Artigo Original

[Link] ISSN 2317-6431

Medidas perceptivo-auditivas e acústicas de mulheres com e

sem nódulos vocais

Auditory-perceptual and acoustic measures in women with and

without vocal nodules
Késsia Cecília Fernandes Conserva1 , Fernanda Pereira França1 , Leonardo Wanderley Lopes2 

RESUMO ABSTRACT

Objetivo: Comparar as medidas acústicas e perceptivo-auditivas de mulheres Purpose: To compare the acoustic and auditory-perceptual measures of the
com e sem nódulos vocais. Métodos: Participaram do estudo 12 mulheres voice of women with and without vocal nodules. Methods: Twelve women
com nódulos vocais (grupo MNV) e 12 sem nódulos vocais (grupo MSNV). with vocal nodules (MNV group) and 12 without vocal nodules (MSNV
Foram submetidas à gravação da vogal /a/ sustentada, com o objetivo de group) participated in the study. They were submitted to the recording of
extrair a média da frequência fundamental (f0), desvio padrão de f0 (DP f0), their sustained /a/ vowel, in order to extract the mean of the fundamental
jitter, shimmer, Glottal Noise Excitation, medidas relacionadas ao Cepstral frequency (f0), standard deviation of f0 (SD f0), jitter, shimmer, GNE,
Peak Prominence-Smoothed, medidas espectrais das diferenças do primeiro cepstral measure of CPPS, and spectral measures of differences of the first
e segundo harmônico (H1-H2) e gravação das frases-veículo: “Digo papa and second harmonics (H1-H2); and recording of the carrier phrases: “I say
baixinho”, “Digo pipa baixinho” e “Digo pupa baixinho”, para extração do papa baixinho”, “I say pipa baixinho” and “I say pupa baixinho”, to extract
primeiro (F1) e segundo formante (F2) dos segmentos vocálicos /a, i, u/. the first (F1) and second formant (F2) of the vowel segments /a, i, u/. For
Para avaliação perceptivo-auditiva, utilizou-se a Escala Visual Analógica. auditory-perceptual assessment, the visual-analog scale (VAS) was used.
Resultados: A análise comparativa entre os grupos evidenciou maiores valores Results: The comparative analysis between the groups shows higher values
para o grupo MNV nos parâmetros grau geral, rugosidade e soprosidade for the MNV in the parameters general degree, roughness and breathiness,
e para a medida acústica shimmer. Os valores de F1 para as vogais /a/ e and for the shimmer acoustic measure. The F1 values for the vowels /a/
/u/ e os valores de F2 para a vogal /a/ apresentaram-se mais elevados no and /u/, and the F2 values for the vowel /a/ were higher in the same group.
mesmo grupo. Conclusão: mulheres com nódulos apresentaram vozes mais Conclusion: According to the data observed in the investigated sample,
desviadas, com presença de rugosidade e soprosidade e modificações nos women with nodules have more deviated voices, with the presence of
ajustes do trato vocal, com possível redução na amplitude dos articuladores, roughness and breathiness, and changes in vocal tract adjustments, with a
quando comparadas às mulheres sem nódulos vocais. possible reduction in the amplitude of the articulators, when compared to
women without vocal nodules.
Palavras-chave: Acústica; Voz; Distúrbios da voz; Qualidade da voz;
Fonoaudiologia Keywords: Acoustics; Voice; Voice Disorders; Voice Quality; Speech Therapy

Trabalho realizado no Programa de Pós-graduação em Linguística, Universidade Federal da Paraíba – UFPB – João Pessoa (PB), Brasil.
1
Programa de Pós-graduação em Linguística, Universidade Federal da Paraíba – UFPB – João Pessoa (PB), Brasil.
2
Universidade Federal da Paraíba – UFPB – João Pessoa (PB), Brasil.
Conflito de interesses: Não.
Contribuição dos autores: KCFC, FPF e LWL participaram da construção e desenvolvimento do trabalho; KCFC e FPF envolveram-se particularmente na coleta
e tabulação dos dados; KCFC participou da interpretação dos dados e redação do artigo; LWL participou do delineamento do estudo, orientação e redação final
do artigo.
Financiamento: Nada a declarar.
Autor correspondente: Fernanda Pereira França. E-mail: fgafernandap@[Link]
Recebido: Março 28, 2022; Aceito: Outubro 24, 2022

Audiol Commun Res. 2022;27:e2655 Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença Creative Commons Attribution Non-Commercial, que permite uso,
distribuição e reprodução em qualquer meio, sem restrições desde que sem fins comerciais e que o trabalho original seja corretamente citado. 1|7
 Conserva KCF, França FP, Lopes LW

