RADIOLOGIA TORÁCICA

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 Introdução: Radiologia do tórax
RELEMBRANDO A DENSIDADE DOS TECIDOS TIPOS DE INCIDÊNCIAS NO RX DE TÓRAX

A anatomia radiológica é baseada na densidade dos tecidos, ou O Raio-x tórax deve SEMPRE que possível ser analisada em 2
seja, nos TONS DE CINZA. No RX, temos uma escala de cinza incidências → PA e PERFIL. Também existe a incidência em
que varia do branco pro preto. Quando estamos avaliando um AP, mas a PA é a principal e a melhor de se avaliar
raio-x, vamos usar as expressões hiper e hipotransparente.

ESCALA DE DENSIDADE (maior para menor):

Metal/contraste (são os brancos que brilham) > osso/cálcio >
tecidos moles e água > gordura > ar (totalmente preto)

• BRANCO: hipotransparente
• PRETO: hipertransparente
• OPACIDADE: quando nos referimos a algo "branco" (tanto
no raio-x quanto na TC) Obs.: a diferença entre PA e AP é a direção dos raios ao filme.
A primeira letra é a incidência e a segunda é onde o filme
fica no tórax do paciente. Ou seja, em PA, o filme fica na
parte anterior do tórax, já em AP, ele fica nas costas do
paciente

INCIDÊNCIA EM PA (ROTINA)

PA é mais utilizada, mais fidedigna, o tórax anterior fica em

contato com o filme onde o raio entra posterior e sai anterior,
minimizando a magnificação da área cardíaca, pois quanto
mais próximo o objeto de imagem estiver do aparelho, mais
real a imagem se torna

Obs.: na imagem 2, há uma imagem hipotransparente, alta

densidade, metal → mas não é possível saber a localização

LIMITAÇÕES DA RADIOGRAFIA

- é um método de projeção: só tem 2 dimensões, por isso

não consegue localizar através da análise de uma única
incidência) → tem muita SOBREPOSIÇÃO

- Resolução de contraste: só consegue quando as

estruturas têm densidades diferentes, isso é possível ser O paciente é orientado a ficar em pé (ortostático), com o tórax
analisado na TC no filme e as mãos nos quadris, ombros e cotovelos voltados
para frente. Isso porque esse posicionamento evita a
- Não consegue diferenciar a gordura, tecidos moles e água magnificação do coração, que, por ser anterior, fica perto do
(baixa resolução de contraste tecidual) → tudo somado, filme; possibilita o posicionamento dos ombros de tal forma que
com densidade intermediária a escápula fique fora do filme.

Obs.: todo exame de RX de tórax deve ser feito em APNEIA,

por isso, o técnico orienta o paciente a “inspirar fundo” e
segurar alguns segundos para que a imagem seja captada,
assim, os pulmões se enchem de ar e aumenta o contraste das
densidades das outras estruturas, permitindo uma melhor
avaliação e interpretação da imagem

Esther Santos - Medicina Unimontes T77

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 Introdução: Radiologia do tórax
INCIDÊNCIA EM PERFIL OUTRAS INCIDÊNCIAS

A incidência em perfil deve ser sempre Essas outras são cada vez menos usadas, pois temos a TC
solicitada e realizada, juntamente com a para exame complementar à radiografia de tórax.
PA. Auxilia bastante na localização e
caracterização de lesões. • Ápico-lórdica: objetiva estudar os ápices pulmonares
ROTINEIRAMENTE realiza-se o perfil • Decúbito lateral com raios horizontais: essa é uma
esquerdo, ou seja, com o lado esquerdo incidência que ainda se usa atualmente, para a avaliação de
em contato com o filme e com entrada derrame pleural. O paciente é colocado em decúbito lateral,
do feixe pela direita, para não magnificar deitado sobre o hemitórax a ser examinado, e o feixe entra
o coração. O perfil direito é realizado em em sentido horizontal
casos excepcionais, para avaliação de
lesões à direita.

