Sepse
SUMÁRIO
1. Introdução...........................................................................................................3
2. Fisiopatologia......................................................................................................3
Sistema Respiratório ..................................................................................................4
Sistema Cardiovascular .............................................................................................4
3. Sepsis-2 e Sepsis-3.............................................................................................6
Sepsis-2.......................................................................................................................6
Sepsis-3.......................................................................................................................7
4. Abordagem Diagnóstica.....................................................................................10
5. Abordagem Terapêutica.....................................................................................13
Referências.........................................................................................................................16
1. INTRODUÇÃO
Sempre que o nosso corpo é invadido por algum microrganismo, quem se encar-
rega por resolver o problema é o sistema imunológico. No entanto, em alguns ca-
sos, a resposta imune pode se dar de forma tão exacerbada que acaba sendo mais
danosa para o corpo do que a própria infecção. São justamente esses casos que
nós chamamos de sepse!
E a sepse, também conhecida popularmente como “infecção generalizada”, é uma
condição muito prevalente no meio médico. Só nos EUA, ela é responsável por cerca de
750 mil casos por ano, gerando um gasto que fica em torno de 16 bilhões de dólares.
Já no Brasil, mais especificamente, a Sepse parece estar presente em cerca de 25% dos
pacientes em UTIs, sendo que a sua taxa de mortalidade fica em torno de 50%.
A partir disso, a gente consegue perceber que a Sepse é uma condição muito co-
mum na prática e, por isso, nós precisamos aprender como deve ser feito o manejo
dos pacientes nesse quadro. Mas, para isso, vamos começar pelo começo e enten-
der, antes de tudo, como é a fisiopatologia dessa condição.
Conceito: A sepse corresponde a uma infecção suspeitada ou
diagnosticada, secundária a uma reação inflamatória desregulada, que se asso-
cia com disfunção orgânica ameaçadora à vida.
2. FISIOPATOLOGIA
Pois bem… Toda vez que um microrganismo antigênico invade nosso corpo, ele
vai ser exposto aos mecanismos imunológicos inatos e adquiridos que terão o ob-
jetivo de nos proteger. Contudo, no caso da sepse, como já comentamos, a resposta
imunológica se dá de forma exacerbada e isso também traz prejuízos.
O que acontece é o seguinte: o paciente adquire uma infecção — normalmente
no trato respiratório, mas também é comum que seja no urinário ou no digestório
— e, a partir daí, inicia uma produção exacerbada de mediadores pró-inflamatórios.
Dentre esses, os mais expressivos são as citocinas TNF-α e a IL-1, que estão muito
associadas ao desenvolvimento de sepse. Mas além disso também há produção de
prostaciclinas, tromboxanos, leucotrienos, óxido nítrico, fator de ativação plaquetá-
ria (PAF), entre outros. Tudo isso, em grande quantidade, acaba caindo na circula-
ção sanguínea e se disseminando por todo o corpo do paciente. Ou seja, em linhas
gerais, a sepse consiste em um processo infeccioso que, mesmo que localizado,
provoca uma reação inflamatória generalizada.
Sepse 3
E é justamente esse processo de inflamação generalizado que acaba levando à
disfunção de vários órgãos — o que também é característico da sepse. Mas como
isso ocorre? Não tem segredo: a própria atividade inflamatória acaba levando à
morte celular. Nisso, vários sistemas podem ser acometidos, mas os mais comu-
mente afetados são 2: o cardiovascular e o respiratório.
Sistema Respiratório
O pulmão é um dos órgãos mais acometidos durante um quadro de sepse e isso
se deve ao fato de a reação inflamatória nos capilares alveolares levarem a uma
lesão endotelial e consequente acúmulo de líquido nos espaços alveolares, o que
gera edema e atrapalha o processo de trocas gasosas.
Figura 1: Ilustração das trocas gasosas em quadros deedema pulmonar.
Fonte: AlilaMedicalMedia/Shutterstock.com.
Sistema Cardiovascular
Com a inflamação generalizada, o paciente também acaba apresentando uma
importante vasodilatação periférica. Dessa forma, em uma primeira fase da doença,
conhecida como “fase quente”, o coração tenta compensar o quadro aumentando
seu débito cardíaco (DC), mas na maioria das vezes isso é insuficiente.
Sepse 4
Com toda essa sobrecarga, então, a doença costuma evoluir para a “fase fria”, na
qual o corpo não consegue mais manter o DC aumentado e nem uma saturação peri-
férica adequada (choque).
