Thiago Aragão Leite

CLÍNICA MÉDICA I

TAQUIARRITMIAS

1
 SUMÁRIO

TAQUIARRITMIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1. Definições . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
3. Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
4. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
5. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
6. Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
6.1. Taquicardias supraventriculares (TSV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
6.2. Taquicardias ventriculares (TV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

7. D
 iagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
8. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
8.1. Taquicardias instáveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
8.2. T aquicardias estáveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Mapa mental. Taquiarritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2
 TAQUIARRITMIAS

importância/prevalência

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u Na avaliação inicial de uma taquiarritmia, é fundamental a identificação do ritmo (a partir do monitor ou de

um ECG de 12 derivações, se possível) e de sinais/sintomas de instabilidade hemodinâmica pela presença
de pelo menos um dos seguintes critérios (5 Ds): dispneia, dor torácica, desmaio (síncope), diminuição de
PA (hipotensão) e diminuição do nível de consciência (Glasgow < 15).
u Taquicardia instável é tratada com choque, seja sincronizado (cardioversão elétrica) ou dessincronizado
com carga máxima (desfibrilação na FV/TV sem pulso).
u Nas taquicardias estáveis, é importante avaliar dois aspectos:
• Duração do QRS, diferenciando em estreito (arritmias supraventriculares) e largo (arritmias ventriculares,
geralmente).
• Regularidade do QRS, diferenciando ritmos regulares de irregulares.
u QRS estreito e irregular quase sempre é por fibrilação atrial.
u Cuidado com a taquicardia sinusal! Ela é CONSEQUÊNCIA de um processo fisiológico (exercício físico) ou
patológico (febre por infecção, dor, anemia etc.) e o que deve ser tratado é sua CAUSA.
u Sabendo realizar a diferenciação das taquiarritmias, elucide as principais condutas para cada tipo.

1. D EFINIÇÕES todas as células miocárdicas possuem essa capacidade,

mas com frequências intrínsecas distintas, a depender
de sua localização (Figura 2). O Nó Sinoatrial (NSA) é o
determinante fisiológico do ritmo cardíaco por ter uma
   BASES DA MEDICINA
frequência de despolarização mais alta em relação a
todas as outras células (50 a 100 despolarizações por
minuto, gerando uma FC fisiológica de 50-100 batimentos
O estímulo elétrico é produzido por células com capaci- por minuto).
dade de autodespolarização, que funcionam como um
marca-passo natural. Essas células têm canais iônicos
que permitem a passagem de cátions (principalmente
Na+ e Ca2+) pela membrana celular durante a diástole.
Com isso, o potencial de repouso (fase 4 do potencial de
ação) torna-se cada vez mais positivo, até atingir o limiar,
que gera um estímulo elétrico (Figura 1). Praticamente

3
 Taquiarritmias Cardiologia

Figura 1. Potencial de ação de células com propriedade de automatismo.

Note que na fase 4, de repouso, o potencial de ação é ascendente (vai ficando mais “positivo”), o que possibilidade a autodespolarização.
Fonte: Alencar Neto et al.¹

Figura 2. Sistema de condução do impulso elétrico.

Fonte: Acervo Sanar.

Taquicardias ou taquiarritmias são definidas pela externo ou estar relacionadas a um distúrbio pri-
presença de Frequência Cardíaca (FC) elevada mário do ritmo cardíaco.
(> 100 bpm). Podem corresponder a uma resposta
Automatismo refere-se à propriedade que algu-
fisiológica do organismo frente a algum estímulo
mas células têm de gerar impulso elétrico sem

4
 Taquiarritmias 

necessidade de estímulo externo, ou seja, são capa- Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), relacio-
zes de se autodespolarizarem. nada à Taquicardia por Reentrada Atrioventricular
(TAV), é mais frequente em homens jovens.
As Taquicardias Supraventriculares (TSV) têm sua
origem acima do feixe de His, ou seja, em qualquer
região dos átrios ou do NAV, acima dos ventrículos.
Já as Taquicardias Ventriculares (TV), como o nome 3. FISIOPATOLOGIA
já diz, originam-se nos ventrículos.
A FC máxima que pode ser atingida de forma fisio-
lógica por determinado indivíduo varia de acordo    BASES DA MEDICINA
com a faixa etária e pode ser determinada de forma
aproximada pela fórmula: 220 – idade, ou seja, As taquiarritmias podem ocorrer devido a diferentes
uma pessoa de 20 anos pode atingir até 200 bpm mecanismos. É importante entender como funcionam e
de forma fisiológica, enquanto uma de 60 anos, no a fisiopatologia de cada arritmia, pois existe implicação
tanto no tratamento como no prognóstico. Os principais
máximo 160 bpm.
mecanismos são automatismo anormal, reentrada e
atividade deflagrada por pós-potenciais.
De maneira sucinta, o automatismo é o aumento na fre-
2. E PIDEMIOLOGIA quência de despolarização de células com capacidade de
automatismo, ocasionado pela maior inclinação da fase 4
do potencial de ação da célula, gerando despolarizações
As taquiarritmias podem ocorrer em qualquer faixa espontâneas mais frequentes.
etária, lembrando que em recém-nascidos e lacten-
No que tange à reentrada nodal, para a sua ocorrência,
tes a FC habitualmente é mais elevada. é necessária a presença de um circuito com 2 vias de
As taquiarritmias mais comuns em crianças e ado- condução do estímulo, que possuem propriedades ele-
trofisiológicas distintas, com velocidades de condução
lescentes são as TSV, que ocorrem geralmente em
e períodos refratários diferentes. Em condições normais,
pacientes com doença cardíaca estrutural (miocar- há apenas um caminho a ser seguido pelo estímulo
diopatia dilatada, doenças congênitas etc.). elétrico. Em algumas situações, pode haver mais de um
trajeto possível, como na presença de fibrose miocárdica,
dupla via nodal ou uma via acessória. Nesses casos, o
DICA estímulo é conduzido anterogradamente por uma das vias,
Em crianças, as TSV podem estar enquanto a outra via encontra-se em período refratário. Ao
associadas à miocardite infecciosa. chegar ao ponto final do circuito de reentrada, o estímulo
encontra a via previamente refratária passível de nova
despolarização, conduzindo retrogradamente por essa
A Fibrilação Atrial (FA) é a arritmia cardíaca susten- via. Forma-se, assim, a reentrada (Figura 4).

tada mais comum na prática clínica, e sua incidên- A atividade deflagrada tem relação com potencial de
cia aumenta com a idade, sendo mais comum em ação. Podem ocorrer “abalos” na corrente elétrica trans-
idosos com comorbidades. membrana relacionados à movimentação de cálcio no
meio intracelular, o que pode gerar um novo potencial de
A Taquicardia Atrial (TA) ocorre com mais frequência ação. Esses “abalos” são chamados de pós-potenciais
em pacientes com dilatação de câmaras direitas, precoces ou tardios, a depender da fase do potencial de
secundária a doenças congênitas ou pela hiper- ação em que ocorrem.

tensão pulmonar relacionada à Doença Pulmonar

Obstrutiva Crônica (DPOC). Flutter atrial está rela- O surgimento de uma taquiarritmia envolve dis-
cionado ao pós-operatório de cirurgia cardíaca e túrbios na formação ou na condução do estímulo
causas relacionadas à hipertensão pulmonar. elétrico. Os 3 mecanismos principais implicados
A Taquicardia por Reentrada Nodal (TRN) é mais na gênese das taquiarritmias são:
comum em mulheres de meia-idade, enquanto a

5
 Taquiarritmias Cardiologia

u Automatismo anormal (Figura 3): aumento na ao aumento de atividade adrenérgica que ocorre
frequência de despolarização de células com na febre, hipertireoidismo, hipóxia, hipovolemia,
capacidade de automatismo. O início e o término anemia, uso de β-agonistas, entre outros. O au-
são graduais, e as frequências máximas atingi- tomatismo está relacionado às seguintes taqui-
das geralmente não superam a máxima espe- cardias: sinusal (foco de automatismo no NSA)
rada para a idade. Pode ocorrer como resposta e atrial (foco nos átrios, em uma região do NSA).

