Objetivos

Objetivo geral

 Falar da apendicite aguda;

Objetivos específicos

 Descrever a anatomia do apêndice cecal;

 Descrever o mecanismo fisiopatológico da apendicite aguda;
 Descrever as abordagens diagnóstica e o gerenciamento clínico e cirúrgico.
Introdução
Apendicite é definida como uma inflamação do revestimento interno do apêndice vermiforme
que se espalha para suas outras partes. Essa condição é uma doença cirúrgica comum e urgente
com manifestações protéicas, sobreposição generosa com outras síndromes clínicas e
morbidade significativa, que aumenta com o atraso no diagnóstico. De fato, apesar do avanço
diagnóstico e terapêutico na medicina, a apendicite continua sendo uma emergência clínica e é
uma das causas mais comuns de dor abdominal aguda.

Nenhum sinal, sintoma ou teste diagnóstico confirma com precisão o diagnóstico de inflamação
do apêndice em todos os casos, e a história clássica de anorexia e dor periumbilical seguida de
náusea, dor no quadrante inferior direito (QID) e vômitos ocorre em apenas 50% dos casos.

A apendicectomia continua sendo o único tratamento curativo da apendicite. Os objetivos do

cirurgião são avaliar uma população relativamente pequena de pacientes encaminhados por
suspeita de apendicite e minimizar a taxa de apendicectomia negativa sem aumentar a
incidência de perfuração. O clínico do departamento de emergência (DE) deve avaliar o grupo
maior de pacientes que se apresentam ao DE com dor abdominal de todas as etiologias com o
objetivo de se aproximar de 100% de sensibilidade para o diagnóstico de forma eficiente em
termos de tempo, custo e consulta.

Anatomia
O apêndice é uma extensão vermiforme do ceco e, por essa razão, tem sido chamado de
apêndice vermiforme. O comprimento médio do apêndice é de 8-10 cm (variando de 2-20 cm).
O apêndice aparece durante o quinto mês de gestação, e vários folículos linfoides estão
espalhados em sua mucosa. Esses folículos aumentam em número quando os indivíduos têm
entre 8 e 20 anos.

O apêndice está contido dentro do peritônio visceral que forma a serosa, e sua camada externa
é longitudinal e derivada da tênia coli; a camada muscular interna mais profunda é circular.
Abaixo dessas camadas fica a camada submucosa, que contém tecido linfoepitelial. A mucosa
consiste em epitélio colunar com poucos elementos glandulares e células argentafins
neuroendócrinas.

Taenia coli converge na área posteromedial do ceco, que é o local da base do apêndice. O
apêndice corre para uma lâmina serosa do peritônio chamada mesoapêndice, dentro da qual
corre a artéria apendicular, que é derivada da artéria ileocólica. Às vezes, uma artéria
apendicular acessória (derivada da artéria cecal posterior) pode ser encontrada.

Vasculatura apendicular
A vasculatura do apêndice deve ser abordada para evitar hemorragias intraoperatórias. A
artéria apendicular está contida dentro da prega mesentérica que surge de uma extensão
peritoneal do íleo terminal para o aspecto medial do ceco e apêndice; é um ramo terminal da
artéria ileocólica e corre adjacente à parede apendicular. A drenagem venosa é através das
veias ileocólicas e da veia cólica direita para a veia porta; a drenagem linfática ocorre através
dos nódulos ileocólicos ao longo do curso da artéria mesentérica superior para os nódulos
celíacos e cisterna chyli.

Localização do apêndice
O apêndice não tem posição fixa. Ele se origina 1,7-2,5 cm abaixo do íleo terminal, seja em uma
localização dorsomedial (mais comum) do fundo cecal, diretamente ao lado do orifício ileal, ou
como uma abertura em forma de funil (2-3% dos pacientes). O apêndice tem uma localização
retroperitoneal em 65% dos pacientes e pode descer para a fossa ilíaca em 31%. De fato,
muitos indivíduos podem ter um apêndice localizado no espaço retroperitoneal; na pelve; ou
atrás do íleo terminal, ceco, cólon ascendente ou fígado. Assim, o curso do apêndice, a posição
de sua ponta e a diferença na posição apendicular alteram consideravelmente os achados
clínicos, respondendo pelos sinais e sintomas inespecíficos da apendicite.