É justamente para evitar essa evolução deletéria da sepse que devemos saber
diagnosticar precocemente os pacientes acometidos e é justamente isso que vamos
aprender aqui. Para tal, é importante que a gente tenha em mente que existem dois
consensos sobre sepse que podem ser empregados: o Sepsis-2 e o Sepsis-3. Dentre
eles, o Sepsis-3 é o consenso mais atualizado, no entanto, o Sepsis-2 traz conceitos
que ainda são muitos relevantes na prática médica e, por isso, precisamos conhecer
os dois. Então vamos lá.
MAPA MENTAL FISIOPATOLOGIA
• TNF-α
• PAF
• IL-1
• Leucotrienos
• NO2
• Tromboxanos
• Prostaciclinas
Infecção
Produção exacerbada Liberação na
mediadores pró-inflamatórios corrente sanguínea
Processo
inflamatório
sistêmico
Sistema respiratório Sistema respiratório
Fase fria,
Reação sobrecarga
Dificuldade de Reação
inflamatório exacerbada e
trocas gasosas inflamatória
capilar/alveolar DC não da conta
(Choque)
Fase quente,
Aumento da
aumento do Vasodilatação
Lesão endotelial permeabilidade
débito periférica
e edema
compensatório
Fonte: Elaborado pelo autor.
Sepse 5
3. SEPSIS-2 E SEPSIS-3
Sepsis-2
Em 2002, o 2º Consenso Internacional sobre Sepse definiu que nós deveríamos
abordar os pacientes classificando cada um deles em 4 categorias:
• SIRS;
• Sepse;
• Sepse Grave;
• Choque Séptico.
A Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS/SRIS) é uma condição em
que o corpo apresenta uma reação inflamatória exacerbada e isso pode ser identifi-
cado caso o paciente tenha 2 ou mais dos seguintes critérios:
CRITÉRIOS PARA SIRS (2 OU +)
• To > 38oC ou < 36oC
• FC > 90 bpm
• FR > 20 irpm ou pC02 < 32 mmHg
• Leucograma > 12.000 ou < 4.000
• ou > 10% de bastões
Se liga! Para avaliar SIRS, observe que nós analisamos os dois
principais sistemas acometidos na sepse (cardiovascular e respiratório) e
também fatores relacionados ao próprio processo infeccioso (temperatura e
leucograma).
No entanto, é muito importante que a gente tenha mente que o termo “SIRS” é
bastante inespecífico: ele só indica que o paciente tem uma resposta inflamató-
ria exacerbada, mas isso pode ser por vários motivos como trauma, queimadura,
isquemia ou mesmo uma infecção.
Em cima disso, o que o Sepsis-2 nos diz é que nós só devemos dizer que está em
sepse aquele paciente que apresenta um quadro de SIRS proveniente de um pro-
cesso infeccioso. Daí, quando a gente entende isso, fica fácil de concluir que para
Sepse 6
podermos diagnosticar sepse, vamos precisar de pelo menos 2 critérios da SIRS e
mais um foco infeccioso diagnosticado ou suspeitado.
Beleza. Até aqui tá tudo tranquilo, mas como é que vamos definir que se trata,
na verdade, de uma sepse grave? Então…dar espaço. Por esse consenso, a gente
deve classificar o paciente nessa categoria quando ele já estiver apresentando si-
nais de hipoperfusão tecidual ou disfunção orgânica e se o paciente tiver ≥ 1 dos
seguintes achados:
CRITÉRIOS DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA
SEPSE GRAVE
Hipotensão (Responsiva à reposição) Lactato elevado
Debito urinário < 0,5 mL/Kg/h por 2h PaO2/FiO2 < 250 (ou 200 se pneumonia)
Creatinina > 2 mg/dL Bilirrubina total > 4 mg/L
Plaquetas < 12.000/mm³ INR > 1,5
Fonte: Elaborado pelo autor.
Por fim, um quadro de choque séptico seria aquele em que o paciente apresen-
ta uma sepse grave com hipotensão não responsiva à administração de volume,
de modo que é necessário entrar com fármacos vasopressores para manter uma
PAM ≥ 65 mmHg. Trata-se, então, de um choque distributivo em que anormalida-
des circulatórias, celulares e metabólicas são profundas o suficiente para aumen-
tar substancialmente a mortalidade. Resumindo…
SEPSIS-2
SIRS Reação inflamatória exacerbada
Sepse SIRS + Infecção
Sepse grave Sepse + Hipoperfusão/Disfunção
Choque séptico Sepse grave + Vasopressores
Fonte: Elaborado pelo autor.
