Sepse e Choque Séptico

Causas mais comuns de sepse:

DEFINIÇÃO:
 Pneumonia
A sepse é uma síndrome clínica caracterizada por  Infecção intra-abdominal
alterações biológicas, fisiológicas e bioquímicas,  Bacteremia
culminando em disfunção no funcionamento de órgãos e  Infecção do trato urinário
sistemas, secundária à resposta inflamatória desregulada  Celulite
a uma infecção.  Endocardite
EPIDEMOLOGIA:  Meningite
Sítios comuns de infecção: vias aéreas, drenos, agulhas,
 Incidência e mortalidade variáveis
dispositivos implantáveis, feridas abertas, pacientes
 Condições que aumentam a gravidade da sepse:
imunocomprometidos, em quimioterapia e radioterapia, e
Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA),
antibioticoterapia recente.
Insuficiência Renal Aguda (IRA) e Coagulação
Intravascular Disseminada (CIVD)
 Fatores que aumentam as taxas de sepse:
 Idade avançada: 60-85% dos casos são em pacientes
com ≥ 65 anos
 Imunossupressão
 Infecção por germes multirresistentes
 Educação em saúde -> detecção precoce
 A maioria dos casos de sepse ocorrem por infecções
bacterianas. Porém, em 50% dos casos, nenhum
agente é identificado (cultura negativa).
CONTINUUM DA SEPSE:
A sepse pode ter origem na comunidade (80%), no
 A sepse faz parte de um continuum de gravidade, que ambiente hospitalar ou associada a cuidados de saúde.
se inicia na infecção não complicada, perpassa a
sepse, o choque séptico e culmina na síndrome de BACTEREMIA: presença de patógeno viável no sangue.
disfunção de múltiplos órgãos (SDMOS) e morte.  A resposta do hospedeiro à infecção é iniciada quando
 É fundamental a identificação precoce para redução os macrófagos reconhecem e se ligam aos
de morbimortalidade. Todavia, é necessária cautela componentes microbianos (PAMPs e DAMPs),
pois o tratamento inadequado pode levar ao uso iniciando uma série de etapas que resultam na
indiscriminado de ATB e infecções por Clostridioides fagocitose e morte do invasor e fagocitose de
difficile detritos do tecido lesionado
Bacteremia,
Infecção Viremia ou Sepse
Fungemia

Disfunção
Choque
Morte de múltiplos
séptico
órgãos

INFECÇÃO: microrganismo patogênico invade um local

estéril do corpo do hospedeiro
 Esse processo produz e libera uma gama de citocinas  Associados a febre, hipotensão, leucocitose, aumento
pró-inflamatórias pelos macrófagos, levando ao da permeabilidade endotelial, liberação de citocinas,
recrutamento de células inflamatórias adicionais coagulação e fibrinólise, lipólise e gliconeogênese
 Essa resposta é altamente regulada por um equilíbrio Ativação do sistema complemento:
de mediadores pró-inflamatórios e anti-inflamatórios
 A resposta local do hospedeiro é geralmente  Envolvidos na quimiotaxia de células de defesa,
suficiente para resolver o processo infeccioso, inflamação e aumento da permeabilidade vascular
resultando em reparação e cicatrização tecidual Suscetibilidade genética:
 Está relacionada a polimorfismos gênicos de citocinas,
receptores celulares, ligantes de LPS e lectina ligadora
de manose (MBL)

SEPSE: ocorre quando a liberação de mediadores pró-

inflamatórios em resposta a uma infecção excede os
limites do ambiente local, levando a uma resposta
generalizada.
 Resposta inflamatória sistêmica -> inflamação Os mediadores inflamatórios na sepse também estão
intravascular maligna: o sangue espalha mediadores implicados no desenvolvimento de coagulação
geralmente confinados à interação célula-célula e intravascular disseminada, caracterizada por
espaço intersticial microtromboses e hemorragias. Esses trombos resultam
 A sepse é uma inflamação intravascular em hipoperfusão tecidual, que é agravada pela
descontrolada, não regulada e autossustentável, que vasodilatação, hipotensão e redução da deformabilidade
pode levar à lesão celular, por mecanismos de das hemácias.
isquemia tecidual ou lesão citopática
A causa da sepse é multifatorial, envolvendo o agente
infeccioso e o hospedeiro, e pode incluir:
Efeito direto do microrganismo invasor ou de seus
produtos tóxicos:
 Endotoxinas (LPS) – peptideoglicanos, endotoxina B
estafilocócica, toxina-1 da síndrome do choque tóxico,
proteína M, exotoxina A
 Estão associados à ativação do complemento,
coagulação e fibrinólise, trombose microvascular e
vasodilatação
Excesso de mediadores pró-inflamatórios, como TNF-alfa Fluxo microcirculatório:
e IL-1:
 Áreas de vasodilatação (mediadas por óxido nítrico,
fator ativador de plaquetas, prostaciclina, bradicinina)
 e áreas de vasoconstrição (mediadas por QUICK SOFA (SEQUENTIAL SEPSIS-RELATED ORGAN
catecolaminas, vasopressina, tromboxano, endotelina) FAILURE ASSESSMENT):
 Formação de microtrombos
 Edema de células endoteliais
 Redução da capacidade de deformação de hemácias

