EIXOS ESTRATÉGICOS DA PNAISC

Os avanços no acesso universal às políticas de saúde para a população brasileira

são inquestionáveis, porém a mortalidade infantil – notadamente o componente
neonatal – e na infância persistem em níveis acima do aceitável, especialmente em
algumas regiões do País. Além disso, novos desafios apresentam-se como resul-
tante dos contextos de mudanças sociais, econômicas e demográficas, da transição
epidemiológica, das situações de vulnerabilidades sociais, como os acidentes, as
violências, os desastres e as calamidades, o acesso ao uso de álcool e drogas por
crianças. Outro desafio é em relação ao reconhecimento e à afirmação dos direitos
relacionados à diversidade cultural e especificidades de crianças com deficiências,
indígenas, negras, quilombolas, ciganas, população rural e das águas, crianças em
situação de rua, em serviços de acolhimento, filhos e/ou filhas de mulheres no
sistema prisional e crianças de famílias onde há situação de uso abusivo de álcool
ou outras drogas. Ainda se colocam os desafios dos processos de medicalização
da vida, desde o parto e nascimento, passando pela patologização das dificuldades
escolares, de terceirização do cuidado com a criança, do bullying no ambiente es-
colar, entre outros.

Para superar tamanhos desafios e para qualificar a Atenção Integral à Saúde da

Criança nesses contextos, a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da
Criança (Pnaisc) estrutura-se em sete eixos estratégicos, a seguir relacionados:

§§ Atenção humanizada e qualificada à gestação, ao parto, ao nascimento e ao

recém-nascido
§§ Aleitamento materno e alimentação complementar saudável
§§ Promoção e acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento integral
§§ Atenção integral a crianças com agravos prevalentes na infância e com doenças
crônicas
§§ Atenção integral à criança em situação de violências, prevenção de acidentes e
promoção da cultura de paz
§§ Atenção à saúde de crianças com deficiência ou em situações específicas e de
vulnerabilidade
§§ Vigilância e prevenção do óbito infantil, fetal e materno
(BRASIL, 2015b, art. 6º)

37
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

Esses eixos têm por finalidade orientar e qualificar as ações e os serviços de saúde
da criança no território nacional, considerando os determinantes sociais e condi-
cionantes para garantir o direito à vida e à saúde, visando à efetivação de medidas
que permitam o nascimento e o pleno desenvolvimento na infância, de forma sau-
dável e harmoniosa, bem como a redução das vulnerabilidades e dos riscos para o
adoecimento e outros agravos, a prevenção das doenças crônicas na vida adulta e
da morte prematura de crianças (BRASIL, 2015b).

O planejamento dos eixos estratégicos (Figura 1) contempla as principais ques-

tões que afetam a saúde da criança, abrangendo ações e estratégias de promoção
de saúde, prevenção de doenças e agravos à saúde, ações de atenção integral e de
reabilitação, da gestação ao nascimento, com base nos indicadores de mortalidade
e de morbidade infantil e na infância, visando atender às especificidades do pro-
cesso saúde-doença nas diversas fases da vida da criança.

Figura 1 – Eixos Estratégicos da Pnaisc

POÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL

À SAÚDE DA CRIANÇA – PNAISC
Atenção humanizada e qualificada à gestação, ao parto, ao nascimento e ao recém-
-nascido

Aleitamento materno e alimentação complementar saudável

Promoção e acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento integral

E IXO S

Atenção integral a crianças com agravos prevalentes na infância e com doenças crô-
nicas

Atenção integral à criança em situação de violências, prevenção de acidentes e pro-

moção da cultura de paz

Atenção à saúde de crianças com deficiência ou em situações específicas e de vulne-

rabilidade

Vigilância e prevenção do óbito infantil, fetal e materno

REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

ATENÇÃO BÁSICA A SAÚDE

Fonte: autoria própria.

38
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

Eixo Estratégico I – Atenção Humanizada e Qualificada à Gestação, ao

Parto, ao Nascimento e ao Recém-Nascido

Consiste na melhoria do acesso, cobertura, qualidade e humanização da aten-

ção obstétrica e neonatal, integrando as ações do pré-natal e acompanhamento
da criança na Atenção Básica com aquelas desenvolvidas nas maternidades, con-
formando-se uma rede articulada de atenção (BRASIL, 2015b, art. 6º, item I).

A atenção integral à gestação, ao parto e ao nascimento inicia-se com a visão

abrangente de saúde integral da mulher (Paism) e promoção da saúde sexual e re-
produtiva, desde a adolescência. Enfoca a fisiologia, o protagonismo e autonomia
da mulher neste processo, contrapondo-se à abordagem predominante de medi-
calização com intervenções excessivas e, muitas vezes, prejudiciais para a saúde da
mulher e do bebê. Deve incluir situações especiais como atenção às mulheres em
situação de violência, a prevenção e abordagem da gravidez não planejada e a de
alto risco, a assistência à infertilidade e atenção diferenciada a situações de risco,

39
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

as doenças ou problemas com identificação e os tratamentos oportunos para pre-

venção de complicações (BRASIL, 1984).

A Rede de Atenção à Saúde Materna, Neonatal e Infantil (Rede Cegonha) tem por
objetivo fomentar a implementação de um novo modelo de atenção à saúde da
mulher e à saúde da criança, com foco na atenção ao parto, ao nascimento, ao cres-
cimento e ao desenvolvimento da criança (zero aos 24 meses); e organizar os pon-
tos de atenção para a garantia do acesso, com acolhimento e resolutividade, com a
finalidade de reduzir a mortalidade materna e infantil, com ênfase no componente
neonatal, integrando a rede de atenção perinatal, com a definição das responsabi-
lidades em todos os níveis de atenção, integração do cuidado da Atenção Básica
com a Atenção Hospitalar, onde ocorre a absoluta maioria dos partos (BRASIL,
2000, 2011a; CENTRO BRASILEIRO DE ANÁLISE E PLANEJAMENTO, 2009).

Após os avanços indiscutíveis na assistência e no acesso à tecnologia de atenção

às complicações e urgências na gravidez de risco habitual e de alto risco, como as
intervenções cirúrgicas, a reanimação neonatal e o cuidado intensivo, há neces-
sidade de se aprimorar o cuidado cotidiano nos serviços de saúde. Propõem-se
mudanças no modelo de atenção obstétrica e neonatal no País, buscando equilí-
brio e prevenção de intervenções desnecessárias, assumindo-se que práticas sem
recomendação técnica durante o trabalho de parto e nascimento podem contri-
buir para a persistência dos índices ainda elevados de morbidade e de efeitos ad-
versos físicos e psíquicos, imediatos, de médio e longo prazo na vida da mulher
e da criança, com prejuízo do seu pleno desenvolvimento. Repercutem ainda na
satisfação das mulheres com a experiência do parto e nascimento, que apontam
tratamento desrespeitoso e violência institucional, inclusive em relação a práticas
desnecessárias realizadas com o bebê, como a sua separação da mãe logo após o
nascimento (LEAL; GAMA, 2014).

40
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

A seguir, destacam-se as ações estratégicas do eixo de atenção humanizada e

qualificada à gestação, ao parto, ao nascimento e ao recém-nascido:
§ A prevenção da transmissão vertical do HIV e da sífilis.
§ A atenção humanizada e qualificada ao parto e ao recém-nascido no momento
do nascimento, com capacitação dos profissionais de enfermagem e médicos para
prevenção da asfixia neonatal e das parteiras tradicionais.
§ A atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso, com a utilização do
“Método Canguru”.
§ A qualificação da atenção neonatal na rede de saúde materna, neonatal e in-
fantil, com especial atenção aos recém-nascidos graves ou potencialmente graves,
internados em Unidade Neonatal, com cuidado progressivo entre a Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), a Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal
Convencional (UCINCo) e a Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Canguru
(UCINCa).
§ A alta qualificada do recém-nascido da maternidade, com vinculação da dupla
mãe-bebê à Atenção Básica, de forma precoce, para continuidade do cuidado, a
exemplo da estratégia do “5º Dia de Saúde Integral”, que se traduz em um conjun-
to de ações de saúde essenciais a serem ofertadas para a mãe e bebê pela Atenção
Básica à Saúde no primeiro contato após a alta da maternidade.
§ O seguimento do recém-nascido de risco, após a alta da maternidade, de forma
compartilhada entre a Atenção Especializada e a Atenção Básica.
§ As triagens neonatais universais.
(BRASIL 2015b, art. 7º)

Organização da Rede e seus Pontos de Atenção e Cuidado

A Atenção Básica, especificamente a Estratégia Saúde da Família (ESF), é a porta

de entrada preferencial do sistema de saúde na atenção perinatal e coordenadora
do cuidado. É essencialmente a partir da necessidade de atenção da população no
território de responsabilidade que se organiza a rede de atenção perinatal, consi-
derando-se a população local de gestantes, de nascidos vivos e a necessidade de
serviços de Atenção Básica, especializada e hospitalar regionalizada. Em confor-
midade com o nível de complexidade para cada caso, de acordo com a Portaria
n.º 1.459, de 24 de junho de 2011(BRASIL, 2011a), recomendações e protocolos
nacionais e locais articulam-se com os demais níveis de atenção para o alcance de
resposta efetiva (BRASIL, 2011a, 2012f).

41
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

A atenção pré-natal é realizada na Atenção Básica e a continuidade do cuidado

até o parto deve ser mantida durante toda a gestação por esta equipe. Mais do que
isso, este cuidado deve ser planejado e estruturado, uma vez que a gestante vai
necessariamente demandar cuidados em outro nível de atenção à saúde, quando o
parto acontece na Atenção Hospitalar na grande maioria das vezes. O parto é uma
urgência prevista, que deve estar contemplada no planejamento da Atenção Básica
e da rede local de saúde. Mesmo nos casos em que também é necessário o acom-
panhamento pré-natal de alto risco (Pnar), o acompanhamento na Atenção Básica
deve ser mantido, com exames, vacinação e avaliação integral das necessidades da
mulher, práticas educativas e monitoramento do cuidado.

Desde a atenção pré-natal, devem ser realizadas ações específicas para apoio à
implementação das práticas baseadas em evidências e da legislação vigente, com
a disseminação da informação adequada à gestante e aos familiares e fortaleci-
mento do controle social, com o intuito de fomentar os direitos da mulher e da
criança, de acesso à atenção humanizada ao parto e ao nascimento, promoção do
nascimento saudável, do vínculo mãe e filho, dos laços familiares e sociais e do
aleitamento materno.

A rede deve ser organizada de modo a garantir acesso e continuidade do cuidado,

com referenciamento responsável, de acordo com o porte do município e organi-
zação regionalizada da assistência, contemplando:
• Acesso ao cuidado em todos os níveis de complexidade no pré-natal, parto e
puerpério e atenção ao recém-nascido (RN), conforme a Portaria n.º 1.459, de
24 de junho de 2011 (BRASIL, 2011a), contemplando tanto o baixo risco/risco
habitual para gestante e RN saudáveis (85% a 90% dos casos), com foco na fi-
siologia do nascimento e humanização da atenção, bem como a atenção ao alto
risco no pré-natal, parto e nascimento (10% a 15%) (BRASIL, 2013c, 2015a).
• Modelo multidisciplinar e colaborativo de atenção pré-natal, ao trabalho de
parto, parto e nascimento, com inserção da enfermagem obstetra/obstetriz
(HATEM et al., 2009).
• Recursos humanos disponíveis e em constante processo de educação perma-
nente, para acesso articulado e oportuno em todos os níveis de atenção consi-
derando o cuidado individual, de educação e ações coletivas de saúde.
• Equipamentos, apoio propedêutico e terapêutico conforme regulamenta-
ção, protocolos e diretrizes nacionais (BRASIL; AGÊNCIA NACIONAL DE
VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2008, 2014; BRASIL, 2001d).
• Acolhimento imediato da gestante para início oportuno do pré-natal, conti-
nuidade da atenção até o parto e acolhimento nas intercorrências na gravidez.

42
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

• Referência e contrarreferência para a gestante e recém-nascido nas intercor-

rências e urgências durante a gravidez, o parto e o pós-parto, com definição das
atribuições de cada unidade da rede de atenção perinatal.
• Planejamento do local do parto: parto institucional, atenção ao parto domici-
liar com rede de referenciamento oportuno e ao parto de alto risco, de forma a
evitar a transferência do bebê após o nascimento.
• Regulação da rede de atenção perinatal, para ampliação de acesso e promo-
ção de equidade: Central de Consultas Especializadas para Pnar e Central de
Internação/Regulação, para suporte contínuo da gestante e do RN na rede de
atenção.
• Transporte seguro, pré e inter-hospitalar para a mulher e a criança.
• Vaga Sempre: acolhimento imediato com garantia de atenção no primeiro pon-
to de atenção da rede, com avaliação e cuidado em tempo oportuno, indepen-
dentemente do local da vinculação para o parto, conforme a Portaria n.º 1.459,
de 24 de junho de 2011 (BRASIL, 2011a), abolindo a peregrinação da gestante
em trabalho de parto em busca de assistência e do RN com intercorrências
após o nascimento (LANSKY; FIGUEIREDO, 2014).
• Classificação de risco (ACR), com avaliação imediata e priorização da assis-
tência à gestante, à puérpera e ao recém-nascido (BRASIL; ORGANIZAÇÃO
PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2013; BRASIL, 2011e).
• Gestão de leitos e cuidado centrado no usuário, com flexibilização dos pro-
cessos assistenciais e revisão de rotinas burocratizadas, de modo a promover
acesso sempre e evitar a banalização das transferências que adicionam riscos
para a gestante em trabalho de parto e o bebê.
• Assistência da gestante, da puérpera e do RN durante o trabalho de parto e
parto/nascimento por equipe multiprofissional (BRASIL, 2012b, 2014c).
• Humanização da assistência: cuidado individualizado centrado na pessoa, pro-
tagonismo da mulher e da família e respeito às suas escolhas; propiciar e esti-
mular laços de proteção, vínculo, afeto, informação adequada e consentimento
sobre os procedimentos a serem realizados.
• Promoção da fisiologia do parto normal e do nascimento saudável com uti-
lização de tecnologia apropriada baseada em evidência e ação/intervenção
oportuna apenas se necessário; evitar procedimentos sem respaldo técnico (je-
jum, tricotomia, enteroclisma, toques repetidos, ocitocina para aceleração do
trabalho de parto, amniotomia, manipulação perineal, manobra de Kristeller,
episiotomia).
• Ambiência adequada para favorecer conforto, respeito, dignidade e privacida-
de, presença do acompanhante da gestante, incentivo à livre movimentação e
deambulação, livre posicionamento no parto, utilização de técnicas não farma-

43
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

cológicas para dor e analgesia no parto quando indicado; (BRASIL; AGÊNCIA

NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2008, 2013).
• Incentivo e garantia do direito à acompanhante de livre escolha, de acordo com
a Lei n.º 11.108, de 7 de abril 2005 (BRASIL, 2005f).
• Indicação precisa de cesariana, com consentimento da gestante.
• Promoção do contato pele a pele efetivo e início da amamentação na primeira
hora após o parto; não separar mãe e bebê saudáveis – respeito ao período
sensível (“primeira hora de ouro”), corte oportuno do cordão (1 a 3 min); não
realizar procedimentos desnecessários na primeira hora de vida (exame físico,
aspiração de vias aéreas, medidas antropométricas, banho, colírio e vitamina
K) (BRASIL, 2011e, 2012a, 2014c; LEAL; GAMA, 2014).
• Alojamento conjunto desde o nascimento e garantia de cuidado para a mu-
lher e o RN, de acordo com suas necessidades: em unidade neonatal (UTIN,
UCINCo ou UCINCa), Casa da Gestante, Puérpera e Bebê; cuidados de alto
risco e intensivo materno (BRASIL, 2012a, 2012b, 2013c, 2015a).
• Oferta da Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso – Método
Canguru, e cuidado ampliado ao recém-nascido e à sua família, desde a identi-
ficação da gravidez de risco, passando pela internação neonatal, estendendo-se
até o domicílio. Esse método prioriza o contato pele a pele prolongado entre a
mãe (ou pai) e seu recém-nascido, o mais precoce possível, facilitando a forma-
ção de vínculos, aumentando as taxas de aleitamento materno exclusivo e com
uma série de outros benefícios (BRASIL, 2007a; BRASIL, 2013i).
• Acompanhante em tempo integral para o recém-nascido internado, mes-
mo que em UTI Neonatal, conforme definido pelo Estatuto da Criança e do
Adolescente (Lei n.º 8.069, de 13 de julho de 1990) e reiterado pela Portaria
GM/MS n.º 930, de 10 de maio 2012, e também pela Portaria GM/MS n.º 1.153,
de 22 de maio de 2014, da nova Iniciativa Hospital Amigo da Criança (BRASIL,
1990b: BRASIL, 2012a).
• Imunização do recém-nascido com imunoglobulina anti-hepatite B ao RN de
mãe HbsAg positiva; imunoglobulina anti-RH às mães de RN isoimunizados
e o anticorpo monoclonal humanizado (Palivizumabe) para a prevenção do
vírus sincicial respiratório (VSR) em prematuros com idade gestacional de até
28 semanas.
• Emissão do Registro Civil de Nascimento no momento da alta, dentro da ma-
ternidade, por meio de unidade interligada aos cartórios.
• Implementação da alta responsável na maternidade, para garantia da continui-
dade do cuidado, com entrega para a mãe da Caderneta de Saúde da Criança,
com correto registro das condições de saúde da criança, desde o nascimento, e,

44
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

se possível, já com agendamento do atendimento conjunto à dupla mãe-bebê

na Atenção Básica, entre o 3º ao 5º dia de vida do RN (5° Dia de Saúde Integral);
• A alta da mãe e do recém-nascido pode ocorrer a partir de 24 horas de vida,
desde que, por meio de Projeto Terapêutico Singular do binômio, identifique-
-se que estão cumpridos todos os critérios de saúde da puérpera, do RN, da
amamentação, de garantia de continuidade do cuidado pela Atenção Básica e
demais, elencados na Portaria n.º 2.068, de 21 de outubro de 2016, para consi-
derá-la segura (BRASIL, 2016);
• Acolhimento imediato do RN cuja família busca assistência por algum agravo
após a alta hospitalar, em qualquer ponto de atenção da rede (Atenção Básica,
maternidade, urgências), com classificação de risco e pronto início da a­ ssistência;
• Implantação de sistema de registro para o acompanhamento das gestantes,
puérperas e RN, orientação para a busca ativa e planejamento da atenção de
acordo com a necessidade, com ações de saúde e ações intersetoriais.

A Prevenção das transmissões vertical do HIV, STORCH (sífilis, toxoplasmose, rubéola,

citomegalovirose, herpes simples) e do vírus zika

A transmissão vertical (da mãe para a criança durante a gravidez) destas doenças,
bem como o tétano neonatal, merecem destaque como eventos-sentinela, por re-
fletirem problemas no sistema de saúde, em especial má qualidade do pré-natal na
Atenção Básica, dado que existem ações de prevenção e controle ou tratamento,
para esses agravos. Diante de uma ocorrência indesejável e prevenível como esta,
a informação sobre cada caso deve retornar à equipe de Atenção Básica, retroali-
mentando as ações dos serviços, para se proceder a investigação e a avaliação críti-
ca sobre as circunstâncias de sua ocorrência, de modo que as medidas pertinentes
sejam tomadas, prevenindo-se novos casos.

As ações em doenças sexualmente transmissíveis/vírus da imunodeficiência hu-

mana/síndrome da imunodeficiência adquirida (DST/HIV/aids) voltadas para
gestantes e crianças têm conseguido diminuir significativamente o risco da trans-
missão vertical do HIV no País, graças a oferta de exames diagnósticos e qui-
mioprofilaxia adequados durante a gestação, o parto e o puerpério.

Já em relação à transmissão vertical de sífilis persiste o desafio de qualificação e

de agilização do diagnóstico e do tratamento em tempo oportuno da gestante e de
seu parceiro, com o Brasil ainda mantendo índices inaceitavelmente elevados de
bebês com sífilis congênita.

45
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

Toda gestante deve ser orientada, no pré-natal, a realizar exames para identificar
doenças que possam ser transmitidas aos seus bebês, em especial as infecções pelo
vírus do HIV, STORCH (sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovirose, herpes
simples) e do vírus zika, sob o seu consentimento e direito ao sigilo do resultado.