Figura 3. Mecanismo do automatismo anormal.

Fonte: Elaborada pelo autor.

u Reentrada: O início e o término são súbitos e a tricular (TAV), flutter atrial (cuja etiologia envolve
reentrada pode atingir FC mais elevadas que o macrorreentrada no átrio direito) e a maioria das
esperado para a idade. Está relacionada às Ta- taquicardias ventriculares.
quicardias por Reentrada Nodal (TRN), Atrioven-

Figura 4. Mecanismo de reentrada.

Na imagem 1, um batimento precoce encontra a via rápida no período refratário. Na imagem 2, após ser conduzido pela via lenta, o estímulo
encontra a via rápida já fora da refratariedade e é conduzido. Por fim, na imagem 3, fecha-se o circuito de reentrada, com o estímulo sendo
novamente conduzido pela via lenta.
Fonte: Acervo Sanar.

u Atividade deflagrada por pós-potenciais: último mente elucidado. Após ou durante um potencial de
mecanismo a ser descrito e ainda não completa- ação, podem ocorrer “abalos” na corrente elétrica

6
 Taquiarritmias 

transmembrana relacionados à movimentação

   DIA A DIA MÉDICO
de cálcio no meio intracelular, o que pode levar
a um novo potencial de ação. Está implicada na
Além dos mecanismos geradores das arritmias, é neces-
intoxicação digitálica e na taquicardia ventricular
sário que uma série de fatores conspirem para a manu-
por Torsades de Pointes. tenção das taquiarritmias:

A fibrilação atrial é a arritmia com mecanismo mais W Fatores moduladores (alteração do tônus do sistema
nervoso autônomo, isquemia, alteração do pH etc.).
complexo; acredita-se que haja sobreposição dos
3 mecanismos descritos. W Substrato anatômico ou eletrofisiológico (área de
fibrose, alteração de velocidade de condução ou do
período refratário, existência de dupla via nodal).
W Gatilhos (extrassístoles atriais ou ventriculares).

Fluxograma 1. Componentes relacionados à fisiopatologia das taquiarritmias.

Fatores Moduladores
SNA, isquemia, pH tecidual etc.

Gatilhos
Gatilhos
Fibrose, alteração da refratariedade
Ectopias atriais e ventriculares
e condutividade

Fonte: Acervo Sanar.

DICA
4. Q UADRO CLÍNICO A taquicardia sinusal geralmente
é secundária e pode estar relacionada ao
tromboembolismo pulmonar, desidratação
Os sintomas mais comuns são palpitações, com e à sepse.
sensação de batimento acelerado descrito muitas
vezes como “batedeira” no peito. Outros sintomas
podem ser inespecíficos, como tontura, mal-estar, Ao exame físico, pesquisar FC, regularidade e sime-
sensação de angústia. tria do pulso. A ausculta cardíaca pode identificar
sopros em pacientes com valvopatias associadas,
Sinais e sintomas que devem chamar atenção para
e a ausculta pulmonar pode identificar sinais de
quadros de instabilidade são dispneia, dor torácica
congestão (crepitações, estertores).
anginosa, síncope, hipotensão e rebaixamento do
nível de consciência. Pacientes com FA podem apresentar-se com sinais
e sintomas associados a tromboembolismo sistê-
Na anamnese, deve ser pesquisado o uso de drogas
mico, como hemiparesias (AVC isquêmico) e qua-
estimulantes, como hormônio tireoidiano em fórmu-
las para emagrecer, excesso de cafeína, energéti- dro súbito de dor no abdome seguido de diarreia
cos e drogas ilícitas simpaticomiméticas (cocaína, sanguinolenta (isquemia mesentérica). É comum
também a dissociação entre a frequência cardíaca
anfetamina).
auscultada e a sentida no pulso periférico (disso-
ciação pulso-frequência ou anisocardiosfigmia).

7
 Taquiarritmias Cardiologia

(principalmente potássio e magnésio), porque

DICA
Na presença de FA, a fase final da mudanças nas suas concentrações facilitam o
diástole (contração atrial) está ausente, aparecimento de taquicardias. No caso de taqui-
portanto, todos os achados relacionados cardias ventriculares, marcadores de necrose do
também desaparecem, como B4, onda “a”
miocárdio são fundamentais, pois a isquemia é a
do pulso venoso e reforço pré-sistólico do
sopro em ruflar mitral. principal causa.
Os demais exames dependem das comorbidades
associadas e diagnósticos etiológicos; logo, devem
ser avaliados caso a caso. Em linhas gerais, rit-
   DIA A DIA MÉDICO
mos com QRS estreito são supraventriculares, e
a exceção ocorre na presença de aberrância de
Outros fatores que auxiliam no diagnóstico e na identifi- condução (bloqueios de ramo) ou na pré-excitação.
cação, até mesmo do mecanismo eletrofisiológico, são
Taquicardias ventriculares são sempre ritmos com
as informações sobre a duração (poucos segundos ou
horas) e a frequência (diário, mensal, anual) das crises,
QRS largo. Seguem exemplos de ECG nos principais
além da forma de início e término (súbito ou gradual) dos tipos de taquicardias:
episódios de palpitações.
6.1. TAQUICARDIAS
SUPRAVENTRICULARES (TSV)

5. D IAGNÓSTICO
u Taquicardia sinusal: ritmo regular com onda “p”
sinusal (positiva em DI e aVF) antes de todo QRS
O diagnóstico baseia-se na avaliação do Eletrocar- (Figura 5).
diograma (ECG) para identificação da taquiarritmia
específica e avaliação dos sinais e sintomas para
definir se o paciente está instável ou estável do
ponto de vista hemodinâmico.

   DIA A DIA MÉDICO

É de fundamental importância ter em mente que o ECG

não é padrão-ouro para o diagnóstico das taquiarritmias,
tendo esse papel o estudo eletrofisiológico. Portanto,
nem sempre é possível chegar a um diagnóstico certeiro
apenas com um traçado eletrocardiográfico. Por isso, é
importante obter mais de um ECG, quando for possível,
além de comparar com ECG de base do paciente (fora
da crise), quando disponível (ou após reversão ao ritmo
sinusal).

6. E XAMES COMPLEMENTARES

O principal exame complementar é o ECG, que pode

identificar o tipo específico de taquicardia e orien-
tar o tratamento. Eletrólitos devem ser checados

8
 Taquiarritmias 

Figura 5. Taquicardia sinusal. Onda “p” sinusal (positiva em DI e aVF) antes de todo complexo QRS.

Onda “p” sinusal (positiva em DI e aVF) antes de todo complexo QRS.

Fonte: Alencar Neto et al.¹

u Taquicardia Atrial (TA): constitui ritmo atrial ori- (Figura 6). É comum a ocorrência de condução
ginado em região diversa do nó sinusal, carac- AV variável. Se houver ritmo irregular, com 3 ou
terizado pela presença de onda “p” distinta da mais morfologias de “p” na mesma derivação, é
sinusal com frequência atrial superior a 100 bpm chamado de taquicardia atrial multifocal.

Figura 6. Taquicardia atrial.

