualmente, imagens cavitarias (padrão de
Testes Moleculares (TRM-TB): disseminação brônquica)
• Padrão difuso/miliar
GeneXpert MTB/RIF (teste rápido para tuberculose • Comprometimento de outros locais, como a
– técnica de PCR): amplificação de ácidos nucleicos pleura.
para a detecção de DNA dos bacilos do complexo M.
tuberculosis e triagem de cepas resistentes à Tuberculose secundária ou de reinfecção (forma
rifampicina pela técnica de reação em cadeia da mais comum entre adolescentes e adultos)
polimerase (PCR) em tempo real
• Pequenos nódulos agrupados, opacidades
• Resultados em aproximadamente 2 h, sendo heterogêneas segmentares ou lobares, nódulos
necessária somente uma amostra de escarro de 1-3 cm de diâmetro
• Sensibilidade em amostras de escarro de adultos: • Cavitações com paredes espessas,
90% principalmente em lobos superiores em seus
• Para resistência à rifampicina, a sensibilidade é de segmentos apicais e posteriores e nos lobos
95%. inferiores nos segmentos apicais
• Podem comprometer mais de um lobo e são
Xpert MTB/RIF Ultra: maior sensibilidade na detecção bilaterais
da tuberculose, principalmente em amostras • Derrames pleurais (tuberculose pleural)
paucibacilares.
Tomografia:
Adenosina deaminase (ADA):
Mais sensível e específica do que a radiografia do tórax
o Em amostras de fluidos (líquido pleural, ascite e
liquor) Aparecem lesões iniciais que ainda não visíveis pelo RX
o ADA: enzima intracelular presente particularmente Indicação: pacientes sintomáticos respiratórios com
no linfócito ativado alterações duvidosas ao RX e com epidemiologia
o Pode auxiliar no diagnóstico da TB ativa positiva
o NÃO é especifico para tuberculose, no entanto, em
quadros clínicos com grande ativação de linfócitos, o Padrão: consolidação (com ou sem broncograma
ADA pode vir aumentado. aéreo), nódulos, cavidades, nódulos de espaço aéreo
(árvore em brotamento) e alterações brônquicas,
Diagnóstico Histopatológico: como espessamento das paredes e dilatação e lesões
Granuloma com necrose caseosa (lesão em brotamento.
histopatológica usual), composto por histiócitos DIAGNÓSTICO NA CRIANÇA
epitelioides em torno de um centro necrótico,
geralmente acompanhado de um número variável de Lavado gástrico (3 amostras):
células gigantes multinucleadas e linfócitos. • Pouco bacilíferas
ALTERAÇÕES RADIOLÓGICAS • Dificuldade de escarrar (< 5 anos ou dificuldade de
escarrar)
Crianças não apresentam um padrão radiológico → Para crianças, o lavado gástrico é SUPERIOR
→ crianças não costumam apresentar cavitação ao lavado brônquico (maior sensibilidade).
(menor resposta Th1).
THAUANA LESSA 3
Sistema de pontuação: Cepas resistentes aos medicamentos podem ser
selecionadas (alcoolismo, privados de liberdade,
Parâmetros: Quadro clinico e radiológico, contato,
usuários de drogas etc) se o esquema terapêutico é
prova tuberculínica e estado nutricional.
errado, realizado de maneira irregular, com doses
Não envolve a confirmação bacteriológica, inadequadas ou interrompido precocemente.
sabidamente difícil na infância.
Os medicamentos antiTB, em geral, interferem no
sistema enzimático do bacilo ou bloqueiam a síntese de
algum metabólito essencial para o seu crescimento
Os fármacos só atuam quando há atividade metabólica,
ou seja, bacilos em estado de latência não são
atingidos pelos medicamentos, mas são destruídos
pelo sistema imunológico.
Após duas a três semanas de tratamento com esquema
antiTB que contenham fármacos com atividade
bactericida precoce, ocorre significativa diminuição
da capacidade de transmissão de bacilos pelos
indivíduos doentes: fim do isolamento.
ATENÇÃO: Menores de 8 anos NÃO precisam
de isolamento (paucibacilar)
Tempo de tratamento: 6 meses (forma pulmonar e
extrapulmonar), exceto as formas meningoencefálica e
osteoarticular.
Quando a TB apresentar evolução clínica não
satisfatória, o tratamento pode ser prolongado na sua
segunda fase, de quatro para sete meses (total de 9
Interpretação: meses).