Vale ressaltar que as Unidades Básicas de Saúde (UBS) disponibilizam testes rá-
pidos para HIV e sífilis, visando aumentar a resolutividade e a agilidade no diag-
nóstico e no tratamento destas patologias na gravidez. Para as gestantes que não
realizaram o pré-natal ou não possuam informações sobre sua condição soroló-
gica, estes testes devem ser realizados para intervenção em tempo oportuno, após
aconselhamento e consentimento. (BRASIL, 2013q)

O recém-nascido de mãe soropositiva deve receber quimioprofilaxia e/ou trata-

mento adequado imediatamente após o nascimento e durante as seis primeiras
semanas de vida (42 dias). Deve ser assegurado o acompanhamento da criança
em serviço de saúde especializado para crianças expostas ao HIV e o bebê deve
ter alta da maternidade com consulta agendada nesse serviço. É direito de toda
criança soropositiva ter acesso ao tratamento com antirretrovirais.

Triagens Neonatais Universais – TNU

As triagens neonatais universais (TNU) têm repercussão transversal às redes te-

máticas prioritárias do SUS, em especial à Rede Cegonha, à Rede de Atenção às
Pessoas com Doenças Crônicas, e à Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência.

Os serviços de saúde devem implantar e/ou implementar as TNU com o objetivo

de identificar distúrbios e/ou doenças em recém-nascidos e lactentes em tempo
oportuno, para intervenção adequada, garantindo tratamento e acompanhamen-
to contínuo, conforme estabelecido nas linhas de cuidado, com vistas a reduzir a
morbimortalidade e melhorar a qualidade de vida.

A triagem neonatal é realizada em quatro modalidades: biológica, auditiva, ocular

e de cardiopatias congênitas críticas, além da avaliação do frênulo lingual:

46
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

Triagem Neonatal Biológica – TNB (Teste do pezinho)

§§ Realizada por meio da coleta e análise de amostras biológicas. Consiste na detecção em
recém-nascidos, em tempo oportuno (do 3º ao 5º dia de vida) dos seguintes distúrbios con-
gênitos e hereditários: fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, doença falciforme e outras
hemoglobinopatias, fibrose cística, hiperplasia adrenal congênita e deficiência de biotinidase.
Nos casos de diagnóstico presuntivo de doenças deve-se encaminhar para tratamento e
acompanhamento específicos, conforme a Portaria n.º 822, de 6 de junho de 2001.
(BRASIL, 2001b, 2002, 2013h)

Triagem Neonatal Auditiva – TNA (Teste da Orelhinha)

§§ Realizada por meio de medidas fisiológicas e eletrofisiológicas da audição: Emissões
Otoacústicas Evocadas (EOA) e Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico (Peate) em
recém-nascidos e lactentes, visando identificar deficiências auditivas. Deve ser realizada na
maternidade, antes da alta hospitalar (entre 24 e 48 horas de vida), se necessário, comple-
mentada ainda no primeiro mês de vida. Nos casos positivos encaminhar para diagnóstico
e tratamento de acordo com as normas e as diretrizes do Ministério da Saúde (Diretriz de
Atenção da Triagem Auditiva Neonatal).
(BRASIL, 2012c)

Triagem Neonatal Ocular – TNO (Teste do Olhinho)

§§ Realizada por meio de exame de inspeção e teste do reflexo vermelho da retina, de-
vendo fazer parte do primeiro exame físico do RN, na maternidade e depois repetido na
Atenção Básica. Consiste na identificação, em tempo oportuno, de agravos que levam
à opacificação do cristalino, com diagnóstico presuntivo de retinoblastoma, à catarata
congênita e outros transtornos oculares congênitos e hereditários (Diretrizes de Atenção
à Saúde Ocular na Infância: Detecção e Intervenção Precoce para a Prevenção de Defi-
ciências Visuais).
(BRASIL, 2013j)

Triagem Neonatal de Cardiopatias Congênitas Críticas, por oximetria de pulso (Teste do

Coraçãozinho)
§§ Realizada de forma universal, nos recém-nascidos, entre 24 e 48 horas de vida, antes da
alta hospitalar, conforme regulamentação por meio da Portaria n.º 20, de 10 de junho de 2014,
visando à detecção oportuna de malformações cardíacas graves, conforme o relatório n.º 115
com recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec).
(BRASIL, 2014a)

47
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

Mais recentemente e cercado de muita controvérsia e oposição de entidades de

especialistas, como a Sociedade Brasileira de Pediatria, ocorre o advento do “Teste
da Linguinha” (Avaliação do Frênulo da Língua de Recém-nascidos), por meio da
Lei n.º 13.002, de 20 de junho de 2014, que em seu artigo 1º define: “É obrigatória
a realização do Protocolo de Avaliação do Frênulo da Língua em Bebês, em todos
os hospitais e maternidades, nas crianças nascidas em suas dependências.”

Para regulamentar sua implementação, o Ministério da Saúde publicou a “Nota

Técnica n.º 09/2016”, visando “Orientar profissionais e serviços de saúde sobre
a identificação precoce de anquiloglossia em recém-nascidos, como também es-
tabelecer o fluxo de acompanhamento dos recém-nascidos diagnosticados com
anquiloglossia na rede de atenção à saúde no âmbito do SUS”.

Um de seus principais objetivos é evitar iatrogenias, com indicação de frenotomia

apenas em casos classificados pelos profissionais da atenção neonatal na mater-
nidade como anquiloglossia “severa”, com evidentes prejuízos à função da língua,
especialmente na amamentação. Para os demais casos, em que seja considerada
como “moderada” ou duvidosa, a orientação é para o seguimento destes recém-
-nascidos/lactentes na Atenção Básica, com apoio de profissionais com experiên-
cia em amamentação, para avaliação sobre eventuais prejuízos a ela e ao ganho de
peso, evitando-se assim diagnósticos precipitados, descolados da evolução clínica
das crianças.

Organização dos Pontos de Atenção das Triagens Neonatais Universais

Para atenção às crianças com diagnóstico presuntivo de distúrbios e/ou doenças

identificados nas triagens devem ser observados os níveis de atenção e sua arti-
culação, de forma a garantir a integralidade do cuidado e o acesso oportuno e
regulado a cada ponto e/ou aos serviços de apoio, observadas as especificidades
inerentes e indispensáveis para a promoção de equidade.

A maternidade é responsável pela realização de: triagem auditiva, triagem de car-

diopatias congênitas críticas, triagem ocular e retestes – quando necessário, ava-
liação do frênulo lingual e a triagem biológica, apenas de bebês internados a partir
do 3º dia de vida.

A Atenção Básica é responsável pela atenção e cuidado contínuo da popula-

ção que está sob sua responsabilidade, mediante a realização do teste do refle-
xo vermelho, da coleta de amostras biológicas e o acompanhamento dos marcos

48
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

do desenvolvimento auditivo e de linguagem. Além de acompanhar as ações de

convocação, reconvocação e busca ativa dos casos e encaminhamento para diag-
nóstico na Atenção Especializada, bem como a avaliação da amamentação e ga-
nho de peso de RN/lactentes diagnosticados na maternidade com algum grau de
anquiloglossia.

A Atenção Especializada é responsável pelo diagnóstico, pelo tratamento, pela

reabilitação/habilitação e pelo acompanhamento de crianças encaminhadas
pela Atenção Básica e maternidades, que tiverem confirmação de diagnóstico de
distúrbios e/ou de doenças. São pontos de atenção para referência de triagens:
ambulatórios de especialidades, serviços de apoio diagnóstico e patologia clíni-
ca, Centros Especializados de Reabilitação (CER), serviços de saúde auditiva de
média e alta complexidade, Atenção Hospitalar e de urgência e emergência, entre
outros serviços organizados para atender a criança e sua família em âmbito local.

Todos os pontos de atenção da Rede de Atenção à Saúde (RAS), nos estados e

nos municípios, têm papel estratégico no cuidado da criança, sendo que a efe-
tivação do acesso e da integralidade do cuidado à saúde depende da capacidade
de articulação entre a Atenção Básica e especializada, sendo essencial a pactua-
ção na RAS dos fluxos assistenciais entre maternidade, Atenção Básica e serviços
especializados.

Alta qualificada do recém-nascido da maternidade, com vinculação da

dupla mãe-bebê à Atenção Básica

Sempre que possível, a mãe deve deixar a maternidade já com

a data agendada para o comparecimento entre o 3º e o 5º dia
de vida na Unidade Básica de Saúde (UBS), visando ao “5º
Dia de Saúde Integral” para a mulher e seu recém-nascido
(vide esta e outras orientações a serem dadas para a mãe no
momento da alta, na Portaria n.º 2.068, de 21 de outubro de
2016, de Diretrizes de atenção no Alojamento Conjunto).

O “5º Dia de Saúde Integral” é um momento privile-

giado para detecção de dificuldades e necessidades par-
ticulares da mãe e do bebê, de riscos e vulnerabilidades.
Consiste numa consulta de enfermagem (ou médica) conjunta
da criança e da mulher (se possível com a presença do pai), com exa-
me sumário de ambos e pesagem da criança (para avaliação de ganho ponderal).

49
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

Deve incluir também vários cuidados importantes para promover a saúde do bi-
nômio mãe-bebê:
• Verificação dos registros da maternidade nas Cadernetas de Saúde da Criança
e Caderneta da Gestante, sobre as condições de parto/nascimento e intercor-
rências nos primeiros dias de vida, que exigem cuidados na Atenção Básica
(icterícia etc.).
• Escuta das dúvidas da mãe e orientação sobre os primeiros cuidados para a
mãe (aí incluindo o planejamento familiar) e para o bebê, inclusive a observa-
ção de sinais de alerta/perigo em relação à saúde deste (vide na Caderneta de
Saúde da Criança sinais de perigo para criança menor de 2 meses) e a preven-
ção de acidentes (BRASIL, 2012g).
• Observação da mamada (verificação da adequação da “pega” etc.) e incentivo
ao aleitamento materno, com apoio quanto às dificuldades apresentadas.
• Checagem dos resultados das triagens neonatais ocular (teste do olhinho) e au-
ditiva (teste da orelhinha), com agendamento de novas testagens, se necessário.
• Coleta de sangue para a triagem neonatal biológica (teste do pezinho), caso
não tenha sido realizada na maternidade.
• Aplicação de vacinas para a mãe (dTpa – tétano, difteria e coqueluche, trípli-
ce viral, sarampo, rubéola e caxumba), caso ainda não vacinada, e para o RN
(BCG e hepatite B), caso não tenha sido imunizado na maternidade.
• Agendamento das consultas, preferencialmente médicas, de pós-parto e plane-
jamento familiar para a mãe, e de puericultura de 1 mês de vida para a criança
(em caso de RN de risco deverá ser mais precoce).

Sempre que possível, deve ser estimulada a presença do pai neste e em outros mo-
mentos de atendimento à mãe e ao bebe, de forma a empoderá-lo para o apoio à
mulher e para o cuidado de sua criança.

O “5º Dia de Saúde Integral” e a visita domiciliar na primeira semana de vida com-
põem as ações estratégicas para garantia da continuidade do cuidado do binômio
após a alta.

50
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

Eixo Estratégico II – Aleitamento Materno e Alimentação Complementar

Saudável

Estratégia ancorada na promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno,

iniciando na gestação, considerando-se as vantagens da amamentação para a
criança, a mãe, a família e a sociedade, bem como a importância de estabe-
lecimento de hábitos alimentares saudáveis (BRASIL, 2015b, art. 6º, item II).

O aleitamento materno tem se constituído em tema fundamental para a saúde e a

qualidade de vida da criança. Evidências científicas comprovam que a amamen-
tação, quando praticada de forma exclusiva até os 6 meses e complementada com
alimentos apropriados até os 2 anos de idade ou mais, demonstra grande potencial
transformador no crescimento, no desenvolvimento e na prevenção de doenças na
infância e idade adulta e promoção não apenas da sobrevivência infantil, mas do
pleno desenvolvimento do ser humano.

51
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

As políticas públicas de aleitamento materno do Brasil, historicamente, têm tra-

balhado sob a ótica da promoção, da proteção e do apoio à mulher, começando no
início da gestação, considerando as vantagens da amamentação para a criança, a
mãe, a família e a sociedade, constituindo-se em prioridade para o País (ESPIRITO
SANTO; MONTEIRO; ALMEIDA, 2017).

Em 2016, o Brasil teve estas políticas destacadas, por sua abrangência e resulta-
dos, em artigo publicado pela revista Lancet, analisando dados sobre aleitamento
em 153 países. É citado como exemplo de País com uma política de promoção,
proteção e apoio ao aleitamento materno, com amplo leque de ações e progra-
mas dirigidos simultaneamente para três níveis de intervenção: estrutural/cultural
(campanhas de mobilização social, medidas legislativas trabalhistas e de controle
do mercado etc.), serviços (de saúde, locais de trabalho etc.) e individual (suporte
de profissionais diretamente à mulher que amamenta) (ROLLINS et al, 2016). A
oferta deste rol abrangente de ações explicaria o fato de o Brasil estar apresentan-
do melhora nas suas taxas de aleitamento materno, ao contrário de países como a
China, onde estariam diminuindo.

As ações, iniciativas e estratégicas do eixo de aleitamento materno e alimentação

complementar saudável são:
§ A Iniciativa Hospital Amigo da Criança (Ihac).
§ Estratégia Nacional para Promoção do Aleitamento Materno e Alimentação Com-
plementar Saudável no SUS – Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil (EAAB).
§ A ação de apoio à Mulher Trabalhadora que Amamenta (MTA).
§ A Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano (rBLH).
§ A implementação da Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lac-
tentes, para Crianças de Primeira Infância, Bicos Chupetas e Mamadeiras (Nbcal).
§ A mobilização social em aleitamento materno.
(BRASIL, 2015b, art. 8º)

Estímulo ao Aleitamento Materno no Pré-natal: o papel da Atenção Básica

As equipes de Atenção Básica devem estar capacitadas para acolher precocemente

a gestante, garantindo orientação apropriada quanto aos benefícios da amamenta-
ção para mãe, a criança, a família e a sociedade.

52
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

A abordagem durante o pré-natal é fundamental para as orientações sobre como

o leite é produzido, a importância da amamentação precoce, do contato pele a
pele efetivo e do aleitamento na primeira hora de vida, evitando-se a separação
mãe e bebê para rotina padronizadas nos serviços que podem ser feitas após a
primeira hora de vida (BRASIL, 2011e; MOREIRA, 2014), o aleitamento materno
sob livre demanda, o papel do alojamento conjunto, os riscos do uso de chupetas,
mamadeiras e qualquer tipo de bico artificial; orientação quanto ao correto posi-
cionamento da criança e pega da aréola; como realizar a ordenha manual do leite,
como guardá-lo e/ou doá-lo; como superar dificuldades como o ingurgitamento
mamário, oferecer apoio emocional e estimular a troca de experiências, dedicar
tempo e ouvir as dúvidas, as preocupações e as dificuldades da mulher e fortalecer
sua autoconfiança e o protagonismo da mulher sobre sua capacidade de amamen-
tar desde a gestação, no momento do parto e nascimento para garantir a qualidade
do encontro com o bebê para uma interação efetiva, além de envolver os familiares
e a comunidade nesse processo.

Estímulo ao Aleitamento Materno no Nascimento: o papel das maternidades

Toda a equipe de saúde que presta cuidados às mães e aos bebês deve ser capaci-
tada para o adequado acolhimento da gestante em trabalho de parto e para as prá-
ticas que promovam, protejam e apoiem a amamentação. Tais práticas estão bem
estabelecidas, com base em evidências, na Iniciativa Hospital Amigo da Criança
(OMS/Unicef), a qual propõe os “Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento
Materno” (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 1989). A certificação das
maternidades na Ihac no Brasil inclui, além do cumprimento dos “Dez Passos”,
o cumprimento da Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para
Lactentes, Crianças de Primeira Infância, Bicos Chupetas e Mamadeiras (Nbcal),
o “Cuidado Amigo da Mulher”, e a permanência da mãe ou pai ou, na falta destes,
do responsável legal junto ao recém-nascido com livre acesso durante as 24 horas.
No cuidado amigo da mulher ressalte-se o parto normal como fator protetor para
aleitamento materno, o contato pele a pele efetivo ao nascimento e a proteção do
período sensível na primeira hora de vida, sem interferência desnecessária neste
momento entre mãe e bebê, com procedimentos que podem ser feitos posterior-
mente, a garantia do pai/acompanhante de livre escolha da mulher no pré-parto,
parto e pós-parto, em consonância com as diretrizes da Rede Cegonha, Portaria
n.º 1.459, de 24 de junho 2011 (BRASIL, 2011a).

53
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

Estímulo Ao Aleitamento Materno em Situações Especiais (Recém-Nascidos Pré-Termo e

de Baixo Peso): o papel do método canguru e dos bancos de leite humano

A promoção do aleitamento materno para os bebês de baixo peso e/ou pré-termos

constitui-se grande desafio e pode ter impacto significativo sobre sua sobrevivên-
cia e qualidade de vida. Vários estudos têm demonstrado o impacto positivo do
Método Canguru sobre o estabelecimento da amamentação e sua continuidade de
forma exclusiva após a alta hospitalar, o que tem grande potencial para a redução
da mortalidade nesse grupo (VENÂNCIO; ALMEIDA, 2004; LAMY FILHO et al.,
2008; ALMEIDA; ZANOLLI, 2011).

Os Bancos de Leite Humano têm cumprido papel fundamental para a promoção,

a proteção e o apoio à amamentação, especialmente desses recém-nascidos. Sua
principal ação é apoiar as mulheres que desejam amamentar seus filhos e, nes-
se processo, além de conseguir prolongar a amamentação, muitas descobrem ou
aprendem a identificar o excesso de leite e se tornam doadoras, garantindo leite
humano para recém-nascidos de risco que, por algum motivo, não dispõem de
leite suficiente de suas próprias mães. O leite humano pasteurizado no Brasil é
seguro e atende, prioritariamente, aos recém-nascidos pré-termos internados em
Unidades Neonatais. Essa rede deve ser divulgada na sociedade para ampliação da
cultura da doação de leite humano pela população e contribuição para aumento
dos índices de aleitamento e de sobrevivência de prematuros no País (MAIA et al.,
2006).

Estímulo ao Aleitamento Materno após a Alta da Maternidade

Na estratégia do “5º Dia de Saúde Integral”, mãe e bebê devem ser acolhidos, pela
equipe da Atenção Básica, entre o 3º e o 5º dia de vida do RN, para atendimento a
ambos, com a presença do pai sempre que possível, com observação da mamada
e orientação em relação à amamentação e aos cuidados com a mulher e com a
criança. Ressalta-se a importância dessa abordagem precoce considerando que,
no primeiro mês de vida, em torno de 40% das crianças já interromperam a ama-
mentação exclusiva (BRASIL, 2009d). A equipe deve estar atenta para ouvir a mãe,
o pai e seus familiares, apoiando-os na resolução dos problemas identificados para
o estabelecimento da amamentação. Além disso, avaliar e observar a mamada em
todas as ocasiões do encontro de mãe e bebê, além de reforçar as orientações da-
das no pré-natal e na maternidade. Essas são ações fundamentais a serem desen-
volvidas pelas equipes de saúde nas UBS. Nesse sentido, a Estratégia Amamenta e

54
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

Alimenta Brasil (EAAB), (BRASIL, 2013f) tem importante papel na capacitação

dos profissionais de saúde.

As visitas domiciliares, no último mês de gestação e após a alta hospitalar na pri-

meira semana de vida (ou logo após a alta, no caso de egressos de internação em
Unidade Neonatal), também constituem ações potentes de vigilância à saúde da
mãe e do bebê e de fundamental importância para o incentivo, a orientação e o
apoio à amamentação. Saliente-se que a visita ao binômio se faz necessária já na
primeira semana, principalmente se estes não compareceram à UBS entre o 3º e o
5º dia de vida, como esperado.

Proteção Legal ao Aleitamento Materno e Mobilização Social

A instituição de leis e normas é fundamental para a garantia do direito das crian-

ças e suas famílias ao aleitamento materno. Os profissionais, serviços e gestores
da Saúde devem estar atentos às recomendações da Convenção dos Direitos da
Criança e Estatuto da Criança e do Adolescente, que garantem aos pais o direito
de serem orientados corretamente quanto à alimentação saudável e correta de seus
filhos. Igualmente, todos devem conhecer e apoiar o cumprimento da legislação
vigente quanto ao direito da mãe e RN de não serem separados no pós-parto e du-
rante a internação neonatal, ainda que em UTI (BRASIL; AGÊNCIA NACIONAL
DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2008; BRASIL, 2011a).

Também o respeito à Constituição Federal que garante às puérperas 120 dias de

licença-maternidade, sem prejuízo do emprego e salário e, ainda, o direito da nu-
triz, quando do retorno ao trabalho, a pausa de uma hora por dia, podendo ser
parcelada em duas pausas de meia hora, para amamentar seu próprio filho até os
6 meses de idade. Importante ressaltar a possibilidade de extensão da duração da
licença-maternidade em 60 dias e da licença-paternidade em 15 dias, dentro do
Programa Empresa Cidadã, bem como outras normas com repercussão na pro-
moção, na proteção e no apoio ao Aleitamento Materno, todas elas previstas no
Marco Legal da Primeira Infância (BRASIL, 2016).