INTRODUÇÃO de pacientes com hiperfunção vocal fonotraumática faz com

que eles apresentem fechamento glótico mais abrupto, com
redução da diferença H1-H2.
A integração da análise perceptivo-auditiva, análise Outros estudos(6,16) identificaram que indivíduos que apresentam
otorrinolaringológica, autoavaliação e análise acústica tem a irregularidades na fonte glótica, como, por exemplo, fechamento
finalidade de alcançar o diagnóstico efetivo e abrir caminhos glótico incompleto e irregularidade vibratória das pregas vocais,
para reabilitação, na clínica vocal(1-3). podem realizar ajustes compensatórios no trato vocal.
A avaliação perceptivo-auditiva considera a descrição do sinal Dessa forma, de modo geral, as medidas de fonte glótica têm
vocal por meio da audição humana. É uma análise subjetiva, sido consideradas importantes parâmetros para caracterização
porém, destacada como principal método avaliativo dos distúrbios
do mecanismo de fechamento e vibração glótica, seja em
de voz(4,5). Nesse sentido, a busca por uma avaliação vocal
indivíduos vocalmente saudáveis ou nos casos de produção vocal
objetiva propiciou o progresso da análise vocal, favorecendo,
desviada(5,17), assim como para a caracterização da gravidade
assim, a compreensão da relação entre fisiologia (input) e sinal
da disfonia(15). Por outro lado, as medidas formânticas trazem
sonoro acústico auditivo (output vocal)(6,7).
A análise acústica fornece subsídios visuais e dados informações imprescindíveis sobre o processo de integração
normativos sobre a fonte glótica e o filtro vocal(6,8). Algumas fonte-filtro(10,11).
medidas acústicas trazem dados quantitativos sobre a fonte As cooperações dos subsistemas envolvidos na produção do
glótica, tais como frequência fundamental (f0), definida pelo som podem desenvolver ajustes no trato vocal, na medida em que
número de vibrações produzidas pelas pregas vocais por segundo; se adaptam à ineficiência do mecanismo fonatório(18). No entanto,
jitter, a variação da frequência fundamental em curto prazo; cabe a investigação de medidas especificas que tragam luz ao
o shimmer, que indica a variabilidade da amplitude da onda acoplamento fonte-filtro, uma vez que é necessário entender
sonora em curto prazo; o Glottal to Noise Excitation (GNE), os ajustes supraglóticos e sua influência nos distúrbios vocais.
que verifica o ruído adicional no sinal vocal e o CPPS (Cepstral Dessa forma, o objetivo desse estudo foi comparar as
Peak Prominence-Smoothed), que é capaz de determinar a f0 e medidas acústicas e perceptivo-auditivas de mulheres com e
produzir estimativas de aperiodicidade e/ou ruído aditivo do sem nódulos vocais.
sinal vocal(4,5,7).
Nessa perspectiva, estudos evidenciam que jitter tem a
MÉTODOS
melhor capacidade preditiva durante a fonação sustentada na
avaliação de indivíduos com e sem disfonia(9); existe associação
entre o grau do desvio vocal e o CPPS(5,9); há discriminação do Desenho do estudo
grau geral do desvio e da qualidade vocal predominante em
disfônicos por meio do GNE(4).
A literatura tem evidenciado que os distúrbios de voz Trata-se de um estudo analítico e descritivo. Foi avaliado e
podem apresentar diversas manifestações na fonte glótica e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
no filtro (trato vocal), devido à interação constante entre os Federal da Paraíba – UFPB, com o parecer número 2.158.960.
subsistemas respiratório, fonatório e ressonante(7,8,10,11). Dessa Todos os participantes receberam explicação sobre a pesquisa
forma, o conhecimento de medidas investigativas a respeito do e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
trato vocal pode elucidar novos caminhos para o diagnóstico (TCLE).
e reabilitação vocal.
Nesse sentido, uma das principais medidas acústicas
investigativas são os formantes, que trazem informações das Amostra
ressonâncias geradas pelo trato vocal. Eles sofrem influência
dos órgãos fonoarticulatórios, de acordo com a configuração Para realização desta pesquisa, foram constituídos dois
e o posicionamento dos articuladores, assim como no volume grupos: grupo de mulheres com nódulos vocais (MNV), com
das cavidades de ressonância no trato vocal, de acordo com a a participação de mulheres adultas atendidas no Laboratório
produção dos sons(12). Integrado de Estudos da Voz (LIEV) da Universidade Federal
Os principais formantes que distinguem as vogais são o da Paraíba, e o de grupo mulheres sem nódulos vocais (MSNV),
primeiro e o segundo. O primeiro formante (F1) tem relação com
formado por mulheres adultas sem distúrbio de voz. Para o
o complexo oromandibular e, à medida que ocorre abertura da
MNV, foram considerados os seguintes critérios de elegibilidade:
cavidade oral, a frequência desse formante reduz. Já o segundo
formante (F2), está relacionado com o grau de anteriorização da o Apresentar laudo otorrinolaringológico de nódulos
vogal, ou seja, o quanto a faringe está livre pelo posicionamento vocais;
da língua. Quanto maior o grau de anteriorização da língua, o Ser do gênero feminino, devido à maior prevalência de
maior será a frequência de F2(8,13,14). distúrbios da voz nesse gênero e à influência dessa variável
Outra medida acústica que permite complementaridade nos valores da média da frequência fundamental (f0) e
à análise vocal é a relação entre os harmônicos H1–H2, que das medidas formânticas, que apresentam diferenças entre
se refere à diferença de amplitude entre os dois primeiros homens e mulheres adultos, em razão das características
harmônicos do espectro da voz. Apresenta influência direta anatômicas das pregas vocais e do trato vocal;
da velocidade das forças aerodinâmicas das pregas vocais(15).
Um estudo(15) investigou o comportamento vocal entre 90 pacientes o Ter idade entre 19 e 59 anos, para evitar as modificações
do gênero feminino com diagnóstico de nódulos ou pólipos na fonte glótica e no trato vocal relativas à infância,
vocais e 90 sem lesão e encontrou que o uso semanal da voz adolescência e senescência;