Sepsis-3
Uma grande crítica que pairava sobre essa abordagem do Sepsis-2 era de que
os parâmetros utilizados eram muito sensíveis, de modo que pacientes com algum
processo infeccioso que nem fosse tão grave, acabavam sendo submetidos ao pro-
tocolo de tratamento para sepse.
Na intenção de resolver essa questão, no ano de 2016 foi lançado o 3º
Consenso Internacional, o famoso Sepsis-3, que atualizou a forma com que ava-
liamos os quadros de sepse, realizando mudanças importantes como a retirada
Sepse 7
dos critérios de SIRS e também a extinção do termo “sepse grave”. Diante disso,
também foi necessário redefinir o conceito de sepse, que passou a ser uma infec-
ção suspeitada ou diagnosticada que se associa com disfunção orgânica amea-
çadora à vida.
Percebe como o Sepsis-3 deixa as coisas mais específicas? A partir dele, a
sepse deixa de ser apenas o processo infeccioso com inflamação generalizada
e passa a já envolver evidências de disfunção dos órgãos, que antes só víamos
na grave. Ou seja, o que esse consenso fez foi, basicamente, encarar como sepse
apenas os quadros mais complicados!
A partir disso, então, como a gente perdeu os critérios da SIRS, foi necessá-
rio lançar mão de alguma outra ferramenta para avaliar se o paciente está ou
não em sepse e é justamente daí que surge o SOFA (Sequential Organ Failure
Assessment), um critério que define se há disfunção orgânica a partir de uma
série de dados de cada um dos sistemas orgânicos, como vemos na tabela
abaixo.
Para cada sistema avaliado pelo SOFA, o paciente receberá uma pontuação que
varia entre 0 e 4, de modo que, no final das contas, ele pode ficar com um escore de
0 a 24 pontos. E a gente vai definir que há disfunção quando o paciente tiver um au-
mento de 2 pontos no SOFA.
Se liga! O que define a disfunção é o aumento de 2 pontos, então
se o paciente tiver alguma condição de base que confira alguma pontuação no
SOFA, ele só terá evidência de disfunção se aumentar 2 pontos em relação a
essa pontuação prévia.
Massa. Mas quando a gente olha para uma tabela dessas é inevitável pensar
2 coisas. A primeira delas é: precisa gravar tudo isso? Não! O SOFA sempre vai
estar disponível para consulta, então na prática a gente não precisa memorizar
todos esses valores de referência, mas, por outro lado, conhecer quais são os
parâmetros avaliados (bilirrubina, creatinina etc.) é fundamental, pois é isso que
define quais exames vamos solicitar!
E a segunda coisa que vem à nossa cabeça quando olhamos para o SOFA é que
ele é uma escala complexa e realmente o SOFA não é uma ferramenta prática que a
gente consegue aplicar facilmente na abordagem de um paciente — até porque va-
mos precisar do resultado de alguns exames, como acabamos de ver. Foi justamen-
te por conta disso que se criou uma versão bem mais simplificada dele, o famoso:
qSOFA (quickSOFA), que tem 3 critérios:
Sepse 8
qSOFA
Hipotensão sistólica Alteração de estado mental
Taquipneia (≥ 22 ipm)
(≤ 100mmHg) (GCS < 15)
≥ 2 pontos indica disfunção orgânica - SOFA
Fonte: Elaborado pelo autor.
O qSOFA se baseia em critérios clínicos para identificar a probabilidade de um
paciente com infecção (ou pelo menos suspeita) ter um prognóstico ruim, e aí, jus-
tamente por não precisar de testes laboratoriais, ele acaba sendo uma ferramenta
mais simples, rápida e prática de ser aplicada. No entanto, apesar de alguns estu-
dos apontarem que ele tem um valor preditivo similar ao do SOFA, o qSOFA não de-
fine diagnóstico! Assim, a gente admite que um qSOFA ≥ 2 pontos é um indicativo
de disfunção e, por isso, o SOFA deve ser aplicado.