Onda “p” não é sinusal (negativa em D2). Em (A) a frequência está normal (ritmo atrial ectópico). Em (B) a frequência está elevada (taqui-
cardia atrial).
Fonte: Adaptado de asia11m/Shutterstock.com².

u Flutter atrial: presença de ondas “F” (serrilhado

na linha de base) com frequência entre 240 e
340 bpm, negativas nas derivações inferiores
(circuito anti-horário) e geralmente positivas em
V1. A frequência atrial, em geral, fica em torno
de 300 bpm e, na presença de bloqueio atrioven-
tricular (BAV) 2:1, a FC no ECG fica em torno de
150 bpm (Figura 7).

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 Taquiarritmias Cardiologia

Figura 7. Flutter atrial.

Presença de ondas “F” de flutter: serrilhado na linha de base. Forma mais comum com ondas negativas nas derivações inferiores (DII, DIII
e aVF) e positivas em V1.
Fonte: Keetapong Pongtipakorn/Shutterstock.com³.

u Fibrilação Atrial (FA): ritmo IRREGULAR (Figura 8),

com ausência de onda “p” e tremor na linha de
base (onda “f”).

Figura 8. Fibrilação atrial.

Ausência de onda “p”, ritmo irregular com tremor na linha de base (onda “f”).
Fonte: Alencar Neto et al.¹

10
 Taquiarritmias 

u Taquicardia por Reentrada Nodal (TRN): o padrão sência de onda "p". Ocorre pela presença de dupla
eletrocardiográfico é de Taquicardia Supraventri- via nodal. O ECG fora da taquicardia é normal.
cular (TSV): ritmo regular com QRS estreito e au-

Figura 9. Taquicardia supraventricular.

Ritmo regular, com presença de onda “r” em V1 e onda “s” (pseudo “s”) em derivações
inferiores, que corresponde à onda “p” retrógrada na TRN.

Ritmo com QRS estreito e regular e ausência de onda P.

Fonte: Keetapong Pongtipakorn/Shutterstock.com4.

u Taquicardia por Reentrada Atrioventricular (TAV):

mesmo padrão de TSV que ocorre na TRN. Ocor-
re pela presença de um feixe anômalo (Feixe de
Kent) entre átrio e ventrículo que é capaz de con-
duzir o estímulo elétrico. Podemos diferenciar
da TRN pelo ECG fora da taquicardia (Figura 10),
que apresenta os elementos da pré-excitação
ventricular: PR curto, onda delta, alargamento do
QRS e alterações de repolarização. A Síndrome
de Wolff-Parkinson-White (WPW) corresponde à
pré-excitação relacionada a episódios de taqui-
cardia paroxística sintomáticos.

11
 Taquiarritmias Cardiologia

Figura 10. Pré-excitação ventricular.

Presença de PR curto, onda delta, QRS largo e alteração de repolarização.

Fonte: Christian Cantarelli/Shutterstock.com5.

u Fibrilação Ventricular (FV): ritmo completamente

   DIA A DIA MÉDICO
irregular e bizarro, em que não é possível iden-
tificar complexos QRS. Não é passível de pulso,
ECG basal sem alterações sugestivas de pré-excitação
portanto, é ritmo de Parada Cardiorrespiratória
não exclui a possibilidade de TAV: até 35% das vias aces-
sórias (feixes anômalos) apresentam apenas condução (PCR).
retrógrada, ou seja, transmitem o estímulo do ventrículo
para o átrio. Dessa forma, como não há condução ante- Figura 11. Tipos de taquicardias ventriculares.
rógrada (do átrio para o ventrículo), não encontramos os
elementos típicos de pré-excitação, podendo o ECG ser
completamente normal fora da crise.

6.2. TAQUICARDIAS VENTRICULARES (TV)

u Taquicardia ventricular monomórfica (Figura 11):

QRS largo com ritmo regular e mesma morfologia.
u Taquicardia ventricular polimórfica: QRS largo
com ritmo irregular e morfologias diferentes.
Taquicardia ventricular monomórfica (A), taquicardia ventricular
u Torsades de Pointes: tipo específico de TV po- polimórfica do tipo Torsades de Pointes (B) e fibrilação ventricular (C).
limórfica em que os complexos QRS aumentam Fonte: Alencar Neto et al.¹
e diminuem, como se houvesse mudança no eixo
ou “torção das pontas”.

12
 Taquiarritmias 

7. D IAGNÓSTICO DIFERENCIAL DICA

Nas provas, todos os pacientes com
arritmias instáveis se apresentam com hi-
potensão (PAS < 90 mmHg).
Existem situações clínicas que levam à taquicardia
por automatismo, principalmente a taquicardia
sinusal, como febre, hipertireoidismo, TEP, anemia,
ansiedade, dor, uso de drogas (como β-agonistas) Uma vez identificada a taquicardia instável, o
e sepse. paciente deve ser encaminhado para a sala de
emergência para monitorização dos sinais vitais (PA,
Distúrbios hidroeletrolíticos (hipomagnesemia e FC, saturação, eletrocardiografia), suplementação
hipocalemia), uso de antiarrítmicos e isquemia de oxigênio em caso de dessaturação, e deve ser
miocárdica podem predispor o aparecimento de estabelecido acesso venoso. Nesse cenário, não
determinadas taquicardias. há necessidade de aguardar ECG de 12 derivações
para tomar a conduta, porque atrasos no tratamento
podem contribuir para a piora clínica.
8. TRATAMENTO

DICA
Inicialmente, é preciso definir se a taquicardia é O tratamento de escolha das taqui-
instável ou estável. Em caso de instabilidade, é cardias instáveis é a Cardioversão Elétrica
Sincronizada (CVES), que deve ser realiza-
necessário instituir o tratamento de forma imediata.
da de imediato.
Nas taquicardias estáveis, há tempo para identificar
o tipo e realizar o tratamento específico.

A CVES leva à despolarização de todo o miocárdio

8.1. TAQUICARDIAS INSTÁVEIS e permite que as células do NSA reassumam o
controle do ritmo cardíaco. Para tanto, o paciente
Taquicardias são consideradas instáveis quando deve ser orientado sobre o procedimento e receber
ocasionam alterações na hemodinâmica do paciente sedação e analgesia. Antes da aplicação do cho-
que podem ser ameaçadoras à vida. que, o botão de sincronização deve ser acionado
Os principais sintomas são os seguintes (5 Ds): no desfibrilador; assim, a carga só será liberada
durante o QRS (despolarização) para evitar o fenô-
u Dor torácica com característica anginosa.
meno R sobre T: quando uma carga é aplicada
u Dispneia (por insuficiência cardíaca, com des- durante a onda T (repolarização), pode ocorrer
saturação, congestão pulmonar e esforço res- instabilidade elétrica e evolução para TV ou FV e
piratório). PCR (Figura 12).
u Desmaio (síncope).
u Diminuição da PA (hipotensão). Figura 12. Fenômeno R sobre T.
u Diminuição do nível de consciência (rebaixa-
mento o nível de consciência, confusão mental,
Glasgow < 15).

Um critério é suficiente para considerar o paciente

instável, mas geralmente os sintomas aparecem
em conjunto. Na imagem, um choque foi administrado durante a onda T (repola-
rização), gerando um ritmo de TV após.
Fonte: Acervo do autor.

13
 Taquiarritmias Cardiologia

As cargas iniciais preconizadas pelas diretrizes do u Taquicardia atrial.