Fisiopatologia
A apendicite é supostamente causada pela obstrução do lúmen apendicular por uma variedade
de causas. Independentemente da etiologia, acredita-se que a obstrução cause um aumento na
pressão dentro do lúmen. Tal aumento está relacionado à secreção contínua de fluidos e muco
da mucosa e à estagnação desse material. Ao mesmo tempo, bactérias intestinais dentro do
apêndice se multiplicam, levando ao recrutamento de glóbulos brancos e à formação de pus e
subsequente pressão intraluminal mais alta.

Se a obstrução apendicular persistir, a pressão intraluminal sobe acima daquela das veias
apendiculares, levando à obstrução do fluxo venoso. Como consequência, a isquemia da parede
apendicular começa, resultando em perda da integridade epitelial e permitindo a invasão
bacteriana da parede apendicular.

Em poucas horas, essa condição localizada pode piorar devido à trombose da artéria e veias
apendiculares, levando à perfuração e gangrena do apêndice. Conforme esse processo
continua, um abscesso periapendicular ou peritonite pode ocorrer.

Estágios da apendicite
Os estágios da apendicite podem ser divididos em inicial, supurativa, gangrenosa, perfurada,
fleumática, de resolução espontânea, recorrente e crônica.

Apendicite em estágio inicial

No estágio inicial da apendicite, a obstrução do lúmen apendicular leva ao edema da mucosa,

ulceração da mucosa, diapedese bacteriana, distensão apendicular devido ao fluido acumulado
e aumento da pressão intraluminal. As fibras nervosas aferentes viscerais são estimuladas, e o
paciente percebe dor periumbilical ou epigástrica visceral leve, que geralmente dura de 4 a 6
horas.
Apendicite supurativa
Pressões intraluminais crescentes eventualmente excedem a pressão de perfusão capilar, que
está associada à drenagem linfática e venosa obstruída e permite a invasão bacteriana e
inflamatória do fluido da parede apendicular tensa. A disseminação transmural de bactérias
causa apendicite supurativa aguda. Quando a serosa inflamada do apêndice entra em contato
com o peritônio parietal, os pacientes geralmente experimentam a mudança clássica da dor do
periumbilical para o quadrante abdominal inferior direito (RLQ), que é contínua e mais grave do
que a dor visceral inicial.

Apendicite gangrenosa
Tromboses venosas e arteriais intramurais ocorrem, resultando em apendicite gangrenosa.

Apendicite perfurada
Isquemia tecidual persistente resulta em infarto e perfuração do apêndice. A perfuração pode
causar peritonite localizada ou generalizada.

Apendicite ou abscesso flegmonoso

Um apêndice inflamado ou perfurado pode ser bloqueado pelo omento maior adjacente ou
pelas alças do intestino delgado, resultando em apendicite flegmonosa ou abscesso focal.

Apendicite de resolução espontânea

Se a obstrução do lúmen do apêndice for aliviada, a apendicite aguda pode resolver-se
espontaneamente. [ 21 , 22 ] Isso ocorre se a causa dos sintomas for hiperplasia linfoide ou
quando um fecalito é expelido do lúmen.
Apendicite recorrente
A incidência de apendicite recorrente é de 10%. O diagnóstico é aceito como tal se o paciente
passou por ocorrências semelhantes de dor no RLQ em momentos diferentes que, após
apendicectomia, foram comprovadas histopatologicamente como resultado de um apêndice
inflamado.