Então já vimos que o Sepsis-3 tirou os conceitos de SIRS e sepse grave, já en-
tendemos a nova definição de sepse e agora só nos resta atualizar o que é choque
séptico. Pois bem… diante de todas essas alterações, o conceito de choque séptico
acaba mudando por tabela, de modo que para definirmos que o paciente está com
um quadro desses, ele precisa de vasopressores para manter a pressão arterial mé-
dia (PAM) igual ou maior que 65 mmHg, como também deve apresentar uma hiper-
lactatemia, o que corresponde a um lactato sérico superior a 2 mmol/L (18 mg/dL).
SEPSIS-3
Sepse Infecção + Disfunção orgânica
Sepse + Vasopressores +
Choque séptico
Hiperlactatemia
Fonte: Elaborado pelo autor.
Sepse 9
MAPA MENTAL sepsis-2 sepsis -3
Disfunção orgânica
Infecção + SIRS
• Hipotensão Sepse grave +
• Febre/hipotermia hipotensão não
• Debito urinário/
• Taquicardia responsiva à volume,
Sepsis - 2 Creatinina
• Taquipneia ou necessitando de DVA
• Plaquetas/INR
hipocapnia para manter PAM ≥
• Bilirrubina
• Leucocitose ou 65mmHg
• PaO2/FiO2
leucopenia
• Hiperlactatemia
Sepse Sepse grave Choque séptico
Maior gravidade
Infecção + SOFA Sepse + hipotensão
• PAM CONCEITO NÃO não responsiva
• PaO2/FiO2 EXISTE NO à volume,
• Bilirrubina SEPSIS-3! necessitando de
Sepsis - 3 • Creatinina/Débito A sepse é DVA para manter
urinário considerada PAM ≥ 65mmHg
• Plaquetas uma doença +
• Escala de coma de grave por si só Lactato > 2mmol/L
Glasgow (18mg/dL)
Fonte: Elaborado pelo autor.
4. ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Agora que já estamos dominando os conceitos atuais e antigos no que tange à
sepse, vamos começar a aplicar isso na prática e sistematizar como é que deve ser
a nossa abordagem para com esses pacientes.
Pois bem… a primeira coisa que precisamos ter em mente é o quadro clínico do
paciente. De maneira prática, a apresentação da sepse se dá de forma bastante ines-
pecífica, e os sintomas identificados costumam estar muito mais relacionados ao
processo infeccioso em curso. Dessa forma, os pacientes costumam se apresentar
com taquicardia, taquipneia, alteração da temperatura (para mais ou para menos) e
com a evolução do quadro podem começar a apresentar sinais de choque e disfunção
orgânica.
Sepse 10
Reparou? Os principais sintomas que a gente identifica num paciente com sepse
são aqueles mesmos que compõem o critério para definir SIRS no Sepsis-2. É jus-
tamente por isso que o Instituto Latino-Americano de Sepse (ILAS) propõe uma
abordagem que mescla um pouco dos dois últimos Consensos Internacionais — até
como forma de um compensar os pontos fracos do outro. Mas vamos com calma
para entendermos todos os passos.
Digamos que estamos avaliando um paciente e aí suspeitamos que ele esteja
com alguma infecção. Diante disso, nós vamos pesquisar se há ≥ 2 critérios de SIRS
e/ou se há disfunção orgânica. Se tiver, liga o alerta e começa a investigar sepse.
O próximo passo, então, é pensar no foco infeccioso. O paciente já tem uma in-
fecção diagnosticada? Não tendo, o quadro dele realmente nos permite sustentar
essa suspeita? Se a resposta aqui for não, a gente vai atrás de um manejo fora do
protocolo de sepse, mas se a resposta for sim, aí vamos nos aproximar um pouco
mais do diagnóstico. No entanto, antes de continuar o raciocínio, existem 2 tópicos
muito importantes e que precisamos levar em consideração:
• Cuidado de fim de vida;
• Quadro sugestivo de doença atípica — como dengue, malária e leptospirose.
Nessas duas situações, a gente vai interromper a investigação e cuidar do pa-
ciente por outro protocolo que não o de sepse. No primeiro caso, investindo em
cuidados paliativos para o SEPSIS-3 Sepse Infecção + Disfunção Orgânica Choque
Séptico Sepse + Vasopressores + Hiperlactatemia paciente e, no segundo, tratando
especificamente a doença que ele apresenta.