Além dos direitos garantidos pela legislação trabalhista, o recente incentivo à

criação de salas de apoio à amamentação nas empresas visa à manutenção da
amamentação entre mulheres que retornam ao trabalho após a licença (BRASIL;
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2010).

55
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

Por sua vez, a Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e

Crianças da Primeira Infância (Nbcal), (BRASIL, 2006c, 2001c) protegem o aleita-
mento materno das estratégias abusivas de marketing, usadas pelas indústrias que
comercializam produtos que interferem na amamentação.

Entre as ações de mobilização da sociedade para a promoção da amamentação

destacam-se a Semana Mundial de Aleitamento Materno (Smam) (primeira se-
mana do mês de agosto) – uma iniciativa internacional da World Alliance for
Breastfeeding Action (WABA), o Dia Nacional de Doação de Leite Humano (19 de
maio) e a Lei do Agosto Dourado (Lei n.º 13.435, de 12 de abril de 2017), que ins-
tituiu no Brasil o mês de agosto como o Mês do Aleitamento Materno, são estra-
tégias fundamentais para a expansão e consolidação do aleitamento no País, assim
como o acesso dos bebês prematuros e de baixo peso ao leite humano via BLH.

Alimentação Complementar Saudável

A nutrição adequada e o acesso a alimentos seguros e nutritivos são componen-

tes cruciais e universalmente reconhecidos como direito da criança para atingir
os mais altos padrões de saúde, conforme estabelecido na Convenção sobre os
Direitos da Criança, de 1989 (BRASIL, 1990a), e a Portaria n.º 1.920 de 5 de se-
tembro de 2013 (BRASIL, 2013f). Práticas alimentares inadequadas nos primeiros
anos de vida estão relacionadas à morbidade de crianças, caracterizada por doen-
ças infecciosas, afecções respiratórias, cárie dental, desnutrição, excesso de peso e
carências específicas de micronutrientes como as de ferro, zinco e vitamina A. A
articulação das ações de promoção do aleitamento materno, com aquelas da pro-
moção da alimentação complementar saudável, pode contribuir para reverter esse
cenário, diminuindo, respectivamente, em até 13% e 6%, a ocorrência de mortes
em crianças menores de 5 anos em todo o mundo (JONES et al., 2003).

A OMS, o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) e o MS recomendam

que a amamentação seja exclusiva nos primeiros 6 meses de vida e complementa-
da até 2 anos de idade ou mais, com a introdução de alimentos sólidos/semissóli-
dos de qualidade e em tempo oportuno (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2001).

No Brasil, 50% das crianças menores de 2 anos apresentam anemia por deficiência
de ferro, e 20% apresentam hipovitaminose A. O País ainda está muito aquém das
recomendações da OMS no tocante às práticas alimentares em menores de 1 ano:
alta prevalência do uso de água, chás e outros leites nos primeiros meses de vida,

56
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

consumo de comida salgada entre 3 e 6 meses; consumo de bolachas/salgadinhos,

refrigerantes e café entre crianças de 9 e 12 meses de vida (71,7%, 11,6% e 8,7%)
demonstram que, além da introdução precoce de alimentos, observa-se consu-
mo de alimentos não recomendados para crianças menores de 2 anos (BRASIL,
2009g. Seção 1, p. 3).

É importante o cuidado e a atenção dos profissionais de saúde, em especial da

Atenção Básica, para o apoio à mãe e à família, atentos às suas necessidades, aco-
lhendo dúvidas, preocupações, dificuldades, mas também valorizando conheci-
mentos prévios e também os êxitos. A EAAB é recomendada como estratégia para
aprimorar as competências e habilidades dos profissionais de saúde para a pro-
moção do aleitamento materno e da alimentação complementar saudável, como
atividade de rotina das UBS. O Guia Alimentar para crianças menores de 2 anos
apresenta os “Dez passos para a alimentação saudável”, para orientar os profissio-
nais que assistem a criança (BRASIL, 2013k).

No âmbito municipal, devem ser implementadas as ações de Vigilância Alimentar

e Nutricional, incluindo avaliação antropométrica, avaliação de consumo alimen-
tar, além da identificação e da priorização do atendimento das famílias e crianças
em programas de transferência de renda ou de distribuição de alimentos disponí-
veis. Também devem ser priorizados os programas de suplementação preventiva
com micronutrientes, organizados na Atenção Básica (BRASIL, 2005a, 2005d).

57
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

Eixo Estratégico III – Promoção e Acompanhamento do Crescimento e do

Desenvolvimento Integral

Consiste na vigilância e estímulo do pleno crescimento e desenvolvimento da

criança, em especial do “Desenvolvimento na Primeira Infância (DPI)”, pela
Atenção Básica à saúde, conforme as orientações da Caderneta de Saúde da
Criança, incluindo ações de apoio às famílias para o fortalecimento de vínculos
familiares (BRASIL, 2015b, art. 6º, item III).

58
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

A seguir, destacam-se as ações estratégicas do eixo de promoção e acompanhamento do

crescimento e do desenvolvimento integral:
§ A disponibilização da Caderneta de Saúde da Criança, com atualização periódica de
seu conteúdo.
§ A qualificação do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da primeira
infância pela Atenção Básica à Saúde.
§ O Comitê de Especialistas e de Mobilização Social para o Desenvolvimento Integral da
Primeira Infância, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
§ O apoio à implementação do Plano Nacional pela Primeira Infância.
(BRASIL, 2015b, art. 9º)

Este eixo estratégico da Pnaisc constitui uma das preocupações mais tradicionais
da saúde pública nacional quando se trata da saúde da criança. Como já citado
na Introdução desta publicação, na história das políticas e programas voltados à
saúde da criança o foco na vigilância do seu crescimento e desenvolvimento (CD)
é antigo, tendo sido uma das principais estratégias do Programa de Assistência
Integral à Saúde da Criança (Paisc), nos anos 80.

Nas últimas décadas, entretanto, tal estratégia ganha novo ímpeto e amplitude
de olhar, com o crescimento dos conhecimentos científicos e das políticas pú-
blicas de muitos países, relacionadas à importância dos cuidados para um pleno
Desenvolvimento na Primeira Infância (DPI).

A primeira infância (período de vida entre zero a 5 anos ou até completar 6 anos,
equivalente a 72 meses), é decisiva para o desenvolvimento saudável do ser huma-
no. É um ciclo de grande promessa e, ao mesmo tempo, de ameaças consideráveis.
As evidências mostram que as suas experiências familiares e sociais, quanto mais
precoces, ficam incorporadas biologicamente, podendo ter influências nas etapas
ao longo da vida, tanto positivas quanto negativas, pois afetam as bases da apren-
dizagem, do comportamento e da saúde. O conhecimento acumulado, em mais de
quatro décadas de pesquisas sobre intervenções, oferece oportunidades ímpares
para lançar luzes sobre as políticas e as práticas mais eficazes para essa fase pro-
missora da vida (SHONKOFF, 2012).

A revista The Lancet publicou três séries de artigos sobre DPI (2007, 2011 e 2016),
estimando que, apesar da diminuição em 11% entre 2004 e 2010, ainda haveria

59
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

no mundo cerca de 250 milhões de crianças menores de 5 cinco anos em risco

de desenvolvimento infantil precário, em países de baixa e média renda, somente
devido à pobreza e ao retardo do crescimento (43% de todas as crianças meno-
res de 5 anos). Elas não atingem seu pleno desenvolvimento devido à exposição
a fatores de risco ambientais (em especial a pobreza), biológicos e psicossociais,
como desnutrição crônica, deficiências de ferro e iodo, estimulação cognitiva e
socioemocional inadequadas, maus-tratos, depressão materna, baixa escolaridade
materna, família/comunidade em situação de violência, contaminação ambiental
(chumbo e arsênio) e algumas doenças infecciosas (malária e HIV). Esses fato-
res de risco frequentemente ocorrem de forma concomitante, contribuindo para
uma trajetória que inclui problemas de saúde, falta de prontidão para a escola/
desempenho escolar ruim, perda de oportunidades profissionais e perpetuação da
pobreza entre as gerações (GRANTHAM-MCGREGOR et al., 2007; WALKER et
al., 2011; ENGLE et al., 2011. LU et al., 2016, RICHTER, L. M. et al., 2016).

Neste intervalo de tempo, entre a primeira e a terceira publicação, tem havido am-
pliação do apoio ao desenvolvimento na primeira infância, com aumento de sete
vezes no número de publicações científicas relacionadas ao tema, maior finan-
ciamento de ações neste campo, por organismos como Banco Mundial e Banco
Interamericano de Desenvolvimento (BID) e evolução de 7 para 68 no número de
países que adotaram políticas multissetoriais para promoção do DPI. O reconhe-
cimento global da importância desta causa pode ser evidenciado pela sua inclusão
entre os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável 2015-2030, especificamente
no ODS 4.2: Garantir que todas as meninas e meninos tenham um desenvolvi-
mento infantil de qualidade, cuidados e acesso à educação pré-escolar até 2030
(RICHTER, L. M. et al., 2016).

As publicações sobre o tema mostram que a criança precisa de um ambiente favo-

rável ao crescimento e amadurecimento que, alinhado ao seu potencial genético,
permita o desenvolvimento pleno de suas capacidades físicas, mentais e emocio-
nais. Ressalta-se aqui a importância do ambiente facilitador à vida (PENELLO,
2013), neste momento representado pela mãe, ou cuidador substituto, sem o qual
o bebê não sobrevive como ser isolado, pois há uma dependência completa do
outro para a continuidade de sua existência. A concepção de desenvolvimento
integral implica a vinculação estreita de cada cidadão com seu ambiente familiar e
social, fortalecendo as redes de cuidado e proteção social da criança, afastando-o
de qualquer manifestação de violação de direitos.

60
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

O conceito de desenvolvimento integral é, portanto, amplo e refere-se a uma

transformação complexa, contínua, dinâmica e progressiva, que inclui, além
do crescimento, a maturação, a aprendizagem e os aspectos psíquicos e sociais
(RAPPAPORT; FIORI; DAVIS, 1981). O desenvolvimento humano abrange o
desenvolvimento físico (crescimento), cognitivo (intelectual), neuropsicomo-
tor (sensorial e motor) e emocional (afetivo e interações com ambiente), aspec-
tos interligados que se vinculam mutuamente durante toda a existência huma-
na. Para estimular a integralidade do desenvolvimento nos primeiros anos de
vida, as atividades com as famílias, as escolas e a comunidade são fundamentais.
Especificamente na atenção à saúde, preconiza-se o acompanhamento do desen-
volvimento da criança com ações que perpassam todos os níveis de atenção: pro-
moção, proteção, atendimento, detecção precoce e reabilitação de alterações que
podem repercutir na sua vida futura.

Sobre o Acompanhamento e a Promoção do Crescimento

O crescimento é resultante da integração de fatores genéticos, biológicos, psíqui-

cos e sociais, com as características intrínsecas (biológicas) e extrínsecas (ambien-
tais) (MARCONDES, 2004).

É considerado como um dos melhores indicadores de saúde da criança, e a evo-

lução do crescimento expressa as condições de vida da criança no passado e no
presente.

Durante a gravidez, o período de crescimento intrauterino é vital para o ser hu-

mano, quando se observa maior velocidade no processo de crescimento. O con-
trole pré-natal periódico, desde o 1º trimestre, inclusive com apoio da Caderneta
da Gestante, pode apoiar o início de seu desenvolvimento saudável, assim como
a promoção e respeito ao seu tempo de nascer, evitando o risco de interrupção
prematura da gravidez, por meio de cesáreas sem indicação estrita, especialmente
antes de 39 semanas e sem trabalho de parto.

O acompanhamento sistemático do crescimento, com o devido registro do ganho

de peso, altura e Índice de Massa Corporal (IMC), nas curvas de crescimento, faz
parte da rotina das UBS, permitindo a identificação de crianças com ganho pon-
dero-estatural alterado em relação aos padrões, risco nutricional (desnutrição ou
obesidade) e, associado a uma avaliação integral permite o diagnóstico de outros
agravos (anemia, infecções etc.) e vulnerabilidades, com as devidas intervenções

61
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

médicas/nutricionais (exames complementares, tratamentos etc.) e/ou de suporte

social necessárias, em tempo oportuno.

Assim, em cada contato entre a criança e os profissionais dos serviços de saúde

deve ser verificado seu crescimento e sua condição nutricional, como parte de
uma avaliação integral. Condições inadequadas de nutrição, ligadas ou não a ou-
tras situações de vulnerabilidade (baixa renda, maus-tratos/violência intrafamilia-
res etc.) exigem acompanhamento especial.

O acompanhamento do crescimento de crianças com baixo peso ou pré-termos

para a idade gestacional exige um cuidado maior e deve ser priorizado. Para este
seguimento é necessário utilizar tabelas/gráficos próprios ou utilizar as tabelas de
peso e altura com correção da idade cronológica, até os 2 anos de idade (BRASIL,
2012g). Caso estejam em Método Canguru na maternidade, após a alta deverão
receber apoio da UBS para permanecerem no método, agora no domicílio, com
cuidado compartilhado entre a maternidade e a UBS, até completarem 2.500 gra-
mas (BRASIL, 2016).

Sobre o Acompanhamento e Promoção do Desenvolvimento Neuropsicomotor, Cognitivo e

Emocional

É consenso na literatura que o desenvolvimento da criança não de-

pende apenas da maturação neurocerebral, mas também de fatores:
biológicos, relacionais, afetivos, simbólicos, contextuais e ambien-
tais (BRASIL, 2016b).

A interação da criança com os membros da família e com a rede so-

cial de proteção assegura não apenas sua sobrevivência, mas contribui
para o desenvolvimento neuropsicomotor, cognitivo e emocional.
O vínculo da criança com a mãe/cuidador exerce importante pa-
pel para a aquisição de habilidades, em conjunto com o cresci-
mento e amadurecimento cerebral que acompanham o desenvol-
vimento. Este processo é complexo e se apoia na dimensão biológica
e psicoafetiva, mas depende estritamente do ambiente para seu flores-
cimento. É na interação com o ambiente familiar, com as redes de coopera-
ção, escolar e social mais amplas que a criança poderá se desenvolver plenamente.

O desenvolvimento cognitivo integral está ligado a relações satisfatórias entre fun-

cionalidades: sensorial, perceptiva, motora, linguística, intelectual e psicológica,

62
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

cujo progresso de tais dimensões se estruturam a partir de etapas de maturação

neurocerebral do indivíduo (BRASIL, 2016b).

A base da saúde mental dos seres humanos constrói-se durante o período de de-
senvolvimento psíquico, que se inicia desde antes do nascimento e se estende até
o período em que a criança já pode se reconhecer como alguém distinto da figura
materna e paterna (família) e outros integrantes do núcleo familiar. Para a cons-
trução da autonomia do bebê, é preciso que a própria família seja também objeto
de cuidados. Do ponto de vista do desenvolvimento, mesmo após a aquisição des-
te senso de identidade, o processo evolutivo não cessa e acompanhará o indivíduo
durante toda a sua vida.

As relações familiares e com o meio em que vive, possibilita o desenvolvimento

das potencialidades que o bebê traz consigo e sua subjetividade, que vai sendo
engendrada na medida da sua convivência com a família.

A identificação e a intervenção precoce em situações relacionadas ao atraso no

desenvolvimento são fundamentais. Alterações na fala, alterações relacionais
com tendência ao isolamento social, dificuldade no aprendizado, comportamento
agressivo que coloque em risco a si ou ao próximo, indicam a necessidade de ob-
servação acurada da relação da criança com seu cuidador (MIRANDA; RESEGUE;
FIGUEIRAS, 2003).

Desde o nascimento da criança são importantes o registro e a identificação de

situações que podem interferir em seu desenvolvimento, tanto no prontuário clí-
nico como no relatório de alta hospitalar e na Caderneta de Saúde da Criança. A
avaliação objetiva de habilidades motoras, de comunicação, de interação social e
cognitiva nas consultas de acompanhamento de saúde deve ser realizada de acor-
do com os marcos propostos na Caderneta de Saúde da Criança. Igualmente, as in-
formações e opiniões dos pais e da escola são muito relevantes no que diz respeito
às habilidades desenvolvidas e à maneira como a criança as explora em sociedade.

A Organização da Atenção para o Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento e

a Utilização da Caderneta de Saúde da Criança como sua Ferramenta de Avaliação

O acompanhamento do Crescimento e do Desenvolvimento (CD) da criança ini-

cia-se na maternidade e tem sua continuidade de cuidado na Atenção Básica à
Saúde (ABS), mediante consultas de rotina, conforme calendário de puericultura
previsto na Caderneta de Saúde da Criança, pressupondo ações de promoção, de

63
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

proteção, de detecção precoce, de atendimento e de reabilitação de alterações que

possam repercutir em sua vida futura.

O MS, por meio da Portaria GM/MS n.º 1.058, de 4 de julho de 2005, prevê a dis-
ponibilização da Caderneta de Saúde da Criança, Passaporte da Cidadania, a todas
as crianças nascidas nas maternidades (públicas e privadas) do País. Trata-se de
ferramenta estratégica para servir de fio condutor da atenção integral preconizada
pela Pnaisc, instrumento insubstituível de registro e acompanhamento do cresci-
mento e desenvolvimento (CD) e de orientações para esta atenção integral até a
criança completar 9 anos de vida, e a partir dos 10 anos a caderneta entregue é a
do adolescente.

A nova versão (consulta pública em 2015), chamada de Caderneta de Saúde da

Criança, pelo fato de objetivar um caráter intersetorial, passando a transcender a
saúde, incorporando algumas informações sobre as ações e as políticas de assis-
tência social e de educação e direito para a criança.

A alta responsável da maternidade inclui entrega orientada da Caderneta de Saúde

da Criança. Para o sucesso de sua plena utilização pela mãe/pai/família é funda-
mental que os profissionais apresentem seu conteúdo com especial foco nos dados
relacionados ao nascimento e primeiros dias de vida, ali já anotados, como medi-
das de peso, altura, perímetro cefálico, resultados dos testes neonatais, registros de
vacinas e procedimentos realizados, bem como de eventuais alterações ao exame
físico (icterícia etc.) ou de intercorrências. Também é importante explicar as se-
ções que podem ser de utilidade imediata, como as orientações sobre aleitamento
materno e primeiros cuidados.

Sempre que possível, a mãe deve deixar a maternidade já com a data agendada
para o comparecimento entre o 3º e o 5º dia de vida na Unidade Básica de Saúde
(UBS), visando ao “5º Dia de Saúde Integral” para a mulher e seu recém-nascido,
conforme descrito anteriormente.

O “5º Dia de Saúde Integral” é um momento privilegiado para detecção de di-

ficuldades e necessidades particulares da mãe e do bebê, de riscos e vulnerabi-
lidades que podem interferir no crescimento e no desenvolvimento da criança.
Consiste numa consulta de enfermagem (ou médica) conjunta da criança e da
mulher (se possível com a presença do pai), com exame sumário de ambos, pesa-
gem da criança (para avaliação de ganho ponderal) e medida do perímetro cefáli-
co. Deve incluir a checagem das informações sobre a mãe e o RN registradas pela

64
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

maternidade nas Cadernetas de Saúde da Criança e da Gestante, bem como vários

outros cuidados importantes para promover atenção integral à saúde do binômio
mãe-bebê, que já foram elencados no eixo da atenção humanizada e qualificada à
gestação, ao parto, ao nascimento e ao recém-nascido.

O acompanhamento do CD ocorre na Atenção Básica prioritariamente, mas, se

necessário, também deve ser realizado nos diversos pontos de atenção da rede de
saúde, como a atenção ambulatorial especializada. Durante o atendimento, o pro-
fissional de saúde deve preencher adequadamente as curvas de crescimento e os
marcos de desenvolvimento nas faixas etárias previstas na Caderneta de Saúde da
Criança (BRASIL, 2005a). Na Caderneta há orientação para a avaliação dos mar-
cos do desenvolvimento e classificação da situação da criança. É essencial o regis-
tro pelo profissional da ABS da evolução da criança segundo os marcos, visando à
adequada informação e ao empoderamento da família sobre a criança, bem como
para comunicação com os profissionais do serviço educacional onde a criança
frequenta e do Centro de Referência da Assistência Social (Cras) responsável pela
região de cobertura da UBS.