Apendicite crônica
A apendicite crônica ocorre com uma incidência de 1% e é definida pelo seguinte: (1) o paciente
tem histórico de dor no quadrante superior direito com duração de pelo menos 3 semanas sem
um diagnóstico alternativo; (2) após apendicectomia, o paciente apresenta alívio completo dos
sintomas; (3) histopatologicamente, os sintomas foram comprovados como resultado de
inflamação crônica ativa da parede do apêndice ou fibrose do apêndice.

Etiologia
Apendicite é causada pela obstrução do lúmen apendicular. As causas mais comuns de
obstrução luminal incluem hiperplasia linfoide secundária à doença inflamatória intestinal (DII)
ou infecções (mais comum durante a infância e em adultos jovens), estase fecal e fecalitos
(mais comum em pacientes idosos), parasitas (especialmente em países orientais) ou, mais
raramente, corpos estranhos e neoplasias.

Fecalitos se formam quando sais de cálcio e detritos fecais se tornam camadas ao redor de um
ninho de material fecal espessado localizado dentro do apêndice. A hiperplasia linfoide está
associada a vários distúrbios inflamatórios e infecciosos, incluindo doença de Crohn,
gastroenterite, amebíase, infecções respiratórias, sarampo e mononucleose.

A obstrução do lúmen do apêndice tem sido menos comumente associada a bactérias

( espécies de Yersinia , adenovírus, citomegalovírus, actinomicose, espécies de Mycobacteria ,
espécies de Histoplasma ), parasitas (por exemplo, espécies de Schistosomes , oxiúros,
Strongyloides stercoralis ), material estranho (por exemplo, projétil de espingarda, dispositivo
intrauterino, piercing de língua, carvão ativado), tuberculose e tumores.

Epidemiologia
Apendicite é uma das emergências cirúrgicas mais comuns e uma das causas mais comuns de
dor abdominal.Em países asiáticos e africanos, a incidência de apendicite aguda é
provavelmente menor por causa dos hábitos alimentares dos habitantes dessas áreas
geográficas. A incidência de apendicite é menor em culturas com maior ingestão de fibras
alimentares. Acredita-se que as fibras alimentares diminuam a viscosidade das fezes, diminuam
o tempo de trânsito intestinal e desencorajem a formação de fecalitos, que predispõem os
indivíduos a obstruções do lúmen apendicular.

Nos últimos anos, foi relatada uma diminuição na frequência de apendicite em países
ocidentais, o que pode estar relacionado a mudanças na ingestão de fibras alimentares. Na
verdade, acredita-se que a maior incidência de apendicite esteja relacionada à baixa ingestão
de fibras em tais países.

Há uma leve preponderância masculina de 3:2 em adolescentes e adultos jovens; em adultos, a

incidência de apendicite é aproximadamente 1,4 vezes maior em homens do que em mulheres.
A incidência de apendicectomia primária é aproximadamente igual em ambos os sexos.

A incidência de apendicite aumenta gradualmente desde o nascimento, atinge o pico no final

da adolescência e diminui gradualmente nos anos geriátricos. A idade média em que a
apendicite ocorre na população pediátrica é de 6 a 10 anos. A hiperplasia linfoide é observada
com mais frequência entre bebês e adultos e é responsável pelo aumento da incidência de
apendicite nessas faixas etárias. Crianças mais novas têm uma taxa maior de perfuração, com
taxas relatadas de 50 a 85%. A idade média na apendicectomia é de 22 anos. Embora rara,
apendicite neonatal e até mesmo pré-natal foram relatadas. Os médicos devem manter um alto
índice de suspeita em todas as faixas etárias.
Apresentação Clinica

A apresentação clínica da apendicite é notoriamente inconsistente. A história clássica de

anorexia e dor periumbilical seguida de náusea, dor no quadrante inferior direito (RLQ) e
vômito ocorre em apenas 50% dos casos. As características incluem o seguinte:

 Dor abdominal: sintoma mais comum;

 Náuseas: 61-92% dos pacientes;
 Anorexia: 74-78% dos pacientes;
 Vômito: quase sempre ocorre após o início da dor; vômitos que precedem a dor
sugerem obstrução intestinal;
 Diarreia ou constipação: Até 18% dos pacientes
 As características da dor abdominal são as seguintes:
 Geralmente começa como dor periumbilical ou epigástrica e depois migra para o
quadrante superior direito.
 Os pacientes geralmente deitam-se, flexionam os quadris e levantam os joelhos para
reduzir os movimentos e evitar o agravamento da dor.
 A duração dos sintomas é inferior a 48 horas em aproximadamente 80% dos adultos,
mas tende a ser maior em idosos e naqueles com perfuração.

