LOGOMARCA DA
EMPRESA OU DO
PROFISSIONAL
FICHA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA
(Prontuário de Acordo com a RESOLUÇÃO COFFITO N o. 414/12)
DATA DA AVALIAÇÃO: 28/06/2024
1.0 IDENTIFICAÇÃO:
Nome: Maria Cerlete Pereira
Data de Nascimento: 04/06/1953 Anos: Tel: Cristiane 19 – 9 9238 – 4048 /
Cristina 19 – 9 8914 -5274
Sexo: Feminino
Cidade: Campinas Bairro: Profissão: Aposentada
Endereço Residencial: Rua Travesa Parana, Vila Brandina
Naturalidade: Estado Civil: Solteira1
Diagnóstico Clínico: Artrose no Joelho
Diagnóstico Fisioterapêutico:
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2.0 AVALIAÇÃO:
2.1 História Clínica: Paciente Diagnosticado com artrose no joelho direito e esquerdo, a 1 ano. Joelho
direito levanta apenas 10º de flexão, e 0 graus do joelho esquerdo.
2.2 Queixa Principal do Paciente: Dor
2.3 Hábitos de Vida: Atualmente paciente fica em sedestação e decúbito durante o dia,
2.4 HMA: -
2.5 HMP: Nenhum.
2.6 Antecedentes Pessoais: -
2.7 Antecedentes Familiares: -
2.8 Tratamentos Realizados: -
3.0 EXAME CLÍNICO/FÍSICO:
3.1 APRESENTAÇÃO DO PACIENTE:
( ) Deambulando ( ) Internado
( ) Deambulando com apoio/auxílio (X) Orientado
( ) Cadeira de rodas
Fisioterapeuta: ________________________
CREFITO-8 n°
Carimbo
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3.2 EXAMES COMPLEMENTARES:
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais?
3.3 USA MEDICAMENTOS:
( X ) Sim ( ) Não Se sim, quais? Medicamentos manipulados
3.4 REALIZOU CIRURGIA:
( ) Sim ( X ) Não Se sim, quais?
3.5 INSPEÇÃO/PALPAÇÃO:
( X ) Normal ( ) Edema ( ) Cicatrização incompleta ( ) Eritemas ( ) Outros
3.6 SEMIOLOGIA:
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3.7 TESTES ESPECIFICOS:
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3.8 AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR:
Escala Visual Analógica (EVA): 0
Fisioterapeuta: ________________________
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4.0 PLANO TERAPÊUTICO
4.1 OBJETIVOS DE TRATAMENTO
4.2 RECURSOS TERAPÊUTICOS
4.3 PLANO DE TRATAMENTO
4.4 EVOLUÇÃO (descrever na evolução estado de saúde do paciente, conduta aplicada, resultados
obtidos e eventuais intercorrências)
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Fisioterapeuta: ________________________
CREFITO-8 n°
Carimbo
