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Nº POP: ATUALIZAÇÃO:
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TEC IT 050 25/07/2019
TÍTULO: Análise de liquor
APROVADOR: Ana Daniela Coutinho Vieira
ABRANGÊNCIA: Setor de Líquidos Corporais do Laboratório XXX, Responsável Técnica e
demais funcionários responsáveis pelo Laboratório.
1. SINÔNIMO
Análise de líquido cefalorraquidiano, análise de LCR, análise de líquido
cerebroespinhal.
2. OBJETIVO
Este POP estabelece critérios e procedimentos cujo objetivo seja realizar a Análise
de Liquor a partir de amostras de pacientes do Laboratório XXX.
3. APLICAÇÃO
Esta técnica visa analisar o líquor em parâmetros físicos (cor, aspecto, volume),
citológicos, bioquímicos e microbiológicos.
4. INTRODUÇÃO
O líquor ou líquido cefalorraquidiano (LCR) é o terceiro principal fluido do
organismo, constituindo um sistema fisiológico de suprimento de nutrientes para o
tecido nervoso, de remoção dos resíduos metabólicos, e de produção de uma barreira
mecânica de amortecimento dos traumas ao cérebro e a medula espinhal. A análise do
LCR permite o estadiamento e o seguimento de processos vasculares, infecciosos,
inflamatórios e neoplásicos que acometem, direta ou indiretamente, o Sistema Nervoso
Central (SNC).
5. AMOSTRA
Não há preparo específico para o exame. O paciente pode alimentar-se
normalmente e não deve estar fazendo uso de medicação que interfira na coagulação
sanguínea.
A sedação está indicada naqueles pacientes extremamente agitados, mas pode ser
realizada em todos aqueles que o desejarem. Como o procedimento diagnóstico é
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invasivo, o exame de LCR só pode ser realizado após assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), pelo paciente ou por seu representante
legal, de acordo com a Resolução n. 196 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), de 10
de outubro de 1996. A coleta da amostra de líquor é de responsabilidade do médico
requisitante e das três vias clássicas para coleta, sendo a lombar a mais utilizada na
rotina, seguida pela suboccipital ou cisternal e, por último, a via ventricular.
5.1 Tipo de amostra
Líquido cefalorraquidiano obtido por punção realizada por médico.
5.2 Coleta
As amostras idealmente são colhidas em três frascos estéreis, marcados 1, 2 e 3 na
ordem em que são obtidas. O frasco 1 será usado para análises bioquímicas e
sorológicas, o frasco 2 para procedimentos microbiológicos, e o frasco 3 para citologia e
citometria (por apresentar menor chance de conter células introduzidas acidentalmente
durante punção).
Caso seja recebido somente um frasco da amostra, esta deverá ser fracionada de
maneira asséptica na seção de bacteriologia, quando forem solicitados exames
microbiológicos, e o restante material será encaminhado para os demais exames.
5.3 Estabilidade e Armazenamento
O material deve ser enviado para o laboratório o mais rapidamente possível, de
preferência em até 30 minutos após a coleta, já que mudanças importantes tais como
desintegração ou alterações morfológicas celulares, diminuição da glicose, aumento na
concentração das proteínas e de bactérias podem ser detectadas depois de
transcorridas aproximadamente 2 horas. Caso não seja possível iniciar a análise do
LCR no tempo recomendado (30 a 60 minutos), a amostra deve ser refrigerada entre 2
e 8ºC ou, se isso não for possível, pode-se realizar a fixação da amostra com formalina
(1:1). As amostras para análise microbiológica devem ser conservadas a temperatura
ambiente por até 4 horas antes da realização.
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Após a realização das análises deve-se guardar o restante da amostra por um
período máximo de 48 horas, refrigerada entre 2 a 8°C. Após esse período congelar a
amostra por até 30 dias.
5.4 Materiais inadequados
Todas as amostras de LCR deverão ser processadas, não havendo, exceto volume
mínimo de 1 mL, limitações que impeçam a realização dos exames solicitados. Caso
hajam intercorrências que dificultem a interpretação (ex.: amostra hemorrágica,
purulenta, coagulada), deverá constar na observação no resultado do exame.
6. MATERIAIS NECESSÁRIOS
- Líquido de Turk.
- Solução salina (0,9%).
- Corantes hematológicos (May Grünwald-Giemsa ou panótico rápido).
- Centrífuga.
- Câmara de Fuchs-Rosenthal.
- Tubos de ensaios.
- Pipeta automática 10 a 100 µL.
