MEDICAÇÕES VASOATIVAS

 Introdução

As medicações vasoativas são essenciais no manejo dos distúrbios circulatórios e

hemodinâmicos em pacientes graves. Os medicamentos vasoativos são utilizados em
estados de choque circulatório de qualquer etiologia: distributiva, obstrutiva,
hipovolêmica ou cardíaca.

O choque pode ser definido como “um desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio
e nutrientes para as necessidades celulares”, e o intensivista/emergencista deve entender
que a manutenção da pressão arterial média (PAM) em níveis aceitáveis (PAM maior do
que 60–65mmHg) não trata definitivamente o choque. A correção de qualquer
parâmetro hemodinâmico deve ser feita sempre objetivando a melhora da oxigenação
tecidual. A correção das variáveis macro-hemodinâmicas não oferece benefício em
morbidade e mortalidade se os parâmetros de oxigenação tecidual não estiverem
apresentando também sinais de melhora progressiva.1,2

Por isso, o uso de fármacos vasoativos deve ser criterioso em suas indicações e muito
bem avaliado em seus resultados, para a garantia de um tratamento correto e atual dos
distúrbios circulatórios dos pacientes graves. Assim como o infarto agudo do miocárdio
(IAM), trauma grave, e o acidente vascular cerebral (AVC), o choque de qualquer
natureza deve ser tratado adequadamente nas primeiras horas.

 Agentes vasoativos

Em pacientes com instabilidade hemodinâmica, as medicações vasoativas são

frequentemente utilizadas para restaurar e manter a perfusão tecidual, visando diminuir
a incidência de disfunção múltipla de órgãos.

Os medicamentos vasoativos são geralmente introduzidos após a adequada reposição

volêmica. Tanto a reposição volêmica insuficiente quanto a reposição excessiva são
deletérias aos pacientes.3

Os agentes vasoativos devem ser titulados para restaurar a PAM sem prejudicar o fluxo
sanguíneo. A hipotensão crítica em adultos é geralmente observada quando a PAM é
menor do que 60mmHg — abaixo desses níveis, a autorregulação dos leitos renal,
coronariano e do sistema nervoso central (SNC) pode não conseguir manter o fluxo
necessário para seu funcionamento, e a perfusão se torna linearmente dependente da
pressão arterial (PA).4

A PAM é uma variável mais adequada do que a pressão sistólica, pois reflete melhor a
pressão de perfusão orgânica. Alguns grupos de pacientes podem se beneficiar de uma
PAM um pouco mais elevada, particularmente os hipertensos e os idosos. Nesses
pacientes, uma pressão de perfusão um pouco mais elevada pode ser necessária para
manter o fluxo sanguíneo suficiente, particularmente o fluxo renal, evitando-se,
potencialmente, o surgimento de insuficiência renal aguda (IRA) e a necessidade de
terapia de substituição renal.4

Os pacientes com choque e necessidade de vasopressores devem receber monitorização

invasiva da PA, ou seja, por meio da inserção de cateter intra-arterial. A medida da
pressão pelo manguito em pacientes com choque não é fidedigna e não permite a
monitorização contínua da PAM, medida essa importante quando são empregados
medicamentos vasopressores cuja meia-vida é de poucos minutos.5

Adicionalmente, a monitorização invasiva da pressão intra-arterial por meio da análise

da curva de pulso permite a avaliação dinâmica de responsividade a volume, permitindo
um controle mais preciso de reposição volêmica, evitando-se os efeitos colaterais
desta.5 Neste artigo, será revisada a farmacologia dos principais medicamentos
empregados no choque, e serão discutidas suas indicações de uso.

Catecolaminas
As catecolaminas são as medicações vasoativas mais frequentemente utilizadas como
inotrópicos positivos e vasopressores. Agem estimulando receptores β-adrenérgicos, α-
adrenérgicos e dopaminérgicos.6

O Quadro 1 indica os receptores de ação dos fármacos vasoativos. Os receptores β1 se

localizam principalmente no miocárdio, aumentando o inotropismo e o cronotropismo
cardíaco. Os receptores β2 estão presentes em especial nos vasos sanguíneos,
promovendo vasodilatação. Esses receptores também estão presentes na musculatura
lisa brônquica, promovendo broncodilatação.

Quadro 1

EFEITOS DAS DIFERENTES CATECOLAMINAS SOBRE OS DIFERENTES

RECEPTORES
Receptor
Catecolamina α β1 β2
Isoproterenol 0 ++ +++
Dopamina* + ++ +
Dobutamina + ++++ +++
Adrenalina ++ ++ +++
Noradrenalina +++ + +
Fenilefrina ++++ 0 0

*A dopamina possui, ainda, efeitos sobre os receptores dopaminérgicos.

Fonte: Adaptado de Friedman e colaboradores (2016).7

Os receptores α-adrenérgicos são subdivididos em dois subtipos, α1 e α2, e ambos

promovem vasoconstrição. A ativação dos receptores α1-adrenérgicos pós-sinápticos
promove vasoconstrição, enquanto a ativação pré-sináptica dos receptores α2-
adrenérgicos reduz a liberação do neurotransmissor por meio de um mecanismo de
feedback inibitório da noradrenalina, o que também promove a constrição de arteríolas e
de vasos venosos de capacitância.

Os receptores dopaminérgicos são divididos em dois subtipos, DA1 e DA2. A ativação

dos receptores DA1 pós-sinápticos promove vasodilatação renal, mesentérica,
coronariana e cerebral, além de inibir diretamente a reabsorção tubular renal de sódio,
promovendo natriurese. A ativação dos receptores DA2 pré-sinápticos inibe a liberação
de prolactina e noradrenalina, resultando em vasodilatação.

Noradrenalina

Os efeitos hemodinâmicos da noradrenalina são diversos. A noradrenalina tem um

potente efeito vasoconstrictor arterial mediante a estimulação de receptores
adrenérgicos α1, o que permite um rápido aumento da PA. Também pode ter um efeito
inotrópico mediante a estimulação adrenérgica β1 e, em menor grau, pelos receptores
α1. Farmacologicamente, em baixas doses, predominam os efeitos β1-adrenérgicos.
Doses maiores de noradrenalina produzem efeitos mistos na ativação α1 e β1-
adrenérgica, aumentando a resistência vascular sistêmica e a contratilidade miocárdica,
com consequente elevação da PA.

A noradrenalina produz um aumento da pressão média sistêmica (que gera o retorno

venoso) e a resistência ao retorno venoso, com efeitos variáveis no fluxo sanguíneo.

Recentes estudos sugerem que a noradrenalina pode aumentar o retorno venoso em

alguns pacientes mediante um aumento da pressão média sistêmica, com o consequente
incremento do débito cardíaco (DC), enquanto, em outros pacientes, aumentaria
predominantemente a resistência ao retorno venoso, o que diminuiria seu DC.8,9 Essa
elevação da PA em geral não é acompanhada de grande aumento da frequência cardíaca
(FC) pelo efeito α1-adrenérgico predominante.