 qSOFA ≥ 2 pontos -> alto risco -> aplicar SOFA

SCORE NEWS (NATIONAL EARLY WARNING
SCORE):

Redução do DO2 + aumento do VO2 -> hipóxia tecidual

com metabolismo anaeróbio

 Baixo risco: 0-4 pontos

 Médio risco: 5-6 pontos
 Alto risco: ≥ 7 pontos
SIRS (SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA
SISTÊMICA):
ESCORES DE TRIAGEM NA SEPSE: Temperatura > 38 ou < 36ºC
Devido aos benefícios do tratamento precoce na sepse, Frequência
> 90 bpm
ferramentas têm sido estudadas para triagem de cardíaca
pacientes com tal condição na emergência: Frequência
> 20irpm (ou PaCO2 < 32mmHg)
respiratória
 SIRS – alta sensibilidade e baixa especificidade > 12 mil ou < 4 mil ou > 10% de
 Quick SOFA (qSOFA) – baixa sensibilidade e alta Leucócitos
bastões
especificidade
 NEWS – alta sensibilidade e alta especificidade ->  Até o SEPSIS-2, todo paciente com infecção
preferido pelo Surviving Sepsis Campaign (SSC) presumida ou confirmada + 2 critérios do SIRS era
definido como caso de sepse
As classificações antigas de sepse utilizavam os critérios  Todavia, o SIRS tem baixa especificidade, podendo
do SIRS para triar paciente suspeitos de sepse e estar alto em quadros de doenças autoimunes,
utilizavam o termo “sepse grave”. Atualmente, no Sepsis- pancreatites, vasculites, tromboembolismo,
3, utiliza-se o qSOFA como escore de triagem e o SOFA queimaduras e cirurgias
para diagnóstico de disfunção orgânica e o termo “sepse
grave” foi abolido. Além disso, também houve alterações CRITÉRIOS DIAGNÓSTIOS DA SEPSE:
quanto à definição do choque séptico.
ESCORE SOFA: +
 Objetiva estimar a mortalidade associada à sepse Lactato persistente > 2mmol/L (18mg/dl)
através do grau de disfunção orgânica desses Psiu! Lactato alto mesmo na ausência de hipotensão indica
pacientes pior prognóstico (mortalidade de 30%) -> tratar igual
paciente hipotenso
O choque séptico é um choque distributivo, sendo
caracterizado por:
 Aumento do DC
 Redução da RVP
 Hipovolemia funcional
A mortalidade do choque séptico é cerca de 40%
CHOQUE SÉPTICO REFRATÁRIO:
 PAS < 90mmHg por mais de 1h após ressuscitação
por fluidos adequada e necessidade de uso de
vasopressores (noradrenalina > 0,3mcg/kg/min)
Devemos considerar:
Disfunção orgânica na sepse:
 A hipovolemia foi corrigida?
 A noradrenalina está mesmo sendo infundida?
Verificar a bomba de infusão, se a droga foi
preparada corretamente, se o acesso venoso está
funcionando
 Pneumotórax ou hemotórax como complicação de
canulação de acesso venoso central
FATORES DE RISCO:
 Internação em UTI
 Bacteremia
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS ATUAIS DE SEPSE
 Idade avançada (≥ 65 anos)
(SEPSIS-3):
 Imunossupressão e câncer
Infecção suspeita ou confirmada +  Diabetes e obesidade
Sepse
SOFA ≥ 2 pontos  Pneumonia da comunidade (48% de risco de evoluir
Necessidade de vasopressor para para sepse)
Choque PAM ≥ 65mmHg e Lactato >  Hospitalização previa -> aumento do risco de sepse
séptico 2mmol/L (18mg/dl) na ausência de em 3x em 90 dias após a alta
hipovolemia  Fatores genéticos