Para os casos de crianças com atraso no seu desenvolvimento, deve haver interface
e encaminhamento responsável para pediatra e outros profissionais do Núcleo de
Apoio à Saúde da Família (Nasf) – outros especialistas médicos, terapeuta ocupa-
cional, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, psicólogo) –, ambulatórios especializados,
Centros Especializados de Reabilitação (CER) ou Centro de Atenção Psicossocial
Infantojuvenil (Capsi). Caso não exista pediatra ou outros profissionais de Nasf
no território, considera-se a avaliação de médico capacitado para verificar atraso
neuropsicomotor e/ou necessidade de investigação. Deve-se avaliar a necessidade
de referenciamento de acordo com o Projeto Terapêutico Singular (PTS) e os re-
cursos locais que compõem a rede local: ambulatórios especializados, Capsi, CER
e demais serviços nos territórios que integram rede de atenção do SUS ou inter-
setorial: Cras, Centro de Referência Especializado de Assistência Social (Creas),
Organizações não Governamentais (ONGs), Associações de Pais e Amigos
dos Excepcionais (Apaes), Associações Brasileira Beneficentes de Reabilitação
(ABBRs), Serviço Social do Comércio (Sesc), Serviço Nacional de Aprendizagem
Comercial (Senac), Serviço Social da Indústria (Sesi) e universidades. Em qual-
quer destas situações se mantém o calendário de acompanhamento na UBS para
continuidade do cuidado. O referenciamento ao especialista não encerra aquele
acompanhamento, implicando aquele que encaminha como corresponsável no
“caminho de atenção” sugerido.

65
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

Situações de Risco para um Pleno DPI

Criança em risco refere-se àquela exposta a situações em que há maior chance de

evolução desfavorável, em qualquer aspecto biopsicossocial. A condição ou situa-
ção de risco pode estar presente já na gravidez (período fetal), no nascimento –
RN de risco ao nascer – ou acontecer ao longo da vida da criança.

Dentro de um olhar amplo, de Saúde da Família, a gestante, a criança e as famílias

de maior risco devem ser prontamente reconhecidas pela equipe de saúde, pois
demandam atenção especial e prioritária, não apenas da saúde, mas das políticas
públicas sociais de forma integrada.

Entre estas crianças de risco é maior a possibilidade de internações e de morte, e

também a chance de desenvolver sobrepeso e obesidade, doenças crônico-dege-
nerativas na vida adulta, tais como hipertensão arterial sistêmica, infarto do mio-
cárdio, acidentes vasculares cerebrais e diabetes, bem como problemas comporta-
mentais e agravos psíquicos, eventualmente repercutindo em menor rendimento
escolar.

As principais condições de risco/vulnerabilidade para um pleno DPI, que devem

tornar famílias com gestantes ou crianças na primeira infância prioritárias para
um acompanhamento mais cuidadoso e intensivo por parte dos profissionais da
Atenção Básica à Saúde (Equipe de Saúde da Família, com seus Agentes de Saúde)
e dos serviços e profissionais da Assistência Social e da Educação:
a) Situação familiar de risco/vulnerabilidade:
– extrema pobreza (foco do Programa Bolsa Família);
– violência familiar, seja contra a gestante/mãe, a criança ou outro membro
do núcleo familiar;
– abuso ou dependência ao álcool e/ou a outras drogas na família, por parte
da gestante/mãe, do pai ou outro membro do núcleo familiar.
b) Família com criança apresentando uma das seguintes condições de risco/
vulnerabilidade, ao nascer ou adquiridas posteriormente:
– RN pré-termo (<37 semanas) e/ou com baixo peso ao nascer (<2.500 g). Alto
risco se idade gestacional <32 semanas e/ou peso <1.500 g;
– RN com perímetro cefálico (PC) inferior ao esperado para a idade e sexo
(microcefalia) ou criança com crescimento inadequado do PC e ou com
alterações neurológicas do Sistema Nervoso Central: dependendo de sua
etiologia, esta pode ser associada a malformações estruturais do cérebro,
com repercussões no desenvolvimento (BRASIL, 2016c);

66
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

– RN egresso de internação em unidade neonatal (UTI ou UCI), com condi-

ções que caracterizam alto risco ao nascimento: asfixia ao nascer (Apgar <7
no 5º minuto de vida);
– RN/criança com doença crônica, com múltiplas internações;
– Criança com desnutrição/obesidade;
– RN/criança com malformação ou deficiência congênita ou adquirida após
o nascimento.
c) Família com gestante ou mãe com alguma das seguintes situações de risco/
vulnerabilidade:
– baixa instrução (<oito anos de estudo);
– quadro de depressão ou outra doença psiquiátrica;
– gravidez indesejada e/ou tentativa de abortamento;
– história de morte de criança menor de 5 anos na família;
– mãe adolescente;
– gravidez com infecção por STORCH, HIV, vírus zika etc., com risco de re-
percussões congênitas no RN.

Atenção!
Situações em que se tratar de “primeira gravidez” ou de “ausência de rede de
apoio familiar/social” agravam qualquer dos fatores de risco anteriormente
citados, seja para a criança ou para a mulher gestante.

As crianças, com maior risco ao nascer ou adquirido ao longo da vida, devem ser
acompanhadas com maior frequência pelos serviços de saúde, principalmente no
primeiro ano de vida (BRASIL, 2012g) e devem ser consideradas pela Atenção
Básica como prioritárias para vigilância em saúde. O RN de alto risco merece ain-
da maior destaque, pois, além da necessidade de cuidados pela equipe da Atenção
Básica, com muita frequência demanda atendimento especializado, com equipe
multiprofissional, além de receber suporte de outras especialidades médicas.

Para o incremento nas ações de cuidado e estímulo ao Desenvolvimento Integral

na Primeira Infância, além das ações em curso na Atenção Básica e especializa-
da, as famílias que se encontrem em situação de vulnerabilidade biopsicossocial

67
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

devem ter prioridade na oferta de programas intersetoriais, que visem superar

iniquidades nas condições de vida e saúde para seu desenvolvimento.

Qualificação da Promoção do Desenvolvimento na Primeira Infância (DPI) pela Atenção

Básica a Saúde

Foco na oferta de visitas domiciliares para suporte a famílias de maior vulnerabili-

dade visando ao fortalecimento dos vínculos familiares e das habilidades parentais
para estímulo ao desenvolvimento infantil. Desde publicação da revista Lancet,
em 2007, tem havido pelo mundo ampliação do apoio à promoção do DPI, com:
• Aumento de sete vezes no número de publicações científicas relacionadas ao
tema.
• Maior financiamento de ações neste campo, por organismos como Banco
Mundial (BM) e Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID).
• Evolução de sete para 68 no número de países que adotaram políticas
­multissetoriais para promoção do DPI.

Com objetivo de apoiar famílias em situações de vulnerabilidade para o DPI de

suas crianças, desde os anos 70 começaram a ocorrer várias experiências interna-
cionais de ações proativas visando fortalecer as competências familiares e comu-
nitárias, para a promoção de ambientes que favoreçam o desenvolvimento integral
nos primeiros anos.

Muitas dessas experiências se estruturaram como programas de visitas domicilia-

res para famílias com vulnerabilidade/risco biopsicossocial, visando ao apoio às
mulheres durante a gravidez e também à mãe/pai/família para um bom vínculo
com o bebê, e melhora das habilidades de cuidado e estímulo ao DPI.

A seguir são listados alguns destes programas:

• Programa pioneiro na Jamaica, selecionando e capacitando agentes de saúde da
comunidade para atuarem como visitadores (WALKER et al, 2011; GERTLER
et al, 2014;). A avaliação de impacto mostrou que as crianças contempladas se
apresentavam, 20 anos depois do programa, com os seguintes resultados:
– maior Quociente de Inteligência;
– mais anos completados na escola;
– melhores notas em matemática e português;
– menores índices de depressão e de conflito com a lei;
– melhor inserção no mercado de trabalho, com salários mais altos.

68
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

• Programa “Nurse-Family Partnership” (NFP) nos Estados Unidos, que utiliza

enfermeiros como visitadores (BERNARD VAN LEER FOUNDATION, 2015),
com os seguintes resultados:
– melhor saúde pré-natal das mulheres;
– maior intervalo entre partos;
– maior envolvimento dos pais;
– melhoria da prontidão escolar;
– diminuição de crimes e atos violentos.

Baseados nestas evidências científicas e na avaliação do impacto destes projetos

pioneiros, países têm lançado programas nacionais intersetoriais voltados para o
Desenvolvimento na Primeira Infância, ou pelo menos para os “primeiros 1.000
dias de vida da criança” (gestação e os primeiros dois anos de vida), considerando
a importância deste período sensível para o desenvolvimento de cidadãos plenos,
com repercussões futuras para o próprio desenvolvimento nacional, com impor-
tantes resultados na promoção do DPI em seus territórios e inspirando outros
programas:
• Educa a tu hijo (Cuba).
• Chile crece contigo (Chile).
• De cero a siempre (Colômbia).
• No Brasil, o Programa “Primeira Infância Melhor” (PIM), do estado do Rio
Grande do Sul/RS (SCHNEIDER, 2007; RIO GRANDE DO SUL, 2016).

Em 2012, o Brasil junta-se a esses países, com o lançamento do programa interseto-

rial federal para a primeira infância, Brasil Carinhoso (Decreto n.º 7.758, de 15 de
junho de 2012), com ações desenvolvidas pelos Ministérios do Desenvolvimento
Social, da Educação e da Saúde, voltados para a primeira infância, em especial das
crianças de famílias em situação de extrema pobreza, público-alvo do Programa
Bolsa Família (BRASIL, 2012j).

Como complementação do Brasil Carinhoso, a partir de 2013, o MS passou a esti-

mular estados e municípios a implementarem Políticas Públicas de Promoção do
DPI, com utilização da estratégia de Programa de Visita Domiciliar. A inspiração
metodológica do MS foi o PIM e o Programa Nurse-Family Partnership, porém,
considerando a existência no Brasil de um verdadeiro exército de 260mil agentes
comunitários de saúde (ACS), já capilarizados pelos lares de todo o País, propõe
a qualificação destes profissionais para o papel de visitadores, sob supervisão de
suas respectivas equipes de Saúde da Família (eSF), em especial dos respectivos

69
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

enfermeiros e, eventualmente, de profissionais de Nasf. Por meio de parcerias, com

apoio técnico e financeiro do MS, são lançados os seguintes programas-piloto:
• Programa “Cresça com seu filho”, pelo município de Fortaleza/CE, com inter-
veniência técnica e operacional da Universidade Federal do Ceará e monitora-
mento de seu impacto pelo Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID).
• Programa “São Paulo Carinhosa”, por São Paulo (SP).

Por meio desses programas, estes municípios passaram a capacitar seus ACS para
realizarem, com suporte de suas respectivas eSF, suas visitas domiciliares perió-
dicas com mais qualidade e de forma mais intensivas para famílias com maior
vulnerabilidade, que possuam gestantes ou crianças pequenas em sua composi-
ção, para o fomento do vínculo mãe/pai/família-bebê e o empoderamento destes
para o cuidado e o estímulo do desenvolvimento dos filhos (FORTALEZA, 2015;
HADDAD, A. E., 2016).

Entre 2013 e 2014, o MS lança portaria criando a “Agenda de Intensificação de

Atenção Nutricional à Desnutrição Infantil”, em municípios de todo o País com
altos índices de desnutrição infantil. Nos 30 municípios contemplados dos estados
do Amazonas, Acre, Rondônia e Roraima e em São Paulo, o MS ampliou o foco
deste projeto, dando ênfase não apenas ao enfrentamento da desnutrição, mas
também à promoção do DPI. Além do repasse do estímulo financeiro previsto
pela portaria, também ofertou aos municípios Apoio Institucional. Este projeto
viria a ter forte influência na criação, entre 2015 e 2016, das seguintes Políticas
Públicas de Promoção do DPI, na Região Norte do País:
• Programa Primeira Infância Acreana, pelo estado do Acre.
• Programa Primeira Infância Amazonense, pelo estado do Amazonas.
• Programa Primeira Infância Manauara, pelo município de Manaus (Amazonas).

Em 2015 ocorre a instituição, pelo MS, da Política Nacional de Atenção Integral a

Saúde da Criança (Pnaisc), tendo como um dos seus sete eixos prioritários de ação
Promoção e Acompanhamento do Crescimento e do Desenvolvimento Integral.
A Pnaisc parte da premissa de que, no atual estágio de desenvolvimento do Brasil,
não é aceitável se pensar apenas em sobrevivência e crescimento da criança, mas
sim na vigilância e promoção para garantia de um pleno desenvolvimento, em
especial na primeira infância (BRASIL, 2015).

A implementação da Pnaisc pelos estados e municípios pode ter grande potência

para a promoção do DPI, não apenas por este seu eixo específico voltado ao tema,
mas também por sua ênfase na integralidade da atenção, justamente um dos três

70
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

tipos de intervenções em políticas públicas com evidências de impacto, que é a

oferta de um cuidado integral e integrado à família, em seus vários ciclos de vida,
em especial pela área da Saúde (Atenção Básica à Saúde como base), com forte
articulação intersetorial, em especial com a área de Assistência/Desenvolvimento
Social.

Mais recentemente, em 2016, o Ministério do Desenvolvimento Social e Agrário

lançou um novo programa federal, denominado de “Programa Criança Feliz”, com
proposta de visitas domiciliares focando em gestantes e crianças de até 3 anos, be-
neficiárias do Programa Bolsa Família, e nas crianças de até 6 anos e suas famílias,
beneficiárias do Benefício de Prestação Continuada (BPC) (BRASIL, 2016).

71
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

Eixo Estratégico IV – Atenção Integral a Crianças com Agravos Prevalentes

na Infância e com Doenças Crônicas

Consiste em estratégia para o diagnóstico precoce e a qualificação do manejo de doen-

ças prevalentes na infância e ações de prevenção de doenças crônicas e de cuidado dos
casos diagnosticados, com o fomento da atenção e internação domiciliar sempre que
possível (BRASIL, 2015b, art. 6º, item IV).

São ações estratégicas do eixo de atenção integral a crianças com doenças crônicas:
§§ A Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (Aidpi).
§§ A construção de diretrizes de atenção e linhas de cuidado.
§§ O fomento da atenção e internação domiciliar.
(BRASIL, 2015b, art. 10)

72
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

Atenção Integral às Crianças com Doenças Crônicas

Nas últimas décadas, tem-se observado importante mudança no perfil de morbi-

mortalidade da população brasileira, denominada de “transição epidemiológica”,
caracterizada pela redução das doenças infectocontagiosas, aumento das doenças
crônicas não transmissíveis e, mais recentemente, o aumento de casos de anoma-
lias congênitas. A transição epidemiológica ocorre devido a fatores como a urba-
nização, o acesso aos serviços de saúde, os meios de diagnóstico e as mudanças
culturais expressivas. No Brasil, porém, esta transição apresenta características
particulares, decorrentes das diferenças sociais, econômicas e regionais, e o en-
velhecimento da população, apresentando assim um modelo de transição onde
ainda temos significativa ocorrência de agravos causados por doenças infectocon-
tagiosas e, ao mesmo tempo, o crescimento da morbimortalidade por doenças
crônicas não transmissíveis.

Tais mudanças criaram novas demandas para o sistema de saúde, que precisa
assistir as crianças que apresentam condições crônicas de saúde com uma gama
variada de etiologias e prevalências distintas, que vão desde doenças como proble-
mas alérgicos, obesidade, diabetes, hipertensão, distúrbios neurológicos, câncer
e problemas de saúde mental até doenças raras como síndromes genéticas e me-
tabólicas, lembrando ainda, que as condições crônicas de saúde apresentam um
largo espectro de gravidade (MOREIRA; GOMES; SÁ, 2014).

Um dos principais desafios para a atenção integral a estas crianças é que, além
do tratamento específico de suas patologias, necessitam também de acompanha-
mento de puericultura na Atenção Básica e de integração entre esta e os serviços
especializados.

Visando contemplar o objetivo da integralidade da atenção da Pnaisc, é essencial

que a criança com doença crônica tenha sua atenção planejada pelos seus profis-
sionais/serviços de referência, em conjunto com a família, por meio de um Projeto
Terapêutico Singular, no qual o percurso terapêutico da criança seja pensado, com
os fluxos assistenciais necessários para seu tratamento previamente articulados por
eles, de forma que a família não precise peregrinar pelo sistema de saúde em busca
dos cuidados necessários (exames, procedimentos, terapias especializadas etc.).

Considerando que a maior parte dos municípios brasileiros é de pequeno por-

te, possuindo apenas serviços de Atenção Básica, os diferentes níveis de cuidado
devem ter uma efetiva organização regionalizada, com definição de serviços de

73
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

referência da Rede de Atenção à Saúde (RAS) em cada Região de Saúde, para

ampliar acesso e relação solidária de profissionais da Atenção Básica e de espe-
cialistas, facilitando a prestação de serviços de saúde de qualidade, definição de
responsabilidades, comunicação e a transferência segura quando necessária.

Outro grande desafio trazido pelo crescimento das doenças crônicas no País é a
sobrecarga que o gerenciamento de uma doença crônica na criança gera na família
e que pode contribuir para o incremento de vulnerabilidades, inclusive relaciona-
das à violência. Estudos demonstram que a condição crônica de saúde da criança
coloca grandes exigências sobre a família (HAUSER-CRAM et al., 2001; OKA;
UEDA, 1998; WARFIELD, 2001). Incremento da irritabilidade dos pais nesses ca-
sos pode ocorrer ligado ao estresse e às exigências relacionadas aos cuidados com
a rotina. No caso, familiares, como mulheres e irmãos saudáveis podem se ver
submetidos a situações de violência, ao se encontrarem como cuidadores princi-
pais, negligenciando a própria saúde e direito a estudar, a viver o lazer e trabalhar.
Pesquisas indicam que as crianças com condições crônicas de saúde, o que inclui
as deficiências e os quadros de adoecimento de longa duração, são particularmen-
te vulneráveis às mais variadas formas de violência e negligência, seja no ambiente
familiar, seja em ambientes escolares (SVENSSON; BORNEHAG; JANSON, 2011;
ASSIS, 2006; CAVALCANTE; GOLDSON, 2009; MOREIRA et al., 2014).

A prevenção de doenças crônicas passa por um leque de ações de promoção da

saúde, com especial foco na gravidez e primeira infância, bem como intervenções
de prevenção específicas para populações com fatores de risco, ligados ao estilo
de vida e ao caráter genético. Existem evidências científicas claras, oriundas da
Epigenética, de que o aleitamento materno e a via de nascimento pelo parto nor-
mal se configuram como intervenções preventivas para muitas doenças crônicas.
O fomento destas práticas, portanto, torna-se obrigatório pelos profissionais e ser-
viços de saúde (GOLDANI et al., 2013; SEVELSTED et al., 2015).

Construção de Diretrizes de Atenção e Linhas de Cuidado

O estabelecimento de Linhas de Cuidado e/ou Diretrizes de Atenção para crianças

com doenças/agravos crônicos tem se mostrado estratégia inovadora potente na
busca da integralidade da atenção, articulando ações e serviços de saúde oferta-
dos pelos diversos níveis e redes de atenção, sob coordenação da atenção básica
à saúde, enfrentando a fragmentação do cuidado. Essa estratégia, articulando as
ações dos eixos estratégicos da Pnaisc, pode servir de fio condutor para orientar o

74
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

percurso da criança nos pontos de atenção da Rede de Atenção à Saúde, em âmbi-

to local e regional, quando necessário.

Algumas diretrizes adotadas pelo Ministério da Saúde se constituem em bons

exemplos, como a “Diretriz de Atenção Integral à Saúde Auditiva Neonatal”
(BRASIL, 2012c) e as “Diretrizes de organização da prevenção e do tratamento do
sobrepeso e obesidade”, como norteadoras da linha de cuidado prioritária na Rede
de Atenção a Pessoas com Doenças Crônicas. Esta última, apesar de não constituir
ação específica para obesidade infantil, busca usar da potência desta estratégia
para o cuidado integral a este agravo crônico dos mais graves e prevalentes da
atualidade (BRASIL, 2013l).

Também em relação a alergias e a intolerâncias alimentares, em 2009 foi publicado

um “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Doença Celíaca”
(BRASIL, 2009a) e o PCDT voltado para a Alergia à Proteína do Leite de Vaca, em
constante atualização.

A elaboração de uma Linha de Cuidado para atenção integral a crianças com car-
diopatias congênitas, em desenvolvimento no Ministério da Saúde, constitui outro
grande desafio, nesta tendência de uso desta estratégia para um tipo de agravo
cuja complexidade, visando à atenção integral, transcende estados e municípios,
exigindo pactuações de fluxos interestaduais e mesmo nacionais.

