q Endocardite *É uma infecção que ocorre na superfície interna do

coração (inflamação do miocárdio).

Objetivos:
*O principal fator causador de endocardite é a
1- Compreender a fisiopatologia, etiologia, contaminação do sangue por microrganismos. A porta
epidemiologia, manifestações clínicas e fatores de entrada para a corrente sanguínea pode ser uma
de risco da endocardite; infecção manifesta.
2- Entender a propedêutica e as consequências de
não adesão ao tratamento da endocardite; *É causada por estreptococos (viridans – oral,
3- Conhecer como funciona a rede de Atenção enterococo, estafilocócicas (aureus – pele/ drogas
Básica rural; intravenosas e epidermis – hospitalar/ afeta próteses
valvares), grupo HACEK, bacilos Gram-negativos e os
 Epidemiologia fungos.
- Entre 2000 e 2011, a incidência de Endocardite
Infecciosa nos Estados Unidos aumentou de 11 por
100.000 habitantes para 15 por 100.000 habitantes.
Somente nos Estados Unidos, são diagnosticados 40 a
50 mil novos casos por ano. No Brasil, a real
prevalência das endocardites não é conhecida, mas
especula-se que possa até ser maior em razão do
contingente ainda elevado de indivíduos portadores de *Caracterizada pela colonização ou invasão por um
valvopatia reumática crônica, doença que predispõe à agente microbiano das valvas cardíacas e do
endocardite e cuja prevalência diminuiu de maneira endocárdio, causando formações vegetativas friáveis e
acentuada nos países desenvolvidos. volumosas e destruição dos tecidos adjacentes.

- A incidência precisa de EI é difícil de determinar *Essas lesões vegetativas são compostas por uma
porque as definições de caso variaram ao longo do coleção de organismos infecciosos e resíduos
tempo entre os autores e entre os centros clínicos. celulares, entremeada aos filamentos de fibrina do
sangue coagulado (as vegetações são constituídas por
- Além disso, a incidência de condições inflamação aguda, com predomínio de neutrófilos e
predisponentes, como doença cardíaca reumática ou número menor de macrófagos e outras células, de
uso de drogas injetáveis, é variável ao longo do tempo permeio a rede de fibrina e produtos da destruição
e entre regiões e em países de baixa e alta renda. tecidual).
 Fisiopatologia *As lesões podem ser únicas ou múltiplas, crescer até
alcançar muitos centímetros e, em geral, são
- Etiologia e patogênese:
encontradas frouxamente unidas às bordas livres da
A endocardite infecciosa (EI) é uma doença causada superfície valvar (situam-se mais na face atrial das
por microrganismos que se aderem à superfície valvas atrioventriculares e na face ventricular das
endotelial do coração ou sobre algum dispositivo, valvas arteriais, iniciando sobre as linhas de
como eletrodos de marca-passos, desfibriladores fechamento).
implantáveis ou próteses cardíacas. As estruturas
*À medida que aumentam, as lesões causam destruição
mais suscetíveis são as válvulas atrioventriculares,
da valva, levando à regurgitação valvar e a abscessos
podendo também ocorrer no endocárdio dos átrios,
anelares, com bloqueio cardíaco, pericardite,
ventrículos e grandes vasos. A lesão endotelial é o
aneurisma e perfuração da valva.
primeiro evento para o aparecimento da endocardite e
ocorre por turbilhonamento do sangue que ocorre nas *Os pontos infecciosos liberam continuamente
valvopatias, pelas lesões endoteliais causadas por bactérias na corrente sanguínea e são uma fonte de
cateteres ou por lesão bacteriana direta. A agressão bacteremia persistente.
endotelial leva à liberação de citocinas inflamatórias e
fatores teciduais com expressão de fibronectina que, *As lesões intracardíacas: organização frouxa dessas
associada à agregação local de plaquetas e fibrina, lesões possibilita que os organismos e fragmentos da
resulta na endocardite trombótica não infecciosa, que, lesão formem êmbolos, os quais são levados pela
em presença de uma bacteriemia, proporciona a adesão corrente sanguínea e causam embolia cerebral,
do microrganismo e a formação da vegetação. sistêmica ou pulmonar. Os fragmentos podem se alojar
em vasos de pequeno calibre, causando hemorragias de
pequeno porte, abscessos e infarto tecidual.