Em virtude das preocupações no passado, de que poderia causar importantes efeitos

vasoconstritores deletérios em vários leitos, a noradrenalina era reservada como
segunda escolha. No entanto, os estudos realizados nas últimas três décadas com a
noradrenalina em choque séptico mostram que a medicação pode aumentar a PAM com
sucesso, sem causar prejuízo nas funções orgânicas.10

Os efeitos renais da noradrenalina dependem da presença de hipovolemia, por seus

efeitos vasoconstritores, que podem causar danos na hemodinâmica renal, com aumento
da resistência vascular renal e isquemia. Em pacientes com choque séptico tratados com
noradrenalina, mas com volemia adequada, ocorre um aumento da diurese e uma melhor
função renal se adequadamente reanimados.10

Deve-se assinalar que não está claro qual é a dose máxima de noradrenalina que se pode
utilizar. Estudos experimentais evidenciam up regulation de seus receptores em
situações de choque. Existem relatos de pacientes com reanimação exitosa que
necessitaram de doses de até 4µg/kg/min para obter o objetivo de PAM. O relevante é
sempre assegurar uma adequada reposição de fluidos e monitorizar a perfusão tissular.
A noradrenalina em estudos comparativos com outros vasopressores, particularmente a
dopamina, não é inferior e apresenta menos paraefeitos e, por isso, é o fármaco
vasopressor de escolha inicial nos estados de choque.11–14

Adrenalina

A adrenalina é uma catecolamina endógena, sintetizada, armazenada e liberada pela

medula adrenal em resposta à estimulação simpática. É um potente agonista α e β-
adrenérgico que aumenta a PA ao elevar o DC e a resistência vascular sistêmica.

A ação da adrenalina é dose-dependente, estimulando receptores β1, β2 e α1-

adrenérgicos. Sua potente ação α-adrenérgica em doses altas causa aumento da PAM em
pacientes que não respondem aos agentes tradicionais, principalmente em virtude do
aumento do DC e do volume sistólico, com atuação menor na FC e na resistência
vascular. Aumenta a entrega de oxigênio, mas também pode aumentar a demanda.
Aumenta os níveis de lactato, contudo, provavelmente isso ocorre por uma maior
produção aeróbica de lactato mediada por receptores β2-adrenérgicos, particularmente
no músculo esquelético, e não por metabolismo anaeróbico.

A maior preocupação a respeito do uso de adrenalina é a potencial diminuição dos

fluxos regionais por vasoconstricção excessiva, especialmente no território esplâncnico.
Os estudos de perfusão esplâncnica mostram resultados contraditórios, e,
provavelmente, seu efeito é variável ou igual a como acontece com outras medicações
vasoativas.12

No contexto de choque séptico, a adrenalina, em doses de 0,1 a 0,5µg/kg/min, é capaz

de aumentar o índice cardíaco (IC) em 24 a 54%.15

Estudos que compararam adrenalina com a combinação noradrenalina-dobutamina em

pacientes com choque cardiogênico e séptico não encontraram diferenças relevantes em
seus efeitos hemodinâmicos e mesmo em desfechos clínicos.15

Em geral, adrenalina é considerada como agente de segunda escolha em situações de

choque resistente à noradrenalina, particularmente se associada a um DC insuficiente
como uma opção por vezes melhor do que a dobutamina.11

Dopamina

A dopamina é um precursor imediato de noradrenalina e adrenalina. Apresenta efeitos

farmacológicos dependentes da dose empregada. Doses inferiores a 5µg/kg/min ativam
receptores DA1 e DA2 nos leitos renal, mesentérico e coronariano, causando
vasodilatação e consequente aumento da taxa de filtração glomerular, do fluxo
sanguíneo renal e da excreção de sódio — esses efeitos fisiológicos, entretanto, não se
refletem em benefícios clínicos para os pacientes.

Análises de estudos randomizados e metanálises em IRA na sepse mostraram que a

dopamina não mudou desfechos importantes, como mortalidade, instalação de
insuficiência renal e necessidade de diálise. A recomendação atual é contra o uso da
dopamina, para proteção renal.11
Com doses de 5 a 10µg/kg/min, a dopamina apresenta efeito em receptores β1,
causando aumento da contratilidade e da FC. Em doses maiores do que 10µg/kg/min,
apresenta efeito predominante α-adrenérgico, com aumento da PA. Entretanto, em
pacientes graves, existe uma sobreposição desses efeitos.

A variabilidade farmacocinética e farmacodinâmica presente em portadores de choque

faz com que a divisão de efeitos da dopamina conforme dose infundida seja de valor
mais teórico do que prático.

O efeito cardiovascular da dopamina que se deve buscar com qualquer dose é um

aumento da PAM em pacientes que permanecem hipotensos apesar de uma reposição
ótima de fluidos. Esse aumento se obtém principalmente por um DC maior, já que os
efeitos vasoconstrictores só se produzem com doses elevadas. Sua principal
complicação cardiovascular são as arritmias (principalmente fibrilação auricular) e
podem levar à suspensão da infusão em 6% dos pacientes.

Os efeitos esplâncnicos da dopamina são controversos, e alguns estudos clínicos

pequenos mostram efeitos variáveis sobre o fluxo hepatoesplâncnico, mas sem efeitos
consistentes sobre a tonometria gástrica.11

Um efeito potencialmente deletério da dopamina em baixas doses é a redução da

prolactina sérica, comprometendo a imunidade celular.

Segundo as diretrizes vigentes no manejo de choque séptico, nesse cenário, a dopamina

é descrita como um vasopressor alternativo à noradrenalina, com uso restrito aos
pacientes em choque séptico com bradicardia relativa ou absoluta.11

Fenilefrina

A fenilefrina é um agonista α1-adrenérgico quase exclusivo, aumenta a PA por

vasoconstricção. Tem um rápido início de ação, entretanto, sua principal desvantagem é
que pode diminuir o DC por um aumento desmedido da pós-carga. Esse fármaco não foi
suficientemente estudado em estados de choque e sepse.16 Estudos pequenos mostram
efeitos hemodinâmicos similares à noradrenalina, mas com potencial para piorar a
perfusão esplâncnica e a função renal.

A segurança da fenilefrina no manejo inicial do choque séptico não foi suficientemente

demonstrada e não pode ser recomendada.

Dobutamina

A dobutamina é uma catecolamina sintética com ação predominante β1 e mínima β2-

adrenérgico e α1-adrenérgico, levando a efeito positivo dose-dependente sobre o
inotropismo e cronotropismo do miocárdio. Na parede vascular, o efeito sobre os
receptores β2 pode causar vasodilatação e diminuição da resistência vascular sistêmica.

A dose inicial é de 2–3mg/kg/min, titulada para o efeito clínico desejado até uma dose
máxima de 20mg/kg/min.6
Os pacientes pré-tratados com betabloqueadores respondem menos à dobutamina. A
dobutamina aumenta a FC, o consumo de oxigênio, a arritmogênese e até a necrose
miocárdica. Alguns estudos demonstraram o aumento de eventos adversos e de
mortalidade de pacientes com insuficiência cardíaca tratados com dobutamina. Ainda
assim, a dobutamina é o inotrópico mais utilizado na insuficiência cardíaca congestiva
grave e no choque cardiogênico, por promover aumento do DC e redução da resistência
vascular sistêmica e das pressões de enchimento.