Importante, entretanto, salientar-se que, para a maior parte dos agravos de saúde
de grande prevalência ou magnitude, estados e municípios têm plena governa-
bilidade para a elaboração das respectivas Linhas de Cuidado, visando à siste-
matização dos papéis dos vários profissionais e serviços envolvidos com eles nas
Redes de Atenção à Saúde (RAS) municipais, regionais e estaduais, bem como a
organização dos fluxos assistenciais entre estes serviços. Tudo isso sempre com o
objetivo de facilitar o percurso terapêutico das crianças e suas famílias, visando
à integralidade da atenção e evitando a peregrinação das famílias em busca da
assistência necessária.

Fomento da Atenção Domiciliar

A Atenção Domiciliar constitui modalidade de atenção substitutiva ou comple-

mentar às demais, agregando um conjunto de ações de promoção à saúde, preven-
ção e tratamento de doenças e reabilitação prestadas em domicílio, com garantia

75
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

de continuidade de cuidados e integrada às redes de atenção à saúde (Portaria

GM/MS n.º 963, de 27 de maio de 2013).

Para crianças com agravos crônicos, que dificultam sua mobilização do domi-
cílio ou muitas vezes até do leito, representa intervenção essencial para a ofer-
ta de uma atenção integral e humanizada. Seja aquela prestada pelas equipes de
Atenção Básica/equipes de Saúde da Família (Atenção Domiciliar Tipo 1 – AD1),
para crianças crônicas estáveis de baixa complexidade (com apoio, se necessário,
por profissionais dos Nasf), seja aquela, de maior complexidade (AD2 e AD3),
cujo cuidado é feito por Serviços de Atenção Domiciliar, por meio de Equipes
Multidisciplinares de Atenção Domiciliar (Emad), por tempo limitado (crônicos
agudizados, por exemplo) ou indeterminado, inclusive com uso de equipamentos
de ventilação mecânica ou outros (“moradores” de UTI, por exemplo).

Essa oferta melhora a qualidade de vida destas crianças e também de suas famílias,
mantendo os vínculos familiares, aumentando a autonomia para o cuidado e, por
outro lado, aliviando pais, mães e/ou cuidadores, cuja vida, com muita frequência,
gira quase que exclusivamente em função do cuidado desta criança.

Também cumpre importante objetivo de evitar internações (ou encurtá-las), re-

percutindo para otimizar a disponibilização de leitos hospitalares e a diminuição
de custos assistenciais para o SUS.

Cuidados Paliativos

Os cuidados paliativos são abordagens de atenção humanizada voltados aos usuá-

rios que se encontram em fases avançadas da doença ou fora de possibilidades
de tratamentos curativos. A Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2002,
redefine os cuidados paliativos como “uma abordagem que promove a qualida-
de de vida de pacientes e seus familiares que enfrentam doenças que ameaçam a
continuidade da vida, por meio da prevenção e do alívio do sofrimento” (OMS,
2002). Esse tipo de abordagem ampliada necessita do planejamento de um Projeto
Terapêutico Singular, desde a identificação, o diagnóstico, a avaliação e o trata-
mento nas dimensões física, psicossocial e espiritual.

Em Pediatria o cuidado paliativo prevê o suporte para as crianças e as suas famí-

lias, objetivando a consecução de melhores padrões de assistência nestas situações
de doenças avançadas e/ou fora de possibilidade terapêutica de cura ou controle

76
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

dos sintomas e tendo como preocupação a redução de danos e a melhor qualidade

de vida possível.

Para tal, os serviços devem esgotar todas as possibilidades da oferta de cuidados

paliativos, sempre que possível com o acompanhamento de equipe multiprofis-
sional no âmbito domiciliar, seja pela Atenção Básica/Equipe de Saúde da Família
ou por uma Equipe Multidisciplinar de Atenção Domiciliar (Emad), com encami-
nhamento, quando necessário, para Atenção Hospitalar.

Atenção Integral às Crianças com Agravos Prevalentes na Infância

Em relação às chamadas “doenças prevalentes na infância”, as doenças diarreicas e

respiratórias persistem com importância como causas de adoecimento, em espe-
cial em regiões e populações de maior vulnerabilidade, como indígenas, quilom-
bolas, ribeirinhas etc., e quando associadas à desnutrição colocam em risco a vida.
As doenças respiratórias são o primeiro motivo de consulta em ambulatórios e
serviços de urgência, o que demanda capacitação das equipes de saúde para uma
atenção qualificada, com continuidade da assistência até a resolução completa dos
problemas, evitando-se internação hospitalar desnecessária. A pneumonia é uma
das principais doenças da infância e importante causa de morte evitável em me-
nores de 5 anos. A asma e sua associação com a alergia e pneumonia merecem
atenção especial, seja por se tratar de uma das principais causas de internação
e procura em serviços de urgência, seja pela interferência na qualidade de vida
da criança. As parasitoses intestinais, com a doença diarreica, demandam ações
intersetoriais integradas e promotoras de acesso à água tratada e ao esgotamento
sanitário, além de tratamento adequado (BRASIL, 2005a).

A tuberculose e a malária, principalmente em regiões e populações de maior vul-

nerabilidade, mantêm-se como graves e prevalentes agravos junto à população
infantil, e sua abordagem devem ser priorizadas na Atenção Básica, seguindo
normas programáticas e recomendações para sua prevenção e controle (BRASIL,
2003; 2011).

Problemas Nutricionais Prevalentes na Infância

A Política Nacional de Alimentação e Nutrição (Pnan), atualizada pela Portaria n.º

2.715, de 17 de novembro de 2011, tem como uma de suas diretrizes a prevenção
e o controle dos distúrbios nutricionais e das doenças associadas à alimentação e
nutrição e à promoção da alimentação e modos de vida saudáveis (BRASIL, 2012e).

77
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

Os principais agravos nutricionais das crianças brasileiras são a anemia, a obe-

sidade e a desnutrição (BRASIL, 2009f). Para o enfrentamento desses quadros é
necessária ação integrada em todas as instâncias, federal, estadual e municipal,
assim como a participação dos profissionais de saúde em ações que levem a uma
melhor nutrição e saúde de toda a população e, principalmente, dos grupos mais
vulneráveis (BRASIL, 2012e).

A anemia por deficiência de ferro é, na atualidade, o principal problema nutricio-

nal em escala de saúde pública do mundo e suas repercussões nos primeiros anos
de vida são o menor desenvolvimento cognitivo, motor e/ou social/emocional
(BRASIL, 2009f). 20,9% das crianças menores de 5 anos e 24,1% das crianças me-
nores de 2 anos são acometidas com anemia por deficiência de ferro. As equipes
de Atenção Básica devem estar atentas às recomendações para a suplementação
profilática com sulfato ferroso a partir dos 6 meses de idade. Outras medidas,
desde o nascimento como o clampeamento tardio do cordão umbilical (BRASIL,
2009f; VENANCIO et al., 2008) e o aleitamento na primeira hora de vida, podem
prevenir esse agravo e devem ser consideradas no rol de atribuições de todos os
profissionais que assistem a criança no nascimento. A amamentação exclusiva nos
6 primeiros meses de vida e a orientação para práticas adequadas de alimentação
complementar saudável devem ser estimuladas na Atenção Básica para prevenção
da anemia (BRASIL, 2009f).

A deficiência de vitamina A é um agravo prevalente no País, doença nutricional

grave que é a causa mais frequente de cegueira prevenível entre crianças e adultos.
Além das alterações oculares que podem levar à cegueira, a deficiência contribui
para o aumento das mortes e doenças infecciosas na infância. O impacto da suple-
mentação com vitamina A em crianças apontam redução do risco global de morte
em 24%, de mortalidade por diarreia em 28% e de mortalidade por todas as causas,
em crianças HIV positivo, em 45% (BRASIL, 2013m). O Programa Nacional de
Suplementação de Vitamina A (BRASIL, 2005d) busca reduzir e controlar a defi-
ciência nutricional de vitamina A em todos os municípios das Regiões Nordeste e
Norte e municípios prioritários nas Regiões Centro-Oeste, Sudeste e Sul por meio
de suplementação semestral com megadoses de vitamina A (BRASIL, 2013m).

Outro problema a ser enfrentado é a obesidade, que já supera a desnutrição na

população infantil e pode gerar consequências no curto e longo prazos, sendo
importante preditivo da obesidade na vida adulta (AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS, 2003). Sua prevenção inicia-se desde a gestação, com a promoção
do crescimento fetal intraútero pleno, prevenção do crescimento intrauterino

78
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

restrito e da prematuridade, incluindo a ocorrência de nascimento de RN “a ter-

mo precoces”/prematuros tardios, que aumenta o risco de desenvolvimento de
obesidade na vida adulta. Estudos têm demonstrado a associação entre cesariana
e o sobrepeso/obesidade, o que reforça ainda mais a necessidade de controle da
epidemia de cesariana no País (GOLDANI et al., 2013).

A prevenção da obesidade é necessária desde o nascimento, com o estímulo ao

aleitamento materno (fator protetor) e a formação de hábitos alimentares saudá-
veis nos primeiros anos de vida (SKINNER et al., 2002).

A desnutrição pode ocorrer precocemente na vida intrauterina (baixo peso ao

nascer) por fatores relacionados à gestação, e frequentemente cedo na infância, em
decorrência da interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo e alimen-
tação complementar inadequada nos primeiros 2 anos de vida, associada, mui-
tas vezes, à ocorrência de repetidos episódios de doenças infecciosas diarreicas
e respiratórias (BRASIL, 2009d). As ações descritas de promoção do aleitamento
materno, especialmente a Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil (EAAB) são
fundamentais para a prevenção da desnutrição e obesidade na infância, segundo a
Portaria n.º 1.920, de 5 de setembro de 2013 (BRASIL, 2013f).

As equipes de AB têm um papel fundamental na prevenção e no manejo dos agra-

vos nutricionais, devendo incentivar ações de promoção à saúde, como orientação
alimentar para as famílias, acompanhamento pré-natal, incentivo ao parto normal
e ao aleitamento materno, orientação sobre introdução de alimentos complemen-
tares, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, suplementação de vi-
tamina A dos 6 aos 59 meses e a suplementação de ferro em doses preventivas para
crianças de 6 a 24 meses.

Nas situações em que os agravos nutricionais persistirem faz-se necessária a aten-

ção especializada. É fundamental a definição de equipes e serviços de referência
que possam garantir a continuidade do cuidado por meio da articulação da RAS.
É ainda papel das equipes de saúde a identificação da necessidade e priorização do
atendimento das famílias e crianças em ações intersetoriais, de assistência social e
educação, entre outros (BRASIL, 2005a).

Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância – Aidpi

A estratégia “Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância” (Aidpi) tem

por objetivo diminuir a morbidade e mortalidade de crianças entre zero a 5 anos

79
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

de idade, por meio da melhoria da qualidade da atenção prestada à criança por

profissionais de saúde, em especial na Atenção Básica à Saúde, promovendo ações
de promoção e prevenção em saúde infantil, diminuindo a mortalidade por estas
doenças, não apenas investindo na sobrevivência das crianças, mas também no
seu pleno desenvolvimento infantil (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA
SAÚDE, 2005).

Trata-se de uma abordagem da Atenção Integral à Saúde da Criança, desenvolvida

originalmente pela Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial
da Saúde (Opas/OMS) e pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef),
que teve início no Brasil no ano 1996. Caracteriza-se pela consideração simultâ-
nea e integrada do conjunto de doenças de maior prevalência na infância, em vez
do enfoque tradicional que busca abordar cada doença isoladamente, como se ela
fosse independente das demais doenças que atingem a criança e do contexto em
que ela está inserida.

Propõe-se melhor organização dos serviços de saúde, ações de prevenção de agra-

vos e promoção da saúde, além da melhora do acompanhamento do crescimen-
to e do desenvolvimento nos primeiros anos de vida. Estes são primordiais para
criarmos condições que visam garantir futuras gerações de adultos e idosos mais
saudáveis.

Na última década, pelo potencial da Estratégia, o Ministério da Saúde (MS) e ou-

tros organismos do setor Saúde, como Opas e Unicef, têm utilizado a estratégia
Aidpi com especial foco nas populações indígenas, por meio de capacitações en-
volvendo médicos e enfermeiros, principalmente da Atenção Básica dos Distritos
Sanitários Especiais Indígenas (DSEI).

Trata-se de importante estratégia para a identificação de sinais de risco e qualifica-

ção da atenção e manejo integrado das principais doenças e agravos à saúde infan-
til, sendo seu uso aconselhável em áreas onde o acesso a serviços de saúde é ainda
difícil. Com abordagem integrada no tratamento e na prevenção das doenças de
maior prevalência em crianças menores de 5 anos, apresenta um conjunto de me-
didas de avaliação da criança quanto a sinais clínicos de perigo/risco relacionados
a estas doenças, sua classificação da gravidade e tratamento precoce.

Após o ano 2000, o MS incorporou a estratégia da Aidpi Neonatal com o de-

safio de diminuição de óbitos no período neonatal (primeiros 28 dias de vida),
momento em que se concentram cerca de 70% das mortes infantis. As condutas

80
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

preconizadas pela Aidpi Neonatal abrangem as normas do MS relativas à pro-

moção, à prevenção e ao tratamento dos problemas de saúde da criança de zero
a 2 meses, e também da mulher que deseja engravidar e da gestante. Em relação
à mulher que deseja engravidar: preparo para uma gestação saudável, acompa-
nhamento pré-natal, parto e nascimento com atenção adequada. Em relação à
criança: reanimação neonatal em tempo hábil, aleitamento materno, promoção de
alimentação saudável, crescimento e desenvolvimento, imunização, assim como o
controle dos agravos à saúde, destacando as doenças no período neonatal, desnu-
trição, doenças diarreicas, infecções respiratórias agudas e malária, entre outros.
Conta também com um componente de educação em saúde, dirigido a melhorar
a capacidade da família e da comunidade para o cuidado neste período da vida.

A expansão e o fortalecimento da estratégia Aidpi, em especial de seu componente

neonatal, continua com potencial para contribuir para o avanço sustentado na
redução da mortalidade infantil no País, em especial nas regiões de maior vulne-
rabilidade (BRASIL; ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2013).

Organização dos Pontos de Atenção a Crianças com Doenças Prevalentes na Infância

A atenção às doenças prevalentes na infância deverá ser organizada em toda a

Rede de Atenção à Saúde, para que o cuidado ocorra de forma coordenada, pronta
e resolutiva em todos os serviços que a compõem.

A Unidade Básica deverá manter a prática de acolhimento e escuta, incluindo o

atendimento aos casos agudos, identificando a criança de risco, mantendo a con-
tinuidade do cuidado, mediante a oferta de ações de promoção e de proteção à
saúde, visando à prevenção de agravos. É função da eSF o acompanhamento das
crianças após o atendimento em serviços de urgências/emergências, assim como
após a alta hospitalar, visando, em especial, à redução das internações hospitalares
por condições sensíveis à atenção primária. Também é seu papel a continuidade
do seguimento das crianças por ela encaminhadas para especialistas na atenção
secundária. Em relação à asma, por sua alta prevalência na infância e influência no
bem-estar cotidiano da criança, destaca-se o papel dos profissionais da Atenção
Básica, que deverão conhecer essas crianças da área de abrangência do serviço
de saúde (que “chiam” e/ou apresentam pneumonias frequentes e/ou se internam
ou utilizam com frequência o serviço de urgência), para acompanhamento mais
intensivo com o intuito de prevenir as crises agudas. Devem captar essas crian-
ças em toda oportunidade: consultas, na farmácia da unidade, na sala de vaci-
nas/injeções, nebulização, na visita domiciliar do ACS e identificando egressos

81
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

hospitalares e dos serviços de urgência. As crianças com asma grave ou com evo-
lução insatisfatória e dúvidas no diagnóstico devem ser encaminhadas à atenção
secundária.

Como atenção complementar à Atenção Básica às doenças prevalentes, os servi-

ços de urgência e emergência e atenção especializada deverão prover:
• Atendimento e/ou transporte adequado para um serviço de saúde de acordo
com a hierarquização, fluxo e integração da rede de atenção local.
• Acolhimento com pronta assistência, imediata e resolutiva, com disponibilida-
de diagnóstica e terapêutica adequada.
• Referenciamento para a AB com contra referência e registro do atendimento
no serviço e recomendações à equipe da AB para o seguimento do cuidado.

A Atenção Hospitalar deverá prover:

• Acolhimento e internação de urgência de crianças que apresentem quadros
agudos, com assistência imediata e resolutiva com disponibilidade diagnóstica
e terapêutica adequada.
• Referenciamento para a AB, com contrarreferência com relatório de alta e re-
comendações à equipe da AB para o seguimento do cuidado da criança.

82
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

Eixo Estratégico V – Atenção Integral à Criança em Situação de Violências,

Prevenção de Acidentes e Promoção da Cultura de Paz

Consiste em articular um conjunto de ações e estratégias da rede de saúde para

a prevenção de violências, acidentes e promoção da cultura de paz, além de
organizar metodologias de apoio aos serviços especializados e processos formativos
para a qualificação da atenção à criança em situação de violência de natureza
sexual, física e psicológica, negligência e/ou abandono, visando à implementação
de linhas de cuidado na Rede de Atenção à Saúde e na rede de proteção social no
território (BRASIL, 2015b, art. 6º, item V).

Os temas relacionados às violências e aos acidentes, também definidos como cau-

sas externas (CID-10, 1993), configuram-se como grave problema de saúde públi-
ca, devido ao caráter endêmico, à pressão sobre os serviços de saúde e ao impacto
com graves repercussões na vida das famílias. O Brasil tem reduzido a mortali-
dade infantil e na infância, mas não tem conseguido sucesso na diminuição de
mortes e lesões evitáveis por essas causas.

83
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

Para efeito da política, considera-se como violência “quaisquer atos ou omissões

dos pais, responsáveis, instituições e, em última instância da sociedade em geral,
que redundam em dano físico, emocional, sexual e moral” (BRASIL, 2010d, p. 28),
abrangendo ainda a negligência e/ou abandono. O termo acidente é consagrado
pelo uso, contudo, podemos assumir que tais eventos são, em maior ou menor
grau, previsíveis e preveníveis, retirando-lhes, assim, a conotação fortuita e casual
que lhe pode ser atribuída (BRASIL, 2001a). Para ambos os agravos, tanto os aci-
dentes como as violências, devem-se investir em ações de prevenção e de promo-
ção da cultura de paz, considerando-se que são eventos evitáveis.

As medidas normativas, especialmente o Estatuto da Criança e do Adolescente, re-

pudiam a violência, e este defende que: “nenhuma criança será objeto de qualquer
forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão”
(BRASIL, 1990b, art. 5°). A criança tem o direito de ser educada e cuidada sem o
uso de castigo físico, de tratamento cruel ou degradante como forma de correção,
disciplina ou qualquer outro pretexto (Lei n.º 13.010, de 26 de junho de 2014)
(BRASIL, 1990b, BRASIL, 2014n).

Por isso, é essencial que o poder público e a sociedade assumam compromissos

para difundir a promoção da cultura de paz e não violência, visando ao pleno de-
senvolvimento saudável da criança, com a adoção de novos modos de agir, de edu-
car e de convivência familiar. Para superar as adversidades é importante valorizar
a construção e/ou manutenção dos vínculos familiares, buscando reduzir danos e
prevenir outras formas de violação de direitos.

A Pnaisc define como ações estratégicas do eixo de atenção integral à criança em

situação de violências, prevenção de acidentes e promoção da cultura de paz:
§§ O fomento à organização e qualificação dos serviços especializados para atenção
integral a crianças e suas famílias em situação de violência sexual.
§§ A implementação da “Linha de Cuidado para a Atenção Integral à Saúde de
Crianças, Adolescentes e suas Famílias em Situação de Violências”.
§§ A articulação de ações intrassetoriais e intersetoriais de prevenção de acidentes,
violências e promoção da cultura de paz.
§§ O apoio à implementação de protocolos, planos e outros compromissos sobre
o enfrentamento às violações de direitos da criança pactuados com instituições
governamentais e não governamentais, que compõem o sistema de garantia de
direitos.
(BRASIL, 2015b, art. 11)

84
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

Atenção Integral a crianças em Situação de Violências

A violência, definida como agressão na CID-10, é muito frequente na faixa etária

de zero a 9 anos, embora nem sempre leve à internação hospitalar ou ao óbito. A
partir de 2009, o módulo de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva) passou a
integrar o sistema de Informação de Agravos de Notificação, versão net (Sinan-
Net), disponível para os 5.565 municípios brasileiros. Entre 2011 a 2016, houve
aumento importante de municípios com notificações de violências, passando de
2.144 para 3.668, totalizando, nesse período, 181.281 casos de violências contra
crianças de zero a 9 anos. No ano de 2016, foram registrados 40.569 casos de
violências contra crianças, sendo 22.076 contra meninas e 18.439 contra meni-
nos. Com relação à raça/cor, branca (39,3%) e parda (37,4%). Quanto ao tipo da
violência, a maioria dos casos notificados foi de negligência (48,2%), seguida da
violência física (27,7%) e sexual (24,4%). Quanto ao local de ocorrência do evento,
observam-se maiores proporções na residência (65,3%), sendo a mãe a principal
agressora (48,3%).