*A bacteremia também pode iniciar respostas imunes pacientes com EI por estreptococos orais e 192
supostamente responsáveis por manifestações pacientes com EI por patógenos não orais observou
cutâneas, poliartrite, glomerulonefrite e outros que pacientes com EI por estreptococos orais usavam
distúrbios imunes. palitos de dente, fio dental, jatos de água e/ou escova
interdental com mais frequência do que os pacientes
*Casos agudos: é rápido e envolve pessoas com
com EI por estreptococos não orais, mas eram menos
valvas cardíacas normais, sadias ou que,
propensos a escovar os dentes após as refeições; os
eventualmente, apresentam histórico de uso de
achados no exame odontológico foram semelhantes em
medicamentos ou drogas intravenosos, ou que se
ambos os grupos.
encontram debilitadas (estafilococos aureus de alta
virulência). *Doença cardíaca estrutural – Aproximadamente três
quartos dos pacientes com EI têm uma anormalidade
<6 semanas de evolução
cardíaca estrutural preexistente no momento em que a
Fenômeno embólico endocardite se desenvolve.

*Casos subagudos-crônicos: evoluem ao longo de * Doença valvular – A doença valvular inclui doença
meses, em pacientes comumente portadores de cardíaca reumática, prolapso da válvula mitral
anormalidades valvares (estreptococos viridians de (geralmente com regurgitação mitral coexistente),
baixa virulência). doença da válvula aórtica e outras anormalidades
valvares. A doença valvar mitral, como prolapso da
>6 semanas de evolução valva mitral (geralmente com regurgitação mitral
Fenômeno imune coexistente) e/ou calcificação do anel mitral, é um
fator de risco para EI.
*As valvas aórtica e mitral (estreptococos viridians)
são os pontos de infecção mais comum, e o coração * Cardiopatia congênita — As lesões cardíacas
direito particularmente em usuários de drogas congênitas que predispõem à EI incluem estenose
intravenosas (valva tricúspide/ estafilocócicas aureus). aórtica, valva aórtica bicúspide, estenose pulmonar,
defeito do septo ventricular, persistência do canal
- Fatores de risco: arterial, coarctação da aorta e tetralogia de Fallot.
* Idade >60 anos — Mais da metade de todos os casos *Lesão endotelial, bacteremia e alteração
de EI nos Estados Unidos e na Europa ocorrem em hemodinâmica podem induzir a formação de um
pacientes com mais de 60 anos. Os adultos mais velhos trombo de fibrina e plaquetas ao longo do revestimento
são mais propensos a desenvolver doença valvar endotelial, o qual é suscetível à contaminação
degenerativa e exigir substituição valvar, ambas bacteriana decorrente de uma bacteremia transitória,
associadas a um risco aumentado de EI. causando ativação contínua de monócitos e produção
de citocinas e fatores teciduais (resulta em formações
* Sexo masculino — Os homens predominam na
vegetativas valvares infectadas).
maioria das séries de casos de EI.
- Manifestações clínicas:
Uso de drogas injetáveis — Os fatores de risco
relacionados ao uso de drogas injetáveis incluem *Possui um período de incubação de 2 semanas ou
semeadura na corrente sanguínea com flora da pele, menos.
flora oral e/ou organismos que contaminam a droga ou
materiais usados para injeção. Além disso, algumas *Na presença de infecção por Candida relacionada, o
drogas ilícitas podem induzir dano endotelial valvar, período de incubação pode durar 5 meses.
predispondo a infecção subsequente. *No tipo agudo: a febre normalmente apresenta picos
* Má dentição ou infecção dentária — A má dentição e é acompanhada por calafrios.
e/ou infecção dentária provavelmente são fatores de *No tipo subagudo: a febre em geral é de grau baixo,
risco para EI devido à flora oral. A limpeza dental de com início gradual e frequentemente acompanhada de
rotina não é fator de risco para EI; procedimentos outros sinais sistêmicos de inflamação, como aumento
odontológicos que envolvem manipulação do tecido do volume do baço, anorexia, mal-estar e letargia.