ACLS 20206 dependem da morfologia do QRS e são u Flutter atrial.
as seguintes: u Taquicardia por Reentrada Nodal (TRN).
u Regular (largo ou estreito): 100 J. u Taquicardia por Reentrada Atrioventricular (TAV).
u Estreito irregular (geralmente FA): 120 a 200 J
(bifásico) ou 200 J (monofásico). Se for identificada taquicardia sinusal, ela é secundá-
u Largo irregular: carga de desfibrilação (não sin- ria e deve-se procurar e tratar o fator desencadeante
cronizado). (infecção, TEP, hipertireoidismo, entre outros).
Nos demais casos, ou se não for possível identifi-
car o ritmo, a conduta inicial é realizar manobras
DICA
O nível inicial de carga (em Joules) vagais, que estimulam o nervo vago e, por conse-
que deve ser utilizado para reversão do flu- guinte, levam à bradicardia. As manobras vagais
tter atrial é 50 J. mais comumente realizadas são a massagem do
seio carotídeo e a Manobra de Valsalva (expiração
forçada contra glote fechada: pode pedir para o
Após o primeiro choque, se não houver reversão paciente soprar uma seringa tentando empurrar o
para ritmo sinusal, choques subsequentes poderão êmbolo ou expirar contra o dorso da mão).
ser administrados com aumentos progressivos da
A massagem do seio carotídeo está contraindicada
carga (100 – 150 – 200 J).
em paciente com aterosclerose carotídea, pelo risco
Após a reversão, o paciente deve ser mantido em de embolização; portanto, deve ser evitada em ido-
monitorização até recuperar-se da anestesia. Drogas sos (> 65 anos), pacientes com sopro carotídeo ou
antiarrítmicas podem ser necessárias a depender com diversos fatores de risco para aterosclerose
do caso, como amiodarona de manutenção em (DM, HAS, tabagismo).
casos de TV.
Em 2015, foi publicado um estudo clínico randomi-
zado7 que validou o uso da Manobra de Valsalva
   DIA A DIA MÉDICO modificada, na qual o paciente começa a manobra
sentado, faz a expiração forçada e, ao final de 10 a
Sempre obter novo ECG após a reversão da arritmia. 15 segundos, é deitado e as pernas são elevadas em
É importante para documentar o sucesso da terapêutica, 45° por mais 15 segundos. Com isso, há aumento
além de auxiliar nas situações em que o diagnóstico não
da pressão intratorácica e estimulação do nervo
foi firmado. Importante identificar alterações que indiquem
pré-excitação ventricular, sobrecarga de câmaras, áreas
vagal, aumentando as taxas de reversão.
eletricamente inativas e bloqueios de ramo. Se as manobras não forem eficazes, o próximo
passo é administrar adenosina, droga que inibe o
NAV e tem pico de efeito e duração rápida (segun-
8.2. TAQUICARDIAS ESTÁVEIS
dos). A adenosina deve ser administrada em bolus
EV, com flush de solução salina e elevação do mem-
Em caso de taquicardias estáveis, a conduta deve bro para chegar rapidamente à circulação central.
se basear em 2 critérios subsequentes: duração A dose inicial é de 6 mg e pode ser repetida, com
do QRS, se largo (≥ 0,12 s) ou estreito (< 0,12 s), e doses mais altas. De acordo com o ACLS 20206,
regularidade do QRS (regular ou irregular). é permitida mais uma dose de 12 mg, enquanto a
Diretriz Europeia de Taquicardias Supraventriculares
8.2.1. QRS estreito e regular
20198 autoriza uma terceira dose adicional de 18 mg.
Nesse caso, são diversas as possibilidades de É contraindicada em caso de broncoespasmo (crise
arritmia: asmática ou DPOC exacerbado).
u Taquicardia sinusal.

14
 Taquiarritmias 

A adenosina é capaz de reverter as taquicardias que

DICA
Em caso de TSV estável, a primei- dependem do NAV para sua manutenção – TRN e
ra conduta é realizar manobra vagal. Se TAV. Nos demais casos, pode ajudar no diagnóstico,
não houver resposta, deve-se administrar pois, ao inibir o NAV, permite visualizar a atividade
adenosina.
atrial com mais clareza.
Por fim, se não houver resposta à adenosina, dro-
gas antiarrítmicas devem ser administradas para o
controle da FC (Tabela 1).

Tabela 1. Fármacos antiarrítmicos mais utilizadas no pronto-socorro.

Fármacos Dose Mecanismo de ação Contraindicação

Metoprolol 5 mg EV, máximo 15 mg Βetabloqueador Broncoespasmo e ICC

Bloqueador do ICC e disfunção

Diltiazem 0,25 mg/kg EV
canal de cálcio ventricular esquerda

Bloqueador do ICC e disfunção

Verapamil 5 a 10 mg EV em bolus
canal de cálcio ventricular esquerda

Glicosídeo cardíaco Insuficiência renal, pelo risco

Deslanosídeo 0,4 a 0,8 mg EV em bolus
(digital) de intoxicação digitálica

150 a 300 mg EV diluído Bloqueador de canais de

Amiodarona —
em SF em 10 minutos potássio, cálcio e sódio
Fonte: Tallo et al9.

O tratamento ambulatorial das taquicardias envolve Pacientes idosos e com insuficiência renal estão
a ablação por radiofrequência do feixe anômalo sob maior risco de intoxicação por antiarrítmicos
(TAV), da dupla via nodal (TRN) ou do circuito de digitálicos, cujo quadro clínico engloba alterações
macroentrada (flutter atrial) e está indicado a depen- gastrointestinais (náuseas, vômitos, dor abdomi-
der dos sintomas e do risco de morte súbita no caso nal), neurológicas (confusão, fraqueza) e visuais
da Síndrome de WPW (depende das características (xantopsia: objetos ficam com coloração amarela),
do feixe anômalo). além de diversos tipos de arritmia (bradicardias,
taquicardia atrial, extrassístoles ventriculares em
Na presença de pré-excitação, drogas que reduzem
bigeminismo). O tratamento consiste na suspensão
a condução pelo NAV devem ser evitadas, pois
da droga, hidratação, avaliação de possíveis distúr-
aumentam a chance de condução pelo feixe anô-
bios hidroeletrolíticos associados (hipocalemia,
malo e, por consequência, o risco de morte súbita.
hipomagnesemia), além do anticorpo antidigoxina,
As drogas antiarrítmicas de escolha para prevenir
em casos refratários.
recorrência de TSV em paciente com pré-excitação
são propafenona e procainamida (contraindicadas
na presença de doença arterial coronariana ou
DICA
doença cardíaca estrutural). Sinais de intoxicação digitálica: náu-
seas, vômitos, taquiarritmias e xantopsia
Betabloqueador e bloqueador do canal de cálcio são (visão amarelada).
drogas proscritas e aumentam a mortalidade em
casos de taquicardia por reentrada atrioventricular.

15
 Taquiarritmias Cardiologia

A decisão sobre a reversão para ritmo sinusal deverá

   DIA A DIA MÉDICO
levar em consideração o tempo do início dos sinto-
mas, pelo risco de tromboembolismo. Nos pacientes
As taxas de sucesso na reversão com adenosina são
com FA com tempo menor que 48 horas de duração,
acima de 90%, enquanto com as manobras vagais ficam
abaixo de 50%. pode-se realizar cardioversão elétrica ou química
(com amiodarona) sem necessidade de anticoagu-
lação prévia. A amiodarona é bastante efetiva na
reversão e manutenção do ritmo sinusal.
8.2.2. QRS estreito e irregular
Para pacientes com FA com duração mais prolon-
Nesse caso, a FA é a principal hipótese diagnóstica. gada, deve-se iniciar anticoagulação por pelo menos
Essa condição é muito comum na prática clínica, 3 semanas antes da tentativa de cardioversão,
principalmente em pacientes mais idosos e com seguido por no mínimo 4 semanas de tratamento
cardiopatia estrutural. anticoagulante. Uma opção, se disponível, é a rea-
Os diagnósticos diferenciais (raros) são flutter atrial lização de ecocardiograma transesofágico e, na
com BAV variável e TA multifocal. ausência de trombos no átrio esquerdo, a CVES
pode ser realizada com segurança.
O tratamento inicial, no pronto-socorro, deverá ser o
controle da FC com drogas antiarrítmicas, tomando A indicação de anticoagulação por tempo mais
cuidado com a amiodarona, pois pode ocorrer rever- prolongado deve levar em consideração comorbi-
são para ritmo sinusal com essa droga. Verapamil dades e a idade do paciente e está sintetizada no
e diltiazem não devem ser utilizados em pacientes acrônimo CHA2DS2-VASc (Tabela 2). Na presença
com disfunção ventricular esquerda ou ICC. de 2 ou mais pontos, a anticoagulação está indicada.