Alguns estudos clínicos mostraram que a dobutamina poderia melhorar a perfusão

regional e da microcirculação.17,18 A maioria dos estudos não foi controlada e não
deixa claro se a melhora da perfusão é independente do aumento do DC. Hernández e
colaboradores publicaram um ensaio clínico randomizado e duplo-cego que comparou a
dobutamina com placebo em 20 pacientes com choque séptico.19 A dobutamina
aumentou a FC e o IC, mas não se observaram modificações nos parâmetros
metabólicos, clínicos, microcirculatórios ou hepatoesplâncnicos.

As recomendações para utilizar dobutamina em choque carecem de um bom nível de

evidência que as respalde. Ao se analisar criticamente a literatura científica disponível,
pode-se apreciar que a maioria dos estudos fisiológicos mostra efeitos favoráveis,
entretanto, vários carecem de grupo-controle ou não enfocaram em desfechos maiores.
Nos estudos clínicos em pacientes sépticos, os dados são contraditórios acerca de se o
aumento do DC está mediado por aumentos do volume sistólico ou da FC. A
interpretação dos trabalhos relacionados com os efeitos cardíacos é complexa e
decorrente da presença de hipovolemia não corrigida, da falta de grupo-controle ou do
uso de terapias concomitantes.

No choque séptico, o uso de dobutamina pode ser indicado em pacientes que

permanecem em choque apesar de adequada ressuscitação volêmica e emprego de
vasopressores, observando-se, assim, seu efeito sobre a perfusão tecidual. Com a
evolução de técnicas para a aferição de DC minimamente invasivas, a efetividade da
infusão de dobutamina sobre o DC pode ser mais facilmente mensurável, tornando o
emprego da dobutamina mais racional.

Isoproterenol

O isoproterenol é uma catecolamina sintética agonista β1 e β2-adrenérgico que aumenta

a FC e a contratilidade miocárdica. No entanto, diminui o tempo de condução
atrioventricular, podendo desencadear arritmia atrial ou ventricular. Considerando que a
FC e a contratilidade miocárdica aumentam, o consumo miocárdico de oxigênio se
eleva paralelamente. Por sua atividade sobre os receptores β2, produz vasodilatação
arterial, reduzindo a resistência vascular sistêmica e a PA diastólica. O efeito resultante
dessas propriedades farmacológicas é o aumento do DC em pacientes
normovolêmicos.20

O uso do isoproterenol é restrito à falência cardíaca. Ele tem alguma utilidade no pós-
operatório de transplante cardíaco, em que o DC pode ser dependente da FC e não existe
a inervação normal do enxerto.20

Em pacientes com choque séptico e IC menor do que 2L/min/m2, o isoproterenol

aumentou o IC sem queda da PAM, mas com o aumento da FC. Em situações de
normovolemia, de PA regularizada (mesmo com vasopressores) e quando o DC está
baixo, associado a bradicardia e a hipertensão arterial pulmonar, o isoproterenol pode
ser utilizado.20 Sua ação β2-adrenérgica pode causar hipotensão e seu efeito
cronotrópico β1-adrenérgico pode precipitar isquemia miocárdica.

Atividades

1. Qual a medicação vasoativa de primeira escolha em portador de choque séptico?

2. Sobre as medicações que são catecolaminas, analise as seguintes alternativas.

I — Adrenalina.

II — Dopamina.

III — Noradrenalina.

IV — Vasopressina.

Quais estão corretas?

3. Analise as afirmativas a respeito das medicações vasoativas e marque V (verdadeiro)

ou F (falso).

( ) Os medicamentos vasoativos são utilizados em estados de choque circulatório de

qualquer etiologia.

( ) O tratamento do choque se dá pela manutenção da PAM em níveis aceitáveis, ou

seja, maior do que 60 a 65mmHg.

( ) A utilização das medicações vasoativas visa diminuir a incidência de disfunção

múltipla de órgãos.

( ) Os efeitos colaterais que podem ser proporcionados pelos fármacos vasoativos são
insignificantes em sua maioria.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

4. Analise as afirmativas a seguir a respeito das catecolaminas.

I — A noradrenalina é o fármaco vasopressor de escolha em casos de choque.

II — No contexto de choque séptico, a adrenalina, em doses de 0,1 a 0,5µg/kg/min, é

capaz de aumentar o IC em até 54%.

III — Estudos sobre IRA na sepse mostraram que a dopamina teve papel relevante em
desfechos importantes, como mortalidade, instalação de insuficiência renal e
necessidade de diálise.
IV — A dobutamina é o inotrópico mais utilizado na insuficiência cardíaca congestiva
grave e no choque cardiogênico.

Quais estão corretas?

Hormônio antidiurético
A seguir, será abordada a utilização da vasopressina, da terlipressina, da angiotensina II
e dos inibidores da fosfodiesterase III como opção de medicação vasoativa.

Vasopressin

A vasopressina, ou hormônio antidiurético, é um hormônio sintetizado no hipotálamo e

armazenado na hipófise posterior, de onde é liberada por estímulos osmóticos
(hiperosmolaridade) e não osmóticos (hipovolemia/hipotensão).

A vida média de eliminação (6 minutos) e a vida média efetiva (6–20 minutos) da

vasopressina são curtas, pois o hormônio é rapidamente metabolizado.

A hipotensão é o mais potente estímulo para a liberação e síntese de vasopressina.

A vasopressina provoca vasoconstrição pela interação com receptores V1, presentes na

musculatura lisa vascular, e exerce seu efeito antidiurético pela ativação de receptores
V2, presentes nos ductos coletores renais, aumentando a absorção de água livre. Via
receptores V3, localizados na hipófise, estimula a liberação de hormônio
adrenocorticotrófico (ACTH), advindo daí efeitos sinergéticos com os esteroides. Em
baixas concentrações, possui, ainda, efeitos anti-inflamatórios pulmonares, aumenta a
liberação de ACTH, estimula receptores de oxitocina e produz vasodilatação
coronariana, cerebral, renal e pulmonar.

A vasopressina é um dos mais importantes hormônios liberados durante situações de

estresse, especialmente em estados de choque.21

Nos últimos anos, ressurgiu o interesse pela incorporação da vasopressina no manejo

hemodinâmico no choque séptico grave. Por atuarem em receptores não
catecolaminérgicos, o uso concomitante de vasopressina com catecolaminas,
particularmente em altas doses, alcança efeitos hipertensores adicionais, podendo
corroborar para a melhor perfusão tecidual.21

Além disso, a descrição de deficiência relativa da vasopressina em portadores de choque

séptico também fez ressurgir o interesse por esse hormônio.19 Nesse contexto, a
suplementação de vasopressina em baixas doses parece constituir uma abordagem
terapêutica racional.21

A infusão de até 0,06U/min de vasopressina reduz a necessidade de outras medicações

vasoativas e aumenta a resistência vascular sistêmica e a PA, sem alterar o DC, com
escassos efeitos adversos.
A administração de altas doses de vasopressina se associa à excessiva vasoconstricção
pulmonar, intestinal e coronariana, à aparição de lesões cutâneas isquêmicas, à
deterioração do IC e da perfusão tissular, a uma eventual deterioração da função
hepática e à trombocitopenia.

Pacientes com choque séptico são muito sensíveis à infusão de baixas doses de
vasopressina, pois sua ação vasoconstritora ocorre independentemente de receptores
adrenérgicos, frequentemente deprimidos pela sepse.