CHOQUE SÉPTICO: QUADRO CLÍNICO:

Sepse  O quadro clínico é inespecífico, depende da gravidade
e da resposta do hospedeiro
+  O paciente séptico pode se apresentar com sinais e
Hipotensão refratária a fluidos, com necessidade de uso sintomas relacionados à infecção, à resposta
de vasopressores para manter PAM ≥ 65mmHg inflamatória sistêmica ou à disfunção ou falência
orgânica
 Ao exame físico, pode apresentar: hipotensão, suspeita de sepse, uma para microrganismos
taquicardia, febre ou hipotermia, taquipneia aeróbicos e outra para anaeróbicos)
SINAIS DE CHOQUE:  Urocultura – se sumário de urina sugestivo, exceto
imunocomprometidos
 Pele fria, pálida e pegajosa  Cultura de secreções e fluidos
 Aumento do tempo de enchimento capilar  Cultura de dispositivos
 Livedo
O ideal é que as culturas sejam coletadas em antes do
 Cianose de extremidades
início da antibioticoterapia!
 Estado mental alterado
 Redução do débito urinário Psiu! Em cerca de 50% dos casos, nenhum
 Hipotensão arterial microrganismo é identificado
MUITO IMPORTANTE! Pele quente e vasodilatada nas Agentes etiológicos mais comuns:
fases iniciais da sepse  Escherichia coli
Atenção!  Staphylococcus aureus
 Klebsiella pneumoniae
 Pacientes com HAS podem desenvolver hipoperfusão
 Streptococcus pneumoniae
com PA normal ou alta – hipotensão relativa
 Pseudomonos aeruginosa
 Uso de betabloqueador, idosos e diabéticos: taquicardia
inapropriada para a queda da PA ETIOLOGIAS:
 Pacientes jovens: taquicardia sustentada e demora
para descompensar
EXAMES COMPLEMENTARES:
 Os achados laboratoriais são pouco específicos, mas
são úteis para diagnosticar a etiologia da sepse e para
comprovação de hipoperfusão e disfunção orgânica
EXAMES LABORATORIAIS:
 Hemograma: Leucocitose (>12mil), leucopenia (<4mil),
desvio à esquerda (>10% de bastões), plaquetopenia
 Hiperglicemia na ausência de diabetes
 PCR ou procalcitonina 2x acima do limite superior da
normalidade
 PaO2/FiO2 < 300 – pela gasometria arterial
 Aumento de creatinina, bilirrubina, INR e TTPA
 Insuficiência adrenal (hiponatremia, hipercalemia)
 Hiperlactatemia (mesmo na ausência de hipotensão),
se ≥ 4mmol/L = consiste com choque séptico
EXAMES DE IMAGEM: DIAGNÓSTICO:
 Exames de imagem podem ser solicitados de acordo
Dados clínicos + Laboratório + Radiologia + Microbiologia
com o sítio suspeito
O diagnóstico de sepse pode ser feito:
MICROBIOLOGIA:
 Empiricamente na apresentação do quadro
 Culturas
 Retrospectivamente – resultado de culturas e
 Hemoculturas (Livro USP -> 2 pares de hemocultura
exames
devem ser solicitados para todos os pacientes com
 Resposta a antibióticos  Cristaloides (Ringer Lactato e SF 0,9%) pelo menos
30ml/kg de peso atual
TRATAMENTO:  Bolus rápido de 100-500mL, com reavaliação após
ESTABILIZAÇÃO:  Repetir até atingir PA alvo, perfusão tecidual, sinais
de edema pulmonar ou falha em melhorar perfusão
MOVA-SE:  Atentar para edema pulmonar e que alguns pacientes
 Monitorização: ECG e sinais vitais podem precisar de mais volumes
 Oxigenação/Suporte de O2: pode ser necessário IOT  Completar nas primeiras 3 horas
e VM (hipoxemia, RNC)  Bicarbonato de sódio 1-2mEq/kg: se pH < 7,1 (ou com
 Vascular Acess: acesso venoso para administrar pH de 7,1-7,2, se IRA)
fluidos, vasopressores, hemocomponentes e
antibióticos, e para coleta de sangue. Pode ser
periférico inicial (calibroso) e após estabilização, deve
ser puncionado um acesso central.
 Suporte Básico de Vida (Steps 0-4):
 0 – Garantir a segurança da cena
 1 – Avaliar respiração