Tabela 2. Escore CHA2DS2 – VASc – risco de tromboembolismo na FA.

CHA2DS2-VASc Pontuação

Congestiveheartfailure/left ventricular dysfunction

1
(ICC/disfunção ventricular esquerda)

Hypertension (hipertensão) 1

Age ≥ 75 yrs (Idade ≥ 75 anos) 2

Diabetes mellitus 1

Stroke/transientischaemicattack (histórico de AVC/AIT) 2

Vascular disease (prior myocardialinfarction,

peripheralarterydiseaseoraortic 1
plaque) (Doença Vascular)

Age 65-74 yrs (Idade) 1

Sex category (i.e.femalegender) (Sexo feminino) 1

Pontuação Conduta

0 Anticoagulação não deve ser instituída

Anticoagulação pode ser instituída, a depender do

1
risco de sangramento e preferências do paciente

≥2 Anticoagulação deve ser instituída

Fonte: Adaptada de Magalhães et al10.

16
 Taquiarritmias 

Deve-se também avaliar o risco de sangramento pelo Quadro 1. Anticoagulantes orais com ação
escore HAS-BLED (Tabela 3). Em caso de escore ≥ 3 direta (Direct Oral Anticoagulants – DOACs).
pontos, o paciente tem alto risco de sangramento e Nome Mecanismo
Fármaco
deve ser monitorizado com mais frequência. comercial de ação

Dabigatrana Pradaxa® Inibe o fator IIa

Tabela 3. Escore HAS-BLED – risco
de sangramento na FA. Rivaroxabana Xarelto® Inibe o fator Xa

Apixabana Eliquis® Inibe o fator Xa

HAS-BLED Pontuação
Edoxabana Lixiana ®
Inibe o fator Xa
H – Hipertensão não controlada (PAS
1
> 160 mmHg) Fonte: Adaptada de Magalhães et al10.

A – Função renal e/ou hepática Anormal 1 para cada

A FA pode ser classificada de acordo com a sua
S – AVC (Stroke) 1
apresentação clínica da seguinte forma:
B – Sangrametno (Bleeding) 1 u Paroxística: quando é revertida espontaneamente
L – INR Lábil 1 ou com intervenção médica em até 7 dias.
E – Idade > 65 anos (Elderly) 1 u Persistente: duração superior a 7 dias.
D – D rogas (AINE, antiplaquetário) ou u Permanente: nos casos em que as tentativas de
1 para cada
excesso de álcool reversão ao ritmo sinusal não serão mais insti-
Máximo 9 tuídas.

Fonte: Adaptada de Magalhães et al10. A FA valvar é aquela que ocorre na presença de este-
nose mitral moderada a importante e com prótese
A terapia anticoagulante envolve tradicionalmente valvar mecânica. Como já dito, nesses pacientes
drogas cumarínicas (varfarina), que inibem os fatores os DOACs estão contraindicados.
de coagulação dependentes de vitamina K (II, VII, IX
Em pacientes com FA, não há evidência de que
e X) relacionados à via extrínseca da coagulação.
a estratégia de controle de ritmo (reversão para
Seu efeito deve ser monitorizado pelo tempo de
sinusal) seja superior ao controle de FC.
protrombina (avaliado pelo International Normalized
Ratio – INR). Em geral, após o início da varfarina, um No manejo ambulatorial, existe a possibilidade de
controle de tempo de protrombina deve ser solicitado ablação, indicada para pacientes muito sintomáticos
em aproximadamente 5 dias. Essas drogas, porém, (com palpitações frequentes).
apresentam diversas interações medicamentosas
Na FA, a terapia intervencionista (ablação) não
e com alimentos, o que dificulta manter o paciente
é superior ao uso de fármacos antiarrítmicos no
na faixa terapêutica (INR entre 2 e 3).
tocante à redução de desfechos duros, como mor-
Na última década, anticoagulantes orais com ação talidade, IC e acidentes vasculares cerebrais, mas
direta nos fatores de coagulação se tornaram dis- pode melhorar sintomatologia e qualidade de vida.
poníveis, sem a necessidade de monitorizar os
tempos de coagulação e com menos interações
medicamentosas (Quadro 1). Esses fármacos, no DICA
Em pacientes com FA e alto risco de
entanto, estão contraindicados na FA relacionada tromboembolismo (CHA2DS2-VASc ≥ 2) de-
à estenose mitral (moderada ou severa) e na pre- ve-se indicar anticoagulação, que pode ser
sença de próteses valvares mecânicas. feita com anticoagulantes orais diretos ou
varfarina. Os antiagregantes plaquetários
(como AAS e clopidogrel) não reduzem o
risco de TEV, por isso não estão indicados
nesse caso.

17
 Taquiarritmias Cardiologia

8.2.3. QRS largo e regular PA limítrofe). Por esse motivo, a conduta imediata é
a desfibrilação (com carga máxima), tendo em vista
A principal hipótese é TV monomórfica (cerca de
que, devido à desorganização completa do ritmo,
80% das vezes é o diagnóstico encontrado). Pode-
não é possível sincronizar o choque com a onda R.
mos encontrar TSV com QRS largo em situações de
aberrância de condução ou pré-excitação; porém, No caso específico da Torsades de Pointes, o trata-
são situações mais raras e, para diferenciá-las, são mento mais efetivo é o sulfato de magnésio. Se não
necessários critérios eletrocardiográficos (como houver resposta, deve-se proceder à desfibrilação.
Brugada e Vereckei, entre outros) que não são de Essa arritmia está relacionada a condições que
fácil aplicação em ambiente de pronto-socorro para aumentam o tempo de repolarização, que no ECG
não especialistas. é identificado pelo aumento do intervalo QT (Qua-
O paciente, apesar de estável, tem potencial para dro 2).
piora clínica rápida. Por esse motivo, deve ser
monitorado em sala de emergência. O tratamento Quadro 2. Causas de QT longo.
inicial é a tentativa de cardioversão química com
Congênitas
amiodarona.
Síndrome do QT longo
Na ausência de resposta, o próximo passo é a CVES.
Idiopática
Os pacientes devem ser investigados quanto à
Adquiridas
presença de isquemia miocárdica e deve-se ava-
liar achados sugestivos no ECG e marcadores de Causas Exemplos
necrose do miocárdio (troponina). Hipocalemia, hipocalcemia
Metabólica
e hipomagnesemia

Antiarrítmicos Amiodarona, sotalol

DICA
O cardiodesfibrilador implantável
Quinolona, macrolídeos,
(CDI) está indicado em pacientes sobrevi- Antibióticos
antifúngicos azóis
ventes de episódio de taquicardia ventri-
cular hemodinamicamente instável e por- Haloperidol, antidepressivo
Psicotrópicos
tadores de cardiomiopatia isquêmica com tricíclico
disfunção de VE grave (FE < 35%). Drogas
Organofosforados
anticolinérgicas
Fonte: Adaptada de Yap et al11.