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Medidas perceptivo-auditivas e acústicas

Para a composição do grupo de mulheres sem nódulos vocais descartar a presença de alteração funcional ou estrutural na
(MSNV), foram recrutadas ativamente mulheres funcionárias laringe. Após os resultados dos exames, as mulheres com laudo
e alunas de um curso de graduação da instituição de ensino de “laringe normal” foram recrutadas para dar continuidade na
superior onde foi realizada a pesquisa, que se disponibilizassem participação do estudo. Dessa forma, a amostra do MSNV foi
para tanto e que se enquadrassem nos mesmos critérios de composta por 12 mulheres, com média de idade de 33, 86 ±
elegibilidade citados para o MNV, com exceção do diagnóstico 11,59 anos.
de nódulos vocais;
o Não apresentar queixa vocal no momento da coleta ou Procedimento da coleta das amostras
nos seis meses anteriores, respondendo negativamente à
pergunta: “Você apresenta um problema de voz atualmente
ou nos últimos seis meses?”; As participantes do MNV e MSNV selecionadas a partir
dos critérios de elegibilidade foram convidadas a participar
o Apresentar laudo otorrinolaringológico de laringe normal.
de uma sessão para coleta de voz. Ao iniciar a sessão, foram
Em ambos os grupos foram considerados os seguintes retomados os objetivos da pesquisa, a partir da leitura do TCLE,
critérios de exclusão: e confirmados os dados pessoais.
o Apresentar infecções de vias áreas superiores no momento Inicialmente, foi realizada avaliação das estruturas do sistema
da gravação, o que geraria modificação nas cavidades estomatognático, observando-se: morfologia e mobilidade de
de ressonância e, consequentemente, nas medidas lábios, língua, bochechas e palato mole; tonicidade de lábios,
formânticas; língua e bochechas; amplitude de abertura da boca e presença
de queixas relacionadas à articulação temporomandibular e
o Possuir frênulo lingual encurtado, disfunção de queixas de infecções de vias aéreas superiores (de acordo
temporomandibular e/ou alterações estruturais e funcionais com o autorrelato). O objetivo dessa avaliação foi descartar
dos articuladores, o que modificaria os ajustes do trato a presença de desordem temporomandibular, alteração no
vocal supraglótico; frênulo lingual, ou qualquer alteração estrutural e funcional que
o Ter alterações cognitivas ou neurológicas que impedissem pudesse influenciar os resultados deste estudo, em função da
a realização dos procedimentos de coleta; interferência dessas alterações sobre os ajustes articulatórios.
Posteriormente, realizou-se a gravação das tarefas de fala.
o Ter realizado terapia fonoaudiológica anteriormente. Para tanto, utilizou-se o software Fonoview, versão 4.5, da
A variável faixa etária foi utilizada para o pareamento do CTS Informática, desktop Dell all-in-one, microfone cardioide
MSNV com o MNV, considerando uma variação da idade de unidirecional, da marca Sennheiser, modelo E- 835, localizado
cinco anos para mais ou para menos, seguindo uma proporção em um pedestal e acoplado a um pré-amplificador Behringer,
de um controle para cada caso (1:1). modelo U-Phoria UMC 204. As vozes foram coletadas em
Todas as mulheres do MNV foram recrutadas no momento cabine de gravação, em um laboratório de estudos da voz, com
da consulta inicial, no laboratório onde foi realizada a pesquisa, tratamento acústico e ruído inferior a 50 dBNPS, verificado com