Em comparação à noradrenalina, o uso de vasopressina, isolada ou em associação, não

mostrou diminuir a mortalidade, entretanto, alguns estudos apontam para a diminuição
de IRA e da necessidade de terapia dialítica com o emprego de vasopressina.
Metanálises desses estudos são aguardadas para responder essa questão.14,22–25

Terlipressina

A terlipressina é um análogo sintético da vasopressina que tem uma seletividade pelos

receptores V1, além de uma vida média mais longa (4–6 horas). Estudos experimentais
mostram um aumento da PAM e uma redução dos requerimentos de catecolaminas com
a administração de terlipressina, mas frequentemente associada à queda do DC.

Não há recomendação para o uso de terlipressina em choque.

Angiotensina II
Em 2017, foi publicado o primeiro ensaio clínico randomizado de fase 3 com o uso de
vasopressina em choque distributivo. Nesse estudo, o emprego de angiotensina II foi
capaz de elevar a pressão de pacientes em choque. O estudo não foi desenhado para
aferir variáveis clínicas, tais como mortalidade ou disfunções orgânicas. A evidência
atual não é suficiente para gerar recomendações a respeito de seu uso em choque.20

Inibidores da fosfodiesterase III

A fosfodiesterase III é uma enzima que se encontra nos cardiomiócitos e no músculo
liso do aparato vascular. Sua inibição produz efeitos inotrópicos pelo aumento dos
níveis de monofosfato de adenosina cíclico (AMPc), produzindo efeitos no coração e
em nível vascular. No coração, tem efeitos inotrópicos e lusitrópicos positivos,
melhorando a contratilidade e o relaxamento, respectivamente. Seus efeitos vasculares
se caracterizam por vasodilatação, com diminuição de pré-carga, pós-carga e resistência
vascular sistêmica.

Milrinona

A milrinona é o fármaco mais utilizado dentro dos inibidores da fosfodiesterase III. Tem
vida média de cerca de 3 horas. Ao contrário dos simpaticomiméticos, sua atividade
pode ser atingida mesmo com o uso concomitante de betabloqueador, mas cautela deve
ser empregada em pacientes com doença coronariana, já que o uso de milrinona pode
aumentar a mortalidade em médio prazo. Outros efeitos da milrinona incluem a
diminuição das resistências sistêmica e pulmonar e a melhora da complacência
diastólica.

A terapia inicial com milrinona pode ser feita com um bolo de 25 a 75mg/kg, seguida de
uma infusão de 0,375µg/kg/min a 0,75µg/kg/min, ajustando-se para a função renal.

Existem poucos estudos clínicos sobre o uso dos inibidores da fosfodiesterase III em
choque séptico.26 Um benefício em potencial desses agentes é sua ação independente
dos receptores β-adrenérgicos, disfuncionados durante o choque séptico. A milrinona
poderia ser considerada em alguns pacientes selecionados com depressão miocárdica e
que não mostrem uma resposta favorável ao emprego de dobutamina.

O Quadro 2 apresenta os parâmetros a serem seguidos para o uso de vasopressores.

Quadro 2

USO DE VASOPRESSORES — PARÂMETROS A SEREM SEGUIDOS

Parâmetros hemodinâmicos: volemia, pressão arterial e débito cardíaco
 A reposição volêmica é essencial antes do uso de
vasopressores.
 O diagnóstico de hipovolemia por medidas estáticas
baseadas em pressão (PVC, PAPO) ou volume [p. ex.,
volume diastólico final de ventrículo direito (VD)] são
Volemia limitadas, mas podem ser valorizadas se muito reduzidas.
 A forma mais eficaz de avaliar a volemia é por meio da
resposta a volume com métodos dinâmicos que avaliam a
responsividade do DC ao desafio hídrico (lei de Frank-
Starling).

 Uma PAM em torno de 65mmHg garante, na maioria das

vezes, adequada pressão de perfusão.
 Em pacientes idosos e hipertensos, esse valor pode ser maior
para garantir a perfusão urinária e neurológica.
 Para se alcançar uma PAM adequada, deve-se restaurar a
volemia e, não sendo suficiente, lançar mão de
vasopressores. O uso de vasopressores está autorizado em
situações de hipovolemia e PAM com risco imediato
colapso vascular (morte).
Pressão arterial  A noradrenalina é a primeira escolha em quase todas as
situações. A dopamina surge como alternativa na presença
de bradicardia que comprometa o fluxo sanguíneo.
 A adrenalina é uma opção de resgate na hipotensão
refratária ou necessidade de altas doses de noradrenalina,
particularmente se existe um DC reduzido.
 A vasopressina é uma opção adicional à noradrenalina para
manter a PAM, prioritariamente em pacientes muito
vasoplégicos.

DC  O DC deve ser otimizado para garantir a oferta de oxigênio

adequada aos tecidos.
  Valores preestabelecidos para o DC não podem ser
recomendados. Deve-se avaliar se o DC está adequado para
a situação clínica por meio de parâmetros de fluxo
sanguíneo (SvO2, gradiente v-a CO2).
 A melhor medicação para aumentar o DC é a dobutamina.
 O aumento indiscriminado do DC, sem um racional
fisiológico, pode aumentar a mortalidade desses pacientes.

Parâmetros de oxigenação tecidual e perfusão

 Reflete a extração tecidual de oxigênio (EO2 = VO2/DO2).
 Valores de SvO2 (central ou mista) entre 65 e 75% refletem
que existe equilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio
sempre que a capacidade de extração de oxigênio está
preservada.
SvO 2
 Sempre que coexistir sinais clínicos e/ou metabólico
(hiperlactatemia) de hipoperfusão com normoxia ou
hiperoxia venosa, deve-se desconfiar de diminuição da
capacidade de EO2.

 A hiperlactatemia sinaliza desarranjo fisiológico, seja

disoxia tecidual (hipoperfusão) ou inflamação (p. ex.,
sepse).
Lactato  A diminuição progressiva dos níveis de lactato significa, de
um lado, boa oxigenação tecidual e, de outro, diminuição da
atividade metabólica e boa depuração hepática.

Gradiente  O gradiente alargado (> 6mmHg) significa que o DC está

venoarterial de CO lento.
2 (central ou misto)
 O enchimento capilar lento (> 5 segundos) ou extremidades
frias tem relação com a adequação do DC nas fases iniciais
Perfusão periférica
do choque.

PVC: pressão venosa central; PAPO: pressão da artéria pulmonar ocluída; DC: débito
cardíaco; PAM: pressão arterial média; SvO2: saturação venosa de oxigênio; EO2:
extração de oxigênio; VO2: consumo de oxigênio; DO2: oferta de oxigênio; CO2: gás
carbônico.

Fonte: Adaptado de Friedman e colaboradores (2016).34

Sensibilizadores dos canais de cálcio

Os sensibilizadores dos canais de cálcio são agentes inotrópicos e serão descritos a
seguir.

Levosimendana
O mais conhecido sensibilizador dos canais de cálcio é a levosimendana. Possui um
mecanismo de ação dependente, em parte, por sensibilização ao cálcio das proteínas
contráteis (actina/miosina) e, por outro lado, pela abertura de canais de potássio
trifosfato de adenosina (ATP) dependentes. Por outra parte, a abertura dos canais de
potássio produz uma vasodilatação importante, que diminui a pré e a pós-carga, além de
proteger o cardiomiócito em períodos de isquemia. Como efeito adverso, descreve-se
taquicardia, hipotensão e alteração da condução.