- Ponteiras de 10 a 100 µL.
- Lâminas para confecção de esfregaços.
- Cabine de segurança biológica.
7. METODOLOGIA
No Laboratório Escola da FASURGS a amostra é analisada em quatro âmbitos:
físico, citológico, microbiológico e bioquímico. Para o processamento da amostra, caso
tenham sido coletados três tubos, deve-se proceder da seguinte forma:
1º tubo: análise física 3º tubo: análise microbiológica
2º tubo (EDTA ou Heparina): análise citológica
4º tubo: análise bioquímica (após centrifugar o 1º tubo, utilizar apenas o
sobrenadante para a bioquímica)
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Caso tenha sido coletado apenas um tubo é necessário identificar quatro tubos de
ensaio com o número de registro do paciente, transferir parte da amostra (depende da
quantidade inicial de amostra) de líquido ascítico homogeneizada para o 1º tubo de
ensaio, e a partir deste pipetar 100 µL da mesma amostra para o 2º e 3º tubos de
ensaio.
Após realizar a análise física no 1º tubo, centrifugar a 2000 RPM por 10 minutos o
restante de amostra do 1º tubo de ensaio, e transferir o sobrenadante para o 4º tubo de
ensaio. Após feito esse processo, proceder com as análises seguintes.
1º tubo: análise física 3º tubo: análise microbiológica
2º tubo: análise citológica 4º tubo: análise bioquímica
Exame Físico:
- Homogeneizar a amostra.
- Observar sua aparência (cor e aspecto) antes da centrifugação e anotar os resultados
no mapa de trabalho.
OBSERVAÇÃO: anotar também a cor e o aspecto da amostra após a centrifugação do
1º tubo, utilizando os mesmos critérios citados e relatando se houver a formação de
botão (deposição celular) hemático após a centrifugação.
7.1 Cor
Definições de cor:
- Incolor (material transparente).
- Rosa ou vermelho (presença de hemoglobina ou hemácias).
- Seroso (semelhante ao soro).
- Sanguíneo (semelhante ao sangue).
- Xantocrômico (amarelo intenso ou laranja, indica presença elevada de bilirrubina).
- Verde amarelado (indicativo de sepse).
7.2 Aspecto
Definições de aspecto (turbidez):
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- Límpido (translúcido).
- Enevoado (indica presença de células sanguíneas, microrganismos e taxas elevadas
de proteínas ou lipídios).
- Turvo (intensamente turvo em virtude da presença de numerosas substâncias ou
elementos sólidos contidos na amostra).
- Leitoso (amostra com tonalidade esbranquiçada, indica presença de lipídios).
- Oleoso (indica presença de contraste radiológico).
- Purulento (indica presença aumentada de leucócitos).
- Película (indica excesso de proteínas).
- Coagulado (presença de grumos na amostra).
Exame Citológico (microscópico):
A contagem global de leucócitos e hemácias da amostra pode ser realizada em
qualquer tipo de câmara de contagem, porém, rotineiramente, utiliza-se a câmara de
Fuchs-Rosenthal, a qual tem altura de 0,2 mm, área total de 16,0 mm², volume total de
3,2 mm³ e é dividida em 16 quadrados, que são subdividos em 16 quadrados menores
cada um. O procedimento deve ser realizado de acordo com a celularidade da amostra,
utilizando como base a Tabela 1.
Se a amostra apresentar uma elevada celularidade, deve ser diluída em solução
salina (NaCl 0,9%), para que as células se disponham em monocamada, na superfície
da câmara, com sobreposição mínima. No caso de alta celularidade de hemácias,
pode-se realizar a diluição com líquido de Turk, que lisa as hemácias e permite a
contagem dos leucócitos sem interferência.
A contagem global deve ser feita em amostra não centrifugada e imediatamente, já
que os leucócitos e as hemácias começam a lisar-se em uma hora após a coleta e 40%
dos leucócitos desintegram-se depois de 2 horas. A amostra que não puder ser
analisada imediatamente deverá ser refrigerada.
Procedimento para contagem global:
- Adicionar 20uL de amostra do 2º tubo (diluída ou não – tabela 1) na câmara de Fuchs-
Rosenthal.
- Deixar a câmara em repouso por 2 minutos antes de iniciar a contagem, assegurando
assim melhor sedimentação das células e visualização mais adequada.
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- Proceder a contagem e a multiplicação de acordo com a tabela 1.
Tabela 1
Para a contagem diferencial de leucócitos deve-se utilizar o sedimento gerado
pela centrifugação do 4º tubo (sobrenadante vai para bioquímica, sedimento é utilizado
para contagem diferencial).
