TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA
Eu (abaixo assinado), declaro ter sido informado (a), e bem orientado (a) sobre a ação da Toxina Botulínica do tipo A
(que promove o relaxamento dos músculos), suas indicações e contra-indicações, e que o efeito da mesma inicia-se
cerca de 48 a 72 horas após a aplicação, e tem seu efeito máximo em torno de 1 a 4 semanas após a aplicação. A
indicação do tratamento com a TOXINA BOTULÍNICA é preconizada para o relaxamento do músculo e diminuição da
contração excessiva, e a mesma é transitória geralmente por um período de 4 a 6 meses. Esse período depende de
diferentes fatores associados ao paciente, á sua musculatura, ao tipo da patologia, bem como outros elementos.
Os efeitos indesejáveis são raros e temporários e dependem, dentre outros fatores, da musculatura de cada paciente e
da região aplicada, podendo ocasionar:
● Equimoses ou hematomas (manchamento no local da aplicação – transitório 5 á 7 dias);
● Reação alérgica na pele, hipersensibilidade, e/ou dor no local aplicado por horas ou dias a depender da região
aplicada/ ardor no local da aplicação, prurido no local da aplicação;
● Sensação de fraqueza ao mastigar, e/ou diminuição na amplitude (tamanho) do sorriso/ disfagia (dificuldade para
engolir), no caso do sorriso gengival;
● Diminuição na largura da face em pacientes que possuem os músculos masseteres e/ou temporários hipertrofiados
(com aumento de volume), no caso do sorriso gengival;
● Assimetria/ Infecção;
● Queda nas pálpebras e/ou sombracelhas (ptoses)/ sensação de pálpebras inchadas/ distúrbios do movimento ocular;
● Alargamento da área entre as sobrancelhas;
• Cefaleia (dor de cabeça)/ diplopia (visão dupla)
Fui também claramente informado (a) a respeito das seguintes contra-indicações e da previsibilidade dos tratamentos:
O tratamento não está indicado em caso de:
- gravidez e/ou amamentação;
- infecções do trato urinário no momento do tratamento/ ou se você estiver com retenção urinária aguda;
- Pacientes com miastenia (Fraqueza e fadiga rápida dos músculos que estão sob controle voluntário).
Estou ciente de que o grau efetivo de melhora não pode ser previsto ou garantido pelo profissional, pois isso depende
da reação fisiológica de cada paciente, podendo, inclusive, haver necessidade de uma nova aplicação.
Declaro minha concordância em submeter à aplicação TOXINA BOTULÍNICA, assumindo a responsabilidade e os riscos
pelos eventuais efeitos indesejáveis e autorizo o Dr. (a) a aplicá-la. Declaro ter recebido todas as orientações necessárias
sobre os cuidados que devo ter após a aplicação da TOXINA BOTULÍNICA, bem como uma receita para controle de
eventuais dores pós-aplicação. Autorizo ainda a divulgação da minha imagem tais como: fotos, vídeo, entre outros, em
meios de Divulgação: artigos científicos, mídia impressa ( livros, catálogos, revistas, jornal, entre outros ), televisiva U
propagandas de rádio/podcasts), escrita e falada, internet, redes sociais, multimídia, “home vídeo”, DVD, entre outros,
e no meio de comunicação interna, como jornal e periódicos em geral, na forma de impresso, voz e imagem, não
recebendo portanto nenhum tipo de renumeração, sendo de livre e espontânea vontade
Aparecida de Goiania, _____de _______________________de _________
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