gengival ou da região periapical dos dentes ou
perfuração da mucosa oral podem aumentar o risco de * Sintomas gerais: febre e sinais de infecção sistêmica,
EI. alteração na característica de um sopro cardíaco
existente e evidências de distribuição embólica das
Alguns estudos sugeriram que a higiene dental pode lesões vegetativas (muitos casos, surgem pequenas
estar associada ao risco de EI. Um estudo incluindo 73 petéquias hemorrágicas quando os êmbolos se alojam
nos vasos de pequeno calibre da pele, nos leitos *Critérios menores (predisposição a EI, condição
ungueais e nas membranas mucosas). Hemorragias cardíaca predisponente, ou uso de medicamentos ou
lineares (linhas vermelhas escuras) sob as unhas das drogas intravenosos; febre com temperatura superior a
mãos e dos pés. Tosse, dispneia, artralgia ou artrite, 38°C; fenômeno vascular, como evidência de embolia
diarreia e dor abdominal ou no flanco podem ocorrer arterial; fenômeno imunológico, como
como resultado da embolia sistêmica. Pode haver o glomerulonefrite; evidências microbiológicas, como
desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva hemocultura que não atende aos critérios maiores).
em consequência da destruição da valva, embolia em
*Classificação dos casos:
artéria coronária ou miocardite, bem como de
insuficiência renal decorrente da destruição ou das 1) Definitivos: se atendem a dois critérios maiores, a
toxicidades dos antimicrobianos. um critério maior e dois critérios menores, ou a cinco
critérios menores.
 Diagnóstico
2) Possíveis: um critério maior e um critério menor, ou
- Não pode ser obtido com um único exame e inclui
a três critérios menores.
a consideração de características clínicas, laboratoriais
e ecocardiográficas. *A hemocultura permanece como procedimento
A endocardite infecciosa é uma doença com altas diagnóstico mais definitivo e é essencial para
morbidade e mortalidade, apesar do avanço no direcionar o tratamento. Três conjuntos separados de
conhecimento para o diagnóstico e o tratamento. O hemoculturas a partir de três pontos diferentes de
prognóstico relaciona-se com a identificação punção venosa devem ser obtidos dentro de 24 h. Os
precoce e o tratamento adequado. resultados negativos podem resultar da administração
prévia de antibióticos, ou ocorrer diante de organismos
Os critérios de Duke modificados são a melhor
causais que apresentam crescimento lento, requerem
ferramenta para o diagnóstico, mas o tratamento
não deve ser postergado diante de uma suspeita meios de cultura especiais ou não são prontamente
clínica consistente em que os critérios não cultivados.
ofereçam a pontuação necessária.
*O ecocardiograma é a técnica primária para detecção
O diagnóstico da endocardite infecciosa requer a de formações vegetativas e complicações cardíacas
identificação em hemoculturas de microrganismos resultantes da EI, constituindo uma ferramenta
relacionados a essa doença e a visualização de importante no diagnóstico e no tratamento da doença
vegetação pelo ecocardiograma. (realizar em todas as pessoas com suspeita de EI).
Na suspeita de endocardite infecciosa, os pacientes 1) O uso do ecocardiograma transtorácico quando há
deverão ser submetidos inicialmente a um
risco inicial baixo ou uma leve suspeita clínica;
ecocardiograma transtorácico, mas, se houver
limitações técnicas, torna-se imperativo prosseguir 2) O ecocardiograma transesofágico deve ser utilizado
a investigação com o ecocardiograma em casos com apresentações clínicas moderada ou
transesofágico. altamente suspeitas (os indivíduos altamente suspeitos
Novos métodos como PET-CT e cintilografia de incluem aqueles com próteses valvares, EI anterior,
leucócitos podem contribuir para o diagnóstico da doença congênita complexa, insuficiência cardíaca ou
endocardite infecciosa em casos suspeitos com sopro cardíaco de início recente).
ecocardiografia transesofágica (ETE) não
conclusivo.  Tratamento

As complicações decorrentes da infecção podem - Tem por objetivo identificar e eliminar o

ser localizadas nos tecidos perivalvares, como os microrganismo causal, minimizar os efeitos cardíacos
abscessos, ou surgirem em decorrência de residuais e tratar o efeito patológico da embolia.
embolização sistêmica, como o acidente vascular
cerebral e os abscessos esplênicos. - A escolha da terapia antimicrobiana depende do
organismo cultivado e da sua ocorrência em uma valva
- Critérios de Duke: nativa ou prótese valvar.