antes de iniciar o processo de terapia vocal propriamente dita. medidor de nível de pressão sonora R8050 da Reed Instruments,
Inicialmente, os pesquisadores tiveram acesso à ficha de avaliação com taxa de amostragem de 44000 Hz,16 bits por amostra e
das pacientes para verificação dos dados sociodemográficos distância de 10 cm entre o microfone e a boca do falante.
gerais (data de nascimento, idade, grau de instrução e Para a coleta das vozes, as mulheres ficaram em pé, situando
profissão), queixa vocal e diagnóstico laríngeo. O exame visual o pedestal a sua frente, de acordo com a distância preconizada
laríngeo (videolaringoscopia) foi feito por apenas um médico entre a boca e o microfone. Elas foram instruídas a realizar
otorrinolaringologista que participa ativamente de atividades uma inspiração de modo habitual e, na sequência, emitir a
colaborativas nos projetos de pesquisa e extensão desenvolvidas vogal /a/ sustentada com duração mínima de cinco segundos,
pelo LIEV, no Departamento de Fonoaudiologia, a partir de e repetir por três vezes cada uma das seguintes frases-veículo,
encaminhamento solicitado na avaliação inicial no Laboratório separadamente: “Digo papa baixinho”; “Digo pipa baixinho”
de Voz da Universidade Federal da Paraíba. Ao final da sessão e “Digo pupa baixinho”.
de avaliação vocal, aquelas que cumpriam os critérios de A escolha da vogal /a/ sustentada é justificada pelo fato de
elegibilidade definidos foram convidadas a participar da pesquisa, ser uma vogal baixa, cuja emissão fornece uma condição estável
após leitura, concordância e assinatura do TCLE. Dessa forma, do sistema fonatório, resultando em uma avaliação confiável
a amostra do MNV foi composta por 12 mulheres, com média da estabilidade da laringe(12).
de idade de 36, 47 ± 12,22 anos. As frases utilizadas nesta pesquisa continham os segmentos
Para recrutamento das mulheres do MSNV, considerou-se, vocálicos [a, i, u] em contexto CV (consoante-vogal), em
então, a observação da faixa etária das participantes do MNV. sílaba inicial de palavra, não acentuada, com vogal antecedida
Sendo assim, elas foram contatadas pelo pesquisador, que fornecia e sucedida do fonema oclusivo bilabial desvozeado. A escolha
informações sobre a pesquisa e, em caso de anuência e assinatura dessas frases justifica-se pela pouca influência que essas
do TCLE, foram convidadas a participar. Em seguida, iniciou-se consoantes têm sobre os formantes das vogais adjacentes(12)
a coleta de informações pessoais (data de nascimento, idade, e pela necessidade de homogeneizar o contexto fonético para
grau de instrução e profissão) e uma pergunta sobre a presença obtenção das vogais investigadas nas amostras de fala. Dessa
de queixa vocal, que deveria ser respondida negativamente, forma, houve o mínimo controle dos aspectos prosódicos, sem
conforme critérios de elegibilidade. Aquelas que correspondiam interferências na realização dos sons vocálicos na investigação
aos critérios de elegibilidade para o MSNV eram encaminhadas da distintividade acústica das vogais.
para realização do exame visual laríngeo (videolaringoscopia) As vogais [a, i, u] foram escolhidas devido à reconhecida
com médico otorrinolaringologista externo à instituição, para distintividade acústica entre elas, formando um triângulo