Os achados do exame físico incluem o seguinte:

 Sensibilidade de rebote, dor à percussão, rigidez e proteção: Achado mais específico

 Sensibilidade no quadrante superior direito: presente em 96% dos pacientes, mas
inespecífica
 Sensibilidade no quadrante inferior esquerdo (QIE): pode ser a principal manifestação
em pacientes com situs inversus ou em pacientes com um apêndice longo que se
estende até o QIE
  Bebês e crianças do sexo masculino ocasionalmente apresentam hemiescroto inflamado
 Em mulheres grávidas, a dor e a sensibilidade no quadrante superior direito (QSD)
predominam no primeiro trimestre, mas na segunda metade da gravidez pode ocorrer
dor no quadrante superior direito (QSD) ou no flanco direito.

Os seguintes sinais acessórios podem estar presentes em uma minoria de pacientes:

 Sinal de Rovsing (dor no quadrante superior direito à palpação do quadrante inferior

direito): sugere irritação peritoneal
 Sinal do obturador (dor no quadrante superior direito com rotação interna e externa do
quadril direito flexionado): sugere que o apêndice inflamado está localizado
profundamente na hemipelve direita
 Sinal do psoas (dor no quadrante superior direito com extensão do quadril direito ou
com flexão do quadril direito contra resistência): sugere que um apêndice inflamado
está localizado ao longo do curso do músculo psoas direito
 Sinal de Dunphy (dor aguda no quadrante inferior direito provocada por tosse
voluntária): sugere peritonite localizada
 Dor no quadrante inferior direito em resposta à percussão de um quadrante remoto do
abdômen ou à percussão firme do calcanhar do paciente: sugere inflamação peritoneal
 Sinal de Markle (dor provocada em uma determinada área do abdômen quando o
paciente em pé cai da ponta dos pés para os calcanhares com uma aterrissagem
brusca): Tem uma sensibilidade de 74% .

Diagnóstico
Os seguintes exames laboratoriais não apresentam achados específicos para apendicite, mas
podem ser úteis para confirmar o diagnóstico em pacientes com apresentação atípica:

 Testes de função hepática e pancreática

 Análise de urina (para diferenciar apendicite de condições do trato urinário)
 Beta-hCG urinário (para diferenciar apendicite de gravidez ectópica precoce em
mulheres em idade fértil)
 Ácido 5-hidroxiindolacético urinário (5-HIAA)
 WBC >10.500 células/µL: 80-85% dos adultos com apendicite
 Neutrofilia >75-78% dos pacientes. Menos de 4% dos pacientes com apendicite têm
contagem de leucócitos menor que 10.500 células/µL e neutrofilia menor que 75%
 Em bebês e pacientes idosos, uma contagem de leucócitos é especialmente não
confiável porque esses pacientes podem não montar uma resposta normal à infecção.
Em mulheres grávidas, a leucocitose fisiológica torna a contagem de hemograma inútil
para o diagnóstico de apendicite.
 Proteína C-reativa. Níveis de PCR >1 mg/dL são comuns em pacientes com apendicite .
Níveis muito elevados de PCR em pacientes com apendicite indicam evolução
gangrenosa da doença, principalmente se estiver associada à leucocitose e neutrofilia
 Em adultos que apresentam sintomas há mais de 24 horas, um nível normal de PCR tem
um valor preditivo negativo de 97-100% para apendicite
 Os níveis de HIAA aumentam significativamente na apendicite aguda e diminuem
quando a inflamação muda para necrose do apêndice. [ 6 ] Portanto, essa diminuição
pode ser um sinal de alerta precoce de perfuração do apêndice.
 A tomografia computadorizada com contraste oral ou retal O enema de gastrografina
tornou-se o estudo de imagem mais importante na avaliação de pacientes com
apresentações atípicas de apendicite. A TC abdominal de baixa dosagem pode ser
preferível para o diagnóstico de crianças e adultos jovens nos quais a exposição à
radiação da TC é particularmente preocupante
 A ultrassonografia pode oferecer uma alternativa mais segura como ferramenta
diagnóstica primária para apendicite, com tomografia computadorizada usada nos casos
em que as ultrassonografias são negativas ou inconclusivas. Em pacientes pediátricos, a
política clínica do Colégio Americano de Médicos de Emergência (ACEP) recomenda
ultrassonografia para confirmação, mas não exclusão, de apendicite aguda; para excluir
definitivamente a apendicite aguda, o ACEP recomenda TC
  Um apêndice saudável geralmente não pode ser visualizado com ultrassonografia;
quando ocorre apendicite, a ultrassonografia normalmente demonstra uma estrutura
tubular não compressível de 7 a 9 mm de diâmetro
 A ultrassonografia vaginal, sozinha ou em combinação com a cintilografia
transabdominal, pode ser útil para determinar o diagnóstico em mulheres em idade
fértil

Outros estudos de imagem:

 Radiografias de rins-ureteres-bexiga: insensíveis, inespecíficas e não econômicas

 Estudo de enema de bário: essencialmente não tem papel no diagnóstico de apendicite
aguda
 Cintilografia: Captação localizada do traçador no RLQ sugere inflamação apendicular
 RNM: Útil em pacientes grávidas se a ultrassonografia de compressão graduada não for
diagnóstica

Escore de Alvarado
É um escore utilizado para medir a probabilidade do paciente possuir apendicite aguda de
acordo com seus dados da história clínica, exame físico e exames laboratoriais.No total tem-se
10 pontos. Se for entre 0 e 3, indica um caso pouco provável de apendicite aguda. Maior ou
igual a quatro, indica provável apendicite. Maior que 7 é um quadro de alta chance de
apendicite com risco de cirurgia. Entenda o Escore de Alvarado a seguir:

SINTOMAS:

Dor migratória – 1 ponto;

Anorexia – 1 ponto; e

Náusea e/ou vômito – 1 ponto.

SINAIS:

Defesa da parede do quadrante inferior direito – 2 pontos;

Descompressão brusca no quadrante inferior direito – 1 ponto; e

Febre maior que 37,5 °C – 1 ponto.

LABORATÓRIO:

Leucocitose maior que 10×109/ litro – 2 pontos; e

Desvio à esquerda – 1 ponto.

Tratamento

O atendimento na urgência é o seguinte:

Estabelecer acesso intravenoso e administrar terapia cristaloide agressiva a pacientes com

sinais clínicos de desidratação ou septicemia

Administrar analgésicos e antieméticos parenterais conforme necessário para o conforto do

paciente; nenhum estudo demonstrou que os analgésicos afetam negativamente a precisão do
exame físico

A apendicectomia continua sendo o único tratamento curativo da apendicite, embora o

tratamento não operatório seja cada vez mais reconhecido como seguro e eficaz para casos não
complicados de apendicite aguda. O tratamento de pacientes com massa apendicular pode
geralmente ser dividido nas 3 categorias de tratamento a seguir:

Fleuma ou um pequeno abscesso: Após terapia com antibióticos intravenosos, uma

apendicectomia de intervalo pode ser realizada 4 a 6 semanas depois

Abscesso maior e bem definido: Após a drenagem percutânea com antibióticos intravenosos, o
paciente pode receber alta com o cateter no lugar; a apendicectomia intervalar pode ser
realizada após o fechamento da fístulas

Abscesso multicompartimental: Esses pacientes requerem drenagem cirúrgica precoce