INCIDÊNCIA EM AP

Esta incidência é realizada com a porção posterior do tórax

em contato com o filme; o feixe de raios X entra anteriormente.
Realiza-se esta incidência, portanto, apenas em casos
especiais, quando o paciente não consegue ficar na posição
ortostática:

- indicação: crianças pequenas e pacientes debilitados ou

acamados
CHECK LIST AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA DO TX
Contudo, como o coração
encontra-se longe do filme,
Sempre que necessário avaliar uma radiografia de tórax deve-
ele é magnificado, dificultando
se realizar uma abordagem sistemática. O Radiology
a análise do seu tamanho e
Assistant recomenda sempre utilizar a abordagem “de dentro
também dos segmentos
para a fora”, ou seja, do centro para a periferia. Primeiro o
pulmonares adjacentes.
coração é avaliado, logo após o mediastino e região hilar,
subsequentemente os pulmões, a parede torácica e o
abdome é examinado.

! " DICA PARA DIFERENCIAR AP DE PA

Na incidência PA, as clavículas são mais oblíquas e a porção

medial é mais inferior. Na incidência AP, para melhorar o
campo e retirar as escápulas da imagem, é realizada a rotação
interna dos braços, elevando a clavícula e retificando-a.

- PA: clavículas oblíquas

- AP: clavículas retificadas e mais elevadas (fora dos ápices)

Esther Santos - Medicina Unimontes T77

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 Introdução: Radiologia do tórax
Na incidência perfil deve ocorrer um gradiente de densidade
AVALIAÇÃO TÉCNICA da coluna e a presença de área retrocardiaca (triangular e
hipertransparente).
AVALIANDO A INSPIRAÇÃO/EXPANSIBILIDADE

A expansibilidade pulmonar do paciente deve ser a melhor

possível, para que a transparência nos pulmões seja
homogênea, ou seja, quer dizer que o ar conseguiu preencher
todo o pulmão. Como eu sei que o exame está bem
expandido?

• temos que ver PELO MENOS 9 arcos costais posteriores

(que é o que enxergamos em toda extensão), se
conseguirmos ver os 10, excelente
• Transparência homogênea
A coluna continua sendo usada e ela deve ser delineada atras
do coração. Conseguimos ver a coluna atras do coração, mas
não com nitidez. Se ela estiver muito detalhada, o exame ta
MUITO penetrado (aí já não é adequado)

AVALIANDO O ALINHAMENTO

O alinhamento é importante porque o tórax é analisado por

simetria, logo, se o paciente entortar para um lado ou para o
outro, as distâncias a serem avaliadas também se alteram, fica
maior de um lado do que do outro.

Os arcos posteriores são os que vemos primeiro. Para facilitar

a contagem, a dica é marcar o primeiro arco que você vê
como o arco número 2, porque ele sempre é o mais nítido (o
primeiro de verdade é um pouco mais difícil de ver). Como faço
para diferenciar os arcos postais anteriores e posteriores?

• Arcos costais anteriores: eles são mais Para se avaliar o alinhamento, precisamos identificar 2 coisas:
OBLÍQUOS e não percorrem todo o o processo espinhoso da vértebra e a borda medial da clavícula
hemitorax, acabam na linha média. Isso
porque as cartilagens costocondrais (que • Alinhado: a distância entre as bordas mediais das clavículas
ligam as costelas ao esterno) não são em relação ao processo espinhoso é a mesma
radiopacas, por isso não são vistas)

• Arcos costais posteriores: são mais

horizontalizados e conseguimos ver ele em toda a sua
extensão. Por isso, é eles que a gente vai contar