Agora… se ele não se enquadrar em nenhuma dessas situações, aí nós vamos
continuar investigando sepse e, para isso, temos que lembrar que o 3º Consenso
Internacional restringiu um pouco as coisas, então para fechar o diagnóstico a gen-
te precisa identificar se há disfunção orgânica através da aplicação do qSOFA.
Sepse 11
MAPA MENTAL: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Disfunção orgânica O paciente
• Hipotensão: apresenta:
PAS ≤ 90mmHg
• Sonolência,
agitação, confusão
ou coma Presença de
• SatO2 ≤ 90%, dois critérios
necessidade de de SIRS e/ou
O2 ou dispneia uma disfunção
• Diurese < 0,5mL/ orgânica?
Kg/h Pacientes em Continuar
Sim
cuidados atendimento
de fim de vida? fora de
Acionar equipe Não protocolo sepse
médica Quadro Sim
sugestivo de
doenças atípicas
Foco infeccioso
Finalizar Não Sim (dengue, malária,
suspeito
protocolo leptospirose)? Manter a
ou confirmado?
Não, Não atenção, pois
somente o paciente tem
Quadro clínico pouco sugestivo de SIRS Paciente com
risco de vida
sepse (IVAS, amigdalite ou pacientes disfunção
sem fatores de risco? orgânica?
Sim Não
Continuar Não Seguimento ao
Sim Paciente com
atendimento fora de atendimento em
qSOFA ≥ 2
protocolo sepse protocolo Sepse
Sim
Redobrar a atenção:
Alto risco de óbito
• Reavaliar o paciente a cada hora
• Agilizar transferência para UTI
sempre que possível
Fonte: Elaborado pelo autor.
Sepse 12
É nesse ponto do fluxograma que a ILAS propõe uma interação maior entre os
dois últimos protocolos diagnósticos de sepse. Preste atenção: se nesse momento
da abordagem a gente não identificasse disfunção orgânica, o paciente não seria
tratado como sepse pelo Sepsis-3. No entanto, o fato dele ter uma SIRS com infec-
ção suspeitada ou diagnosticada faria com que ele fosse tratado pelo Sepsis-2.
Em cima disso, o que ILAS faz com esses casos em que há divergência diagnós-
tica entre o Sepsis-2 e o Sepsis-3 é recorrer à clínica do paciente. Se ele tiver com
um quadro infeccioso que não seja sugestivo de sepse — como uma infecção de via
aérea superior (IVAS) ou uma amigdalite, por exemplo — a gente desconsidera sub-
meter o paciente ao protocolo de sepse. Por outro lado, se o quadro dele lhe fizer
suspeitar que há um risco grande dele evoluir com disfunção orgânica nos próximos
dias, aí podemos iniciar o protocolo para ele. Leve-se em conta, também, que cada
instituição de saúde pode apresentar um protocolo de sepse diferente.
5. ABORDAGEM TERAPÊUTICA
Uma vez tendo levantado a suspeita de sepse, a gente deve manejar o paciente
o mais rápido possível e isso envolve, logo de cara, monitorizá-lo e garantir acesso
vascular, sendo que por esse nós já devemos colher os exames necessários para
definir o SOFA, ou seja:
Gasometria arterial Hemograma
Plaquetograma Coagulograma
Bilirrubina Creatinina
Além disso, é importante investigar o foco infeccioso e, por isso, devem ser so-
licitadas também 2 hemoculturas de sítios diferentes e culturas de todos os sítios
pertinentes. Esses exames precisam ser feitos antes do início da terapia medica-
mentosa, contudo, não podemos atrasar a conduta inicial esperando o resultado!
A antibioticoterapia deve ser instituída de imediato (antes da primeira hora após
o atendimento ao paciente), preferencialmente após a coleta das culturas – como
dito anteriormente. A cada hora de atraso no início na antibioticoterapia, a mortali-
dade aumenta cerca de 4%. A escolha de qual medicação deve ser usada vai variar
de acordo com o foco suspeito de infecção, uso prévio de antibióticos, internação
recente, comorbidades e/ou imunossupressão, dispositivos invasivos e os padrões
de resistência dos microrganismos locais. A escolha inicial deve incluir uma co-
bertura de amplo espectro (com um único agente ou uma combinação de agentes),
sendo que o espectro deve ser reduzido quando os patógenos tiverem sido isolados
e as sensibilidades estabelecidas, ou quando a evolução clínica permitir. Sendo
Sepse 13
importante salientar que nem sempre é possível isolar o patógeno na cultura, mas é
importante realizar para guiar um possível tratamento posterior.
