Amanda Freitas-Internato
Cuidados perioperatórios
Avaliação pré-operatória geral Hemostasia / testes de coagulação:
O objetivo principal da avaliação pré- • Pacientes em uso de anticoagulantes.
operatória é identificar variáveis relacionadas ao • Pacientes com insuficiência hepática.
estado clínico do paciente e ao procedimento cirúrgico
que podem resultar em um risco maior de • Portadores de distúrbios de coagulação (história de
complicações. sangramento).
• Intervenções de médio e grande porte.
❖ Exames complementares básicos
Creatinina sérica:
Segundo a 3ª Diretriz de Avaliação
Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira
de Cardiologia: • Portadores de nefropatia, diabetes mellitus,
hipertensão arterial sistêmica, insuficiência hepática
“Não há indicação da realização de exames ou cardíaca, caso não haja resultado desses exames
laboratoriais rotineiros na avaliação pré-operatória em nos últimos 12 meses.
pacientes assintomáticos submetidos a procedimentos
de baixo risco. A indicação de exames pré-operatórios • Intervenções de médio e grande porte.
deve ser individualizada conforme a história, o exame • Idade > 40 anos.
físico, as doenças e as comorbidades apresentadas
pelos pacientes, assim como o tipo e o porte da cirurgia
proposta”
Exame de urina (urina I):
❖ Exames laboratoriais
• Pacientes com sintomas sugestivos de infecção do
trato urinário.
Hemograma completo: • Pacientes assintomáticos que serão submetidos a
implante de materiais protéticos (próteses ortopédicas,
valvas cardíacas etc.) ou procedimentos urológicos
• Indivíduos com suspeita clínica de anemia ou de invasivos.
doenças crônicas associadas à anemia (doença
inflamatória crônica, insuficiência renal crônica,
cirrose etc.). ❖ Eletrocardiograma (ECG)
• História de doenças hematológicas ou hepáticas.
• Cirurgias de médio e grande porte ou procedimentos • Pacientes com história e/ou anormalidades ao exame
em que é esperada uma perda sanguínea significativa. físico sugestivas de doença cardiovascular.
Idade > 40 anos.
• Pacientes submetidos a operações intracavitárias,
transplante de órgãos sólidos, cirurgias ortopédicas de
grande porte e vasculares arteriais.
Glicemia de jejum e hemoglobina glicada:
• Pacientes com alto risco cirúrgico pré-operatório.
• Presença de diabetes mellitus.
• Pacientes com risco aumentado de diabetes baseado
na história clínica, exame físico e uso de medicações • Idade > 40 anos.
como corticoides.
• Obesos.
• Diabéticos beneficiam-se mais da hemoglobina
glicada, uma vez que o exame de glicemia reflete
apenas o controle glicêmico das últimas horas.
❖ Radiografia de tórax
• Pacientes com história ou exame físico sugestivos de
doenças cardiorrespiratórias.
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• Nas intervenções de médio a grande porte, ❖ Cineangiocoronariografia
principalmente nas cirurgias intratorácicas e intra-
abdominais.
• Considerar em pacientes > 40 anos. • Pacientes com síndrome coronariana aguda.
• Pacientes com isquemia extensa (> 10%) em prova
funcional (cintilografia ou ecocardiograma de
Avaliação pré-operatória específica estresse).
Após a avaliação geral, alguns pacientes Algoritmos de avaliação pré-operatória
necessitarão passar por uma avaliação mais específica,
seja pelo risco intrínseco da cirurgia (ex.: cirurgias
vasculares arteriais) ou devido a alterações
encontradas na avaliação inicial. Diversos algoritmos foram desenvolvidos com
o objetivo de estimar o risco perioperatório e facilitar o
processo de avaliação, ajudando o médico a propor
estratégias para que o risco de eventos adversos seja
❖ Ecocardiograma reduzido.
• Pacientes com insuficiência cardíaca ou sintomas Índices de risco cardiovascular
suspeitos e que serão submetidos à cirurgia de risco
intermediário ou alto (ver adiante a tabela de
classificação de risco intrínseco a cada procedimento),
sem avaliação no último ano, ou que tiveram piora A 3ª Diretriz de Avaliação Cardiovascular
clínica. Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia
destaca os três índices de risco a seguir:
• Presença de valvopatia conhecida ou suspeita de grau
moderado/importante e que serão submetidos à 1. Índice de risco cardíaco revisado (índice de Lee).
cirurgia de risco intermediário ou alto, sem avaliação
2. Índice do American College of Physicians (ACP).
no último ano, ou que tiveram piora clínica.
3. Estudo Multicêntrico de Avaliação Perioperatória
• Pacientes que serão submetidos a transplante
(EMAPO).
hepático (avaliar a presença de hipertensão pulmonar).
• Pacientes portadores de prótese intracardíaca que
serão submetidos à cirurgia de risco intermediário ou
alto, sintomáticos ou sem avaliação no último ano.
❖ Teste ergométrico
• Paciente com risco intermediário ou alto de
complicações (sem condições cardiovasculares graves
no perioperatório) e programação de cirurgia vascular
arterial.
❖ Cintilografia de perfusão miocárdica (cpm) com
estresse Para memorizar...Os 6Cs...