   DIA A DIA MÉDICO

O ACLS 20206 permite que se realize administração de

adenosina para pacientes com taquiarritmia de QRS largo
e regular que estão ESTÁVEIS hemodinamicamente. Essa
recomendação é baseada no fato de que uma pequena
porcentagem de pacientes pode estar apresentando
uma TSV com aberrância de condução, para a qual a
adenosina poderia ser suficiente para levar à reversão
ao ritmo sinusal.

8.2.4. QRS largo e irregular

Essa situação é incomum na prática clínica. Em geral,

pacientes com QRS largo e irregular apresentam-se
instáveis ou prestes a instabilizar (sonolentos, com

18
 Taquiarritmias 

Mapa mental. Taquiarritmias

Taquicardia com PULSO (FC > 100 bpm)

MOVE:
Monitorização (cardioscopia, oximetria, PA)
Oxigenioterapia se hipoxemia (SpO2 < 92%)
Acesso Venoso
Exames (ECG de 12 derivações)

Há instabilidade? Critérios de instabilidade (5 Ds):

Dispneia
Dor torácica
Desmaio
Diminuição de PA (< 90x60 mmHG)
Diminuição do nível de consciência (Glasgow < 15)

Não Sim

Avaliar QRS Cardioversão elétrica

sincronizada (CVES)

QRS Estreito (< 120 ms) QRS largo

(≥ 120 ms)
“OSASCO”
Orientar
Regular Irregular
Sedar
Regular Ambuzar
Sincronizar
Manobra Vagal Controle de FC: Choque**
Metoprolol Observar o monitor
Amiodarona
Sem
Delanosídeo 150 – 300 mg EV
resposta Amiodarona* em 30 a 60 min
Repetir até 3x
Adenosina Considerar CVES
6 mg → 12 mg
Sem
ou cardioversão resposta
química se: QRS largo e irregular
Tempo < 48 horas CVES
Sem ECO-TE sem 100 J
resposta trombos Sustentada Não sustentada
Anticoagulação
Controle de FC: prévia por 3
Metoprolol semanas
Delanosídeo Desfibrilação Tosades de
Amiodarona Pointes

Anticoagular
por no mínimo 4 Sulfato de Mg2+
semanas após 1 a 2 G EV

* Amiodarona pode reverter FA para ritmo sinusal.

** Cargas: Regular: 100 J; Irregular 120 -200 J; Flutter 50 J.

19
 Taquiarritmias Cardiologia

REFERÊNCIAS

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8. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Bloms-
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management of patients with supraventricular tachycar-
diaThe Task Force for the management of patients with
supraventricular tachycardia of the European Society of
Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020; 41(5): 655-720.

20
 Taquiarritmias 

QUESTÕES COMENTADAS

Questão 1 Questão 2

(UNICAMP - 2022) Homem, 62a, procura atendimento (UNIFESP - 2022) Mulher, 28 anos de idade, sem ante-
médico com queixa de tontura e dispneia deinício cedentes patológicos, procurou PS com queixa de
agudo há 2 horas. Antecedentes: hipertensão arte- palpitações de início súbito, sem outros sintomas
rial e diabetes mellitus tipo 2, em uso de losartana, associados, há 1 hora. Ao exame físico, PA = 110
besilato de anlodipino e metformina. Exame físico: x 70 mmHg, FC = 170 bpm, SpO2 = 99%. ECG de
FC= 152 bpm, FR= 28 irpm, PA= 96x62 mmHg, oxi- admissão a seguir. Qual é o tratamento indicado?
metria de pulso (ar ambiente) = 88%; consciente,
orientado, sonolento; pulmões: murmúrio vesicular
presente com estertores crepitantes finos bilaterais
até campos médios pulmonares. ECG realizado na
sala de emergência:

⮦ Amiodarona intravenosa.
⮧ Betabloqueador intravenoso.
⮩ Cardioversão elétrica.
⮪ Adenosina intravenosa.

Questão 3
O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA SÃO:
(USP - SP - 2022) Homem de 48 anos de idade, casa-
⮦ Taquicardia por reentrada nodal; cardioversão do, comparece em retorno de consulta ambulato-
elétrica sincronizada. rial com queixa de episódios em que seu “coração
⮧ Flutter atrial 2:1; cardioversão elétrica sincro- passa a bater para fora da boca, com batidas fora
nizada. de hora e com a sensação que pode parar a qual-
⮨ Taquicardia por reentrada nodal; manobra de quer momento”. Já procurou serviços de urgência
Valsalva modificada. e emergência. Porém ao chegar ao Pronto-Socorro
⮩ Flutter atrial 2:1; betabloqueador e anticoagu- de cardiologia a crise já passou e os médicos não
lação. acham nada alterado nos exames complementares.
Refere que quando faz atividade física o coração
começa a bater mais rápido. Nesse processo por
vezes lhe falta ar e sente medo muito grande de que

21
 Taquiarritmias Cardiologia

possa infartar cedo como seu pai, que faleceu aos

52 anos de idade. Está dormindo mal, fica pensan-
do no que fazer se tiver novas crises e como pode
chegar rápido no hospital para poder descobrir o
que é. É ex-fumante 1 maço/dia por 15 anos (pa-
rou há 12 anos). O exame clínico está normal. Os
exames complementares solicitados na primeira
consulta mostram glicemia de jejum e colesterol
total e frações normais. O eletrocardiograma atual
é apresentado abaixo. O registro de Holter durante
uma das crises referidas está representado abaixo.
Traçado do eletrocardiograma de hoje: O diagnóstico mais provável desse paciente, den-
tre os abaixo, é:

⮦ Taquicardia supraventricular.
⮧ Fibrilação atrial de alta resposta ventricular.
⮨ Flutter atrial.
⮩ Taquicardia ventricular.

Questão 5
Traçado do Holter:
(HIAE - SP - 2022) Paciente sexo feminino, 27 anos, deu
entrada no pronto-socorro referindo palpitações
taquicárdicas associada a mal-estar. A avaliação
apresentava PA: 126 × 74 mmHg, FC: 180 bpm, FR:
16 ipm, SatO2: 98%. Paciente realizou seguinte
Qual é o diagnóstico provável e a conduta inicial? eletrocardiograma:

⮦ Depressão ansiosa; introdução de ansiolítico

não benzodiazepínico.
⮧ Angina estável; introdução de AAS, atorvasta-
tina e nitrato.
⮨ Síndrome do pânico; antidepressivo serotoninér-
gico.
⮩ Taquicardia por reentrada nodal; ablação car-
díaca.

Questão 4 A conduta inicial para esse paciente deve ser:

(HIAE - SP - 2022) Paciente sexo feminino, 27 anos, deu ⮦ atropina endovenosa em flush.
entrada no pronto-socorro referindo palpitações ⮧ amiodarona endovenosa.
taquicárdicas associada a mal-estar. A avaliação
⮨ cardioversão elétrica sincronizada.
apresentava PA: 126 × 74 mmHg, FC: 180 bpm, FR:
16 ipm, SatO2: 98%. Paciente realizou seguinte ⮩ manobra de valsalva.
eletrocardiograma:

22
 Taquiarritmias 

Questão 6 ⮦ Amiodarona – Intervalo QT Longo.