Estudos clínicos recentes demonstram que a levosimendana possui efeitos

hemodinâmicos benéficos em pacientes com insuficiência cardíaca aguda, aumentando
o DC e diminuindo as pressões de enchimento — pressão venosa central (PVC) e
pressão da artéria pulmonar ocluída (PAPO).27

No estudo LIDO, a levosimendana foi mais eficaz do que a dobutamina em melhorar o

desempenho hemodinâmico de pacientes com insuficiência cardíaca por baixo débito.27
Diferentemente da dobutamina, o efeito da levosimendana não é diminuído pelo uso de
betabloqueadores, pelo contrário, há evidência de otimização de seu efeito com o uso
desses medicamentos. Apesar disso, ensaios clínicos não mostraram benefícios
clinicamente relevantes com o uso de levosimendana em choque séptico, havendo,
ainda, relatos de aumento de taquiarritmias. O uso da levosimendana como uma opção
no choque séptico ainda não pode ser recomendado, mesmo nos pacientes sépticos que
apresentavam insuficiência cardíaca prévia.28

O tratamento com levosimendana é iniciado com uma dose de ataque de 12µg/kg,

infundida via intravenosa (IV) em 10 minutos, seguida por uma infusão contínua de
0,1µg/kg/min até 0,2µg/kg/min. A duração da infusão não deve ultrapassar 24 horas.

 Recomendações atuais quanto ao uso de medicações vasoativas

Há diversos consensos e diretrizes redigidas para orientar o uso e a escolha de

vasopressores.9,29

O objetivo a ser estabelecido com o emprego de vasopressores é uma PAM mínima

necessária para manter as funções dos órgãos do paciente. A recomendação atual é que
os vasopressores sejam titulados para manter uma PAM maior ou igual a 65mmHg. Não
se deve ter como alvo PAMs demasiadamente elevadas, pois essas se mostraram
inócuas ou deletérias em pacientes em choque.

As altas doses de vasopressores têm riscos, como arritmias, isquemia mesentérica e

isquemia de extremidades, enquanto os altos requerimentos de fluidos se associam à
falha ventilatória e ao edema intersticial. Há cenários clínicos específicos nos quais
PAMs mais elevadas podem ser empregadas, como no AVC isquêmico (AVCI) e no
vasoespasmo decorrente de hemorragia subaracnóidea (após clipagem de aneurisma).

Não existe um agente vasopressor, ótimo e, portanto, é ainda mais difícil estabelecer
uma relação de benefício na mortalidade para uma medicação em particular.

A noradrenalina é atualmente recomendada como fármaco de primeira escolha em

portadores de choque séptico. Alternativamente, a adrenalina e a vasopressina aparecem
como medicamentos de segunda linha, podendo ser usadas isoladamente ou em
associação com a noradrenalina ou com outros vasopressores e inotrópicos.

A dopamina, outrora considerada medicação de primeira escolha, hoje tem sua

indicação restrita a casos selecionados, nos quais há bradicardia absoluta ou relativa e
baixo risco de taquiarritmia. A dopamina não deve ser usada com o intuito de causar
vasodilatação renal. A dobutamina pode ser usada nos casos em que vasopressores e a
ressuscitação hídrica são incapazes de restaurar a perfusão tecidual.

Se o DC está sendo medido, a recomendação é titular os vassopressores e inotrópicos

separadamente, sempre assegurando uma adequada administração de fluidos, se são
necessários. Os fármacos predominantemente vasoconstritores (como a noradrenalina)
devem ajustar-se segundo a meta de PAM, e não pelos valores da resistência vascular
sistêmica.

A meta de IC para os pacientes críticos é um tema controverso. A lógica de que o dano

tecidual se produz por aporte inadequado de oxigênio levou a alguns investigadores a
testar valores “supranormais” de IC (maiores do que 4,5L/min/m2), com a finalidade de
alcançar uma maior entrega de oxigênio (DO2 maior do que 600mL/min/m2) para
otimizar o consumo de oxigênio (VO2 maior do que 170mL/min/m2), e, eventualmente,
melhorar o desfecho clínico desses pacientes. Contudo, dois estudos prospectivos e
randomizados em populações mistas de unidade de tratamento intensivo (UTI ) nos anos
de 1990 descartaram essa hipótese.30,31

Já o estudo de Hayes e colaboradores não demonstrou diferenças no consumo de

oxigênio entre os grupos, mas evidenciou um incremento da mortalidade intra-
hospitalar no grupo tratado com dobutamina para alcançar uma meta “supranormal”.31
Deve-se destacar que esses estudos não incluíram especificamente pacientes sépticos
nem avaliaram as primeiras 6 horas de tratamento.

A recomendação atual consiste em evitar o fluxo sanguíneo baixo (IC menor do que
2,5L/min/m2). Não obstante, enfatiza-se que, ante a presença de um IC baixo, o
primeiro a descartar deve ser a presença de hipovolemia ou fatores obstrutivos
(pneumotórax, tamponamento pericárdico, entre outros). Contudo, a melhor estratégia
de otimização do DC deve sempre considerar a adequação do mesmo, e não um valor
pré-determinado.

A adequação do DC pode ser avaliada pelo aumento da extração de oxigênio (ou

saturação venosa mista/central baixa), um gradiente venoarterial de dióxido de carbono
(CO2) aumentado e até sinais de perfusão periférica alterados. Sempre que um dos
parâmetros sugerir inadequação e houver concomitância de hipoperfusão (por exemplo,
hiperlactatemia mantida), um inotrópico pode estar indicado se o mecanismo de
hipofluxo é por depressão miocárdica, e não por hipovolemia.

Na Tabela 1, estão descritos os parâmetros farmacocinéticos e as diluições usuais para

os vasopressores e os inotrópicos.

Tabela 1

DILUIÇÕES E DOSES DE VASOPRESSORES E INOTRÓPICOS

 Vasopressin
Noradrenalina Adrenalina Dopamina Dobutamina
a
Início de
1–2 minutos 3–10 minutos 6 minutos 5 minutos 2–3 minutos
ação
Apresentação
2mg/4mL 1mg/mL 20U/1mL 50mg/10mL 250mg/20mL
comercial
8mg/242mL
250mg/ 250mg/
(32μg/mL) 10mg/90mL 1mL/50mL
Diluição 200mL 230mL
usual
16mg/234mL (0,1mg/mL) (0,4U/mL)
(1.000μg/mL) (1.000μg/mL)
(64μg/mL)
0,01μg/kg/ 0,005μg/kg/
Dose inicial 0,01U/min 2μg/kg/min 2μg/kg/min
min min
Dose de Até 0,01– Até Até
----
manutenção 0,1μg/kg/min 0,03U/min 25μg/kg/min 30μg/kg/min

Fonte: Adaptada de Vincent e colaboradores (1994).3

Atividades

5. Qual dos fármacos a seguir é classificado como inotrópico?

6. Sobre o alvo pressórico em portadores de choque séptico, assinale a alternativa

correta.