Obs.: se o arco coincidir com a cúpula diafragmática, não

contamos ele • Se houver rotação (desalinhamento): Quando a distância
entre o processo espinhoso e a vértebra está alterada, a
AVALIANDO A PENETRAÇÃO distância para onde ocorreu o desalinhamento é diminuído. O
lado onde a distancia se abriu é o lado que ficou
Na incidência PA, deve se ter boa visualização da marcas desalinhado. Por exemplo: se a distancia entre a borda
vasculares (os vasos saem sendo visualizados lateral da clavícula direita e o processo espinhoso está maior
detalhadamente do mediastino e vão diminuindo sua densidade do que do lado esquerdo, então houve rotação para a direita
até alcançar aproximadamente 2cm da pleura visceral). Os
vasos partem dos hilos pulmonares, sofrem dicotomizarão e
redução progressiva do calibre, são mais concentrados nas
bases do que nos ápices pulmonares

Esther Santos - Medicina Unimontes T77

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 Introdução: Radiologia do tórax
Existem algumas situações em que o ICT está aumentado:
AVALIAÇÃO DA TRAQUEIA
- Paciente com inspiração inadequada (porque o diafragma
Um vez que definimos que o exame esta adequado, sobe na inspiração, fazendo o diâmetro do coração ser
começamos avaliar as estruturas anatômicas. A primeira é a maior);
traqueia. Anatomicamente, a traqueia termina na CARINA, que - Situações que aumentam a pressão abdominal e limitam a
é a bifurcação dos brônquios principais D e E. Vamos avaliar 2 inspiração: obesidade, ascite e gravidez;
pontos na traqueia: a sua posição e os seus limites. - Paciente rotacionando para a esquerda;
- Derrame pericárdico (a cardiomegalia aqui é apenas na
representação da imagem, não é verdadeira)

Porém, essa regra do ICT só é válida para os pacientes que

fizeram o raio-x em PA. Se a incidência for em AP, a regra é
outra (assim, conseguimos diferenciar se o aumento é técnico
ou as custas de alguma doença)

• Avaliação em AP: traço uma linha no limite hemiclavicular

(linha media hemitórax esquerdo) e se a borda lateral do
coração ultrapassar essa linha demarcada, é um aumento
real e não técnico.
• Posição: está na LM ou pode estar levemente para a direita
(2cm) por causa do arco aórtico que a empurra. O angulo da
carina possui 90 graus
• Limites: à direita, termina na linha paratraqueal que é mais
fina e regular. Já à esquerda, o seu limite é mais grosso por
causa da sobreposição com a subclávia

AVALIAÇÃO DO CORAÇÃO E MEDIASTINO

CORAÇÃO

Vamos avaliar o coração quanto ao seu TAMANHO e a sua

FORMA. LIMITES/LINHAS MEDIASTINAIS

• Forma: Anatomicamente, o coração é mais estreito na As linhas mediastinais são linhas onde o pulmão toca estrutura
região superior e mais largo inferiormente. 2/3 dele está à de partes moles, gerando os CONTORNOS mediastinais. O
esquerda, enquanto o 1/3 restante está à direita (se tiver mediastino é divido em anterior, médio e posterior
diferente disso, posso ter alterações nas câmaras cardíacas,
por exemplo)

• Tamanho: avaliamos o coração do paciente pelo ICT (Índice

Cardiotorácico), que é medido pela razão entre o índice
transverso do coração e do índice torácico. O índice
cardiotorácico normal é de 0,5 (tem que ser < 50%, ou seja,
o coração é menor que a metade do diâmetro da caixa
torácica)
Cada linha mediastinal representa uma
região anatômica, é importante saber as que
sempre estão presentes: 1 do lado direito
(átrio direito) e 3 linhas do lado esquerdo
(arco aórtico, tronco da artéria pulmonar e
ventrículo esquerdo)

Obs.: é importante observar a janela

aortopulmonar, ela sempre deve ser fundinha, se estiver
ocupada, pode ser por um aumento dos linfonodos
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 Introdução: Radiologia do tórax
normais (à esquerda) e uma imagem com padrão de
acometimento hilar (à direita).