Procedimento para contagem diferencial:
- Utilizar o sedimento para confeccionar uma lâmina de esfregaço (tentar evitar acúmulo
de material).
- Deixar a o esfregaço secar ao ar, naturalmente.
- Corar o esfregaço por coloração de hematologia (May Grunwald-Giemsa ou panótico
rápido).
- Após a coloração e secagem da lâmina, realizar a contagem de células em percentual
(o total deverá ser sempre 100%), classificando-as em polimorfonucleares (neutrófilos)
e mononucleares (linfócitos e monócitos). Se forem observados percentuais
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consideráveis de eosinófilos ou monócitos relatá-los separadamente, no campo
observação.
- A presença de outras células distintas das anteriores deve ser relatada também no
campo observação, tentando, se possível, identificá-las ou, quando não, descrevê-las.
Também deve-se caracterizar a ocorrência de pleocitose (aumento da quantidade de
células).
Exame Microbiológico:
Os exames microbiológicos do LCR são complementares aos diagnósticos e
normalmente são realizados se os exames de rotina (exames físicos, citológicos e
bioquímicos) revelarem necessidades específicas que impliquem na continuidade da
investigação laboratorial.
A visualização e descrição morfológica do microrganismo é possível quando
existem mais de 105 microrganismos/mL de LCR não centrifugado. Nesta etapa podem
ser realizadas culturas para bactérias e fungos; além de exames microscópicos com
coloração.
- Identificação microscópica de bactérias: pela coloração de gram é possível
identificar a forma, o arranjo e a característica morfotintorial da bactéria (ex.: cocos
gram positivos em cadeia). Quando ocorre predominância de linfócitos ou monócitos na
contagem diferencial, é necessária a coloração de Ziehl-Neelsen para bactérias ácido-
álcool resistentes para pesquisa de meningite tuberculosa.
- Identificação microscópica de fungos: todos os fungos são corados como gram
positivos, e no caso da tinta da china pé possível realizar a identificação de
Cryptococcus neoformans.
Para o exame cultural adota-se a seguinte conduta:
- Se o volume da amostra for ≤ a 1 mL: centrifugar 5000 rpm/15 min e semear o
sedimento homogeneizado em agar sangue, agar chocolate e caldo tioglicolato. Incubar
a 35ºC, em microaerofilia, por 24-48 h; o tioglicolato deve ficar até 72 h.
- Se o volume da amostra for maior que 1 mL: colocar em frasco para hemocultura
e proceder a metodologia manual (vide POP hemocultura).
Exame Bioquímico:
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O sobrenadante da amostra pós-centrifugação (4º tubo) é separado e encaminhado
para o Setor de Bioquímica onde serão feitas as dosagens dos seguintes analitos
conforme protocolo do próprio setor:
- Glicose.
- Proteínas.
- Lactato.
- LDH (apenas com pedido médico).
- Cloretos (apenas com pedido médico).
8. VALORES DE REFERÊNCIA
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Todos os exames realizados nos líquidos são de urgência, devendo ser liberados
imediatamente.
9. BIOSSEGURANÇA
Em virtude de o LCR se tratar de um material altamente contaminante, torna-se
necessária a utilização dos equipamentos de proteção individual (EPIs): jaleco, luvas,
óculos de proteção, pipetadores manuais ou automáticos e máscara. Além disso,
sempre que o material for manipulado é necessário que se faça uso da câmara de fluxo
laminar vertical, para maior proteção do operador.
10. FLUXOGRAMA
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Liberação do laudo
11. REFERÊNCIAS
BARCELOS, LF; AQUINO, JL. Tratado de Análises Clínicas – 1ª ed. Rio de Janeiro:
Atheneu, 2018.
COMAR, SR; MACHADO, NA; DOZZA, TG; HAAS, P. Análise citológica do líquido
cefalorraquidiano. Estud Biol. 2009:93-102.
KJELDABERG, C; KNIGHT, J. Body Fluids. ASCP Press - 2º Ed. 1993.
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demais funcionários responsáveis pelo Laboratório.
LEITE, AA; HONÓRIO, SR; TORRES, GR; ERRANTE, PR. Análise do líquido
cefalorraquidiano: revisão de literatura. Atas de Ciências da Saúde. 2016, 4(3):1-24.
MUNDT, LA; SHANAHAN, K. Exame de Urina e Fluídos Corporais de Graff – 2ª ed.
Porto Alegre: Artmed, 2012.
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