Nos serviços de saúde, a abordagem da criança e sua família em situação de vio-

lência demanda a humanização do cuidado, com acolhimento e cuidado multi-
profissional, para que o problema não seja reduzido aos aspectos físicos e bioló-
gicos. Valoriza-se, nesse processo, a postura ética, a confidencialidade e o sigilo,
com diagnóstico ágil e seguro, mediante o uso de técnicas que melhor atendam ao
superior interesse da criança como pessoa em condição peculiar de desenvolvi-
mento (MAGALHÃES, 2011).

O cuidado com os profissionais que lidam no dia a dia com os casos de violência
é fundamental (cuidando de quem cuida), visto que exige, não apenas a mudança
de práticas, mas também o equilíbrio psicológico, devido à complexidade e espe-
cificidade do tema e da carga emocional empregada no cuidado e na intervenção,
necessários para maior segurança da criança, da família e do profissional. Por isso,
é essencial o investimento em ações de apoio psicossocial e educação permanente
na formação profissional e nos serviços.

Organização do Cuidado de Crianças e suas Famílias em Situação de Violências

A efetivação dos direitos da criança acontece no território, onde as oportunida-

des devem ser potencializadas, na articulação intrassetorial da saúde e interseto-
rial, com o trabalho em rede e na aplicação de protocolos terapêuticos e linhas de
cuidado que extrapolam as ações e os serviços de saúde. Envolve o acolhimento,

85
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

o atendimento, a notificação dos casos suspeitos e confirmados e o seguimento

na rede, para a continuidade do cuidado, tanto no âmbito dos serviços de saúde
quanto nos serviços da rede de educação, da assistência social, conselho tutelar,
segurança pública, entre outros dispositivos e/ou equipamentos públicos e priva-
dos (MAGALHÃES, 2011).

As diretrizes e as regras para o funcionamento da rede de saúde e atendimento

(diagnóstico, tratamento e cuidado) de crianças em situação de violência sexual,
definidas pelo Ministério da Saúde, instituíram, com este fim, serviços especia-
lizados – serviço de referência para atenção às pessoas em situação de violência
sexual. Esses devem contar com médico, assistente social, psicólogo, enfermeiro,
entre outros, compondo uma equipe multiprofissional, com atendimento 24 ho-
ras. O serviço de referência deve dispor de ambulatório, com equipe multiprofis-
sional para o acompanhamento da criança, por um período de seis meses, me-
diante Projeto Terapêutico Singular (PTS) para cada caso, e após alta responsável.
Entre as normativas, destacam-se as que apontam sobre o tema:

Portaria n.º 485, de 1º abril de 2014 (BRASIL, 2014e), Portaria n.º 618, de 18 de
julho de 2014 (BRASIL, 2014f), e a Portaria n.º 2.415, de 7 de novembro de 2014
(BRASIL, 2014g).

Os municípios devem organizar sua rede para a atenção integral à saúde de crian-
ças e suas famílias em situação de violências, envolvendo os serviços da Atenção
Básica, serviços ambulatoriais, serviços de referência local e regional, indepen-
dentemente do nível e atenção.

A Atenção Básica, como coordenadora do cuidado no território, desempenha pa-

pel fundamental para a integralidade do cuidado da criança em situação de vio-
lência. O trabalho integrado entre a Atenção Básica, envolvendo a equipe de Saúde
da Família (eSF), o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf), com serviços de
Saúde Mental e os Serviços de Referência habilitados para atendimento a situa-
ções de violência sexual, potencializam o cuidado e facilitam abordagem integral,
com mais efetividade e impacto na qualidade de vida das crianças e suas famílias
(BRASIL, 2010d).

O encaminhamento da criança que sofreu violência sexual do Serviço Referência

para a Atenção Básica, deve ser feito após a avaliação da equipe multiprofissional,
em comum acordo com a família. Antes, porém, deve ser verificada a capacida-
de instalada da UBS e a qualificação dos profissionais para dar continuidade nos

86
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

cuidados que o caso requer, visando ao pleno reestabelecimento da saúde física,

psicológica e a proteção da criança.

Os profissionais que atuam nesses serviços devem acolher, escutar, cuidar e pos-
sibilitar ações emancipatórias, interagindo com a rede de cuidados, levando em
conta as singularidades de cada um e as construções que cada sujeito faz a partir
de suas condições. As equipes do Nasf assumem atribuições de apoio matricial aos
profissionais das eSF e UBS, mediante apoio técnico e capacitações voltadas para a
rede de saúde, da assistência social, da educação, entre outros, garantindo suporte
aos profissionais de saúde (cuidando do cuidador) e em algumas situações para
atendimento ao agressor em violência intrafamiliar (BRASIL, 2010d).

O Programa Saúde na Escola (PSE) constitui-se em estratégia importante para

a efetivação de políticas no território. O seu modelo de atuação contribui, tanto
para a prevenção de violências quanto para a identificação de sinais e sintomas de
violência interpessoal, um espaço diferenciado de atuação, que se torna legítimo
para a discussão de casos e a continuidade do cuidado com alcance intersetorial.

Os dispositivos da Rede de Atenção Psicossocial (Raps) integram os serviços

para atendimento da criança em situação de violência no território, tais como
os Centros de Atenção Psicossocial (Caps), os Centros de Atenção Psicossocial
Infantojuvenil (Capsi) e os Centros de Atenção Psicossocial para usuários de ál-
cool e outras drogas (Caps-Ad). Os equipamentos da política de assistência social,
Cras e Creas, somam-se no território para a proteção de crianças e as famílias em
situação de violências.

O processo de implementação das ações e estratégias deste eixo, em especial a

“Linha de Cuidado para a Atenção Integral à Saúde de Crianças, Adolescentes e
suas Famílias em Situação de Violências”, requer a adoção de medidas por parte
dos gestores das três esferas de gestão do SUS, para a integração dos serviços de
saúde da rede local, bem como articulação intersetorial com os serviços das políti-
cas públicas de Educação (creches, escolas etc.) e da Assistência Social (Cras etc.).

Para a sustentabilidade da Linha de Cuidado nos serviços de referência, conforme

as Portarias mencionadas, faz-se necessário:
• Organização e qualificação dos serviços especializados, como referência mu-
nicipal ou mesmo de uma Região de Atenção à Saúde, para a atenção integral
à saúde de crianças e suas famílias em situação de violências com ambiência,
equipe multiprofissional capacitada e com compreensão de trabalho em rede.

87
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

• Fortalecimento dos serviços da rede que realizam atendimento a crianças e

adolescentes em situação de violências e apoio matricial para os profissionais
da Atenção Básica e saúde mental.
• Capacitação permanente dos profissionais da saúde na estratégia da Linha de
Cuidado, para a qualificação do percurso da criança e sua família em situação
de violência no serviço, desde o acolhimento, atendimento (identificação, diag-
nóstico e cuidados) notificação e seguimento em rede.
• Implantação do Sinan-Net, Componente I – Vigilância de Violências e
Acidentes (Viva); ou uso de preenchimento manual da Ficha de Notificação/
Investigação Individual de Violências Doméstica, Sexual e/ou outras.
• Estruturação de ações e estratégias para discussão de casos e de boas práticas
para o cuidado de crianças e suas famílias em situação de violências.
• Estratégia de apoio e suporte à saúde do trabalhador que atua em serviços de
atenção às pessoas em situação de violências – cuidando de quem cuida.
• Apoio aos serviços para a organização e/ou aprimoramento de dispositivos
para a atenção psicossocial ao agressor.
• Implantação, implementação, monitoramento e avaliação da Linha de Cuidado.

Prevenção de Acidentes

Os acidentes na infância representam importante

causa de morte, gerando enorme sofrimento às
famílias, e são responsáveis por custo econômico
elevado ao sistema de saúde, principalmente nos
casos em que deixam sequelas e invalidez por
toda a vida. De acordo com os dados da PNDS
2006, as principais causas de acidentes com
crianças, registrados nos serviços de saúde, são
as quedas (81%), as queimaduras (10%), os cho-
ques elétricos (8,6%), as mordeduras de animais
(7,6%) os afogamentos (6,1%), as intoxicações (4,9%),
os esmagamentos (4%), os acidentes de transporte (4%), o en-
venenamento (1%) e outros tipos de acidentes (1,3%). Esses aci-
dentes ocorreram 81% das vezes na própria residência, 11,3% em outra casa, 3,9%
na rua, 1,9% na escola e 2% em outros lugares (BRASIL; CENTRO BRASILEIRO
DE ANÁLISE E PLANEJAMENTO, 2009).

A reflexão por parte dos profissionais de saúde é importante na abordagem dos ca-
sos de “acidentes” e prevenção de situações que coloquem em risco a integridade

88
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

física e mental da criança, de modo a contribuir para a desconstrução do cará-

ter imprevisível de eventos cuja cadeia causal pode ser identificada e rompida
(BRASIL, 2012j).

Atenção especial deve ser dada na segurança das crianças no trânsito e no âmbito
doméstico. Os resultados da Viva – Inquérito 2011 registraram 47.495 atendimen-
tos por violências e acidentes entre setembro e outubro, em 71 serviços sentinelas
de Urgência e Emergência no País. Destes, 90,4% foram devido a causas acidentais,
com 14.225 registros devido a quedas, sendo 24,08% na faixa etária de zero a 9 anos
(BRASIL, 2013r). No ano de 2011, os acidentes de transporte nessa faixa de idade
foram responsáveis por 1.045 óbitos de crianças, sendo 44,5% de pedestres e 25,7%
de ocupantes de veículos (BRASIL, 2013p). Considera-se que essas são causas evitá-
veis e que as ações educativas podem prevenir acidentes, envolvendo a educação no
trânsito para as crianças e famílias, além da utilização de equipamentos de seguran-
ça, mesmo em pequenas distâncias, já que muitas colisões acontecem próximas ao
local de destino e origem ou em ruas com baixo limite de velocidade.

Organização de Ações de Prevenção e Cuidado da Segurança da Criança

As ações de prevenção para adoção de atitudes que promovam a segurança das

crianças devem levar em consideração os fatores de risco e vulnerabilidade e o
estágio de desenvolvimento de cada criança, tendo em vista tratar-se de período
de crescimento em que o comportamento exploratório é natural e pode colocá-la
em situações que apresentem risco a sua integridade. Com a adoção de atitudes
simples de proteção no ambiente doméstico muitos dos acidentes podem ser evi-
tados como a adoção de grades, redes e barreiras de proteção, entre outras.
Outras causas de acidentes, como afogamentos, sufocação, intoxi-
cação, choques elétricos e queimaduras podem ser evitadas com
cuidado na guarda e uso de material de limpeza, álcool e medica-
mentos e pela a supervisão contínua de um adulto, a partir das
orientações da Caderneta de Saúde da Criança.

Os profissionais da Atenção Básica, por atuarem nas comuni-

dades e manterem um contato mais próximo com as famílias
e suas crianças, podem realizar ações educativas para evitar
e prevenir acidentes, especialmente durante as visitas domi-
ciliares. Deve-se avaliar aspectos de segurança no ambiente
doméstico, orientar os responsáveis, com linguagem acessível e

89
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

sem julgamentos, sobre medidas simples para a segurança da criança, de acordo

com a Caderneta de Saúde da Criança (BRASIL, 2014i).

Os pontos de atenção na saúde, para as crianças que sofrem acidentes, devem ser
organizados de acordo com a especificidade e gravidade do caso, tendo ações na
Atenção Básica, Atenção/Internação Domiciliar, Serviço de Atendimento Móvel de
Urgência (Samu), Unidade de Pronto Atendimento (UPA), Sala de Estabilização,
Hospitais – Urgências e Emergências, Ambulatórios de Reabilitação e Centros de
Especialidade, inclusive nas centrais de regulação de urgência e internação. Esses
pontos de atenção estão qualificados no item 6.2.2, do capítulo da RAS.

Para orientação aos profissionais e gestores da rede de saúde, o MS definiu a Linha

de Cuidado ao Trauma na Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE),
aprovada pela Portaria n.º 1.365, de 8 de julho de 2013 (BRASIL, 2013d), que cons-
titui o processo integrado de atenção ao paciente vítima de trauma (acidentes e vio-
lências), articula os pontos de atenção da RUE para prevenção dos agravos, garantia
de padrões adequados de acessibilidade aos recursos tecnológicos, segundo a gravi-
dade dos casos e na lógica da continuidade do cuidado, com atribuição de respon-
sabilidades assistenciais e mecanismos de regulação, coordenação, comunicação e
transporte sanitário entre os diversos serviços e respectivos gestores do SUS. Para a
organização dos serviços são importantes as seguintes ações e estratégias:
• Implementação da Linha de Cuidado ao Trauma nos pontos de atenção da
RUE, como prioritária na estruturação da Rede de Atenção à Saúde.
• Orientações às famílias sobre a segurança da criança e prevenção de acidentes,
com utilização da Caderneta de Saúde da Criança.
• Realização de campanhas educativas locais com mobilização para prevenção
de acidentes.
• Orientações aos profissionais sobre a segurança da criança no ambiente hospi-
talar e a importância do acompanhante.
• Capacitação de profissionais de saúde no componente de prevenção de aciden-
tes, utilizando a metodologia da Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na
Infância (Aidpi).
• Sensibilização e capacitação de profissionais de saúde que atuam na RUE para
a notificação compulsória dos casos de violência doméstica, sexual e outras
violências (BRASIL, 2013d).
• Educação permanente na Linha de Cuidado ao Trauma, com cursos de urgências
e emergências pediátricas, em todos os níveis e pontos de atenção, inclusive para
aqueles que atuem diretamente nas centrais de regulação (BRASIL, 2013d).

90
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

Promoção da Cultura de Paz

A Organização das Nações Unidas (ONU) definiu “Cultura de Paz” em 1999,

como conjunto de valores, atitudes, modos de comportamento e estilo de vida,
mediante o diálogo e mediação de conflitos.

A Política Nacional de Promoção da Saúde (BRASIL, 2014h), elege como tema

transversal, a cultura de paz e direitos humanos, que consiste em criar oportu-
nidades de convivência e solidariedade, de respeito à vida, de fortalecimento de
vínculos, de mediação de conflitos, para a garantia dos direitos humanos e as li-
berdades fundamentais (BRASIL, 2014h).

A promoção da cultura de paz é uma construção que exi-

ge reflexão sobre o conceito da não violência, expressão
do nosso caráter humano, que não pode ser negado
e exige atenção e maiores cuidados para se colo-
car em prática. Esse conceito ainda é um elemento
estranho à cultura que herdamos. Isso nos impõe
enorme desafio pedagógico para assegurar a Cultura
de Paz e não violência na escola, na família e na comuni-
dade (MULLER, 2006a).

Por outro lado, esse conceito permite distinguir e exa-

minar o sentido do conflito, da agressividade, da luta, da
força e da violência em si. É a partir da experiência de
viver um conflito que se constrói a relação com o outro
(MULLER, 2006b).

As pessoas nascem com potencial para amar e para a agressividade. A energia

da agressividade é necessária para lutar pelos próprios direitos. Não se deve con-
fundir agressividade com violência. A agressividade é a força da afirmação, de
combatividade que permite o encontro com o outro. Os adultos devem ajudar a
criança a canalizar positivamente a agressividade e a não se expressar de forma
violenta e destrutiva. (MULLER, 2006a; BRASIL, 2010d).

A violência apresenta-se em diversas formas, desde a negligência, o abandono, os

castigos físicos, o assédio, o abuso e a exploração sexual até e o trabalho infantil.
Essas dependem de uma gama de fatores relacionados a quem sofre e a quem pra-
tica. Em geral, são encobertas sob um manto de silêncio. Os estudos mostram que

91
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

a exposição da criança a qualquer uma das formas de violência, principalmente

na fase inicial da vida, pode comprometer o crescimento e o desenvolvimento, po-
dendo gerar problemas de ordem social, emocional, psicológica e cognitiva, além
das sequelas e demandas por serviços de atenção e cuidado especializados na rede
de saúde (BRASIL, 2009e; MAGALHÃES, 2011).

O bullying é um problema que deve ser enfrentado, principalmente no ambiente

escolar. O conceito envolve a violência psicológica, mas também a sua forma física, o
que torna necessário a atuação da equipe de saúde em articulação com os profissio-
nais de Educação, para identificação de riscos e de sintomas. Para lidar com esse tipo
de situação é fundamental o envolvimento da família para a prevenção dessa prática,
alertando também sobre os perigos de ocorrência desse tipo de violência por meio
das redes sociais, conhecida como cyberbullying (BRASIL, 2010d).

É preciso estabelecer limites, sem violência, para que a criança compreenda o que
pode e o que não pode ser feito, de forma pedagógica. A compreensão das normas
sociais, inclusive para os adultos, depende da repetição e da consistência das men-
sagens. A aprendizagem, no entanto, depende ainda mais do amor, da paciência,
do afeto e da aceitação, além de um ambiente de convivência com a família e com
outras crianças (BRASIL, 2010d).

Destacam-se ações a serem desenvolvidas, nas três esferas de gestão do SUS, para o
estímulo à cultura de paz, a direitos humanos e a não violência:
§§ Realização de campanhas informativas e educativas sobre a prevenção de
violências contra crianças e estímulo à cultura de paz, articuladas de forma intra
e intersetorial, direcionadas às famílias, mas também para a comunidade escolar.
§§ Articulação de ações intersetoriais para o desenvolvimento integral da criança
e a promoção da cultura de paz, visando ao empoderamento e fortalecimento das
competências familiares para bom vínculo afetivo e para educação com limites,
mas sem violência.
§§ Capacitação permanente dos profissionais das políticas sociais básicas (educação
e assistência) para o desenvolvimento de competências necessárias para a prevenção,
a identificação de sinais e sintomas de violências e para o cuidado dessas situações.

92
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

Eixo Estratégico VI – Atenção à Saúde de Crianças com Deficiência ou em

Situações Específicas e de Vulnerabilidade

Consiste na articulação de um conjunto de estratégias intrassetoriais e inter-

setoriais, para inclusão dessas crianças nas redes temáticas de atenção à saúde,
mediante a identificação de situação de vulnerabilidade e risco de agravos e
adoecimento, reconhecendo as especificidades deste público para uma atenção
resolutiva (BRASIL, 2015b, art. 6º, item VI).

A desigualdade no acesso a direitos sociais e fundamentais, por populações espe-

cíficas e grupos populacionais que se encontram em situação de vulnerabilidade,
constitui ainda problema para o País. A distribuição geográfica, o tamanho das
populações e a complexidade das tensões políticas envolvidas representam gran-
des desafios para o SUS.

Para esta política, as crianças com Deficiência ou em Situações específicas e/ou de

Vulnerabilidade são as que demandam ações estratégicas e serviços de saúde prio-
ritários, que em regra geral devem ser articulados com outras políticas públicas.

93
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

Crianças com deficiência são aquelas que nascem ou adquirem algum tipo de de-
ficiência de natureza física, mental, intelectual ou sensorial – com alguma reper-
cussão no desenvolvimento neuropsicomotor.

São consideradas crianças em situações específicas as crianças indígenas, quilom-

bolas, do campo e da floresta, ribeirinhas e/ou das águas, entre outras.

Em situação de vulnerabilidade as crianças em serviços de acolhimento institu-

cional, filhos e filhas de mães privadas de liberdade (com atenção especial para
as mães adolescentes), em situação de rua (incluindo famílias com crianças, mu-
lheres e adolescentes gestantes), famílias e crianças em áreas de risco de desastres.
O trabalho infantil, um grave problema social, expõe a criança às mais diversas
situações de vulnerabilidade, que afetam o seu desenvolvimento biológico, social
e psicológico.

As populações indígenas, por exemplo, totalizam em torno de 800 mil pessoas em

todo o território nacional, sendo 600 mil vivendo em aldeias, muitas já atraídas
pelos modos de viver nas cidades e outras ainda isoladas e/ou de recente contato.
São mais de 300 etnias, muitas línguas e formas diversas de organização social
e econômica, que devem ser observadas na formulação de ações e na forma de
abordagem desse público.

A população negra representa 50,7% da população no País (IBGE, 2012b). Ela é

composta por uma multiplicidade de formas de expressão cultural, estratificações
de risco regionais, por gênero, por ciclos de vida e diferenças de perfil de morbi-
mortalidade expressivas.