O hilo não está normal do ponto de vista anatômico, pois seu

formato não está lobulado. Os linfonodos e massas (como
Outra particularidade que se deve ficar atento é do FORMATO tumor) são as duas principais causas que alteram o formato do
do mediastino. Na morfologia normal, ele é tubular/estreito hilo
superiormente e mais alargado embaixo. O alargamento
mediastinal deve ser analisado posteriormente através de uma Obs.: não confunda um aumento no diâmetro dos
TC. Se houver obliteração do mediastino ANTERIOR, devemos componentes vasculares do hilo (em uma hipertensão
pensar nos "3 Ts" pulmonar, por ex.) com um padrão de acometimento hilar típico
(infecções, neoplasias, inflamações, etc). À esquerda temos um
• Timoma paciente com hipertensão pulmonar e com aumento dos
• Teratoma diâmetros vasculares do hilo pulmonar. À direita temos um
• Terrível linfoma paciente com acometimento hilar típico.

Obs.: na criança ele

pode estar ocupado pelo
timo fisiologicamente

REGIÕES HILARES

Os hilos são VASOS que surgem do mediastino, portanto, o

seu formato é TUBULAR e apresentam ramificações.
Precisamos prestar atenção no formato e na posição dos hilos:

• Posição: o hilo direito é sempre mais baixo ou está na AVALIAÇÃO DO DIAFRAGMA

mesma altura do hilo esquerdo.
• Formato: formato tubular DIAFRAGMA

Possui uma apresentação convexa na radiografia. No

hemitórax direito, o diafragma é mais elevado por causa do
fígado que o empurra para cima. Na incidência perfil, a
hemicúpula direita é vista em toda a extensão do tórax. A
hemicúpula esquerda é vista apenas a partir do coração até o
tórax posterior. A superfície é regular e convexa. Ou seja,
devemos avaliar o posicionamento e superfície do diafragma

Aumento dos gânglios no hilo do pulmão pode ser uma

descoberta importante para a patologia subjacente. Diferentes
etiologias podem estar por trás desse tipo de padrão, por
exemplo, inflamações (sarcoidose, silicose), neoplasias
(linfomas, metástases, carcinonas), infecções (tuberculose,
histoplasmose), etc. Observe uma imagem com os hilos
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 Introdução: Radiologia do tórax
SEIOS COSTOFRÊNICOS AVALIAÇÃO ABAIXO DO DIAFRAGMA
Os seios costofrênicos são o prolongamento de pulmão nas
margens laterais e anteriores preenchidos por parênquima Devemos também avaliar as periferias no raio-x de tórax,
pulmonar. A importância deles reside no fato de que sao os buscando principalmente alterações do abdome e de partes
primeiros a se alterarem em caso de DERRAME pleural moles:

Existem 2 seios laterais e 2 posteriores. O posterior é mais • Abdome: o achado mais importante
baixo, por isso se alteram primeiro. A morfologia deles é em pode ser ar. Possibilidade de identificar
angulo agudo e densidade hipertransparente (preto) pneumoperitonio (ar abaixo da cúpula
diafragmática direita principalmente,
porque na esquerda temos a bolha
gástrica que pode confundir). Ou talvez
algum indicio de obstrução intestinal. Ou
algumas calcificações grosseiras

• Partes moles: é uma avaliação secundaria, podemos per

aumento de volume ou densidade, calcificações grosseiras,
que podem sinalizar alguma alteração, algum componente
gasoso como enfisema subcutâneo por algum trauma etc

