Linfomas

Linfonodomegalias Teórica 3 (23/10)

A grande maioria dos casos de esplenomegalia, Demais sintomas: perda de peso, febre, sudorese
quase em sua totalidade, não são linfomas e nem noturna (sintomas B);
doenças hematológicas e sim quadros infecciosos,
colagenoses, reacionais, por isso, deve-se conhecer as
Diagnósticos Diferenciais
características que chamam atenção para ser um
linfoma e são as mesmas características que indicam Doenças infecciosas
biópsia. Os quadros infecciosos afetam o sistema Mononucleose infecciosa: citomegalovirus, Epstein-Barr
reticuloendotelial aumentando o tamanho do baço e vírus e toxoplasmose acometem o sistema
também dos gânglios; da mesma forma que o baço reticuloendotelial (aumenta o tamanho do baço e dos
pode não regredir ao tamanho normal, pode gânglios)
acontecer com os linfonodos; após passar por uma Da mesma forma que o baço pode não regredir ao
virose específica acompanhada de febre, rash, tamanho normal, pode acontecer com os linfonodos,
exantema, dores articulares, evoluindo para os gânglios acarretando em uma virose inespecífica, febre, rash,
secundariamente, pode fazer com que não regrida. edema, dores articulares, nódulos nos gânglios;
Os vasos linfáticos circulam paralelos ao sistema TB ganglionar: febre, perda de peso, gânglios grande
circulatório, então, irrigam todo o corpo; por eles, também, sudorese noturna;
circula a linfa, que nada mais é do que o líquido que Infecções fúngicas.
extravasa do sistema venoso; o sistema circulatório Neoplasias
contém válvulas para impedir o refluxo mas mesmo Colagenoses
assim há o extravasamento de líquido que é captado Granulomatoses
pelo sistema linfático que, além disso, também tem
função imunológica quando apresentados aos Clínica
antígenos; Os linfonodos reacionais têm as seguintes
O linfoma é uma neoplasia secundária ao sistema características:
linfático; a sua principal apresentação é o Acometimento assimétrico;
acometimento nodal, podendo haver extranodal Firmes;
também. Indolor; quando há sinais flogísticos é porque o gânglio
Anamnese está inflamado, então não será linfoma
Idade Consistência de borracha;
Tempo de aparecimento Móvel
Localização e quantidade de cadeias associadas: Quando falamos em consistência endurecida, é
quando várias cadeias são acometidas, principalmente denominada pétria e pode ser um CA
supra e infradiafragmática, axilar, cervical ou inguinal (adenocarcinoma); é muito comum haver metástase
são de grande preocupação; não existe uma cadeia linfonodal de câncer sólido;
que seja específica de maior malignidade do que As doenças mieloproliferativas não são malignas;
outra, porém, quando há acometimento supraclavicular Podem apresentar aumento progressivo de tamanho.
deve ficar mais atento; Quando eles crescem, o tamanho chama atenção,
Formato (geralmente os linfonodos reacionais, principalmente se for em um período de tempo curto.
secundários à infecção ou decorrentes de infarto Inguinal: >2,5cm
ganglionar são redondos; enquanto os linfonodos Demais: >2cm
malignos são mais elípticos); avaliar a presença de
necrose; habitualmente, quando encontrado sem
anormalidades malignas define-se como aspecto
habitual;
Tamanho (observação aos maiores que 2cm, com
exceção dos gânglios inguinais, onde até 2,5cm é
aceitável);
Evolução;
Quadro Clínico (não é hereditária como as hemoglobinopatias)
Linfonodomegalias
Sintomas constitucionais: B
Comprometimento da medula óssea
Acometimento sistêmico
Hepatoesplenomegalia
Alterações hematológicas: pancitopenia ou linfocitose