Antibióticos

A profilaxia antibiótica deve ser administrada antes de cada apendicectomia

Os antibióticos pré-operatórios devem ser administrados em conjunto com o consultor

cirúrgico

A cobertura de amplo espectro de gram-negativos e anaeróbicos é indicada

Cefotetano e cefoxitina parecem ser as melhores escolhas de antibióticos

Em pacientes alérgicos à penicilina, os carbapenêmicos são uma boa opção

Pacientes grávidas devem receber antibióticos da categoria A ou B para gravidez

O tratamento com antibióticos pode ser interrompido quando o paciente fica sem febre e a
contagem de leucócitos se normaliza

Prognóstico
Apendicite aguda é a razão mais comum para cirurgia abdominal de emergência. A
apendicectomia carrega uma taxa de complicação de 4-15%, bem como custos associados e o
desconforto da hospitalização e cirurgia. Portanto, o objetivo do cirurgião é fazer um
diagnóstico preciso o mais cedo possível. O diagnóstico e o tratamento tardios são responsáveis
por grande parte da mortalidade e morbidade associadas à apendicite.

A taxa de mortalidade geral de 0,2-0,8% é atribuída a complicações da doença em vez de

intervenção cirúrgica. A taxa de mortalidade em crianças varia de 0,1% a 1%; em pacientes com
mais de 70 anos, a taxa sobe acima de 20%, principalmente por causa do atraso diagnóstico e
terapêutico.

A perfuração do apêndice está associada ao aumento da morbidade e mortalidade em

comparação com a apendicite não perfurante. O risco de mortalidade da apendicite aguda, mas
não gangrenosa, é menor que 0,1%, mas o risco sobe para 0,6% na apendicite gangrenosa. A
taxa de perfuração varia de 16% a 40%, com maior frequência ocorrendo em faixas etárias mais
jovens (40-57%) e em pacientes com mais de 50 anos (55-70%), nos quais diagnósticos
incorretos e diagnósticos tardios são comuns. Complicações ocorrem em 1-5% dos pacientes
com apendicite, e infecções de feridas pós-operatórias são responsáveis por quase um terço da
morbidade associada.

Conclusão
Conclui-se que a apendicite pode ocorrer por vários motivos, como uma infecção do apêndice,
mas o fator mais importante é a obstrução do lúmen apendicular. Se não for tratada, a
apendicite tem potencial para complicações graves, incluindo perfuração ou sepse, e pode até
causar a morte. No entanto, o diagnóstico diferencial de apendicite é frequentemente um
desafio clínico porque a apendicite pode imitar várias condições abdominais.
Referências Bibliográficas
1. Yeh B. Resumo de medicina de emergência baseada em evidências/exame clínico
racional. Este paciente adulto tem apendicite?. Ann Emerg Med . 2008 Set. 52(3):301-3.
2. Markle GB 4º. Teste de choque de queda do calcanhar para apendicite. Arch Surg . 1985
fev. 120(2):243.
3. Thimsen DA, Tong GK, Gruenberg JC. Avaliação prospectiva da proteína C-reativa em
pacientes com suspeita de apendicite aguda. Am Surg . 1989 Jul. 55(7):466-8.
4. Carvalho BR, Diogo-Filho A, Fernandes C, Barra CB. [Contagem de leucócitos, proteína C
reativa, glicoproteína ácida alfa-1 e velocidade de hemossedimentação na apendicite
aguda]. Arq Gastroenterol . 2003 Jan-Mar. 40(1):25-30.
5. Albu E, Miller BM, Choi Y, et al. Valor diagnóstico da proteína C-reativa na apendicite
aguda. Dis Colon Rectum . 1994 Jan. 37(1):49-51.
6. Bolandparvaz S, Vasei M, Owji AA, et al. Ácido 5-hidroxi indol acético urinário como um
teste para diagnóstico precoce de apendicite aguda. Clin Biochem . 2004 Nov.
37(11):985-9.