AVALIAÇÃO DA ESTRUTURA ÓSSEA

AVALIAÇÃO DAS CISSURAS DO PULMÃO Procuramos alterações principalmente da coluna. Dá pra

identificar lesões osseas com rx também como fraturas de
clavícula, de arco costal. Porém, especialmente as alterações
As cissuras são reflexões pleurais para dentro do pulmão. de coluna, sobretudo as degenerativas são importantes para
Divide os pulmões em lóbulos e são usadas para localizar as predizer a faixa etária do paciente (Se tenho uma coluna com
alterações. Possuímos 2 do lado direito (horizontal e oblíqua) alteração degenerativa avançada, consigo sugerir q é um pct
e 1 do lado esquerdo (obliqua) mais velho e ai posso pensar em alguns achados próprios da
idade). Por exemplo: espondilodiscoartrose

CHECK LIST AVALIAÇÃO DO PERFIL

✅ Espaço retroesternal
✅ Regiões hilares
✅ Projeção cissuras
✅ Coluna torácica
Aplicação prática: em condições normais, elas não são vistas
✅ Diafragma e seio costofrênico posterior
no rx. Só são percebidas em caso de espessamento da cissura
e em desvios.

- pode limitar uma consolidação pulmonar, permitindo afirmar AVALIAÇÃO DO ESPAÇO RETROESTERNAL
a localização do lobo da qual ela pertence
- Pode acontecer desvio da cissura em casos de atelectasia O espaço retroesternal, ou também chamado de TRIÂNGULO
AÉREO retroesternal, está localizado entre a margem posterior
(diminuição do volume pulmonar) por exemplo, pois esta
do osso esterno e a margem anterior do arco aórtico. Ele é
pode reduzir o tamanho do lobo, fazendo com que ele suba
preenchido por pulmão (ar) e em crianças, pode haver o timo
e leve a cissura junto
Normalmente, essa área é hipertransparente (preta) já que
contém ar, e essa avaliação é importante porque existem
algumas alterações mediastinais que obliteram esse espaço (3
Ts já discutido anteriormente)

Esther Santos - Medicina Unimontes T77

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 Introdução: Radiologia do tórax
Por isso, se a área aparecer ocupada e hipotransparente 3. Traqueia: traqueia levemente desviada para à direita,
(branca), preciso identificar a rezão de estar assim: artefatual (fisiológico), com paredes finas.
(posicionamento inadequada do braço, que se eles estiverem 4. Coração e mediastino: forma aparentemente normal (“em
baixos, o músculo peitoral se sobrepõe a esse espaço), lesão moringa”), tamanho regular (índice cardiotorácico < 50%),
patológica etc linhas mediastinais em posição anatômica.
5. Hilos: hilos tubulares e direito em posição mais baixa que
esquerdo e pouco mais denso.
6. Campos pulmonares: áreas pulmonares
hipertransparentes, sem áreas de opacidade aparente,
expansibilidade, simetria e marcas vasculares preservadas.
7. Diafragma: diafragma com contorno, forma e posição
preservados, com cúpula direita mais elevada em relação à
esquerda, ambos em formato convexo, sendo que o lado
esquerdo relaciona-se com a bolha gástrica.
8. Pleura: posição e espessura da fissura horizontal
preservadas.
9. Abaixo do diafragma: sem evidências de gases e
calcificações
10. Partes moles: sombra mamária preservada à direita e
ausência de sombra mamária à esquerda, demais densidades
aparentemente preservadas.
11. Ossos: estruturas ósseas aparentemente preservadas,
com forma, densidade, contornos e localização anatômicos.

• CHECK LIST EM PERFIL

1. Espaço retroesternal: espaço retroesternal com
EXEMPLO DE AVALIAÇÃO hipertransparência preservada.
2. Regiões hilares: regiões hilares tubulares, com opacidade
mais aparente à direita.
3. Fissuras: não visualizadas.
4. Coluna torácica: coluna torácica preservada, sem
alterações visíveis nos corpos vertebrais.
5. Diafragma e seios costofrênicos: faixa hipertransparente
em área de opacidade do diafragma; seio costofrênico posterior
livre.

REFERÊNCIAS

Radiology assistant.

