AVC
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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
# Conceito: Disfunção neurológica focal, aguda, de começo súbito,
decorrente de um dano vascular no SNC causado por:
1. Isquemia = AVC isquêmico
2. Hemorragia = AVC hemorrágico
# Anatomia Polígono de Willis:
CIRCULAÇÃO CEREBRAL Conexões :
Sistemas: Aa. carótidas internas ramificam em:
1. Vertebrobasilar Artéria cerebral anterior;
2. Carotídeo Artéria cerebral média;
Artérias principais: OBS: ACM tem maior calibre, irriga
Carótida interna direita grande parte cerebral!
Carótida interna esquerda Aa. vertebrais se conectam para formar
Artéria vertebral direita a. basilar, que se ramifica em:
Artéria vertebral esquerda. Artéria cerebral posterior;
Fonte: NETTER
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FISIOPATOLOGIA:
Oclusão aguda em um vaso intracraniano que reduz o fluxo sanguíneo
para a região que ele supre;
ETIOLOGIA AVCi:
-Trombose (aterotrombótica) um trombo se solta de uma placa instável e
se aloja em um vaso de menos calibre, obstruindo.
-Embolia (cardioembólica) Principal causa etiológica;
-Hipoperfusão tecidual Sepse, vasoespasmo, vasoplegia ;
Paciente modelo com AVC no PS: Adulto, com média de 50-60 anos, com
comorbidades Fatores de risco: idade, vasculopatias, aterosclerose,
sedentarismo, alcoolismo, obesidade, arritmia (FA), valvopatia, histórico
prévio de IAM, TEP, AVC prévio, HAS, DM, dislipidemia;
SINAIS E SINTOMAS: Déficit neurológico a depender do território acometido
pelo AVC e da extensão da área acometida.
Fonte: Medicina de emergência: abordagem prática.
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DIAGÓSTICOS DIFERENCIAIS:
TRANSTORNOS
SÍNCOPE, ENCEFALOPATIA
NEUROPSIQUIÁ- AIT, DOENÇAS
HIPOGLICEMIA, DE WERNICKE,
TRICOS, INTOXICAÇÃO DESMIELINIZAN-
AURA DE ETILISMO
NEOPLASIAS; EXÓGENA; TES (SURTOS);
ENXAQUECA; CRÓNICO ;
MANEJO:
Visa diagnosticar com rapidez e objetividade. Tempo é cérebro!
1. Anamnese: Paciente lúcido e acordado? Horário de inicio? Instalação súbita?
sintomas associados? + Avaliar indicação e contraindicação de trombólise;
2. Exame Físico na emergência: sinais vitais + procurar qual o déficit neurológico
do paciente (Escala NIHSS );
3. Solicitar MOV: monitorização, acesso venoso calibroso, oxigenoterapia se
necessário + HGT e sinais vitais.
Escala NIHSS: Escala clínica que quantifica a gravidade do
AVC. Quanto maior o NIHSS, maior . a gravidade de AVC.
Clique e acesse a escala!
4. Exame de Imagem:
TC DE CRÂNIO SEM CONTRASTE
Visa excluir AVCh, sangramento intracraniano e fazer diagnósticos
diferenciais Maior disponibilidade, mais rápido e menor custo.
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No AVCi agudo a TC pode estar normal OU pode evidenciar:
1. Sinais discretos de isquemia encefálica;
2. Sinal da artéria cerebral média hiperdensa;
3. Apagamento de sulcos
RM DE CRÂNIO: permite identificar a isquemia encefálica com ictus há < 6 horas e
áreas de penumbra, é mais sensível e mais caro do que a TC menos disponível
no contexto dos prontos-socorros.
FLUXOGRAMA:
Fonte: Acervo pessoal
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TRATAMENTO:
# Trombólise com Alteplase (rtPA):
-Indicação: início do quadro de AVC< 4,5h e sem contra indicação.
-Dose usual: 0,9 ml/kg, administrar 10% de dose em bolus de 1 min, e restante da
dose ao longo de 60 min.
Ex: 70kg = 63 mg de rtPA, fazer 6 mg em 1 min. + 57 mg em 60 min.
-Apresentação: 1 mg/ml - frasco-ampola com 50 mg + 50 ml de água para
injetáveis + cânula de transferência.
Passo a passo da trombólise:
1. Retirar a tampa dos dois frascos e limpar a borracha superior com álcool;
2. Perfurar a borracha com uma das extremidades da cânula de transferência
do frasco com o solvente ;
3. Empurrar o frasco da rtPA contra a extremidade livre da cânula, formando
um circuito;
4. Inverter o circuito para a água cair no frasco do soluto e diluir ;
TROMBÓLISE
# Principais Contraindicações:
Hemorragia intracraniana ou AVCh prévio;
AVCi, trauma ou cirurgia de crânio nos últimos 3
#Indicações : meses ;
Avc isquêmico Neoplasia no SNC/ MAV / aneurisma;
com déficit Sangramento ativo ou coagulopatia;
mensurável RNI> 1,7-1,9 / plaquetopenia < 100000;
Início do quadro Heparina nas últimas 24h ou PTT alterado (> 40
< 4,5h segundos);
Idade > 18 anos Uso de novos anticoagulantes orais nas últimas
48h;
AVCi extenso (TC com mais de ⅓ do hemisfério
comprometido);
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#Contraindicação relativa:
-AVC i NIHSS<5 ;
Cirurgia de tgi ou no trato geniturinário nos últimos 21 dias;
-Gravidez / puerpério;
-Trauma extenso fora do SNC nos últimos 14 dias;
#BIZU: Se aumentou o NIHSS= interromper rtPA + repetir tomografia!
CUIDADOS GERAIS NO NEUROCRÍTICO:
1. Profilaxia secundária: AAS 100 mg 1 vez ao dia (Se não fizer trombólise nas
primeiras 24h após o ictus e se fizer trombolítico, administrar AAS após 24h ).
2. Controle pressórico: não trombólise ou AVCh reduzir apenas 15% se PA>
220 x 120 mmhg;
3. Proteção de via aérea: suporte ventilatório ou oxigenoterapia para manter
uma saturação de oxigênio em média de 94-95% ;
4. Evitar: hipertermia, hipoglicemia, úlcera de pressão;
5. Internação em leito de UTI+ cabeceira elevada a 45°;
6. Fazer exame físico neurológico a cada hora;
7. Medicações antieméticas;
8. Liberar dieta VO após avaliação do fonoaudiólogo;
9. Reabilitação precoce Fisioterapia motora e respiratória
Referência:
VELASCO,Irineu Tadeu, BRANDÃO NETO, Rodrigo Antonio; SOUZA, Heraldo
Possolo de; et al. Medicina de emergência: abordagem prática. [S.I: s.n],2020
e: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000
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