7. Sobre os marcadores de perfusão tecidual, analise as seguintes alternativas.

I — SVcO2.

II — Lactato.

III — Tempo de enchimento capilar.

Quais estão corretas?

8. Analise as afirmativas a seguir a respeito da vasopressina e marque V (verdadeiro) ou

F (falso).

( ) A vasopressina é um dos mais importantes hormônios liberados durante situações de

estresse, especialmente em estados de choque.

( ) A vasopressina é lentamente metabolizada.

( ) O uso concomitante de vasopressina com catecolaminas, particularmente em altas

doses, alcança efeitos hipertensores adicionais, podendo corroborar para a melhor
perfusão tecidual.
( ) A infusão de 0,06U/min de vasopressina apresenta variados efeitos adversos.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

9. Analise as seguintes afirmativas a respeito dos parâmetros para o uso de

vasopressores.

I — Uma PAM em torno de 65mmHg garante, na maioria das vezes, adequada pressão
de perfusão.

II — A reposição volêmica é opcional antes do uso de vasopressores.

III — Valores preestabelecidos para o DC não podem ser recomendados.

IV — A melhor medicação para aumentar o DC é a noradrenalina.

Quais estão corretas?

10. Analise as seguintes afirmativas a respeito da levosimendana e marque V

(verdadeiro) ou F (falso).

( ) A levosimendana possui como efeito adverso taquicardia, hipotensão e alteração da

condução.

( ) Estudos clínicos recentes demonstram que a levosimendana possui efeitos

hemodinâmicos benéficos em pacientes com insuficiência cardíaca aguda.

( ) No estudo LIDO, a dobutamina foi mais eficaz do que a levosimendana em melhorar

o desempenho hemodinâmico de pacientes com insuficiência cardíaca por baixo débito.

( ) O efeito da levosimendana é diminuído pelo uso de betabloqueadores.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

 Medicações vasodilatadoras — nitratos

As medicações vasoativas que aumentam a resistência vascular sistêmica

(vasopressores) e os inotrópicos são usadas nos cenários mais variados de choque.32

Os medicamentos vasodilatadores são usados mais frequentemente nas síndromes

cardiológicas (crise hipertensiva, edema agudo de pulmão, isquemia miocárdica,
insuficiência cardíaca e dissecção de aorta). Contudo, o nitroprussiato de sódio e a
nitroglicerina têm papel em algumas situações de instabilidade hemodinâmica de
pacientes críticos sem patologia primariamente cardiológica.32

As medicações vasodilatadoras promovem a dilatação arterial e/ou venosa, aumentando

o DC e reduzindo as pressões de enchimento ventriculares. Segundo seu sítio de ação,
podem ser classificadas em:
  arteriais – agem nas arteríolas elevando o DC por meio do aumento do volume
sistólico e têm pouca ação nas pressões venosas pulmonar e sistêmica;
 venosas – promovem a dilatação de veias e vênulas, reduzindo as pressões
venosas pulmonar e sistêmica com pouca ou nenhuma alteração do DC;
 padrão balanceado – reduz a hipertensão venosa pulmonar e sistêmica e aumenta
o DC.

A utilização das medicações vasodilatadoras visa aumentar o DC por meio das reduções
de pós-carga das pressões de enchimento ventricular pela diminuição da pré-carga.

A maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca tratados com vasodilatadores não
apresenta alterações na FC, enquanto a PA diminui pouco ou se mantém inalterada. Isso
ocorre em virtude de um aumento proporcional do volume sistólico e, portanto, do DC
em resposta à queda da resistência vascular sistêmica induzida por esses medicamentos.
Com isso, ocorre melhora sintomática do paciente e reversão dos sinais de baixo débito.
Com a melhora da perfusão renal, há aumento da excreção de sal e água, com
diminuição das pressões de enchimento.

Os vasodilatadores podem ser mais eficazes quanto pior for a função ventricular. Vários
estudos mostraram uma boa correlação entre o DC basal e seu aumento induzido pelos
vasodilatadores, isto é, os pacientes que apresentavam os menores DCs foram os que
tiveram a melhor resposta à terapêutica.

A maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca encontra-se no platô da curva de

Starling, de modo que reduções na pré-carga geralmente não diminuem o desempenho
ventricular. No entanto, reduções importantes na pré-carga podem provocar diminuição
do volume sistólico, com consequente hipotensão arterial e, por vezes, síndrome de
baixo débito.

Os vasodilatadores são utilizados no tratamento da isquemia miocárdica visando:

 à diminuição da pré-carga (redução do diâmetro e da pressão intraventricular,

com consequente queda da demanda miocárdica de oxigênio);
 à diminuição da pressão diastólica final (pode favorecer o fluxo
subendocárdico);
 ao aumento do fluxo sanguíneo para áreas isquêmicas em virtude da
vasodilatação da circulação colateral dessas regiões.

Vários estudos sugerem que as medicações vasodilatadoras podem melhorar a

complacência ventricular desviando a curva volume-pressão do ventrículo esquerdo
(VE) à direita, de modo que aumentos maiores do volume diastólico final não elevam
exageradamente a pressão ventricular a ponto de provocar edema pulmonar. O
mecanismo de ação não é conhecido. Alguns autores postulam que possa ocorrer uma
diminuição da isquemia miocárdica, enquanto outros sugerem um aumento intrínseco
do relaxamento ventricular ou do relaxamento do ventrículo direito (VD), com aumento
da complacência do VE.

Outro efeito potencial dos vasodilatadores é a redistribuição do fluxo sanguíneo de áreas

não essenciais para áreas vitais. Em pacientes com insuficiência cardíaca severa
refratária, os mecanismos compensatórios, tais como liberação adrenérgica, ativação do
sistema renina-angiotensina e capacidade autorreguladora do organismo, induzem à
redistribuição do fluxo, de modo a manter uma boa perfusão cerebral e coronária. A
terapêutica com vasodilatadores induz a um aumento do DC e, consequentemente, dos
fluxos renal e mesentérico, que podem estar diminuídos.

O papel dos vasodilatadores tem sido desafiado recentemente.33 Não parece haver
diferença significativa entre a terapia vasodilatadora e as intervenções alternativas no
tratamento da disfunção cardíaca aguda, no que diz respeito ao alívio dos sintomas e às
variáveis hemodinâmicas (diuréticos, ventilação não invasiva). Os nitratos podem ser
associados com uma menor incidência de efeitos adversos nas primeiras horas, em
comparação com o placebo. No entanto, há uma falta de dados para tirar conclusões
definitivas sobre o uso de nitratos.

Nitroprussiato de sódio
O nitroprussiato de sódio é um vasodilatador arterial e venoso. Seu mecanismo de ação
em nível celular consiste na decomposição de seu metabólito ativo, o óxido nítrico
(NO), que estimula a guanilato-ciclase presente no músculo liso dos vasos, aumentando
os níveis de monofosfato de guanidina cíclico (GMPc), que é vasodilatador. A
venodilatação resulta em uma diminuição da pré-carga. Com isso, ocorre queda do
trabalho cardíaco, com melhora dos episódios anginosos.

Nos indivíduos com função ventricular normal, o DC diminui ou se mantém inalterado.