• CHECK-LIST AP/PA
1. Dados do paciente: sexo feminino; adulta.
2. Aspectos técnicos:
• Inspiração: inspiração adequada, já que é possível a
visualização entre 9-11 arcos costais acima da linha do
diafragma.
• Penetração: penetração adequada, já que é possível a
visualização da coluna através do coração, mas sem grandes
detalhamentos.
• Alinhamento: aparentemente adequado, já que as bordas
claviculares parecem equidistantes ao processo espinhoso da
coluna vertebral.

Esther Santos - Medicina Unimontes T77

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 Introdução: Radiologia do tórax

Esther Santos - Medicina Unimontes T77

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 Pulmão branco
INTRODUÇÃO

Existem 2 padrões radiológicos que afetam o PARÊNQUIMA

pulmonar e que é importante que a gente saiba caracterizar e
diferenciá-los porque cada um deles vai ser representativo de
doenças diferentes. Esses 2 padrões se apresentam como
OPACIDADES: doença do espaço aéreo/alveolar E doença
intersticial

No centro do LPS encontram-se: uma artéria lobular (seta

vermelha) e um brônquio (seta verde) e seus ramos. Na
perifeira do LPS estão as veias pulmonares (setas azuis) e os
vasos linfáticos (seta amarela). ENTRE estes dois conjuntos
(entre o centro e a periferia) de elementos há as paredes
alveolares (retângulo).
O da imagem esquerda representa o padrão alveolar e o da
direita representa o padrão infiltrativo (da doença intersticial) • Doença intersticial: está ligado a alterações dos
componentes periféricos ou centrais, poupando o espaço
• O que causa OPACIDADE? A opacidade no tórax são áreas aéreo que é a parte porosa. Conseguimos delimitar melhor
“brancas”, causadas pela redução da transparência
pulmonar, que existe tanto na TC quanto no Raio-x e elas • Doença do espaço aéreo: acomete justamente essa parte
podem ser geradas por 3 motivo: porosa, sendo difícil enxergar os limites entre um e outro

- redução do conteúdo aéreo (por ex.: restrição do

DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO x DOENÇA INTERSTICIAL
insulamento pulmonar)
- Retirada o ar (por ex.: atelectasia)
- Substituição do ar por outro conteúdo (por ex.: pus, sangue) DOENÇA ESPAÇO AÉREO DOENÇA INTERSTICIAL

ANATOMIA DO LÓBULO PULMONAR SECUNDÁRIO Aspecto de nuvem, algodão Aspecto de “felpudo”,

imagem suja, com mais
☁☁☁ vasos que o normal
Os pulmões são compostos por elementos denominados
“lobulos pulmonares secundários” (LPS), os quais medem entre
10mm e 25mm. A sua anatomia precisa ser compreendida por Margens imprecisas Margens mais bem definidas
o padrão alveolar vai afetar os ALVÉOLOS, já o padrão Focais ou difusas: Focais ou difusas. Padrões
infiltrativo vai afetar o INTERSTÍCIO: consolidação, atelectasia e de linhas e nódulos: reticular,
massas nodular e reticulonodular
Podem conter: sinal da Usualmente sem
silhueta e broncogama aéreo broncogama aéreo
Causas: pneumonia, edema Causas: tuberculose miliar,
agudo de pulmão (não cardio sarcoidose, pneumonia
e cardiogênico), aspiração, intersticial, edema intersticial
carcinoma celular bronco- pulmonar, carcinoma
alveolar broncogênico