 2 – Chamar por ajuda
 3 – Checar pulso
 4 – Medidas de PCR
 Exame: clínico e complementar: ADMINISTRAÇÃO PRECOCE DE ANTIBIÓTICOS:
 História clínica e exame físico
 Laboratório: hemograma, bioquímica, função hepática,  Empiricamente para sítio e bactéria suspeita – avaliar
coagulação, gasometria arterial com lactato, sumário história, comorbidades, imunodepressão, infecção
de urina comunitária ou hospitalar, dispositivos invasivos
 Culturas: 02 hemoculturas – uma para  Fazer ATB de amplo espectro (cobrir GRAM+ e
microrganismos aeróbios e outra para anaeróbios, de GRAM-)
pelo menos dois sítios diferentes, urocultura, cultura  Na primeira hora -> o mais rápido possível
de foco suspeito -> COLETA ANTES DO INÍCIO DOS  Após coleta de culturas
ATBs  Dose “cheia” – apropriada
 Imagem: radiografias, tomografias, USG
A estabilização do paciente deve ser feita em até 45
minutos!
NÃO RETARDAR A ADMINISTRAÇÃO DE FLUIDOS E
ANTIBIÓTICOS!
RESSUSCITAÇÃO INICIAL:
 Restauração a perfusão tecidual -> Fluidoterapia
endovenosa
 Administração precoce de antibióticos
A ressuscitação inicial deve ser feita em 1-3 horas
RESTAURAÇÃO DA PERFUSÃO TECIDUAL:
Fluidoterapia endovenosa:
 Neutropênico ou suspeita forte de Candida ou Aspergilus:
 Cirurgia (p. abdominal)
 Nutrição parenteral
 Antibioticoterapia ou hospitalização prolongadas
 Quimioterapia
 Transplante
 DRC
 Hepatopatia crônica
 Diabetes
 Dispositivos intravasculares
 Choque séptico
 Colonização por Candida spp
Outros regimes devem considerar a inclusão de agentes
para organismos específicos, como Legionella (macrolídeo
ou fluorquinolona) ou organismos difíceis de tratar (p.ex.:
Stenotrophomonas), ou para condições específicas (p.ex.:
bacteremia neutropênica)
ATENÇÃO!
 Sepse confirmada ou muito provável, e choque
séptico -> início IMEDIATO de antibióticos (até 1 hora)
 Sem confirmação de infecção, possível sepse, sem
choque -> procurar causas infecciosas e não
infecciosas e determinar em ATÉ 3 HORAS se
antibióticos devem ser ministrados ou não
 Suspeita de sepse ou choque séptico sem
MRSA (S. aureus meticilina resistente): confirmação de infecção = reavaliação contínua e
 Adicionar vancomicina se choque séptico ou fatores pesquisa de diagnósticos alternativos e a interrupção
de risco. Alternativa: Linezolida de antibioticoterapia empírica se causas alternativas
forem identificadas ou se forem a principal suspeita.
Se Pseudomonas não for um patógeno provável:
 Vancomicina + (Ceftriaxona ou Cefepime) MONITORAR A RESPOSTA:
 Vancomicina + Tazocin AVALIAÇÃO CLÍNICA:
 Vancomicina + Carbapenêmico (Imipeném,
 Avaliar sinais vitais e janelas do choque
Meropeném)
HEMODINÂMICA:
Se Pseudomonas for um patógeno provável ->
Vancomicina + 2 dos seguintes:  Avaliar necessidade de fluidoterapia: SatVcO2,
diâmetro de veia cava, delta-PP, leg raising
 Cefalosporina anti-pseudomonas (Ceftazidima,
Cefepime)  PAM ≥ 65mmHg (individualizar)
 Carbapenêmico anti-pseudomonas (Imipeném, LABORATÓRIO:
Meropeném)  Clearance de lactato
 Tazocin  Gasometria arterial: PaO2/FiO2, acidose
 Fluorquinolona anti-pseudomonas (Ciprofloxacino)  Novas culturas
 Aminoglicosídeo (Amicacina, Gentamicina)
 Monobactâmico (Aztreonam) CONTROLE DO FOCO:
 Deve ser feito em 6-12 horas!  Reavaliar responsividade aos fluidos, adequação do
 Remoção de acessos vasculares antibiótico e controle do foco, complicações e
 Retirada de dispositivos – sondas, drenos, próteses, diagnósticos diferenciais
marcapasso Pode utilizar:
 Drenagem de coleções – empiema, abscesso  Vasopressores