No entanto, em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, o nitroprussiato tem a
capacidade de reduzir a pressão venosa pulmonar e sistêmica e aumentar o volume
sistólico e o DC, em virtude da diminuição da pós-carga. Nesses pacientes, pode haver
discreta redução da FC e da PA.

O nitroprussiato de sódio é comercializado em ampolas de 50mg. Dilui-se uma ampola

em 250 ou 500mL de soro glicosado (SG) a 5%, devendo-se iniciar a infusão com uma
dose entre 0,25 e 2,5µg/kg/min, e, se necessário, aumentando-se a dose até
10µg/kg/min. Tem início de ação em 1 a 2 minutos, com duração de 3 a 5 minutos após
a suspensão da medicação. Deve ser administrada em bomba de infusão com controle
rigoroso da PA.

O nitroprussiato de sódio é o vasodilatador de escolha em muitas situações graves, em

virtude do seu rápido início de ação, da curta duração quando suspensa a medicação, do
seu efeito específico na musculatura lisa dos vasos, do seu padrão balanceado nos
sistemas arterial e venoso e da ausência de taquifilaxia.

O nitroprussiato de sódio é utilizado principalmente no tratamento das emergências

hipertensivas, podendo ser de valor em situações que necessitem de uma queda rápida
da pré-carga e/ou pós-carga, como no aneurisma dissecante de aorta, um aumento do
DC em pacientes com insuficiência cardíaca severa e queda do consumo miocárdico de
oxigênio após um quadro de IAM.

O principal efeito colateral é a hipotensão arterial. A maioria dos pacientes com

insuficiência cardíaca grave responde com aumento do DC e discreta queda na PA. No
entanto, pacientes com baixas pressões de enchimento geralmente evoluem com
diminuição do DC e hipotensão, em virtude da hipovolemia.
O nitroprussiato é metabolizado em cianeto, que é rapidamente convertido em
tiocianato. A intoxicação por cianeto é rara. Se a concentração de tiocianato exceder
10mg/dL, pode haver fraqueza, hipoxia, náuseas, espasmos musculares, confusão
mental e psicose.

Se o paciente apresenta insuficiência renal ou se o nitroprussiato for administrado em

altas doses por mais de 72 horas, os níveis plasmáticos de tiocianato devem ser
monitorizados. O tratamento consiste na administração de hidroxicobalamina e diálise.

Nitroglicerina e nitratos
Os nitratos promovem a liberação de NO, que leva à vasodilatação. Os nitratos são
vasodilatadores predominantemente venosos. Os nitratos aumentam a oferta e diminuem
o consumo de oxigênio ao miocárdio. Exercem tal ação por meio do relaxamento da
musculatura lisa vascular, da dilatação das artérias coronárias e da redistribuição do
fluxo coronariano para áreas não isquêmicas, da inibição do vasoespasmo (aumento da
oferta) e principalmente da venodilatação, com diminuição do retorno venoso, redução
da tensão parietal do VE e aumento da perfusão subendocárdica (diminuição do
consumo).

A nitroglicerina, por ter efeitos preferenciais em vasos de capacitância em oposição aos

de resistência, pode não induzir o roubo coronariano, em contraste a outros
vasodilatadores. A tolerância é um fenômeno comum com terapias de longo prazo e
incomum no uso agudo, como em quadros de síndrome coronariana aguda.

Os nitratos diminuem a resistência vascular arterial em doses mais elevadas, mas o

efeito sobre o DC é variado. Em alguns pacientes, o DC não aumenta, pois a redução
concomitante da pré-carga induz à diminuição do volume sistólico. Apesar de os
nitratos diminuírem a resistência arteriolar periférica, a diminuição da PA é pequena ou
inexistente, exceto quando coexiste hipovolemia.

Em pacientes com angina instável, a administração da nitroglicerina por via sublingual

(0,4mg a cada 5 minutos menor ou igual a 3 doses/15 minutos) geralmente alivia o
ataque com rapidez. Nas situações agudas prolongadas, a infusão IV está indicada,
iniciando-se com 10µg/min, aumentando-se para 10µg/min a cada 5 minutos, até o
controle dos sintomas ou o desenvolvimento de efeitos colaterais (hipotensão, cefaleia,
náusea, tonturas, taquicardia).

Os nitratos são úteis em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva crônica ou

aguda. No edema agudo de pulmão de várias etiologias, incluindo o IAM, os nitratos
são muito eficazes. No entanto, deve-se monitorizar a PA e observar o eventual
desenvolvimento de taqui ou bradicardia.

Na Tabela 2, podem ser aferidos parâmetros farmacocinéticos e diluições usualmente

empregados em vasodilatadores.

Tabela 2

DILUIÇÕES E DOSES DE ANTI-HIPERTENSIVOS

 Nitroprussiat Nitroglicerin
Esmolol Labetalol Hidralazina
o a
Início de 5–20
< 2 minutos Imediato 2–10 minutos 2–5 minutos
ação minutos
5mg/mL
Apresentação 25 ou
50mg 250mg/1mL (4mL, 20mL
comercial 50mg/10mL
ou 40mL)
Sem diluição
(bolo) ou
10mL
50mg/240mL Sem
Diluição 50mg/248mL (2.500mg)/240m 500mg/
de NaCl diluição
usual de SG 5% L de NaCl 0,9% 250mL
0,9% (bolo IV)
ou SG 5% (2mg/mL) de
SG 5% ou
NaCl 0,9%
20mg em 2
Dose inicial 0,5μg/kg/min 5μg/min 1mg/kg 10–20mg
minutos
Dose de Até Até Até
8μg/kg/min 0,5 a 2mg/min
manutenção 200μg/min 300µg/kg/min 300mg/dia

SG: soro glicosado; IV: intravenoso.

Fonte: Adaptada de Vincent e colaboradores (1994).3

Atividades

11. Paciente é trazido à emergência com síndrome coronária aguda sem

supradesnivelamento de segmento ST. Relata angina e apresenta PA igual a 160 x
90mmHg. Qual das medicações vasoativas a seguir está indicada, visando ao controle
da dor?

12. Paciente portador de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e IRA apresenta-se à

emergência com edema agudo de pulmão, cefaleia e PA igual a 200 x 120mmHg. Após
manejo inicial, é transferido à UTI . No terceiro dia de internação, em uso de
nitroprussiato de sódio IV, apresenta fraqueza, hipoxia, náuseas, espasmos musculares,
confusão mental e psicose. Não apresenta alterações radiológicas, eletrocardiográficas
nem gasométricas, mas apresenta piora progressiva de função renal. Tendo em vista o
quadro descrito, analise as afirmativas a seguir.

I — A sintomatologia pode ser decorrente do uso de nitroprussiato.

II — A abordagem terapêutica pode demandar cessar infusão de nitroprussiato e usar

hidroxicobalamina e fazer diálise.

III — Como há a presença de sintomas como fraqueza, hipoxia, náuseas, espasmos

musculares, confusão mental e psicose, a concentração de tiocianato deve ter excedido
os 20mg/dL.

Quais estão corretas?

  Caso clínico

Paciente masculino, 62 anos de idade, tabagista (1 maço por dia há 40 anos),

previamente diabético em uso de metformina, portador de nefropatia diabética e
vasculopatia periférica, é trazido à emergência por febre, alteração do padrão de escarro
(purulência) e dor pleurítica.