Sintomas B
Febre: alta e vespertina
Emagrecimento: > 10% do peso (significativa, não
Originária no lado direito e pode infiltrar a medula
intencional); não existe dados objetivos de quantidade
óssea secundariamente.
de tempo, mas, geralmente, curto.
Epstein-Barr vírus podem desenvolver linfomas.
Sudorese noturna
HTLV, vírus sexualmente transmissível, que podem
evoluir para leucemia do linfócito T.
Diagnóstico Esclerose nodular é o LH mais comum de todos; o
Anatomopatológico + imuno-histoquímica; precisa de LH de celularidade mista tem relação com o HIV;
conteúdo sólido. Exposição à agentes tóxicos (agrotóxicos) podem
PAF conteúdo líquido, por isso não é feita. levar à aplasia.
Biópsia excisional: obrigatório se > 2cm; observa a Mas no geral, não têm fatores de riso bem definidos;
citoarquitetura linfonodal. É uma doença genética.
Excisional: tira todo o linfonodo e não só um pedaço. Órgãos linfáticos: baço, amigdalas (acometimento
nodal)
PAAF: precisa de conteúdo líquido; não está indicada Órgãos extranodais: TGI, SNC, pulmão, MO, fígado.
para linfomas. Pode-se fazer uma punção com uma Linfócitos podem ser B ou T; o LH é de linfócitos B,
agulha grossa quando o linfonodo não é de fácil mas em seu fundo inflamatório tem linfócito T;
acesso, como retroperitoneal, na massa mediastinal; Os LNH podem ser B ou T; se dividem em agressivos
traz um pedaço do linfonodo de aspecto sólido. Não é ou indolentes.
indicada para linfonodos e sim para doenças da Subdivididos
tireoide (nódulos tireoideanos), por exemplo. Guiada Deve sempre ser especificado
por USG; LH e LNH
Imunofenotipagem é um estudo feito em materiais LNH são mais frequentes
líquidos como sangue, aspirado de MO, líquido pleural,
líquido ascético;
Imuno-histoquímica não é utilizada apenas para
linfomas, mas para cânceres sólidos na oncologia
clínica; ela define o subtipo histológico.
Linfomas
Grupo de neoplasias primárias do sistema linfático
(lado direito), que irão se dividir em dois grandes
grupos: Hodgkin e não Hodgkin; o principal
acometimento é o nodal. Podem infiltrar a MO
secundariamente;
Chama atenção quando os gânglios são maiores do
que 2cm, com exceção do inguinal; acometimento
supraclavicular também necessita de atenção;
presença de necrose; Epidemiologia
Linfomas indolentes são linfomas que crescem LNH
lentamente e na grande maioria dos casos não tem 5,27 casos novos / 100000 homens
sintomas B; 4,88 casos novos / 100000 mulheres
Doença genética sem fatores de risco bem definidos; LH
1,46 casos novos / 100000 homens Apresentação Clínica
0,93 casos novos / 100000 mulheres Queixa de prurido intenso pelo corpo, dor à ingestão
alcóolica, febre (padrão cíclico, a cada semana); são
características de LH clássico.
LNF mais acometidos
Cervicais
Mediastinais
Acomete a medula óssea em 10-15%
Acomete o baço em 1/3 dos casos
Raro envolvimento infradiafragmático
Raro acometimento de órgãos extralinfáticos

Classificação
Linfoma de Hodgkin Clássico
Linfoma de Hodgkin Esclerose Nodular: mais comum,
nos paciente com HIV é o mais comum também.
Linfoma de Hodgkin Celularidade Mista: a maioria no
HIV;
Linfoma de Hodgkin rico em Linfócitos
Linfoma de Hodgkin Depleção Linfocitária
Linfoma de Hodgkin Linfoma de Hodgkin predomínio linfocitário nodular:
Neoplasia de origem linfoide B caracterizada por
proliferação de células de Reed-Sternberg (“olhos de LH Predomínio Linfocítico Nodular
coruja”), imersas em substrato celular característico de Menos de 5% dos LH
aspecto inflamatório. Caracteriza-se pela completa substituição do LNF pela
A característica marcante do LH é que o linfonodo neoplasia com respeito aos limites do mesmo,
tem um infiltrado inflamatório e as células malignas formando nódulos ricos em linfócitos e histiócitos;
(reed-sternberg) são escassas dentro desse infiltrado; podem infiltrar todo o linfonodo respeitando o seu
Prevalente em jovens; limite, mas não é a regra;
As cadeias mais acometidas são a cervical e a Localizada;
mediastinal; Comportamento indolente
As células de Reed-Sternberg são as células malignas Popcorn Cell; diferente das outras, em forma de
de origem B, predominam somente de 1 a 2%, pipoca.;
imersas no substrato infiltrado inflamatório., que Predomínio no sexo masculino;
contém células T; Doença indolente e localizada;
Raramente infiltra a medula óssea e o acometimento Pequena parcela pode se transformar em LDGCB;
extranodal: de 10 a 15%. Exérese, radioterapia localizada e quimioterapia são o
tratamento. 99% dos casos não são tratados somente
com cirurgia, por ser uma doença sistêmica.