Esther Santos - Medicina Unimontes T77

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 Pulmão branco
Como os alveolos estão distribuídos ao redor dos brônquios,
DOENÇA DO ESPAÇO AÉREO quando o espaço alveolar for ocupado (por exemplo, nas
consolidações) e ficar com opacidade, os brônquios cheio de ar
CONCEITO vão ficar VISÍVEIS, porque essa alteração de densidade vai
nos gerar contraste. Embora o sinal seja mais comumente
São doenças que produzem opacidades no pulmão que observado em infecções bacterianas, qualquer infecção pode
podem ser descritas como: semelhante a nuvens ou manifestar o sinal do broncograma aéreo.
ALGODONOSAS. A causa das opacidades são devido ao
preenchimento da luz alveolar por conteúdos como líquido Ou seja, o broncograma aéreo representa um brônquio
(edema agudo de pulmão e SARA), sangue (hemorragia normal no meio de um parênquima comprometido, com
pulmonar), suco gástrico (aspiração), exsudato inflamatório opacidade. A presença desse broncograma permite que a
(pneumonia), água (afogamento) células (adenocarcinoma), gente deduza 2 coisas: aquela opacidade está DENTRO do
pus (abcesso da tuberculose) pulmão (não é no mediastino e nem na pleura) e a
disseminação do material não aconteceu pela VA, e sim por
CARACTERÍSTICAS contiguidade

• As opacidades tendem a ser confluentes, ou seja, elas se

misturam com margens imperceptíveis = INDEFINE o
trajeto vascular

• As margens da opacidade são indistintas, ou seja, é difícil

identificar uma clara demarcação entre a área doente e o
pulmão normal adjacente. A exceção é quando o processo
toca a superfície pleural = define
Por exemplo, imagine um brônquio (imagem 1) e depois vários
• Podem ser localizadas (ex.: pneumonia lobar ou segmentar) alvéolos ao redor desse brônquio, todos preenchidos de ar
ou difusas, distribuídas pelo pulmão (ex.: edema pulmonar); (imagem 2). Agora imagine que o nosso paciente teve uma
pneumonia, gerando inflamação dentro do alvéolo,
• As doenças do espaço aéreo produzem broncograma preenchendo sua luz com esse líquido inflamatório (opacidade).
aéreo (visibilidade do ar nos brônquios, devido à doença se Ao retirar o desenho vermelho, percebemos que apenas o
estabelecer em torno dos brônquios brônquio está com ar (preto), sendo circundado de alvéolos
preenchidos com opacidade = broncogram aéreo (BA) ⬇

SINAIS PRODUZIDOS PELO PADRÃO ALVEOLAR

As doenças do espaço aéreo podem produzir 2 sinais: o sinal Na maioria das vezes, ele vai ser decorrente de uma
da silhueta e o broncogama aéreo CONSOLIDAÇÃO PULMONAR (como uma pneumonia),
porém a presença do BA NÃO É patognomônico de
consolidação. Isso porque, se os alvéolos colabarem (ex.: um
✴ Broncograma aéreo volumoso derrame pleura que comprime o parênquima
Em um pulmão normal, não conseguimos diferenciar o pulmonar), esse processo tbm vai gerar uma opacidade, e se
brônquio do alvéolo porque ambos estão preenchidos de ar, se os brônquios se manterem sérvios, podemos ter o BA também
apresentando como imagens HIPERTRANSPARENTES, ou
seja, PRETAS. Quando temos algum fluido substituindo o ar Outra observação é que nem toda consolidação vai gerar um
dos brônquios (água, pus, sangue etc), essa região vai ser uma BA. Por exemplo, se tivermos uma GRANDE producao de
área de OPACIDADE, porque tivemos a redução da muco e secreção que preenche até os brônquios ou então uma
transparência pulmonar. OBSTRUÇÃO da árvore brônquica (tumor) que impede que a
secreção dos brônquios sejam drenados, eles vão ficar
ocupados de secreção e não vamos ter o sinal do BA
Esther Santos - Medicina Unimontes T77