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articulatório vocálico em suas extremidades(12). Além disso, A aquisição do CPPS seguiu os parâmetros sugeridos por
elas obedecem a um padrão formântico de consenso entre Maryn e Weenink(3). Os procedimentos foram os seguintes:
os pesquisadores, que corresponde às características típicas 1. Escolha do arquivo: open, open long sound file, extract
de vogais que apresentam o máximo e o mínimo de abertura part, ok. Após escolha do arquivo a ser analisado,
vocálica e de movimento de recuo e de avanço, de abaixamento
selecionou-se a opção Analyze Periodicity e, em seguida,
e levantamento da língua.
To Power Cepstrogram.
2. Na opção To Power Cepstrogram, deu-se continuidade
Análise perceptivo-auditiva
com os seguintes parâmetros: Pitch floor (Hz) = 60, Time
Step (s) = 0,002, Maximum Frequency (Hz) = 5000 e
Para a análise das medidas de percepção, assim como para Pre-emphasis from (Hz) = 50.
a posterior análise acústica, as vozes passaram por processo
3. Foi selecionada a opção Query, em seguida Get
de normalização no controle normalize do programa Audacity,
versão 2.3.1, a fim de obter uma padronização na saída de áudio CPPS; no menu, deu-se continuidade com os seguintes
entre -6 e 6 dB para todos os sinais, de maneira que a intensidade parâmetros: Subtract tilt before smoothing selecionado,
do sinal de áudio não interferisse no julgamento do avaliador. Time averaging window (s) = 0.01, Quefrency-averaging
Para descrever e caracterizar a gravidade geral das amostras, window (s) = 0.001, Peak search pitch range (Hz) = 60-
um fonoaudiólogo com mais de dez anos de experiência na área 330, Tolerance (0-1) = 0.05, Interpolation = Parabolic,
realizou a análise perceptivo-auditiva das vozes(7,19). Ele foi Tilt line quefrency range (s) = 0.001-0.0 (=end), Line
orientado a considerar uma amostra com variabilidade normal type = Straight e Fit method = Robust.
na qualidade da voz (NVVQ) quando fosse produzida sem
4. Os resultados desse procedimento foram as medidas
irregularidades, ruídos ou efeitos observáveis ​​durante a emissão
CPPS, expressas em decibéis (dB).
vocal. Além disso, o avaliador foi treinado com 16 estímulos
âncora contendo emissões vocais normais e com diferentes Para extração manual das medidas de intensidade (dB) dos
graus de desvio. harmônicos H1 e H2, as seguintes etapas foram utilizadas:
Para classificar o desvio vocal, utilizou-se a Escala Visual 1. Seleção da opção Read from file; escolha do arquivo a
Analógica (EVA), considerando o desvio na qualidade vocal ser analisado;
acima de 35,5 mm no nível geral da escala(9). Por meio desta,
avaliaram-se os parâmetros de grau geral do desvio vocal (GG) 2. Seleção da opção View & edit; selecionou-se o trecho
e os graus de rugosidade (GR), de soprosidade (GS) e de tensão central do sinal de voz;
(GT) na emissão da vogal sustentada /a/. Cada emissão de vogal 3. Seleção da opção sel, em seguida spectrum e, por
sustentada foi apresentada ao fonoaudiólogo por meio de um
último, view spectral slice, resultando em uma imagem
falante, em uma intensidade confortável autorreferida. Um total
gráfica dos picos, devendo-se posicionar o cursor na
de 20% das amostras foi repetido para calcular a confiabilidade
intra-avaliador e o coeficiente Kappa de Cohen. O valor de Kappa ponta do primeiro pico (H1), obtendo-se os valores de
foi de 0,89, o que indica excelente confiabilidade do avaliador. intensidade (dB) do primeiro harmônico. Em seguida,
foram verificados os valores do segundo pico (H2).
A extração da média do primeiro e do segundo formante das
Extração das medidas acústicas
vogais /a/, /i/ e /u/ ocorreu a partir da seleção e da segmentação
dos sons vocálicos em contextos CV. Para a extração da média
Para extração das medidas acústicas de média f0, desvio dos formantes no Praat, selecionou-se a opção denominada de
padrão, jitter, shimmer e GNE, utilizou-se a amostra da vogal Formant, obtendo-se o valor numérico de F1, F2 e F3 expresso
/a/ sustentada. Em seguida, foi utilizado o software VoxMetria, em Hertz (Hz).
versão 4.7, da CTS Informática, no módulo análise da qualidade A segmentação e a duração dos sons vocálicos em contextos
vocal. Os seguintes comandos foram aplicados para obtenção CV (consoante-vogal) foram realizadas considerando como limite
da média de f0 e medidas de perturbação e ruído: inicial da vogal o primeiro pico regular após a consoante e ao
1. Seleção da opção “Qualidade vocal”; período de transição entre a consoante-vogal. Como limite final,
foi considerado o último pico regular antes da consoante e do
2. Escolha do arquivo a ser analisado;
período de transição entre a vogal-consoante(12), estimando-se
3. Seleção e eliminação dos dois segundos iniciais e finais uma média de análise de duração de 0,13 segundos.
da emissão da vogal, devido à ocorrência de maior
irregularidade em tais trechos, preservando-se o tempo
mínimo de três segundos para cada emissão. Análise dos dados
4. Seleção da opção “Dados da análise vocal”: são
disponibilizados os dados de média f0, desvio padrão, A análise estatística foi realizada considerando a média e
jitter, shimmer e GNE. desvio padrão das medidas investigadas. Para as comparações
Para extração das demais medidas acústicas, utilizou-se o intergrupo (MNV e MSNV), utilizou-se o teste t de Student
software de livre acesso Praat (versão 5.3.77h), desenvolvido para dados pareados e o teste não paramétrico de Wilcoxon para
por Paul Boersma e David Weenink, University of Amsterdam, dados pareados. O nível de significância considerado durante
Holanda(20). a análise foi de 5%.