*Integra evidências de infecção em hemoculturas, - Além de antibioticoterapia, a cirurgia pode ser
achados ecocardiográficos, sintomas e sinais clínicos, e necessária em casos de infecção sem resolução,
informações laboratoriais. insuficiência cardíaca grave e embolia significativa.
*Critérios maiores (hemocultura positiva para EI,
evidências de envolvimento endocárdico).
- A não adesão ao tratamento pode trazer complicações  A sequela neurológica é a complicação
sérias, pois quanto mais tempo uma infecção existe, extracardíaca mais frequente e ocorre em
maior é o risco destes germes alcançarem a circulação cerca de 15 a 30% dos casos, levando a
sanguínea. alta mortalidade.43 As manifestações
clínicas incluem o AVC
isquêmico/embólico e hemorrágico,
Enterococus aneurisma infectado, meningite, abscesso,
encefalopatia e convulsões. Insuficiência
renal aguda.
 Rede de Atenção Básica rural
- A garantia de acesso aos cuidados de saúde integra o
princípio da universalidade do Sistema Único de Saúde
(SUS) ainda não efetivado para parte expressiva dos
brasileiros, em particular, à população em situação de
Sthaphylococus: oxacilina, e para paciente
vulnerabilidade e residente em áreas rurais. A
resistentes ou alérgicos vancomycina e daptomicyna
persistência de fortes desigualdades regionais nas
Streptococus condições de vida e de oferta de serviços de saúde,
associada à elevada concentração de profissionais e a
ações de saúde nos espaços urbanos, penaliza de modo
mais intenso os residentes nas regiões Norte e
Nordeste1-3.
A população rural representa quase 16% da população
brasileira4; tem forte dependência dos serviços
públicos de saúde e fraca vinculação aos planos de
saúde suplementarr5. Também enfrenta iniquidades de
A medicação varia pela região e resistência da acesso geográfico, insuficiência de profissionais de
bactéria saúde e precariedade da rede física de unidades de
saúde6. Tais fatores limitam a oferta regular da
Principais complicações
Atenção Primária à Saúde (APS) no próprio meio
As principais complicações da EI são decorrentes da rural7 e a busca da rede de referência que tem se
progressão da doença com comprometimento valvar instalado preferencialmente em espaços urbanos.
e/ou perivalvar, seja pelo diagnóstico tardio ou pela
A região Norte concentra os piores índices de
ineficácia do tratamento vigente, e em
utilização dos serviços de saúde no País7,8,
aproximadamente 50% dos casos há indicação de
enfrentando baixa disponibilidade de médicos (1/1000
tratamento cirúrgico. Entre elas estão a insuficiência
habitantes), que é 7 vezes menor que a encontrada nas
cardíaca, o descontrole da infecção e a presença de
capitais do Sul do País (7,1/1000). Dentre as unidades
fenômenos embólicos. Algumas condições locais como
federadas do Norte, o Amazonas dispunha de menor
a alta densidade bacteriana, a vegetação em
percentual de médicos atuando no interior (6,9%) em
crescimento e a friabilidade e fragmentação durante a
2013. O mesmo estado tinha, nesse mesmo ano, 2,0
expansão das vegetações são os principais mecanismos
médicos/1000 habitantes na capital, contra 0,2/1000 no
responsáveis pela maioria das manifestações clínicas e
interior (razão capital/interior de 10), valor menor
suas complicações (destruição valvar, extensão
apenas que o Pará, com razão capital/interior de.
paravalvar da infecção, insuficiência cardíaca,
embolização vascular, disseminação para órgãos-alvo
como cérebro, baço, rins e pulmões), fenômenos
imunológicos como glomerulonefrite, achados falso-
positivos para fator reumatoide, anticorpos
antineutrofílicos ou para sífilis.
A insuficiência cardíaca é a principal complicação e
está presente em 42 a 60% dos casos de endocardite de
valvas nativas e é mais comum após envolvimento da
valva aórtica em comparação com a valva mitral
Outras complicações