Acometimento supradiafragmático mais comum; mas

também pode acontecer na região infradiafragmática.
Tratamento Diagnóstico: citoarquitetura linfonodal, Ki67 e biópsia
Quimioterapia (ABVD) + Radio para verificar se o linfoma não se tornou um LDGCB
Não precisa saber! (é rara, mas pode ocorrer essa transformação);
QT em casos com estadiamento 3 e 4 Representantes
Doença localizada e avançada com IPS <= 4: ABVD Linfoma Folicular
(quimioterapia clássica do LH); Linfoma de Zona Marginal
Doença localizada e avançada com IPS > 4: BEACOPP Linfoma MALT
escalonado; Linfoma Esplênico
LH com predomínio linfocítico nodular: estádio IA e IIA Linfoma Nodal de Zona Marginal
= apenas RDT. Todos dependem da região do linfonodo acometida
Linfoma Folicular
Linfomas Não Hodgkin 70% dos linfomas indolentes; mais comum dentre os
Dentre os LNH, podem ser de células B ou T, mas os indolentes
de célula T tem índices de progressão piores; Idade média de 60 anos; prevalente em idosos;
Os índices prognósticos mais importantes para avaliar Discretamente mais prevalente no sexo masculino;
o paciente são: sobrevida de progressão e sobrevida Linfonodomegalias periférica de crescimento lento;
global; por exemplo, sobrevida global 5 anos de 70% Assintomático; cresce lentamente, sem sintomas B;
significa que 70% dos pacientes estarão vivos em 5 quando vem ter algum sintoma, compressivo, é por
anos; grande massa nodal (massa bulky), em torno de 4
As classificações indolente e agressivas estão anos de avanço.
relacionadas ao comportamento químico da doença; Diagnosticado geralmente em estádio avançado;
Linfomas Indolentes Cerca de 50% de envolvimento da medula óssea;
Relaciona-se t(14;18) – gene bcl-2.
O paciente não vai ter os sintomas B e o crescimento É um gene antiapoptótico; presente também em
é lento; LDGCB e leucemias;
O que irá diferencial o subtipo de linfoma indolente é a
Um dos linfomas que mais infiltra a medula óssea e
citoarquitetura linfonodal, a morfologia das células e o
mais leucemiza; hemograma geralmente com 20000
Ki67. linfócitos;
Linfoma indolente tem o índice de proliferação celular Todo linfoma que é leucemizado, obrigatoriamente
baixo (Ki67) = 20-40% significa que ele está infiltrando a MO., mas nem todo
São os de células B;
linfoma que infiltra a MO se leucemiza; algumas células
40% dos linfomas; do linfoma estão circulantes no SP;
Incuráveis; geralmente Muito comum em órgãos extranodais, como o TGI;
Crescimento lento; o paciente não tem sintomas, por Quando há acometimento não periférico, o
isso não há tratamento para não desencadear diagnóstico é dado em estadiamentos mais avançados
toxicidade hepática. da doença pelo fato de ser assintomático e crescer
Baixo índice de proliferação celular – Ki67; lentamente (como os intraparenquimatosos).
Ki67 é um marcador imuno-histoquímico que mede o Apresentação Clínica
índice de proliferação celular. Ki67 de 40% é baixo. Acometimento frequente da região retroperitoneal e
Mais prevalente em idosos. extranodal e de órgãos não linfáticos, podendo formar
Objetivo de tratamento: aumentar a sobrevida de grandes massas isoladas;
progressão, ou seja, melhorar a qualidade de vida; o Fígado
tratamento não vai curar o paciente, só vai adicionar TGI
toxicidade; Pulmões
Deve tratar:
Estadiamento 1 e 2 com sintomas B;
Linfoma MALT
Estadiamento 3 e 4;
Se houver presença de massa bulky (Massa bulky: (Tecido Linfoide Associado à Mucosa)
conglomerado linfonodal grande, de 7 a 10cm); Linfoma associado a mucosas: acometimento
Tratamento provê uma melhor qualidade de vida. extranodal;
Alguns linfomas indolentes progridem para os Não tem relação com massa bulky;
agressivos, principalmente LDGCB; Estômago; um dos mais importantes;
Intestino;
Pulmão; Corresponde de 30 a 58% dos linfomas
Tireoide; Aumenta a incidência com a idade
Glândulas salivares; Mais frequente no sexo masculino
Pele; Heterogeneidade clínica
Órbita; Interação com a hematopatologia;
Mama. Alto índice de proliferação celular – Ki67
Estreita relação com Sd. de Sjoggler: reumatologia Ki67 de 80%, alto.
(olho, boca e vagina secas), doença autoimune que 2 a 5 % são originados de transformação de outro
produz anticorpos específicos como anti-SSA, anti- tipo de linfoma. MALT (gástrico), folicular, LLC (Sd. de
SSB; secundária à essa síndrome, pode ser gerado o Hischter).
linfoma de MALT. Esses linfomas transformados têm pior prognóstico
Linfoma de MALT Gástrico que os linfomas novos.
O linfoma de MALT gástrico é de suma importância o Também pode leucemiza, com mortalidade altíssima.
aprofundamento do estudo.
Acometimento de medula óssea em 2 a 20%
Relaciona-se ao Helicobacter pylori
Sintomas GI: dispepsia e epigastralgia
Anemia ferropriva
10% transformam-se no LDGCB
H. pylori não tem indicação de tratamento, só se
houver úlcera, história familiar de CA gástrico, usuário
crônico de anti-inflamatório, objetivando a cura;
Tratamento
Erradicação do H. pylori: amoxilina (antibiótico) 1g, 2x/dia
+ claritromicina, 500mg, 2x/dia; Células grandes, difusa;
Raramente é refratária ao tratamento, a grande CD20 +, CD10+;
maioria dos casos, a H. pylori é erradicada com esse
tratamento simples. Classificação:
Se erradicou a bactéria, mas o linfoma continua: Ontogenia
radioterapia Centro germinativo
Se não erradicou a bactéria, mas eliminou o linfoma: Pós centro germinativo
retrata Área de acometimento
Respondeu > acompanhamento clínico LDGCB primário do SNC
LDGCB primário do mediastino
Curou o linfoma, mas não erradicou a bactéria ou LDGCB do tipo perna
permanece os dois: furazolidona + levofloxacina Características histológicas
LDGCB rico em células T
Erradicou a bactéria e permanece o linfoma: RDT.
Tratamento
Linfomas Agressivos R-CHOP
São:
Linfoma Difuso de Grandes Células B: mais
predominante de todos os casos
Linfoma de Burkitt;