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Medidas perceptivo-auditivas e acústicas

RESULTADOS associada a teorias não lineares, assim como medidas objetivas

e subjetivas humanas efetivam e asseguram o diagnóstico e,
consequentemente, a intervenção, na clínica vocal. Dessa forma,
Na Tabela 1, podem ser observadas as médias, o desvio o olhar holístico do clínico e pesquisador deve estar voltado
padrão e a comparação das medidas perceptivo-auditivas e para os mecanismos fisiológicos, acústicos e perceptivos das
acústicas específicas da fonte glótica, entre o MNV e MSNV. particularidades da produção do som.
A análise comparativa entre os grupos evidenciou que Assim, entende-se que o mecanismo acústico de produção da
existiram diferenças na avaliação perceptivo-auditiva nos fala envolve ajustes, tanto na fonte glótica, quanto no filtro (ajustes
parâmetros: EVAGG (p=0,0020), EVAGR (p=0,0105) e EVAGS realizados pelo trato vocal). Desse modo, buscou-se investigar
(p=0,0059). O MNV apresentou valores mais elevados desses o processo da relação fonte-filtro a partir do desenvolvimento
parâmetros, em relação ao MSNV. de diversos tipos de medidas de análise perceptivo-auditivas e
Com relação às medidas acústicas investigadas, observou-se acústicas, visto que as alterações da voz geralmente perturbam
que a única relacionada à fonte glótica que apresentou diferença o som de diferentes maneiras(13,22,23).
entre os grupos foi o shimmer (p=0,0449), com presença de Observou-se que mulheres com nódulos vocais apresentaram
médias maiores no MNV. maior grau geral de desvio vocal e, consequentemente, maior
A Tabela 2 descreve a caracterização das médias, do desvio grau de rugosidade e soprosidade, em relação a mulheres sem
padrão e da comparação das medidas acústicas específicas do nódulos vocais (Tabela 1). De modo geral, sabe-se que a presença
filtro vocal entre o MNV e MSNV. de lesão de massa nas pregas vocais pode ocasionar desvio
Quanto às medidas referentes aos ajustes supraglóticos, os da qualidade vocal, podendo ser justificado pela presença de
valores de F1 para as vogais /a/ (p=0,0145) e /u/ (p=0,0007) irregularidade vibratória, e/ou aparecimento de fendas glóticas
e os valores de F2 para a vogal /a/ (p=0,0284) apresentaram em detrimento ao fechamento glótico incompleto durante a
diferença entre os grupos, com valores mais elevados no MNV. fonação, resultando na presença de rugosidade e soprosidade
na produção do som(1).
DISCUSSÃO Em uma perspectiva de intervenção com uso de terapia vocal
ressoante, um estudo(21) avaliou medidas objetivas e subjetivas
em 26 mulheres com nódulos vocais e 30 mulheres vocalmente
A disseminação de estudos dos parâmetros de avaliação saudáveis. Elas apresentaram diferenças significativas com
vocal resultou na investigação de diferentes medidas de captação relação às medidas de f0, jitter, shimmer, TMF, NHR (noise-
do sinal de voz(7-9,21). Insights baseados na teoria fonte-filtro, to-harmonic ratio), antes da intervenção entre os grupos, com

Tabela 1. Comparação das medidas perceptivo-auditivas e acústicas específicas da fonte glótica entre o grupo de mulheres com nódulos vocais
e o grupo de mulheres sem nódulos vocais
Grupo
Medidas perceptivo-auditivas/
MNV MSNV valor de p
acústicas
Média ± DP Média ± DP
EVAGG 61,79 ± 8,06 47,83 ± 11,79 0,0020*
EVAGR 55,13 ± 8,45 43,88 ± 10,96 0,0105*
EVAGS 58,29 ± 14,25 38,13 ± 17,78 0,0059*
EVAGT 30,92 ± 14,91 30,33 ± 11,48 0,9155
Média f0 205,19 ± 20,44 202,37 ± 16,37 0,7130
DP f0 3,69 ± 3,14 2,55 ± 1,29 0,4188
Jitter 0,87 ± 1,73 0,28 ± 0,31 0,2142
Shimmer 6,91 ± 8,07 3,31 ± 1,01 0,0449*
GNE 0,63 ± 0,23 0,82 ± 0,17 0,1484
CPPS 13,10 ± 1,57 13,15 ± 1,78 0,9097
Testes t de Student/Wilcoxon; *Valores significativos (p<0,05)
Legenda: MNV = mulheres com nódulos vocais; MSNV = mulheres sem nódulos vocais; EVA = escala visual analógica; GG = grau geral; GR = grau rugosidade;
GS = grau soprosidade; GT = grau tensão; f0 = frequência fundamental; DP = desvio padrão; GNE = glottal-to-noise excitation ratio; CPPS = cepstral peak promi-
nence-smoothed