 Nefrostomia percutânea  Glicocorticoides
 Desbridamento  Inotrópicos
 Amputação  Hemotransfusão
 Outras intervenções, dependendo do foco
Vasopressores:
Para aqueles que falha apesar da terapia ou aqueles que
falham tendo inicialmente respondido à terapia,  1ª escolha: Noradrenalina (Norepinefrina) – pode
investigações adicionais visando a adequação do regime iniciar junto com os fluidos
antimicrobiano ou superinfecção nosocomial devem ser  Adição de uma segunda ou terceira droga -> Choque
consideradas.. séptico refratário (Noradrenalina > 0,25-
0,5mcg/kg/min)
Foco Intervenções  Vasopressina (até 0,03U/min) – reduz dose e efeitos
Fisioterapia respiratória colaterais das catecolaminas, não muda mortalidade
Pneumonia
Aspiração  Dobutamina ou adrenalina: se baixo débito associado -
Drenagem de abscesso > baixa SatVcO2 (melhora sobrevida)
Alívio de obstrução  Adrenalina – é inotrópico e vasopressor
Trato urinário
Retirada ou troca de cateter  Evitar dopamina
infectado
Bacteremia
relacionada à Remoção do cateter
cateter
Ressecção, reparo, ou desvio de
fontes de contaminação, drenagem
Peritonite
de abscessos, desbridamento de
tecidos necrosados
Infecção
Drenagem ou desbridamento
pancreática
Infecção de Desbridamento do tecido necrótico
tecidos moles e drenagem de abscessos
Drenagem da articulação e
Artrite séptica
desbridamento Corticoides:
Endocardite Troca de valva
Infecção de  Uso se choque séptico refratário
Remoção de dispositivo  Não melhora mortalidade
próteses
Empiema Drenagem ou decorticação  Hidrocortisona 200-300mg/dia, em doses divididas
Descompressão cirúrgica dos seios  Uso por 5-7 dias
Sinusite  Desmame rápido após retirada de vasopressores
da face
Colangite Descompressão do ducto biliar Hemotransfusão:
OTIMIZAÇÃO:  Concentrado de hemácias se Hb ≤ 7g/dL, choque
hemorrágico ou isquemia miocárdica ativa
FALHA AO TRATAMENTO INICIAL:
RESPOSTA AO TRATAMENTO INICIAL:
 Identificar e controlar o foco infeccioso
 Reduzir ou parar a infusão de fluidos -> reduz a
duração da ventilação mecânica e estadia na UTI.
Diuréticos se necessário
 Desmame de vasopressores
 Descalonar antibióticos – resposta clínica e culturas
 Individualizar duração do tratamento, geralmente 7-10
dias
TERAPIA DE SUPORTE:
 Nutrição adequada
 Profilaxia de úlcera de estresse
 Profilaxia de tromboembolismo venoso
 Ventilação mecânica, bloqueadores neuromusculares e
sedoanalgesia
 Controle glicêmico e uso de insulina para manter
glicemia entre 140-180mg/dl
 Controle de temperatura – evitar hiper e hipotermia
 Terapia renal substitutiva
CONCLUSÕES:
 Novos critérios de sepse se correlacionam com
mortalidade, porém são menos sensíveis
 Choque séptico é um estado de hipoperfusão tecidual
causado por trombose microvascular, CIVD, aumento
da permeabilidade capilar e hipotensão
 Anamnese e exame físico são a mais importante pista
etiológica
 Sepse e choque séptico podem acontecer na ausência
de febre, principalmente em idosos e imunodeprimidos
 Tratamento inicial inclui: reconhecimento rápido,
ressuscitação com fluidos precoce e agressiva, coleta
de culturas, antibioticoterapia, e controle do foco –
reduz a mortalidade
 A noradrenalina pode ser iniciada em veia periférica
e concomitante à ressuscitação volêmica
 É necessário reavaliar com frequência a resposta ao
tratamento e manutenção da hipoperfusão
 São medidas para o choque refratário: hidrocortisona,
vasopressina, adrenalina e dobutamina
 Se o paciente for intubado, evitar fentanil, midazolam
e propofol. Preferir quetamina e etomidato.