⮧ Sulfato de Magnésio – Intervalo QT Longo.
(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE - SP - 2022) Um paciente
de 55 anos de idade, foi levado à emergência de- ⮨ Procainamida – Intervalo QT Longo.
sacordado, com SatO2 = 80%, PA = 80 mmHg x 50 ⮩ Amiodarona – Intervalo PR Curto.
mmHg, ausculta pulmonar apresenta crepitantes
bilaterais até ápice e a frequência cardíaca é de-
monstrada no eletrocardiograma a seguir. Consi- Questão 8
derando esse quadro clínico e o eletrocardiograma,
assinale a alternativa correta. (HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE - PR - 2021) Um paciente de
72 anos, portador de hipertensão arterial e diabe-
tes mellitus apresenta-se em consulta médica com
queixa de palpitações. Ele apresenta histórico de
hemorragia digestiva alta há 1 ano por úlcera pépti-
ca. Seu eletrocardiograma apresenta ritmo irregular,
sem atividade atrial organizada, sendo compatível
com Fibrilação Atrial. Qual a melhor estratégia te-
rapêutica para esse paciente?

⮦ Anticoagulação com varfarina.

⮧ Anticoagulação com um anticoagulante oral de
⮦ O paciente apresenta fibrilação atrial exclusi- ação direta.
vamente. ⮨ Anticoagulação com AAS.
⮧ Deve ser colocado um marcapasso. ⮩ Anticoagulação com clopidogrel.
⮨ Apresenta-se em Killip 3.
⮩ Abertura da artéria acometida, bem como o tra- Questão 9
tamento da arritmia subjacente são os pilares
do manejo inicial. (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN - SP - 2021) Paciente
⮪ Ecocardiograma transtorácico e cardioversão de 76 anos, sexo masculino, com antecedente de
elétrica sincronizada. hipertensão e apneia do sono, deu entrada no pron-
to-socorro por quadro de palpitações taquicárdicas
há 4 dias. Sinais vitais: PA: 140 × 90 mmHg, FC: 132
Questão 7 bpm, FR: 16 ipm e SatO2: 97% em ar ambiente. O
paciente realizou ECG abaixo. Diante do quadro clí-
(HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE - PR - 2021) Paciente de 46 nico do paciente e da análise do ECG, o diagnóstico
anos apresenta-se na emergência com confusão mais provável e a melhor conduta:
mental e hipotensão. Ao realizar a monitorização
apresenta-se com o traçado abaixo. Após receber
terapia elétrica e droga antiarrítmica o paciente
apresentou melhora. Sobre esse traçado, qual seria
a droga antiarrítmica adequada e qual o mecanismo
fisiopatológico que pode desencadeá-la?

23
 Taquiarritmias Cardiologia

⮦ Fibrilação atrial. Amiodarona EV e, se não res- ⮩ a presença de átrio esquerdo aumentado em

ponder, cardioversão elétrica. qualquer dimensão contraindica a cardioversão
⮧ Flutter atrial. Cardioversão elétrica e anticoagu- em qualquer tempo.
lação via oral. ⮪ seu eletrocardiograma apresenta onda p de múl-
⮨ Taquicardia supraventricular. Manobra de val- tiplas morfologias.
salva e, se não responder, adenosina venosa.
⮩ Fibrilação atrial. Ecocardiograma transesofágico
e cardioversão, se ausência de trombos.
⮪ Flutter atrial. Adenosina venosa e, se não res-
ponder, cardioversão.

Questão 10

(ALIANÇA SAÚDE - PR - 2021) Paciente masculino, 73 anos,

apresenta-se para consulta ambulatorial com obje-
tivo de avaliar fadiga aos esforços. Teve medida de
pressão arterial elevada há 7 dias (171X 100 mmHg
aferido por enfermeiro). É diabético, hipertenso e
portador de dislipidemia não tratada. Ao exame, en-
contra-se com pressão arterial de 175X112 mmHg,
FC média de 98 bpm, circunferência abdominal de
114 cm, bulhas persistentemente arrítmicas normo-
fonéticas e pulmões limpos. O eletrocardiograma
do paciente apresenta-se abaixo. Diante dessa in-
formação, é CORRETO afirmar que:

⮦ o ecocardiograma transesofágico é superior

ao transtorácico para avaliação de presença de
trombos atriais nessa condição.
⮧ aspirina é preferível à anticoagulação nesse caso,
diante das informações ofertadas.
⮨ deve-se iniciar betabloqueador visando um con-
trole de frequência cardíaca inferior a 70bpm.

24
 Taquiarritmias 

GABARITO E COMENTÁRIOS

Questão 1 dificuldade:   Questão 3 dificuldade:  

Y Dica do professor: A taquicardia sinusal é sempre

Y Dica do professor: Todo paciente com sinais de
instabilidade (hipotensão, dispneia, hipoxemia, si- consequência, e nunca causa dos sintomas. O pa-
nais de baixo débito) secundários a taquiarritmias ciente apresenta sintomas de ansiedade, o ECG de
devem ser submetidos à cardioversão elétrica sin- 12 derivações é normal e no momento da palpitação
cronizada (CVES) imediatamente. tem taquicardia sinusal.
Alternativa A: INCORRETA. O paciente não tem sin-
Alternativa A: INCORRETA. No ECG da questão, te- tomas depressivos, como anedonia e humor de-
mos ondas F, serrilhada na linha de base, típico do primido.
Flutter atrial.
Alternativa B: INCORRETA. O paciente não tem dor
Alternativa B: CORRETA. As ondas F estão na frequên- com características anginosas nem alterações is-
cia de 300 bpm. A cada duas, uma é bloqueada e quêmicas no ECG.
outra é conduzida para os ventrículos (por isso, Alternativa C: CORRETA. O tratamento de Pânico é
fala-se em flutter 2:1), gerando uma FC ventricular baseado em medidas não farmacológicas (Tera-
em torno de 150 bpm, típico do flutter. pia) associado à medicação serotoninérgica (Fa-
mosos ISRS).
Alternativa C: INCORRETA. Como já dito, trata-se de
flutter. Além disso, manobra de Valsava deve ser Alternativa D: INCORRETA. Na TRN não seria possível
usada se paciente estável. ver onda P sinusal antes do QRS. A onda P, nesse
caso, seria retrógrada, muitas vezes não sendo
Alternativa D: INCORRETA. Deve-se realizar a CVES. possível visualizá-la.
✔ resposta: B ✔ resposta: C

Questão 4 dificuldade: 
Questão 2 dificuldade: 

Y Dica do professor: Em toda questão de taquiarrit-

Y Dica do professor: Paciente com quadro de taqui- mia, o primeiro passo é avaliar se há instabilidade
cardia supraventricular no ECG (QRS estreito e regu- hemodinâmica através da PA (se < 90x60 mmHg,
lar, sem onda P). Está estável (PA 110x70 mmHg). paciente está instável). Se instabilidade, deve-se
Deve-se tentar manobras vagais (massagem do seio proceder à cardioversão elétrica sincronizada. Se
carotídeo ou Valsava modificada) e, se não houver estável, avaliar se o QRS está estreito (supraven-
resposta, adenosina na dose de 6 mg, podendo tricular) ou largo (ventricular quase sempre) e sua
realizar uma segunda dose de 12 mg. Lembre-se regularidade e a partir daí definir a conduta.
de que a cardioversão elétrica só deve ser indicada
Alternativa A: CORRETA. Estamos diante e uma ta-
em pacientes instáveis.
quicardia com QRS estreito e regular.
✔ resposta: D Alternativa B: INCORRETA. Na FA, o ritmo é irregular.