LDGCB
Até 10% desse tipo de linfoma é originado de outro
linfoma;
Também pode leucemizar (doença de mortalidade
altíssima)
É o subtipo mais comum de LNH
Principal, mais comum, em pacientes HIV+ ou HIV-.
Linfoma de Burkitt
Alta taxa de crescimento tumoral
Associa-se a t(8;14) > gene c-myc
C-myc translocação do gene 8 com outro gene.
Mas prevalente em paciente HIV+
Ki67 acima de 90% até 100%, alto.
Síndrome de lise tumoral: complicação do tratamento
de um linfoma com massa bulky; ácido úrico alto,
hipercalcemia.
Tratamento
Quimiossensível
CODOX-M-IVAC
R-EPOCH
Estadiamento Ann Arbor
QT muito pesadas! Causam neutropenia febril,
Taxa de cura de 90%

Linfomas T
10 a 15% dos linfomas não Hodgkin
23 subtipos diferentes, 60% dos casos são:
Linfoma de células T sem outras especificações
Linfoma angloimunoblástico
Linfoma anaplásico ALK positivo
ALK marcador ?????????????? I, II, III ou IV . / A, B, X ou E .
Linfoma anaplásico ALK negativo B= sintomas B (perda de peso, sudorede)
S= acometimento do baço
X= massa bulky

Avaliação da Resposta
Exames de imagem:
PET-CT e tomografias
PET-CT lia o grau de metabolismo das células por
meio da injeção de glicose. Melhor exame para
estadiamento da doenças. Nem sempre é acessível.
Reposta completa:
Confirmada – PET-CT;
Não confirmada – apenas com TCs;
Reposta parcial;
Refratário;

Os linfomas T tem esses dois índices piores: sobrevida

PET-CT
de progressão (<40%) e sobrevida global. (<60%) em
cinco anos (pouco pacientes vivem mais do que isso)
 Anemia, normocítica e normocrômica, leucocitose às
custas de linfócitos e plaquetose.