Com relação à saúde da criança, os avanços alcançados na redução da mortali-

dade infantil e na infância, superando com folgas a meta quatro dos Objetivos de
Desenvolvimento do Milênio (ODM), ocultam ainda desigualdades regionais e
de raça, sobretudo entre negros e indígenas. As afecções originadas no período
perinatal ainda são as principais causas de mortes no primeiro ano de vida, fator
intimamente associado à qualidade da Atenção Hospitalar ao parto-nascimento e
do pré-natal, no qual se verifica desigualdade no acesso, sendo menor o número
de consultas realizadas para a população indígena e negra. Apenas 43,8% das mu-
lheres negras gestantes tiveram acesso ao mínimo de sete consultas de pré-natal,
contra 72,4% das brancas. Um bebê negro tem 25% mais chance de morrer até 1
ano de vida do que uma criança branca. Crianças indígenas têm duas a três vezes
mais chances de óbito no 1º ano de vida em relação às crianças brancas e quase

94
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

três vezes mais chance de estar fora da escola do que uma criança branca (BRASIL;
CENTRO BRASILEIRO DE ANÁLISE E PLANEJAMENTO, 2009).

A implementação da rede de atenção à saúde materna, neonatal e infantil (Rede

Cegonha) tem produzido indicadores que possibilitam colocar em evidência essas
desigualdades, por isso é preciso constituir, no interior dela, dispositivos capa-
zes de dar conta das especificidades da atenção à saúde de mulheres e adolescen-
tes privadas de liberdade, em situação de rua, negras, indígenas, quilombolas e
em outras condições, que representam em si ou somadas, dificuldade de acesso
à saúde e outros direitos sociais e fundamentais, e/ou sujeição a qualquer tipo de
violência.

Com esse panorama, a preocupação com a incorporação das necessidades das po-
pulações específicas e/ou em situação de vulnerabilidade nas políticas públicas de
saúde tem sido crescente nos últimos anos. Nesse contexto, destacam-se a criação,
pelo Ministério da Saúde, das políticas de atenção à saúde dos povos indígenas,
das pessoas com deficiência, da população negra e, muito recentemente, das pes-
soas privadas de liberdade.

Diante desse quadro e considerando os marcos legais, sob a égide da equidade e do

acesso universal, princípios desta Pnaisc, soma-se o desafio de respeito às especi-
ficidades da saúde das crianças dos grupos mencionados. Uma amostra deste du-
plo desafio está, por exemplo, nas estratégias em desenvolvimento pelo SUS para
pessoas em situação de rua (Consultório na Rua etc.). Adequá-las para crianças e
adolescentes consiste em um obstáculo ainda maior. Em todas as redes temáticas,
a oferta de estratégias que respeitem as especificidades da criança já é um desafio.
Fazer isso em relação aos citados grupos e populações de maior vulnerabilidade
e em especial às crianças significa tarefa complexa, mas necessária se quisermos
de fato efetivar direitos sociais e fundamentais para o desenvolvimento pleno e
cidadania.

Atenção à Saúde de Crianças com Deficiências

Segundo dados do Unicef, pelo menos 10% das crianças nascem ou adquirem
algum tipo de deficiência de natureza física, mental, intelectual ou sensorial –
com repercussão no desenvolvimento neuropsicomotor (BRASIL, 2005b). Por
outro lado, cerca de 70% a 80% das sequelas podem ser evitadas ou minimiza-
das por meio de condutas e procedimentos simples de baixo custo e de possível

95
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

operacionalização com diagnóstico oportuno e medidas preventivas adequadas

em todos os níveis de atenção à saúde.

A introdução dessas medidas preventivas deve ser compromisso prioritário dos

gestores estaduais e municipais, a começar pela garantia da oferta das triagens
neonatais universais: teste do pezinho (triagens biológicas), orelhinha (triagem
auditiva neonatal), olhinho (triagem ocular neonatal – teste do reflexo vermelho)
(BRASIL, 2005a) e teste do coraçãozinho (triagem de cardiopatias congênitas crí-
ticas – oximetria de pulso), já mencionadas (BRASIL, 2014a) e (BRASIL, 2012k).

Definição da Natureza das Deficiências

Deficiência Intelectual – Atividade intelectual significativamente abaixo da mé-

dia de normalidade preestabelecida e que é associada a limitações de duas ou mais
áreas de habilidades adaptativas, tais como: comunicação, cuidado pessoal, habili-
dades sociais, utilização dos recursos da comunidade, saúde e segurança, habilida-
des acadêmicas, lazer e trabalho. Pode dificultar a aprendizagem, a comunicação,
o desenvolvimento da linguagem oral e escrita e a sociabilidade. A deficiência
intelectual resulta de variedade de fatores, que vão desde condições sindrômicas,
lesões cerebrais, enfermidades que provocam alterações de âmbito físico, sensorial
e/ou neurológico, entre outros. Todo esse conjunto de situações tem como fator
comum as disfunções cognitivas e de linguagem, resultando em dificuldades nos
processos de comunicação e aprendizagem.
• Transtornos do Espectro do Autismo – É caracterizado por comprometimen-
to da interação social recíproca, da comunicação verbal e não verbal e compor-
tamentos repetitivos e estereotipados que pode variar desde formas leves até
graves.
• Transtornos Mentais e do Comportamento – Presença de um conjunto de vi-
vências subjetivas ou comportamentos que causam sofrimento significativo ou
algum tipo de prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em qualquer
outra área importante na vida do indivíduo que é acometido por tal condição.
São alterações do funcionamento da mente que prejudicam o desempenho da
pessoa na vida familiar, na vida social, na vida pessoal, no trabalho, nos es-
tudos, na compreensão de si e dos outros, na possibilidade de autocrítica, na
tolerância aos problemas e na possibilidade de ter prazer na vida em geral.
• Deficiência física – Alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos
do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, neuroló-
gica e/ou sensorial, apresentando-se sob a forma de:

96
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

– Plegias ou Paralisia – déficit completo da força muscular, comprometendo

grandemente a motricidade em uma ou mais partes do corpo.
– Paresias – Diminuição da motricidade em uma ou mais partes do corpo.
• Amputação ou Ausência de Membro – Perda total ou parcial de um determi-
nado membro ou segmento de membro.
• Nanismo – Deficiência acentuada no crescimento.
• Membros com Deformidade Congênita – Desde o nascimento ou adquirida
(obs.: deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o de-
sempenho de funções não podem ser consideradas Deficiência Física).
• Ostomia – Intervenção cirúrgica que cria um ostoma (abertura, ostio) na pare-
de abdominal para adaptação de bolsa de fezes e/ou urina; processo cirúrgico
que visa à construção de um caminho alternativo e novo na eliminação de
fezes e urina para o exterior do corpo humano (colostomia: ostoma intestinal;
urostomia: desvio urinário).
• Deficiência Auditiva – Perda bilateral (deve afetar ambas orelhas), parcial ou
total, de 41 decibéis (dB) ou mais, aferida por audiograma nas frequências de
500 Hz, 1.000 Hz e 2.000 Hz.
• Deficiência Visual – Cegueira, na qual a acuidade visual é igual ou menor que
0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica; a baixa visão, que significa
acuidade visual entre 0,3 e 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica;
os casos nos quais a somatória da medida do campo visual em ambos os olhos
for igual ou menor que 60%; ou a ocorrência simultânea de quaisquer das con-
dições anteriores.
• Deficiência Múltipla – Associação de duas ou mais deficiências.

É necessário o entendimento de que a promoção da qualidade de vida da criança

com deficiência está diretamente relacionada à promoção e proteção de seus direi-
tos à inclusão aos serviços de saúde, à educação e assistência social, entre outros,
para que conquiste o maior ganho funcional possível nos primeiros anos de vida,
fase em que a formação de habilidades primordiais e a plasticidade neuronal estão
fortemente presentes, proporcionando amplitude e flexibilidade para progressão
do desenvolvimento nas áreas motoras, cognitiva e de linguagem, condição para a
efetivação da tão esperada sociedade inclusiva (BRASIL, 2016b).

Atenção à Saúde de Crianças Indígenas

A Política Nacional de Atenção aos Povos Indígenas tem como propósito garantir
o acesso à atenção integral à saúde, de acordo com os princípios e as diretrizes do
SUS, contemplando a diversidade social, cultural, geográfica, histórica e política,

97
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

de modo a favorecer a superação dos fatores que tornam essa população

mais vulnerável aos agravos à saúde de maior magnitude e transcen-
dência entre os brasileiros, reconhecendo o direito desses povos
à sua cultura (BRASIL; FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE,
2002).

Entre os principais agravos que acometem a população infan-

til indígena se encontram as doenças respiratórias, desnutrição
e outras deficiências nutricionais, saúde bucal, doenças diarrei-
cas e doenças infectoparasitárias (DIP). A TMI na população
infantil indígena aldeada apresentou redução contínua nos
últimos anos, passando de aproximadamente 74 por 1.000
nascidos vivos (NVs), em 2000, para aproximadamente 42, em
2011. Contudo, permanece 2,5 vezes maior que a taxa encontrada
para a população brasileira (BRASIL, 2013p). As TMIs nas terras
indígenas são heterogêneas, em alguns territórios com alguns
Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI) com taxas supe-
riores a 100 óbitos/1.000 NV, como por exemplo, o DSEI Ianomâmi e
Vale do Javari, localizados na Região Norte (BRASIL, 2013o).

Alguns fatores têm contribuído negativamente para a redução da mortalidade in-

fantil da população indígena aldeada: acesso restrito às políticas públicas do direito
a terra, mas também às políticas sociais básicas, como ações de promoção à saúde,
baixa cobertura vacinal, atenção pré-natal insuficiente, insegurança alimentar e
nutricional, levando à desnutrição, entre outros. De acordo com dados do Sistema
de Vigilância Alimentar e Nutricional Indígena (Sisvan Indígena), no ano de 2012,
29,9% das crianças indígenas apresentou déficit de peso para a idade, índice sete
vezes superior ao da população geral brasileira (4,30%) (BRASIL, 2012k). Dados
do 1º Inquérito Nacional de Saúde dos Povos Indígenas mostraram que 26% das
crianças apresentavam déficit de estatura para idade e 51% dessas apresentavam
valores de hemoglobina sérica indicativos de anemia ferropriva (ASSOCIAÇÃO
BRASILEIRA DE SAÚDE COLETIVA; FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE,
2010). Quanto ao estado nutricional por faixa etária, os dados indicam que 80,5%
das crianças indígenas menores de 6 meses apresentam peso adequado para idade,
indicando que o Aleitamento Materno Exclusivo (AME) vem sendo contemplado
adequadamente. Porém, observa-se aumento significativo nos casos de desnutri-
ção entre 6 meses a 2 anos, sugerindo falhas no processo do desmame e na intro-
dução da alimentação complementar (BRASIL, 2012k).

98
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

A atenção à saúde de crianças com Deficiência ou em Situações Específicas e de

Vulnerabilidade dispõe das seguintes ações estratégicas:
§§ A articulação e a intensificação de ações para inclusão de crianças com deficiências,
indígenas, negras, quilombolas, do campo, das águas e da floresta, e crianças em situa-
ção de rua, entre outras, nas redes temáticas.
§§ O apoio à implementação do protocolo nacional para a proteção integral de crian-
ças e adolescentes em situação de risco e desastres.
§§ O apoio à implementação das diretrizes para atenção integral à saúde de crianças
e adolescentes em situação de trabalho infantil.
(BRASIL, 2015b, art. 12)

O panorama apresentado requer a adoção de estratégias multissetoriais para re-

dução dos índices de morbidade e mortalidade infantil e na infância na população
indígena, que transcendem em muito as ofertas do setor Saúde. Contudo, algumas
estratégias devem ser intensificadas para a efetivação dos direitos das crianças in-
dígenas, no âmbito local:
• Qualificação dos profissionais da Atenção Básica à saúde indígena, por meio da
estratégia Aidpi, para detecção precoce de agravos que podem levar ao óbito
infantil (principalmente diarreia e pneumonia).
• Fortalecimento do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan –
Indígena).
• Fortalecimento das estratégias de vigilância alimentar e nutricional, em espe-
cial quando da introdução da alimentação complementar, período de maior
vulnerabilidade nessa população.
a) Suplementação de megadoses de vitamina A em crianças indígenas de
6 a 59 meses.
b) Suplementação de crianças de 6 a 24 meses com sulfato ferroso – Pro-
grama Nacional de Suplementação de Ferro.
• Atenção pré-natal qualificada, incluindo o cuidado de parteiras capacitadas
para detecção de complicações gestacionais e referenciamento oportuno no
parto e nascimento que necessitam de encaminhamento para serviço especiali-
zado, e Atenção Hospitalar; respeito a diversidades culturais, práticas e saberes
no cuidado na gravidez, no parto e no nascimento.
• Implementação da vacinação de rotina nas aldeias, de acordo com o Calendário
Nacional de Vacinação dos Povos Indígenas, visando ao aumento das cobertu-
ras vacinais e, consequentemente, à redução da morbimortalidade por doenças
imunopreveníveis (BRASIL, 2013e).

99
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

• Orientação dos cuidados em saúde bucal da criança e da gestante durante o

pré-natal e pós-natal.
• Melhoria da qualidade da atenção à saúde da mulher e do seu filho, durante a
gestação, o parto e o puerpério para a redução da taxa da transmissão vertical
do HIV, da sífilis congênita e das hepatites B e C.
• Atenção às crianças indígenas em situação de violência de natureza física, se-
xual, psicológica, negligência e/ou abandono, entre outras violações de direi-
tos, a exemplo de contextos de parentes com histórico de uso abusivo de álcool
e drogas, levando ao suicídio e à desagregação das parentelas.
• Definição de linhas de cuidado para a atenção integral à saúde indígena, re-
conhecendo e respeitando as práticas tradicionais, visando orientar e instru-
mentalizar as equipes de saúde e as lideranças indígenas para o cuidado das
crianças no cotidiano das parentelas.
• Fortalecimento das ações de acompanhamento do crescimento e do desenvol-
vimento, mediante o uso da Caderneta de Saúde da Criança.
• Atividades educativas de promoção de saúde na escola, respeitando as questões
culturais.
• Qualificação da vigilância do óbito maternoinfantil e fetal, a fim de direcionar
estratégias de ação específicas para a redução da mortalidade.
• Estímulo à inserção dos DSEI nas discussões e pactuações da Rede Cegonha no
âmbito local/regional.

Atenção à Saúde de Crianças em Situação de Rua

A pesquisa sobre crianças e adolescentes em situação de rua, realizada em 2011,

em 17 capitais brasileiras, aponta que há, aproximadamente, 24 mil crianças e
adolescentes dormindo e/ou trabalhando nas ruas. Destes, 60,5% mantém os vín-
culos familiares, o que indica maiores chances de saída da rua. Entre os motivos
declarados para dormir na rua, 71,6% declaram violência verbal, física ou sexual
(BRASIL, 2012d). Essas crianças enfrentam dificuldades para acessar os serviços
de saúde, entre as quais se destacam a vergonha de procurar ajuda, dificuldades
em relação ao autocuidado e em relação à adesão aos tratamentos.

Os serviços disponíveis na saúde: Consultório na Rua, Caps, Capsad e Capsi e da

Assistência Social, o Creas Pop têm como característica o atendimento da popula-
ção em situação de rua adulta. E, muitas vezes, há resistências em atender crianças
e adolescentes.

100
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

O Consultório na Rua é considerado a porta de entrada preferencial na Atenção

Básica, mas não a única, como espaço prioritário para o fortalecimento do cuida-
do e a criação de vínculo na Rede de Atenção à Saúde. É formado por equipes mul-
tiprofissionais para a atenção à população em situação de rua in loco. As diretrizes
da Atenção Básica convergem com as da atenção psicossocial, com o propósito de
trabalhar a redução de danos, de forma transversal ao cuidado integral de saúde.

As atividades são realizadas de forma itinerante, porém territorializadas, desen-

volvendo ações compartilhadas e integradas às Unidades Básicas de Saúde (UBS).
As UBS com população em situação de rua em sua área de abrangência devem
realizar a aproximação com a família, além de parcerias com instituições que te-
nham vínculos com a criança, visando contribuir para o estabelecimento, o forta-
lecimento ou a reconstrução de laços sociais saudáveis. As equipes do Consultório
na Rua, além de atender a essa demanda, devem prestar apoio matricial às demais
equipes e acompanhar as crianças nos locais onde vivem (BRASIL, 2012d).

O acolhimento é o primeiro passo para o cuidado de crianças em situação de

rua. Os profissionais devem estar preparados para a abordagem e escuta qualifica-
da dessas crianças, atentando para o fato de que estas poderão se encontrar com
grande ansiedade e medo ou, especialmente, nos casos crônicos, desamparados e
em estado de sofrimento. A abordagem deve ser multidisciplinar e intersetorial
(BRASIL, 2010d). É importante reafirmar que a notificação é definida por lei, mas
podendo e devendo ser feita no momento apropriado, como instrumento de pro-
teção e não de denúncia e punição (BRASIL, 1990b). O atendimento deve ser feito
a partir do estabelecimento de Projeto Terapêutico Singular, conforme a “Linha de
Cuidado para Atenção Integral à Saúde de Crianças, Adolescentes e suas Famílias
em Situação de Violências”, que oferece orientações aos profissionais de saúde, que
se aplicam também às crianças em situação de rua.

O poder público, com o apoio das políticas sociais de saúde, assistência social,
educação e direitos humanos, deve adotar estratégias conjuntas de identificação
e conscientização das famílias sobre o trabalho infantil, proibido por lei, para im-
pedir que as crianças continuem dormindo na rua e vendo a rua como alternativa
de sustento. A saída da rua é um processo a ser construído, que envolve o rees-
tabelecimento de laços familiares fragilizados ou rompidos, porém, a alternativa,
em última instância, pode ser os serviços de acolhimento. Enquanto isso ocorre, a
criança deve ter a saúde e a dignidade asseguradas.

101
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

Organização dos Serviços para a Prevenção de Novos Casos de Crianças em Situação de

Rua

Os principais agravos de população em situação de rua são as infestações de pio-

lho, sarna e tuberculose. As crianças em situação de rua estão mais expostas a
traumas e violências em geral, ao consumo de álcool e outras drogas, a relações
sexuais precoces e às doenças sexualmente transmissíveis.

As Unidades Básicas de Saúde (UBS) têm importante papel na prevenção de novos

casos de crianças e adolescentes nas ruas, antes do rompimento dos laços fami-
liares. Os profissionais que compõem a equipe de Saúde da Família (ESF), que
estão mais próximos das comunidades, podem identificar (busca ativa) famílias
com crianças ou adolescentes, que começam a passar dias na rua, seja no próprio
bairro de moradia, seja na região central da cidade.

Nos casos identificados é importante a intervenção, a partir de Projeto Terapêutico

Singular (PTS), construído de forma intersetorial, se possível, com envolvimento
de professores da criança/adolescente na escola, do assistente social do Cras, do
educador físico, da praça de esportes, do centro cultural, de lideranças comunitá-
rias e de igrejas etc. As chances de sucesso são maiores quando a intervenção ocor-
re no momento inicial, de “namoro com a rua”, pela criança ou adolescente, antes
que ela comece a sentir-se ambientada na rua. É importante destacar que a família
também merece cuidados. A escuta sem julgamento é fundamental, consideran-
do que, em geral, essas famílias também podem estar passando por dificuldades,
como desemprego, uso abusivo de álcool, drogas, ou doença grave na família etc.
Ela deve saber que existem novas maneiras de educar e dar limites, sem violência.
É importante contar com o envolvimento de outros membros da família ampliada,
avós, irmãos, colegas, tios, padrinhos, vizinhos, e outros atores que tenham algum
vínculo com a família, para que ela se sinta envolvida pela rede de apoio social de
cuidado e proteção.

Atenção à Saúde de Crianças de Famílias Privadas de Liberdade

A situação de crianças cujos pais se encontram privados de liberdade tem sido

foco de preocupação, considerando o crescente número de crianças acompanhan-
do suas mães nos estabelecimentos prisionais, submetidas a um ambiente inade-
quado e insalubre ou em sofrimento devido ao rompimento do vínculo de convi-
vência familiar de forma brusca com a mãe ou pai que cometeu delito.

102
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

O Brasil vem seguindo os movimentos mundiais de direitos humanos ao aprovar

mudanças na legislação que permitem a substituição da prisão preventiva, em es-
tabelecimento prisional, pela domiciliar, como já acontece em outros países, vi-
sando ao interesse superior da criança, conforme definido na Lei n.º 13.257, de 8
de março de 2016, que altera o Código Processual Penal (Decreto Lei n.º 3.689, de
3 de outubro de 1941) (BRASIL, 2016d).