≥ 40 pontos (diagnóstico muito provável): Esquema de Tratamento para Tuberculose:
recomenda-se iniciar o tratamento da tuberculose.
Duas fases: intensiva (ou de ataque) e de manutenção.
30 a 35 pontos (diagnóstico possível): indicativo de
Maiores de 10 anos e adultos:
tuberculose; orienta-se iniciar o tratamento a critério
médico. Fase intensiva: reduzir rapidamente a população
bacilar e a eliminação dos bacilos com resistência
< 25 pontos (diagnóstico pouco provável): deve-se
natural a algum medicamento - diminuição da
prosseguir com a investigação na criança. Deverá ser
contagiosidade → RIPE por 2 meses
feito diagnóstico diferencial com outras doenças
pulmonares e podem ser empregados métodos Fase de manutenção: eliminar os bacilos latentes ou
complementares de diagnóstico, como baciloscopias e persistentes e redução da possibilidade de recidiva da
cultura de escarro induzido ou de lavado gástrico, doença → RI por 4 meses
broncoscopia, histopatológico de punções e outros
exames de métodos rápidos. R – Rifampicina; I – isoniazida;
Doença de notificação compulsória → notificada a P – Pirazinamina; E – Etambutol
partir do diagnóstico. Se TB osteoarticular ou de SNC: 12 meses de
tratamento total (a fase intensiva possui o mesmo
TRATAMENTO período, mas a fase de manutenção é prolongada)
Tuberculose é uma doença curável, desde que Se imunodeprimido: 9 meses
obedecidos os princípios básicos da terapia
medicamentosa.
THAUANA LESSA 4
Menores de 10 anos: Fase inicial de indução com RIP Ambos são métodos indiretos que a avaliam a resposta
(não toma etambutol - a criança tem dificuldade de do indivíduo à exposição a antígenos
relatar os efeitos colaterais risco de neurite óptica). micobacterianos, e não a identificação desse antígeno
de forma latente no organismo → NÃO indica doença.
Acompanhamento clínico do tratamento:
Podem ser utilizados como métodos para diagnóstico
o Mensalmente
da ILTB, mas são incapazes de prever a evolução de
o Sinais e sintomas que indicam a evolução e/ou
ILTB para tuberculose ativa.
regressão da doença (melhora do apetite, melhora
progressiva dos sintomas respiratórios, IMPORTANTE: Antes de se afirmar que um indivíduo
desaparecimento da febre em 7 dias, melhora tem ILTB, é fundamental excluir a TB ativa por risco
radiológica após 1 mês do inicio do tratamento). de desenvolvimento de resistência e ocorrência de
o Monitoramento do peso para eventuais ajustes tuberculose recorrente.
posológicos das medicações
Prova tuberculínica (PT):
o Ocorrência de reações adversas:
• Efeitos no TGI – Náuseas, vômitos e diarreia; • Inoculação intradérmica
• Efeito hepatóxico – monitoramento de enzimas • Reação de hipersensibilidade do tipo tardia ao
hepáticas antígeno micobacteriano
o Monitoramento da adesão ao tratamento • Ponto de corte padronizado o valor de 5 mm no
o Controle bacteriológico para os casos pulmonares Brasil.
(adultos bacilíferos) • PT positiva não confirma o diagnóstico de TB
• Baciloscopia mensal ativa, assim como uma PT negativa não o exclui.
• Espera-se a negativação da baciloscopia a partir • A prova tuberculínica reativa, isoladamente,
do final da segunda semana de tratamento. indica apenas a presença de infecção e não
o Controle radiológico: é suficiente para o diagnóstico da
• Após o segundo mês de tratamento tuberculose doença.
• Evolução clínica favorável, outro exame
radiológico pode ser realizado somente ao final IGRA:
do tratamento. • Células anteriormente sensibilizadas com os
DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO LATENTE antígenos da tuberculose produzem altos níveis
de interferon-gama. Desse modo, avalia a
Infecção latente (ILTB): indivíduo infectado pelo M. resposta imune mediada por células in vitro a
tuberculoses no período entre o primeiro contato com o partir da mensuração de IFN-γ liberado por
bacilo e o desenvolvimento da tuberculose ativa. linfócitos T estimulados por antígenos
Sinal de infecção por TB (PPD ≥5mm OU IGRA específicos de M. tuberculosis
positivo) + ausência de sinais/sintomas da • NÃO é influenciado pela vacinação prévia
doença com BCG ou por infecção prévia por
micobactérias não tuberculosas (MNT),
NÃO tem manifestação da doença ativa.