Tabela 2. Comparação das medidas acústicas específicas do filtro vocal entre o grupo de mulheres com nódulos vocais e o grupo de mulheres
sem nódulos vocais
Grupo
Medidas acústicas MNV MSNV valor de p
Média ± DP Média ± DP
H1-H2(dB) 7,42 ± 5,91 4,94 ± 4,51 0,4697
F1 VG /a/ 804,40±137,39 931,28±83,31 0,0145*
F1 VG /i/ 353,08±47,66 377,32±41,67 0,3474
F1 VG /u/ 369,01±57,37 465,06±50,97 0,0007*
F2 VG /a/ 1377,63±120,70 1471,79±83,21 0,0284*
F2 VG /i/ 2491,65±170,93 2578,58±137,92 0,3777
F2 VG /u/ 725,32±225,65 726,55±78,93 0,4776
Teste t de Student /Wilcoxon; *Valores significativos (p<0,05)
Legenda: MNV = mulheres com nódulos vocais; MSNV = mulheres sem nódulos vocais; H1-H2(dB) = diferença de amplitude dos dois primeiros harmônicos em
decibéis; F1 = primeiro formante; F2 = segundo formante; VG = vogal

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 Conserva KCF, França FP, Lopes LW

valores elevados das medidas de perturbação e ruído no grupo com os resultados encontrados, porém, a grande questão para
de mulheres com nódulos vocais e, após intervenção, apenas no direcionamentos futuros é tentar entender se esses ajustes
grupo de mulheres com nódulos vocais, apresentando redução acontecem por efeito da coocorrência ou como consequência
dos valores dessas medidas. de um distúrbio de voz(8).
Notou-se, na avaliação perceptivo-auditiva das mulheres do Nessa perspectiva, um estudo(29) investigou a qualidade e a
MSNV, que os parâmetros grau geral, rugosidade e soprosidade dinâmica vocal de 25 professoras com queixas ou manifestações
apresentaram-se com desvio de grau leve, o que pode ser de distúrbios da voz e alteração laríngea. Os mecanismos
justificado fisiologicamente pelo gênero feminino, uma vez que de sobrecarga do aparelho fonador provocaram ajustes na
mulheres apresentam menores valores da proporção glótica, o que qualidade vocal, como hiperfunção laríngea e voz áspera, além
reflete maior tendência para o fechamento glótico incompleto, de modificações nos ajustes de todo trato vocal: laringe elevada,
e também por fatores hormonais(24,25), que influenciariam o hiperfunção do trato vocal, mandíbula fechada, constrição
resultado da qualidade vocal de mulheres sem queixa e sem faríngea, corpo de língua elevado e escape de ar.
alteração laríngea. Além disso, o exame utilizado na presente Segundo outro estudo(10), ajustes habituais do trato vocal
pesquisa, a videolaringoscopia, não é o mais recomendado de mulheres disfônicas e não disfônicas são diferentes em
para avaliação da flexibilidade da mucosa das pregas vocais, posição de repouso e durante a fonação, uma vez que o esforço
do tecido mucoso e das camadas mais profundas, que seria a vocal pode mudar a posição dos articuladores do trato vocal
videoestroboscopia(26). de pacientes com nódulos vocais. Os autores investigaram os
A videoestroboscopia é o padrão-ouro clínico; na análise, há ajustes do trato vocal nessa população antes e após o exercício
sincronia entre uma fonte de luz com a frequência fundamental de ressonância com tubo flexível na água, através da ressonância
do falante. A imagem resultante fornece uma ilusão de vibração magnética. Os ajustes supraglóticos encontrados na população
das pregas vocais em câmera lenta e esse mecanismo traz dados com disfonia foram mandíbula fechada, lábios arredondados e
fundamentais para o diagnóstico laríngeo, no que diz respeito corpo de língua retraído(10).
ao fechamento glótico, amplitude de vibração e onda mucosa(26). A análise deste estudo reforça que o funcionamento das
Por outro lado, vale salientar que o presente estudo não utilizou pregas vocais não é independente do trato vocal e que os ajustes
como critério de inclusão que MSNV tivesse ausência de desvio habituais do trato vocal em mulheres com e sem nódulos vocais
na qualidade vocal, porém, não deveria apresentar queixa vocal são diferentes na fonação(10,11). Dessa forma, têm-se nortes