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 Taquiarritmias Cardiologia

Alternativa C: INCORRETA. No flutter, pode-se obser- Alternativa C: INCORRETA. Como paciente está cho-
var a onda F, um serrilhado na linha de base. cado (hipotenso), está em Killip IV.
Alternativa D: INCORRETA. Neste caso, o QRS seria Alternativa D: CORRETA. A provável artéria culpada é
largo, e não estreito. a descendente anterior (DA).
✔ resposta: A Alternativa E: INCORRETA. Pare e pense: é a FA que
está causando a instabilidade? Não, é o IAM. Nes-
se caso, devemos priorizar a terapia de reperfusão
Questão 5 dificuldade:  (trombólise ou angioplastia, a depender da disponi-
Y Dica do professor: Em toda questão de taquiarrit-
bilidade de hemodinâmica). No primeiro momento,
mia, o primeiro passo é avaliar se há instabilidade não devemos intervir na taquiarritmia, considerando
hemodinâmica através da PA (se < 90x60 mmHg, revertê-la e a anticoagulação após o tratamento de
paciente está instável). Se instabilidade, deve-se reperfusão. Além disso, para indicar cardioversão, é
proceder à cardioversão elétrica sincronizada. Se necessário um Ecocardiograma transESOFÁGICO;
estável, avaliar se o QRS está estreito (supraven- um transTORÁCICO não é suficiente para excluir
tricular) ou largo (ventricular quase sempre) e sua trombos no átrio esquerdo.
regularidade e a partir daí definir a conduta. ✔ resposta: D
Alternativa A: INCORRETA. A atropina deve ser usada
em caso de BRADICARDIA instável. dificuldade:  
Questão 7
Alternativa B: INCORRETA. Amiodarona deve ser usa-
da em casos de TV estável. Y Dica do professor: Paciente com instabilidade e um
ECG clássico de taquiarritmia ventricular polimórfi-
Alternativa C: INCORRETA. Como dito, a CVES deve
ca, mais especificamente a torsade de pointes, ca-
ser usada em casos de instabilidade.
racterizadA pelas torções das pontas. A taquicardia
Alternativa D: CORRETA. A primeira conduta numa é ventricular, pois tem QRS largo e é polimórfica
TSV é a manobra vagal (compressão do seio de porque cada QRS tem uma morfologia diferente.
carotídeo ou manobra de Valsava modificado). Se A torsade de pointes é ocasionada pelo intervalo
não houver resposta, deve-se indicar adenosina. QT longo, que pode ser causado por exemplo por
✔ resposta: D hipomagnesemia, hipocalcemia e uso de medica-
mentos, como cloroquina e alguns antipsicóticos.
Em um paciente instável, a conduta é desfibrilação
Questão 6 dificuldade:   
e manutenção com droga antiarrítmica, que neste
Y Dica do professor: Sempre temos que avaliar o caso é o sulfato de magnésio.
ECG com cuidado. A questão o induz a pensar numa ✔ resposta: B
questão sobre taquiarritmia. O ECG de fato mostra
um ritmo taquicárdico irregular sem onda P (fibri-
Questão 8 dificuldade:  
lação atrial de alta resposta), porém perceba que
no ECG temos um supra de ST na parede anterior Y Dica do professor: Fibrilação atrial (FA) é a arritmia
(V2 a V4) com imagem em espelho (infra de ST) mais frequente na prática clínica, especialmente em
na parede inferior. Logo, estamos diante de uma pacientes idosos. É um importante fator de risco
paciente com FA + supra anterior. para tromboembolismo arterial e seu manejo envolve
Alternativa A: INCORRETA. Lição de provologia: se fa- tratamento dos sintomas, anticoagulação e controle
lou “exclusivamente”, não deve ser essa a resposta. de comorbidades. A questão traz um paciente de
Fique atendo ao supra de ST nesse ECG. 72 anos com FA e CHA2DS VASC de 3 (idade, DM
Alternativa B: INCORRETA. Marcapasso trata bradicar- e HAS), que justifica a necessidade de anticoagula-
dia, não taquicardia, e muito menos IAM com supra. ção para prevenção de fenômenos cardioembólicos

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 Taquiarritmias 

(e.g. AVC) – o sangramento digestivo há 1 ano por • Uso de anticoagulante por 3 semanas previa-
úlcera péptica não é contraindicação absoluta. mente

Alternativa A: INCORRETA. A Warfarina é uma droga • Ecocardiograma transesofágico sem trombos

com janela terapêutica estreita e que tem seu meta- (não vale transtorácico)
bolismo muito influenciado por alimentos, fármacos
Alternativa A: INCORRETA. Não é seguro usar Amio-
e variações individuais, necessitando de controle
darona, pois pode reverter o ritmo.
periódico do RNI. Desse modo, as diretrizes mais
atuais colocam a Warfarina como segunda linha Alternativa B: INCORRETA. Flutter tem padrão em den-
para anticoagulação na fibrilação atrial, exceto em te de serra na linha de base e geralmente é regular,
pacientes com estenose mitral moderada-grave e o que não é o caso.
próteses valvares mecânicas, situações em que os
Alternativa C: INCORRETA. A TSV é regular.
anticoagulantes de ação direta (DOACs) são con-
traindicados. Alternativa D: CORRETA. A cardioversão pode ser
realizada nesse cenário, conforme discutido acima.
Alternativa B: CORRETA. As diretrizes mais recentes
apontam que os DOACS são preferíveis à antagonis- Alternativa E: INCORRETA. Como já dito, não se trata
tas da vitamina K na maioria dos casos de FA, por de flutter, e sim de FA.
não sofrerem tantas interações medicamentosas e ✔ resposta: D
alimentares como a Warfarina e não necessitarem
de controle do RNI.
Questão 10 dificuldade:  
Alternativa C: INCORRETA. O ácido acetilsalicílico é
um antiagregante plaquetário (hemostasia primária), Y Dica do professor: Analisando o eletrocardiogra-
e não um anticoagulante (hemostasia secundária). ma, podemos perceber que ele está apresentando
Alternativa D: INCORRETA. O clopidogrel é um inibidor um ritmo irregular em que não é possível identificar
da P2Y12 que tem ação antiagregante plaquetária, onda P. A linha de base parece uma linha reta em
e não anticoagulante. algumas derivações (como aVL, V2) e em outras
um “tremor” (como em V1). Trata-se, portanto, de
✔ resposta: B uma FA com alta resposta ventricular (FC elevada).
Alternativa A: CORRETA. O ecocardiograma transe-
sofágico é o padrão-ouro para avaliar a presença
Questão 9 dificuldade:  
de trombos arteriais nessa condição.
Y Dica do professor: A Apneia do Sono atualmente é Alternativa B: INCORRETA. O paciente apresenta
considerada um dos grandes fatores de risco para CHA2DS2-VASc 3 (idade, HAS, DM); logo, a anti-
FA; portanto, fique atendo a este antecedente em coagulação deve ser feita com um novo anticoa-
questões sobre taquiarritmias. gulante oral.

No ECG observa-se ritmo irregular sem onda P Alternativa C: INCORRETA. Deve-se tentar manter a
visível; portanto, estamos diante de uma FA. FC < 80bpm em repouso e < 110 após a caminhada
por seis minutos.
A reversão do ritmo (seja cardioversão elétrica,
Alternativa D: INCORRETA. O átrio esquerdo aumen-
seja química com Amiodarona) na FA só deve ser
tado não é uma contraindicação absoluta para
realizada se paciente estiver instável (não é o caso,
cardioversão.
PA: 140 x 90) ou se houver baixo risco de trombo
no AE, como nas seguintes situações: Alternativa E: INCORRETA. Na fibrilação atrial, não é
possível visualizar ondas P.
• Sintomas a menos de 48 horas (no caso tem 4
dias) ✔ resposta: A

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