Demais Exames
Á direita, um PET-CT antes do tratamento, à Bioquímica geral, incluindo função renal e hepática
esquerda depois. normais;
Hemocultura e urocultura, incluindo pesquisa para
Refratareidade e Recaída fungos, negativas;
Sorologia para HIV não reagente;
TMO RX de tórax normal;
Indicação: *USG de abdome com presença de múltiplas
Transplante autólogo linfonodomegalias retroperitoneais;
Pacientes <65 anos de idade Qual exame é menos apropriado? Sorologia para
Linfomas refratáros ou recaídos mononucleose infecciosa.
Todos os casos com refratariedade e recaída tem
que biopsiar. Sorologia para Mononucleose
Possível benefício em todos os linfomas – T em CMV e toxoplasmose: IgG reagente, IgM não
primeira remissão após quimioterapia em altas doses, reagente;
exceto o linfoma anaplásico ALK+ EBV: IgG e IgM não reagentes.
Caso Clínico Triagem para colagenoses
História clínica FAN e FR não reagentes
Pcte do sexo masculino, natural e procedente do Sem critérios clínicos e laboratoriais para doença do
Piauí, agricultor, 45 anos, sem comorbidades, com Still do adulto;
quadro de febre de etiologia e esclarecer há
aproximadamente 2 meses, associada a perda Tomografias
ponderal de 13kg nesse período, não associado a Tórax: normal
demais sintomas. Abdome e Pelve: dados positivos – múltiplas
Exame Físico Linfonodomegalias, algumas confluentes formando
REG, hipocorado (+/4+), anictérico, acianótico, conglomerado de até 4cm no maior eixo em região
normohidratado, eupneico, afebril; retroperitoneal;
Sem LNF palpáveis em cadeias cervicais, infra e supra
claviculares, axilares e inguinais; Conduta: Punção aspirativa guiada por TC;
ACP sem alterações, FC=100bpm, PA=130X80mmHg;
Abdome globoso, flácido, levemente distendido, Diagnóstico: TB ganglionar
doloroso à palpação profunda, sem sinais de ascite e
sem VMGs; Conduta seguinte: esquema RIPE sem isolamento
Extremidades bem perfundidas, sem edemas. respiratório;
Hemograma
TBL
1 - Pcte do sexo feminino, 21 anos, assintomática com
quadro de linfonodomegalia isolada em região cervical
posterior direita, de surgimento há mais de 1 ano,
indolor e com cerca de 1cm de diâmetro, sem demais
alterações ao exame físico e sem comorbidades. Qual
a conduta?
Observação clínica.

2. Características da linfonodomegalia que favorecem a

hipótese de malignidade e indicaria a realização de
biópsia:
Indolor, firme e de consistência borrachuda; os
linfonodos podem não voltar ao tamanho normal;
pode ser um infarto ganglionar, reacional; a maioria
estão relacionados aos processos reacionais.
Quando tem aspecto endurecido pode ser
adenocarcinoma. Quando tem sinais flogísticos o
gânglio está inflamado, não é linfoma.
3-D: linfoma é um grupo de neoplasias primárias do
sistema linfático que se divide em 2 grandes grupos
distintos: LH e LNH. Sobre os FH qual a correta:
Raramente infiltra a medula e tem acometimento
extranodal. O linfonodo drena e circula por todos os
nódulos, por definição, o linfoma é uma doença
sistêmica. Se dissemina à distância por uma das vias a
seguir: hematogênica, linfoide ou por contiguidade. É
comum infiltrarem secundariamente a MO; pode
haver o linfoma extranodal, mas o comum é linfonodal.
Amigdalas fazem parte do sistema linfático, então não
é um acometimento extranodal.
O termo metástase não é apropriado para neoplasias
hematológicas por já ter um acometimento sistêmico.
4-A: sobre os LNH:
Os linfomas indolentes geralmente são incuráveis; os
linfomas agressivos costumam ser quimiossensíveis; o
LDGCB é o subtipo mais comum. Os linfomas T tem
pior prognóstico que os linfomas B.