É direito da criança, em qualquer idade, a proteção à vida, à saúde, à liberdade ao

respeito e dignidade, à convivência familiar e comunitária, à educação, ao esporte
e lazer, ao pleno desenvolvimento como sujeito de diretos e pessoa em condição
peculiar de formação para a cidadania (BRASIL, 1990b).

Os avanços da neurociência apontam que as condições do ambiente e as expe-

riências pessoais têm impacto significante para o desenvolvimento saudável da
criança. A qualidade do primeiro ambiente de uma criança e a disponibilidade das
experiências apropriadas nos estágios certos do desenvolvimento é crucial para
produzir a força ou a fraqueza da arquitetura do cérebro e determinará o quanto
a criança poderá pensar e regular as suas emoções (NELSON III; FOX; ZEANAH
JUNIOR, 2013).

Nesse sentido, com intuito de garantir o direito constitucional à saúde e o acesso

com equidade, integralidade e universalidade e organizar as ações e serviços de
saúde dentro dos estabelecimentos penais, os ministérios da Saúde e da Justiça
lançaram a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de
Liberdade no Sistema Prisional (Pnaisp), mediante a Portaria Interministerial n.º
1, de 2 de janeiro de 2014 (BRASIL, 2014l).

Esta Política prevê a inclusão das unidades prisionais no território da Rede de

Atenção à Saúde e a implantação de UBS nos estabelecimentos penais, com a in-
serção de uma equipe multiprofissional composta minimamente por cinco profis-
sionais de nível superior: médico, enfermeiro, psicólogo, assistente social e cirur-
gião-dentista; e um profissional de nível médio: técnico de Enfermagem.

Essa equipe desenvolve ações de promoção da saúde, prevenção, tratamento e re-

cuperação de doenças e agravos em todos os ciclos de vida, em especial das mães
privadas de liberdade e de suas crianças.

As ações de promoção da saúde podem ser desenvolvidas in loco pelas equipes,

tais como:

103
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

• Acesso à atenção pré-natal qualificada, incluindo o cuidado e detecção de com-

plicações que necessitam de encaminhamento para serviço especializado.
• Orientação às mulheres gestantes privadas de liberdade sobre o planejamento
reprodutivo e a importância do aleitamento materno, bem como a disponibili-
dade de métodos anticoncepcionais.
• Estímulo ao aleitamento materno até 2 anos ou mais, com o aleitamento ma-
terno exclusivo nos primeiros 6 meses (ação requer adequação do ambiente).
• Orientação e disponibilização de alimentação complementar saudável e a su-
plementação de micronutrientes (ferro e vitamina A).
• Desenvolvimento de atividades lúdicas com as crianças em unidades prisio-
nais.
• Acompanhamento do crescimento, com avaliação e registro de peso, altura,
vacinas, suplementação de ferro e vitamina A e vigilância do desenvolvimento
infantil, por meio do acompanhamento dos marcos do desenvolvimento na
Caderneta de Saúde da Criança.
• Fortalecimento da convivência familiar e o vínculo afetivo de criança com seus
pais privados de liberdade, evitando o rompimento do vínculo, situação de
estresse e de violência (BRASIL, 2014m).
• Substituição da prisão preventiva pela domiciliar, a critério do juiz, quando a
pessoa for:
– gestante;
– imprescindível aos cuidados especiais de criança menor de 6 anos de idade
ou com deficiência;
– mulher com filho de até 12 anos de idade;
– homem, caso seja o único responsável pelos cuidados do filho de até 12 anos
de idade (Lei n.º 13. 257, de 8 de março de 2016).

Atenção à Saúde de Crianças Negras, Quilombolas, do Campo e

Residentes nas Águas e nas Florestas

Crianças Negras

A população negra apresenta indicadores socioeconômicos des-

favoráveis em relação a outras populações. Como já dito na intro-
dução, mulheres negras gestantes têm menor cobertura de consultas
pré-natais, e bebês negros têm 25% mais chance de morrer até 1 ano de
vida do que os brancos (BRASIL, CENTRO BRASILEIRO DE ANÁLISE E
PLANEJAMENTO, 2009).

104
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

A população negra é reconhecidamente a mais suscetível a algumas doenças e

agravos prevalentes, com destaque a doença falciforme, a deficiência de glicose
6-fosfato desidrogenase e a foliculite. Outras doenças podem ser adquiridas em
condições desfavoráveis, tais como a desnutrição, a anemia ferropriva, o sofri-
mento psíquico, o estresse, a depressão, entre outros. As mulheres negras pere-
grinam mais do que as brancas em busca de vaga hospitalar na hora do parto e
recebem menos anestesia durante o trabalho de parto (LEAL; GAMA; CUNHA,
2005). A violência institucional e a discriminação de raça/cor são desafios para o
sistema de saúde.

Em relação à doença falcifome, importante agravo para a saúde de crianças ne-

gras, o Ministério da Saúde a elegeu como prioridade, publicando as Diretrizes
Terapêuticas, em 2002, e o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas em Doença
Falciforme, revisado em 2010, a Portaria n.º 55, de 29 de janeiro de 2010, e, no ano
de 2013, o documento Doença Falciforme – Condutas Básicas para Tratamento
(BRASIL, 2010a, 2013n).

Observa-se que as iniquidades vividas pela população negra causam impactos ne-
gativos na saúde e no desenvolvimento saudável da criança, daí a importância de
investir em ações intersetoriais no território, articuladas com as demais políticas
públicas sociais, além da atenção integral à saúde, na Atenção Básica, comple-
mentada na Rede de Atenção à Saúde e da formação e educação permanente para
trabalhadores de saúde, incorporando as reivindicações dos movimentos sociais,
dos fóruns de participação popular e controle social.

Crianças Quilombolas

A população quilombola é reconhecida como remanescentes das comunidades

dos quilombos “os grupos étnico-raciais, segundo critérios de autoatribuição, com
trajetória histórica própria, dotados de relações territoriais específicas, com pre-
sunção de ancestralidade negra, relacionada com a resistência à opressão histórica
sofrida” (BRASIL, 2003, art. 2º). Estima-se que há, aproximadamente, 3 mil co-
munidades quilombolas em todo o território nacional. O índice de desnutrição,
considerando o déficit de peso em relação à idade dessa população, é de 14,8%,
enquanto no restante da população brasileira é de 1,6% (BRASIL, 2007b). Os esta-
dos brasileiros que possuem a maior quantidade de comunidades quilombolas são
a Bahia, o Maranhão, Minas Gerais e o Pará. Segundo a Fundação Palmares, exis-
tem no Brasil aproximadamente 200 mil crianças quilombolas com idade entre

105
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

zero a 5 anos. Trata-se de universo significativo de meninos e meninas em desen-

volvimento, que necessitam de inclusão nas políticas sociais.

Para inclusão desse grupo populacional foi criado o Programa Brasil Quilombola,
Decreto n.° 4.887, de 20 de novembro de 2003 (BRASIL, 2003). Apesar de os esfor-
ços governamentais para garantir sua participação nos programas federais, crian-
ças e famílias quilombolas ainda encontram dificuldades de acesso e discrimina-
ção positiva nas políticas públicas integrais. Sua condição de invisibilidade social
gera grande preocupação, principalmente pelo alto índice de mortalidade infantil,
de prematuridade, de desnutrição e de doenças infecciosas.

Crianças do Campo e Residentes nas Águas e nas Florestas

Populações do campo, da floresta e das águas são povos e comunidades que

têm seus modos de vida, produção e reprodução social relacionados predomi-
nantemente com o campo, a floresta, os ambientes aquáticos, a agropecuária e
o extrativismo, como: camponeses; agricultores familiares, trabalhadores rurais
assalariados e temporários que residem ou não no campo, trabalhadores rurais
assentados e acampados, populações que habitam ou usam reservas extrativistas,
populações ribeirinhas, populações atingidas por barragens e outras comunidades
tradicionais.

As populações do campo e da floresta representam 19% da população do Brasil.

Cerca de 29,9 milhões de pessoas residem em localidades rurais, em aproximada-
mente 8,1 milhões de domicílios (BRASIL, 2013o). As condições de saúde dessas
populações evidenciam as limitações de acesso e qualidade nos serviços de saúde,
bem como deficiência na área de saneamento ambiental, ou seja, uma situação
ainda mais precária se comparada com a da população urbana.

É no campo que se encontram “os maiores índices de mortalidade infantil, de

incidência de endemias, de insalubridade e de analfabetismo” caracterizando si-
tuação de pobreza extrema, decorrente das dificuldades ao acesso a bens e serviços
necessários à sobrevivência (BRASIL, 2013o, p. 13).

Para as famílias e crianças negras, quilombolas e do campo, da floresta e das águas,

considerando o panorama apresentado, foram instituídos políticas e programas
para essas populações: Política Nacional de Saúde Integral da População Negra
(BRASIL, 2009b), o Programa Brasil Quilombola (BRASIL, 2003) e a Política

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 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

Nacional de Saúde Integral das Populações do Campo e da Floresta (PNSIPCF),

publicada pela Portaria n.º 2.866, de 2 de dezembro de 2011 (BRASIL, 2011c).

Nestes, destacam-se as seguintes ações:

• Qualificação dos profissionais da Atenção Básica na estratégia Aidpi para de-
tecção precoce de doenças e agravos que acometem essas populações vivendo
em situação de vulnerabilidade (principalmente diarreia e pneumonia).
• Estímulo ao aleitamento materno até 2 anos ou mais, com o aleitamento mater-
no exclusivo nos primeiros 6 meses.
• Intensificação das estratégias de vigilância alimentar e nutricional, em especial
na introdução da alimentação complementar, período de maior vulnerabilida-
de da criança.
• Suplementação de crianças de 6 a 24 meses com sulfato ferroso – Programa
Nacional de Suplementação de Ferro.
• Atenção pré-natal qualificada, incluindo o cuidado de parteiras capacitadas
para detecção de complicações gestacionais e referenciamento oportuno no
parto e nascimento que necessitam de encaminhamento para serviço especia-
lizado e Atenção Hospitalar, respeito a diversidades culturais, práticas e saberes
no cuidado na gravidez, parto e nascimento.
• Definição de linhas de cuidado para a atenção integral à saúde das crianças
quilombolas, do campo, da floresta e das águas.
• Acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento da criança, com re-
gistro adequado na Caderneta, em relação ao peso, à altura, às vacinas, à suple-
mentação de ferro e vitamina A.
• Atividades educativas de promoção da saúde na escola, coerente com a cultura
local e a prevenção de violências.

Atenção à Saúde de Criança e suas Famílias em Situação de Desastres

As situações de desastres nos últimos anos têm atingido um número importante

de famílias. O sistema de saúde promove, nesses casos, ações para redução dos
impactos na saúde da população em geral, especialmente em grupos mais afeta-
dos, visando à redução do sofrimento mental, de doenças e agravos iminentes e da
proteção e defesa de direitos violados.

O planejamento de ações de proteção humana, crianças e adolescentes devem ser

prioridade pela sua condição peculiar de desenvolvimento, não apenas pelas con-
sequências imediatas (riscos de morte, maior exposição a doenças e violência).
Quanto menor for a idade das crianças maior será a vulnerabilidade, devido a

107
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

diferenças no senso de percepção de risco, na capacidade motora, na utilização da

visão periférica, entre outros fatores.

Nessas situações, as crianças ficam mais expostas a violências de natureza física,

sexual, psicológica e à negligência, entre outras formas de violação de direitos. Em
face disso, foi instituído um Protocolo Nacional Conjunto para Proteção Integral
de Crianças e Adolescentes (Portaria Interministerial n.º 1, de 11 de julho de
2012), (BRASIL, 2012i), ampliado para pessoas com deficiências e idosas, confor-
me a Portaria Interministerial n.º 2, de 7 de dezembro de 2012 (BRASIL, 2013t).

O objetivo é assegurar a proteção integral aos direitos de crianças e adolescentes

em situação de riscos e desastres, com vistas a reduzir a vulnerabilidade a que
estiverem expostos, mas também orientar os agentes públicos, a sociedade civil, o
setor privado e as agências de cooperação internacional que atuem em situação de
riscos e desastres no desenvolvimento de ações de preparação, prevenção, respos-
ta e recuperação, nos três níveis da Federação (BRASIL, 2012i).

A Força Nacional do Sistema Único de Saúde (FN-SUS), criada pelo Decreto n.º
7.616, de 17 de novembro de 2011 (BRASIL, 2011h), é um componente humani-
tário do SUS, estruturante da Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE).
O MS é parte integrante do comitê gestor nacional para elaborar as diretrizes e
ações para redução dos impactos na saúde da criança, prover a proteção, a redu-
ção do sofrimento e o resgate e manutenção dos seus direitos.

Nessas situações as crianças são atendidas por equipes de profissionais das equi-
pes de Unidades Básica de Saúde (UBS) e de equipamentos da RUE, constituídos
a depender da gravidade dos desastres ocorridos. Também é definido um comitê
gestor local com apoio do governo federal para organizar as ações e os serviços
para resposta e recuperação.

Trabalho Infantil

O trabalho infantil é considerado pela Organização

Internacional do Trabalho (OIT) como violência, uma vez que
priva as crianças de sua infância, seu potencial e sua digni-
dade, o que é prejudicial para seu desenvolvimento físico e
psicológico, especialmente quando são envolvidas em ativi-
dades perigosas e exploração comercial e sexual, colocando
em risco sua saúde, segurança e desenvolvimento moral.

108
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

Desde os anos 90, o Brasil tornou-se reconhecido pela adoção de medidas legis-
lativas avançadas na luta contra o trabalho infantil (TI), sendo que a Constituição
Federal proíbe o trabalho por menores de 16 anos, exceto dos 14 a 16 na condição
de aprendiz. No período de 1992 e 2011 reduziu em 56% o Trabalho Infantil; e
entre 2009 e 2011 mais de 597 mil crianças deixaram atividades laborais em todo
o território nacional. Entretanto, de acordo com a Pnad de 2012, 3,5 milhões de
crianças e adolescentes entre 5 e 17 anos de idade continuam sujeitas ao trabalho
infantil. Segundo a pesquisa essa população é composta por aproximadamente 81
mil crianças na faixa etária entre 5 e 9 anos de idade e 473 mil entre 10 e 13 anos.
Em todas as faixas etárias os meninos são maioria (IBGE, 2012b).

O desconhecimento ainda vigente, particularmente na faixa etária abaixo de 10

anos e em relação a alguns tipos de trabalho (informal, ilegal, doméstico, fami-
liar), tem impedido que medidas mais eficazes de erradicação sejam implantadas.
O trabalho infantil compromete, a curto e médio prazo, o crescimento e o desen-
volvimento (físico, sensorial, cognitivo e psicológico), além de privar do acesso à
escola (ou a um bom rendimento escolar) e ao convívio em sociedade. Em relação
a acidentes de trabalho, a prevalência entre menores de 16 anos é cerca de 6 vezes
maior que entre adultos.

O SUS conta com a Rede Nacional de Saúde do Trabalhador (Renast), composta

de Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (Cerest). O sistema de coleta
de dados permite quantificar as piores formas de trabalho infantil, e tem sido apri-
morado, como a “Notificação de Acidentes do Trabalho Graves e com Crianças e
Adolescentes”. Os profissionais da Atenção Básica, Estratégia da Saúde da Família
(ESF), em parceria com os profissionais dos Cerests, por terem acesso aos lares
brasileiros, podem contribuir na identificação e no combate ao trabalho infantil e
a proteção ao trabalhador adolescente.

As diretrizes para atenção integral à saúde de crianças e adolescentes economica-

mente ativos constituem um conjunto de indicações, que, respeitando cada con-
texto social, apontam os conteúdos fundamentais para o acolhimento de crianças
e adolescentes em situação de trabalho, e de suas famílias, pelos profissionais do
SUS, com ênfase para a Atenção Básica (BRASIL, 2005c).

109
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

Eixo Estratégico VII – Vigilância e Prevenção do Óbito Infantil, Fetal e

Materno

“Consiste na contribuição para o monitoramento e investigação da morta-

lidade infantil e fetal e possibilita a avaliação das medidas necessárias para
a prevenção de óbitos evitáveis” (BRASIL, 2015b, art. 6º, item I).

A Vigilância do óbito infantil, fetal e materno é considerada uma estratégia im-

portante para a gestão e para a clínica na saúde da mulher e da criança. Contribui
para o monitoramento da mortalidade infantil e fetal, para a melhoria dos regis-
tros dos óbitos, orienta as ações de intervenção para a prevenção de óbito e sub-
sidia a avaliação e ação sobre o contexto social e econômico da família. Por meio
de suas múltiplas etapas possibilita ainda a avaliação das ações e dos serviços de
saúde e contribui no processo formativo permanente dos profissionais envolvidos
por meio de ações de sensibilização e estudos de caso.

A vigilância do óbito infantil, fetal e materno é de responsabilidade do gestor

municipal e deve ser realizada pela equipe de Atenção Básica para levantamen-
to dos possíveis problemas que envolveram a morte de uma mulher, um feto ou
uma criança por causa evitável na sua área de responsabilidade, considerado

110
 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA

evento-sentinela. Também deve ser feita pelas maternidades e hospitais onde são
realizados partos. Possibilita a avaliação das medidas necessárias para a prevenção
de óbitos evitáveis pelos serviços de saúde e redução da mortalidade materna, in-
fantil e perinatal. A interface entre a vigilância do óbito infantil, fetal e materno se
faz necessária, na medida em que os problemas relacionados a estes óbitos são se-
melhantes e as ações de prevenção podem beneficiar a mulher e a criança. Ainda,
é importante destacar a repercussão de um óbito materno sobre a vida da criança
que sobrevive (BRASIL, 2008a, 2010b).

Apesar dos avanços obtidos na redução da mortalidade infantil no País, é essen-

cial manter a vigilância sobre este evento, como forma de ampliar e aprofundar
os conhecimentos sobre seus determinantes, buscando maneiras de evitar novas
ocorrências. A maior parte dos óbitos maternos, fetais e infantis estão associados
a causas relacionadas ao acesso aos serviços de saúde e à qualidade da assistência
e são, portanto, considerados preveníveis.

A postura ativa e de indignação dos profissionais de saúde, dos serviços, do sistema

de saúde e da sociedade diante de eventos indesejáveis e evitáveis é um caminho
para a desnaturalização de óbitos, doenças e agravos que, com o atual nível de de-
senvolvimento do País, conhecimento científico acumulado e tecnologias disponí-
veis, devem ser prevenidos. A vigilância destes eventos, incorporada à rotina dos
serviços, possibilita compreender suas circunstâncias e é instrumento de reflexão
relevante para o sistema de saúde e a sociedade, apontando a rede de condicionan-
tes e determinantes passíveis de intervenção, que se constituem como causas de
mortes preveníveis. Dessa forma, propicia o desencadear das ações locais neces-
sárias para a prevenção de novas ocorrências, como por exemplo: enfrentamento
da necessidade de qualificação da atenção pré-natal e ao parto/nascimento, se há
baixa cobertura dos exames preconizados, atraso nos resultados, dificuldade de
acesso aos medicamentos etc.

Para atingir o seu objetivo há necessidade de envolvimento integrado de pro-

fissionais da assistência e da vigilância com a ação, com vistas ao cumprimento
dos fluxos, prazos e a inserção e correção de dados no Sistema de Informação de
Mortalidade (SIM). As atividades de cada uma das etapas da vigilância devem ser
articuladas e interdependentes. Estas envolvem a identificação do óbito, a seleção
dos casos para investigação, as investigações em domicílio e nos estabelecimentos
de saúde e o estudo do caso considerando as informações obtidas em todas as fon-
tes. Além destas, deve ser realizada a análise da evitabilidade do óbito, a identifica-
ção e a proposição de medidas preventivas e corretivas relacionadas à assistência e

111
 MINISTÉRIO DA SAÚDE

às estatísticas vitais, à produção e divulgação de informações e àa mobilização de

tomadores de decisão para o adequado desenvolvimento das intervenções perti-
nentes (BRASIL, 2009h, 2010b).

“Os comitês de vigilância do óbito materno, fetal e in-

fantil em âmbito local são ações estratégicas do eixo de
vigilância e prevenção do óbito infantil, fetal e materno”
(BRASIL, 2015b, art. 13).

Devem ser realizadas:

§§ Identificação, levantamento dos dados da atenção ambulatorial, urgência e hospitalar,
entrevista domiciliar e análise dos óbitos de mulheres em idade fértil e óbitos maternos,
fetais e infantis da área de abrangência da unidade/município/regional/estado; utiliza-
ção dos instrumentos recomendados pelo MS.
§§ Análise da evitabilidade dos óbitos maternos fetais e infantis, em reuniões locais, e
identificação das medidas necessárias para prevenção de novas ocorrências.
(BRASIL, 2005a, 2008a, 2009h, 2010b)

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