É um bom método de avaliação para aqueles
pacientes com limitações que impedem a realização do
teste ergométrico, como, por exemplo: alterações do
segmento ST no eletrocardiograma basal (infra ST ≥ 1
mm, bloqueio de ramo esquerdo) ou limitações físicas.
Portanto, na avaliação perioperatória, a CPM com
estresse está muito bem indicada para esses pacientes
e também para aqueles em que o resultado do TE foi
falso-positivo.
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Passo 3: estimar o risco intrínseco do procedimento.
Caso não haja nenhuma condição cardíaca ativa e o
procedimento for de baixo risco, proceder com a
cirurgia.
Passo 4: avaliar a capacidade funcional do paciente. Se
o paciente tiver boa capacidade funcional (≥ 4 MET) e
ausência de sintomas cardiovasculares, proceder com
a cirurgia.
Passo 5: determinar a necessidade de testes de
isquemia. Caso a capacidade funcional do paciente seja
ruim ou desconhecida (por limitações físicas), deve-se
avaliar a presença das variáveis de risco pelo escore de
Lee ou do ACP.
Fluxograma de avaliação pré-operatória
Como definir a conduta perioperatória??
Após estratificar o risco do paciente, devemos definir a
conduta perioperatória através de cinco passos:
Passo 1: avaliar se a cirurgia é de urgência/emergência.
Como saber se uma cirurgia é eletiva, de urgência ou
emergência?
• Cirurgia eletiva: são procedimentos que podem ser
adiados por até um ano sem que haja prejuízo ao
paciente.
• Cirurgia de urgência: há risco de vida caso o paciente
não seja operado em breve. Normalmente, entre 6 e 24
horas do momento da indicação.
• Cirurgia de emergência: são cirurgias que não podem Os pacientes de baixo risco pode ser
ser postergadas devido ao risco de morte, devendo ser submetidos à intervenção cirúrgica sem a necessidade
realizadas dentro de 6 horas. de exames diagnósticos ou procedimentos
terapêuticos adicionais.
Passo 2: avaliar a presença de condições cardíacas
graves. Caso alguma esteja presente, cancelar o
procedimento e tratar a doença cardíaca (exceto nos
casos de cirurgia de emergência).
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Pacientes de moderado ou alto risco convencional e neurocirurgias, quando deve ser
cardiovascular, idealmente, deve realizar o pós- suspenso com antecedência de 7 dias.
operatório em unidade de terapia intensiva (UTI) ou
semi-intensiva, com acompanhamento de ECG e
troponina diariamente até o terceiro dia, período em
• Dupla antiagregação plaquetária
que se concentra a maioria dos eventos
cardiovasculares.
Particularmente nos casos de alto risco, A dupla antiagregação plaquetária (AAS +
sempre que possível, a operação deverá ser adiada até inibidor da P2Y12: clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor)
a estabilização cardíaca do paciente. Se a natureza do é empregada para os pacientes submetidos ao
risco for isquêmica, pode ser solicitado o cateterismo implante de stent por meio da angioplastia.
cardíaco.
Implante de stent convencional (metálico): aguardar 6
Medidas para redução do risco cirúrgico semanas.
Implante de stent farmacológico (depende da
indicação do stent):
❖ Terapia medicamentosa perioperatória
• no contexto de doença coronariana estável (eletivo):
aguardar 6 meses;
Betabloqueadores: • no contexto de síndrome coronariana aguda
(urgência): aguardar 1 ano.
• Pacientes que já faziam uso crônico devem manter o
uso durante todo o perioperatório (não suspender a Há casos em que a cirurgia eletiva não pode ser
medicação antes da cirurgia). adiada por muito tempo, como as cirurgias
oncológicas. Nessa situação, recomenda-se manter
• Iniciar os betabloqueadores em pacientes com apenas o AAS e retirar o clopidogrel, que deve ser
isquemia sintomática ou evidenciada por prova suspenso 5 dias antes e reiniciado o mais breve possível
funcional (ecocardiograma de estresse, cintilografia). (não ultrapassar 10 dias sem dupla antiagregação).
• Evitar iniciar o betabloqueador menos de uma semana
antes da cirurgia.
Com relação aos outros antiagregantes, a suspensão
• Evitar o uso de betabloqueador venoso no deve ser feita da seguinte forma:
perioperatório.
• Prasugrel: 7 dias antes da cirurgia.
• Ticagrelor: 5 dias antes da cirurgia.
Manejo da anticoagulação no perioperatório
A medida referente à anticoagulação no
perioperatório mais cobrada é a famosa “ponte” com
heparina. Ela está indicada para os pacientes em uso de
Estatinas: varfarina e que apresentam um alto risco de
tromboembolismo.
• Pacientes que já usam a medicação (não suspender).
• Pacientes que serão submetidos a cirurgias vasculares
arteriais. Iniciar preferencialmente 15 dias antes do
procedimento.
• Pacientes sabidamente coronariopatas.
Antiagregantes plaquetários
• Ácido Acetilsalicílico (AAS)
Nos pacientes em uso de AAS para prevenção OBS: O valor de RNI aceitável para liberar o paciente
secundária (antecedente de infarto do miocárdio, para a cirurgia é menor do que 1,5.
acidente vascular cerebral), é recomendada sua
manutenção na dose máxima de 100 mg ao dia, exceto
em ressecções transuretrais de próstata pela técnica