e nem lesão laríngea, visto que certos níveis de instabilidade e metodológicos-avaliativos de grande valia para reabilitação e
ausência de periodicidade podem ser considerados normais. Mesmo monitoramento na clínica vocal.
com a máxima atenção do indivíduo para sustentar uma emissão Dessa forma, o presente estudo mostrou que o entendimento da
estável em altura e intensidade, instabilidades na qualidade vocal fisiologia da produção da voz está correlacionado com a avaliação
podem ocorrer(27). Desse modo, tais achados demonstraram que, eficaz dos distúrbios de voz, uma vez que o sinal acústico é
mesmo na ausência de uma alteração e queixa e com medidas resultado da interação entre informações somatossensoriais e
acústicas dentro dos valores de normalidade, o indivíduo pode motoras(30). Assim, são imprescindíveis informações auditivas
ter um desvio na qualidade vocal. Nessa perspectiva, a avalição e acústicas da fonte glótica e do trato vocal.
multidimensional da voz impulsiona cada vez mais o diagnóstico
dos distúrbios da voz de maneira efetiva(7).
Com relação à análise das medidas acústicas de perturbação LIMITAÇÕES E DIREÇÕES FUTURAS
e ruído, as mulheres com nódulos vocais diferiram das mulheres
sem alteração laríngea apenas quanto à medida de shimmer.
O MNV apresentou maior valor quando comparado com o Alguns fatores limitantes deste estudo se referem ao tamanho
MSNV. Sabe-se que o shimmer é uma medida relacionada à da amostra presente em cada subgrupo, o número reduzido
resistência glótica e à manutenção da fase fechada dos ciclos de juízes no processo de avaliação da qualidade vocal, assim
glóticos. Sendo assim, são esperados maiores valores dessa como a ausência de realização de um exame mais específico
medida em mulheres com nódulos vocais, em decorrência do de diagnóstico, considerado padrão-ouro na avaliação laríngea,
fechamento glótico incompleto, comumente encontrado nesse a videoestroboscopia.
tipo de lesão laríngea(28). Para estudos posteriores, seria interessante realizar a
A partir da análise das medidas formânticas, observou- videoestroboscopia, para efetividade do diagnóstico laríngeo,
se que os valores de F1 da vogal /a/ e /u/ e F2 da vogal /a/ adquirindo imagens precisas da fisiologia das pregas vocais,
apresentaram-se reduzidos no MNV, em relação ao MSNV. levando em consideração os ciclos glóticos e, sobretudo,
A diminuição nos valores de F1 para as vogais /a/ e /u/ e de aumentar o tamanho da amostra para trazer robustez ao estudo.
F2 da vogal /a/ no MNV podem indicar posição do complexo
oromandibular mais elevado e posteriorização da língua durante CONCLUSÃO
a fonação, respectivamente, uma vez que o valor de F1 está
diretamente relacionado à postura desse complexo e F2 está
relacionado à posição da língua no sentido anteroposterior(12). Mulheres com nódulos apresentaram vozes mais desviadas
As diferenças encontradas nos valores das medidas e com maior grau de rugosidade e soprosidade, além de maiores
formânticas entre os grupos deste estudo podem reforçar valores de shimmer em relação às mulheres sem nódulos vocais.
que há uma relação bidirecional entre ajustes supraglóticos e Quanto às medidas formânticas, mulheres com nódulos vocais
glóticos. Essa diferença inferida da posição da língua entre os demonstraram valores mais reduzidos de F1 da vogal /a/ e /u/
grupos sugere que a posição e amplitude de movimentação dos e F2 da vogal /a/ em relação às mulheres sem nódulos vocais.
articuladores do trato vocal podem estar modificadas durante Nesse sentido, a análise das mulheres com nódulos vocais pode
a fala, em indivíduos com distúrbio de voz(6,8). inferir uma possível redução na amplitude dos articuladores,
A fonação associada ao corpo da língua elevado resulta com postura de mandíbula elevada e língua posteriorizada com
em uma qualidade vocal soprosa. Essa afirmação se relaciona reajustes na faringe.

6|7 Audiol Commun Res. 2022;27:e2655

Medidas perceptivo-auditivas e acústicas

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