Ao exame físico, apresenta:

 crepitantes em base direita;

 frequência respiratória (FR) = 24mpm;
 saturação de oxigênio (SatO2) = 88%;
 FC = 120bpm,
 PA = 80 x 60mmHg,
 extremidades frias;
 sonolência.

Os exames complementares revelam:

 leucocitose com desvio à esquerda;

 proteína C reativa (PCR) elevada;
 eletrocardiograma (ECG) sinusal;
 radiografia de tórax com consolidação em base direita;
 elevação de creatinina (duas vezes o valor basal).

Atividades

13. Quais marcadores perfusionais seriam úteis na avaliação do paciente do caso clínico
apresentado?

14. Quanto ao manejo hemodinâmico do paciente do caso clínico, qual seria a primeira
medida a ser implementada?

 Conclusão

A manutenção de perfusão tecidual é uma medida importante no manejo do choque. A

PA é um alvo a ser monitorizado, embora, na avaliação da eficácia do tratamento, as
variáveis perfusionais, como lactato e saturação venosa, são índices-alvo a serem
alcançados. As medicações vasoativas e os inotrópicos são ferramentas importantes para
se alcançar essas metas. Entre os vasopressores, a noradrenalina se constitui atualmente
como fármaco de primeira escolha.

Os vasopressores nos estados de choque são fundamentais para garantir uma PA mínima
após a correção da hipovolemia. Os inotrópicos são medicamentos importantes para
melhorar o DC, particularmente após a estabilização da PAM. Uma medicação
vasoativa ou a combinação de medicações vasoativas deve ser utilizada com clareza de
objetivos hemodinâmicos e/ou perfusionais. Seus efeitos devem ser monitorizados para
se obter o melhor aproveitamento de efeitos benéficos e para se evitar os paraefeitos.
  Respostas às atividades e comentários

Atividade 1

Resposta: C

Comentário: A noradrenalina está indicada nas principais guias como primeira opção no
choque séptico, servindo de referência para a comparação da eficácia de novas
medicações.

Atividade 2

Resposta: A

Comentário: Com exceção da vasopressina, os demais fármacos apresentados são

catecolaminas, exercendo seus efeitos via receptores catecolaminérgicos. A
vasopressina atua em receptores específicos, podendo, assim, ter efeito sinergético com
as catecolaminas, otimizando a manutenção de PAM-alvo em pacientes em choque.

Atividade 3

Resposta: B

Comentário: A manutenção da PAM em níveis aceitáveis (PAM maior do que 60–

65mmHg) não é o que trata o choque definitivamente. Ao se buscar a correção de
qualquer parâmetro hemodinâmico, deve-se objetivar a melhora da oxigenação tecidual.
Os fármacos vasoativos podem promover efeitos colaterais significativos, como
taquicardia, taquiarritmias, hipotensão ou hipertensão e vasoconstrição excessiva.

Atividade 4

Resposta: B

Comentário: Análises de estudos randomizados e metanálises em IRA na sepse

mostraram que a dopamina não mudou desfechos importantes, sendo, portanto,
contraindicada, para proteção renal.

Atividade 5

Resposta: D

Comentário: A dobutamina é um inotrópico. As demais medicações são vasopressores

sem efeito sobre o inotropismo.

Atividade 6

Resposta: A

Comentário: Estudos demonstraram não haver benefícios em alcançar PAM igual a

85mmHg como alvo para todos os pacientes críticos sem choque. Talvez o subgrupo de
pacientes previamente hipertensos se beneficie de PAM-alvo maior ou igual a 65mmHg,
sobretudo com melhora de desfechos renais, mas esse benefício ainda deve ser
comprovado antes que seja gerada essa recomendação. Embora o objetivo de uso de
vasopressores em pacientes sépticos seja atingir a reperfusão tecidual, a PAM é um guia
para atingir a reperfusão, sendo utilizada para titulação de dose de vasopressores. O
lactato e a SVcO2 não são os únicos marcadores úteis para guiar a terapia com
vasopressores.

Atividade 7

Resposta: D

Comentário: Todos marcadores apresentados (SVcO2, lactato e tempo de enchimento

capilar) são indicadores de perfusão tecidual.

Atividade 8

Resposta: B

Comentário: A vasopressina é rapidamente metabolizada, apresentando vida média de

eliminação e vida média efetiva curtas, de 6 minutos e de 6 a 20 minutos,
respectivamente. A infusão de até 0,06U/min de vasopressina apresenta escassos efeitos
adversos, reduzindo a necessidade de outras medicações vasoativas e aumentando a
resistência vascular sistêmica e a PA, sem causar alteração no DC.

Atividade 9

Resposta: B

Comentário: A reposição volêmica é imprescindível antes do uso de vasopressores. A

melhor medicação para aumentar o DC é a dobutamina.

Atividade 10

Resposta: B

Comentário: No estudo LIDO, a levosimendana foi mais eficaz do que a dobutamina, e

não o contrário, em melhorar o desempenho hemodinâmico de pacientes com
insuficiência cardíaca por baixo débito. O efeito da levosimendana não é diminuído pelo
uso de betabloqueadores, pelo contrário, há evidência de otimização de seu efeito com o
uso desses medicamentos, ao contrário do que acontece com a dobutamina.

Atividade 11

Resposta: B

Comentário: A nitroglicerina é um vasodilatador com grande potencial de vasodilatação

coronariana, advindo daí seu efeito antianginoso.

Atividade 12
Resposta: B

Comentário: A situação apresentada descreve um caso de intoxicação por cianeto,

decorrente do uso prolongado de nitroprussiato em paciente com insuficiência renal,
cuja abordagem terapêutica pode demandar cessar a infusão de nitroprussiato e proceder
ao uso de hidroxicobalamina e diálise. A concentração de tiocianato deve ter excedido
os 10mg/dL, o que causa os sintomas descritos.

Atividade 13

Resposta: C

Comentário: A SVcO2 e o lactato são marcadores de perfusão que auxiliam na

avaliação inicial para o reconhecimento de pacientes em sepse. A elevação do lactato
atualmente é considerada critério para o diagnóstico de choque séptico, servindo como
índice da qualidade da ressuscitação empregada no manejo de portadores de choque
séptico.

Atividade 14

Resposta: A

Comentário: O manejo inicial dos portadores de choque séptico atualmente prevê

infusão volêmica. Há vasta discussão na literatura sobre quanto volume, qual solução e
como guiar a reposição volêmica. Apesar disso, essa segue sendo a medida
hemodinâmica inicial em portadores de choque séptico. Os vasopressores devem ser
empregados para garantir a perfusão tecidual, mas não substituem a necessidade de
adequada reposição volêmica. O uso de vasopressores em pacientes não ressuscitados
volemicamente pode ser deletério. Da mesma maneira, o uso de inotrópicos em
pacientes não ressuscitados volemicamente ou sem depressão miocárdica pode ser
deletério, levando a taquiarritmias e à hipotensão. Os vasodilatadores não estão
indicados nesse cenário. Apesar do otimismo quanto à sua capacidade de “recrutar” — e
potencialmente otimizar — a microcirculação, não há ensaios clínicos que tenham
comprovado sua eficácia no choque séptico.