• Alta especificidade diagnostica.
Esses indivíduos são reservatórios do bacilo, os quais
podem ser reativados Indicação de Tratamento da ILTB:
Sem PT e sem IGRA realizados:
Maior risco de adoecimento: primeiros 2 anos após a
primoinfecção. 1. Recém-nascidos coabitantes de caso fonte
confirmado por critério laboratorial.
Investigação de ILTB: busca resposta imunológica ao
2. Pessoas vivendo com HIV contatos de TB
M. tuberculoses
pulmonar com confirmação laboratorial.
• Prova tuberculínica (PT ou PPD) → cutâneo; 3. Pessoas vivendo com HIV com contagem de CD4
reação cruzada com a vacina ≤350
4. Pessoas vivendo com HIV com registro de PT
• Interferon gamma release assay (IGRA) →
≥5mm ou IGRA positivo e não submetido ao
sanguíneo; específico
tratamento da ILTB na ocasião.
THAUANA LESSA 5
5. Pessoas vivendo com HIV com radiografia de Se o caso índice for a mãe e esta teve durante a
tórax com cicatriz radiológica de TB, sem gestação, deve-se afastar a possibilidade de TB
tratamento anterior de TB. congênita.
PT ≥ 5mm ou IGRA positivo:
6. Contatos adultos e crianças, independentemente
da vacinação prévia com BCG.
7. Pessoas vivendo com HIV com CD4 maior que
350 ou não realizado.
8. Alterações radiológicas fibróticas sugestivas de
sequela de TB;
9. Uso de inibidores do TNF-α (preferencialmente
antes da sua utilização) ou uso de corticosteroides
(equivalente a > 15 mg/dia de prednisona por mais
de 1 mês);
10. Pré-transplante que fará uso de terapia
imunossupressora.
PT ≥ 10mm ou IGRA positivo:
11. Silicose;
12. Neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas e outras RECÉM-NASCIDO com mãe ou pai bacilífero
neoplasias hematológicas;
NÃO VACINA COM BCG → é indicado a
13. Insuficiência renal em diálise;
quimioprofilaxia primária → após 3 meses de
14. Neoplasias com quimioterapia imunossupressora; tratamento → PPD
15. Diabetes mellitus;
16. Baixo peso (< 85% do peso ideal); PPD/IGRA positivo → Foi infectado → trata por mais
17. Tabagistas (> 20 cigarros/dia); e 3 meses
18. Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia. PPD/IGRA negativo → não teve contato/resposta
imunológica → VACINA DE BCG
Conversão (2a PT com incremento de 10mm em
relação à 1a PT): VACINAÇÃO
19. Contatos de TB confirmada por critério A profilaxia primária é realizada com a vacina BCG.
laboratorial;
20. Profissional de saúde; A vacina previne especialmente as formas graves da
21. Trabalhador do sistema prisional e de instituições doença, como TB miliar e meníngea na criança.
de longa permanência.
Indicação: crianças de até cinco anos de idade.
Tratamento da ILTB:
Contraindicação: imunossuprimidos ou RN com
o Isoniazida por 6 meses ou 9 meses menos de 2.000 g.
(preferencialmente 9 meses)
A BCG NÃO protege indivíduos já infectados pelo M.
o Rifampicina por 4 meses
tuberculosis e nem evita o adoecimento por reativação
o Rifapentina associado a isoniazida por 3 meses →
endógena ou reinfecção exógena.
doses semanais.
CONTROLE DE CONTATOS
RECÉM-NASCIDO EXPOSTO
Tendo em vista que crianças com TB em geral
A quimioprofilaxia primária, exclusiva do RN, deve ser
desenvolvem a doença após contato com um adulto
realizada quando o caso fonte (mãe ou outros
bacilífero, preconiza-se a investigação de todos os
familiares) ainda for bacilífero após o nascimento da
seus contatos, independentemente da forma clínica
criança.
da criança.
NÃO existe contraindicação da amamentação.
THAUANA LESSA 6
INVESTIGAÇÃO DE CONTATOS DE TB EM MENORES DE 10 ANOS INVESTIGAÇÃO DE CONTATOS DE TB EM MAIORES DE 10 ANOS
THAUANA LESSA 7