Com base nisso, assim que forem colhidos os exames para investigação de fo-
co, a gente deve iniciar o pacote de 1h proposto pela Campanha de Sobrevivência à
Sepse em 2018. Basicamente, o que ele nos diz é que nós temos 1h desde a triagem
do paciente para realizar toda a abordagem inicial à sepse.
Saiba mais! Em 2018 foi proposto um pacote de 1 hora para
a abordagem inicial da sepse. Cheque esse artigo se quiser se aprofundar
no tema: Levy M et al.. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ SIS International Sepsis
Definitions Conference.
Sendo assim, para todos os pacientes nós vamos colher o Lactato, podendo ser
arterial ou misto — inclusive, isso já deve ser feito juntamente com a gasometria
lá em cima. Associado a isso, se o paciente estiver com sinais de hipotensão e/ou
lactato 2x maior do que o valor de referência (2 mmol/L ou 18 mg/dL), aí está indi-
cado fazer reposição volêmica no paciente através da infusão de cristaloide, 30 mL/
kg por 3h, se atentando ao fato de que cada paciente deve ser individualizado, pois
nem todos suportam a mesma reposição de fluidos — devido a comorbidades pré-
vias ou estrutura física.
A avaliação do estado hemodinâmico deve ser feita com a monitorização da fre-
quência cardíaca, da pressão arterial, exame cardiovascular, tempo de enchimento
capilar e avaliação da pele e mucosas.
Em pacientes com sinais de hipoperfusão a despeito das medidas de ressuscita-
ção volêmica, ou pacientes que não possam receber muito volume — como pacien-
tes com insuficiência cardíaca — pode ser introduzido o uso de drogas vasoativas
para auxiliar na estabilização do quadro.
Passado tudo isso, o paciente deve ser internado e continuar com a monitoriza-
ção e com o tratamento para a infecção. Por fim, para aqueles que apresentaram
hiperlactatemia, é importante mensurar o lactato mais uma vez entre 2-4h após a
aplicação do protocolo para reavaliar o estado do paciente.
Sepse 14
FLUXOGRAMA RESUMO
Presunção de
infecção
+
Alterações PAS < 100mmHg
Suspeita
relevantes na Aplicação do qSOFA Glasgow < 15
de sepse
história FR > 22 IPM
Pacientes
idosos ou
imunossupressos
qSOFA ≥ 2 qSOFA < 2
Monitorização
Acesso Venoso
Monitorização Coleta de
SOFA Acesso Venoso exames - SOFA
• Respiratório Protocolo SEPSE • Investigação
• Reavaliar se
• Cardiovascular • Coleta de de foco
persistir suspeita
• Fígado exames SOFA • Disfunção
• Coagulação • Investigação orgânica
• Descartar
• Rim de foco • Dosagem
• SNC • Antibioticote- lactato
rapia Antibioticoterapia
Fluidoterapia
(avaliar!)
SOFA ≥ 2
• Internamento em
unidade fechada
Sepse • Droga vasoativa
se necessário
• Avaliar resposta
Lactato ≥ a volume
2 mmol/L • Dosagem seriada
PAM < 65mmHg Choque séptico de lactato
após ressuscitação • Avaliação parâmetros
volêmica de perfusão
Fonte: Elaborado pelo autor.
Sepse 15
REFERÊNCIAS
Goldman L, Schafer A. Cecil Medicina. 24. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014.
Instituto Latino Americano de Sepse. Roteiro de Implementação de Protocolo
Assistencial Gerenciado. 5. ed. São Paulo: Instituto Latino Americano de Sepse,
2019.
Levy M et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ SIS International Sepsis Definitions
Conference. Intensive Care Med. 2003;29:530-538.
Levy M et al. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update. Critical Care
Medicine. v. 46, n. 6. jun. 2018.
Martins H, Neto R, Valesco I. Medicina de Emergência – Abordagem Prática. 13. ed.
Barueri: Manole, 2019.
Neviere R. Pathophysiology of sepsis. UpToDate, 2018.
Schmidt G, Mandel J. Evaluation and management of suspected sepsis and septic
shock in adults. UpToDate, 2018.
Singer M et al. The Third International Consensus for Sepsis and Septic Shock
(Sepsis-3). JAMA, v. 315, n. 8, fev. 2016.
Sepse 16
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