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 Pulmão branco
Obs.: os diagnósticas diferenciais incluem atelectasia não PADRÕES RADIOLÓGICOS DA DOENÇA DO EA
obstrutiva, aspiração e neoplasias. Pode-se diferenciar
atelectasia de pneumonia procurando sinais diretos e indiretos Existem 3 padrões observados na doença do espaço aéreo:
de perda de volume, como o deslocamento fissural, desvio consolidação (o padrão mais representativo), atelectasia e
mediastinal e elevação diafragmática massas
✴ Sinal da silhueta ✴ Consolidação
O sinal da silhueta indica APAGAMENTO - perda da definição As consolidações no raio-x de tórax são definidas como
da borda ou margem de uma estrutura (“perda da silhueta”) opacidades HOMOGÊNEAS e extensas, que causam
que está em contato com opacidade de densidade semelhante, apagamento das marcas vasculares e paredes das vias aéreas.
ou seja, as porções do tórax são quase da mesma densidade É como se fosse um “brancão” que não mexe no pulmão, ou
radiológica. Esse sinal serve para LOCALIZAR alguma seja, não tem perda significativa de volume nem causa tração
alteração e ele acontece em apenas 2 regiões no tórax: ou no pulmão (porque aí ela seria uma atelectasia, não uma
apaga a borda do coração (direita ou esquerda) ou apaga a consolidação)
margem do diafragma (direito ou esquerdo)
Outra característica da consolidação é que ela tem contornos
• Quando temos o sinal da silhueta, quer dizer que o mal definidos, EXCETO onde toca a pleura (por exemplo, se
problema está mais anterior (porque aí a opacidade projeta ela encosta na cissura, o limite fica definido). Pode ou não ter
na frente do coração ou do diafragma, apagando eles). broncograma aéreo e sinal da silhueta (depende da localização
Quando não tem o sinal da silhueta, quer dizer que o da consolidação, por ex.: se tiver em lobo médio ou língua vai
problema é mais posterior cursar com sinal da silhueta)

Ainda podemos classificar a consolidação em DIFUSA

(relacionada com situações de GRAVIDADE, ocorrendo
opacidade extensa e bilateral, principalmente por edema agudo
de pulmão e hemorragia), LOBAR/FOCAL (restrita a uma
região específica) ou MULTIFOCAL

Por exemplo, enquanto as opacidades do lobo médio e ✴ Atelectasia

língula fazem sinal da silhueta com o coração, as opacidades
dos lobos inferiores apagam as silhuetas diafragmáticas As atelectasias são um “brancão" que puxa estruturas como
traqueia e diafragma na sua direção. Temos redução parcial
( atelectasia lobar) ou completa do volume pulmonar. É um
O QUE APAGOU? LOCALIZAÇÃO padrão de consolidação (pq indefine marcas vasculares), mas
Se apagou contorno da associada a uma redução da expansibilidade
Opacidade em lobo MÉDIO do
borda direita do # pulmão direito • Mecanismos: por obstrução brônquica (por um corpo
estranho por ex), compressão pulmonar, retração passiva,
Se apagou contorno da cicatrização ou falta de surfactante
Opacidade em LÍNGULA
borda esquerda do #

Se apagou margem do Opacidade em LOBO INFERIOR

diafragma direito do pulmão direito
Se apagou margem do Opacidade em LOBO INFERIOR
diafragma esquerdo do pulmão esquerdo

Esther Santos - Medicina Unimontes T77

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 Pulmão branco
SINAIS DIRETOS SINAIS INDIRETOS sobreposição de elementos e mimetizar uma doença alveolar
na radiografia de tórax.
Aumento da densidade pulmonar
Deslocamento de cissura
(fica + preto) PADRÕES RADIOLÓGICOS DA DOENÇA INTERSTICIAL
Mecanismos compensatórios: As doenças infiltrativas podem ser caracterizadas em 3
Aproximação dos vasos e
elevação do diafragma, desvio do padrões de apresentação: reticular, nodular ou reticulonodular.
brônquios na área
mediastino, hiperinsuflação do Esses padrões devem ser confirmados por uma TC de tórax
atelectasiada
pulmão que sobrou)
• aparece como uma REDE $ de linhas,
✴ Massas porque temos espessamentos dos SEPTOS
PADRÃO interlobulares e da parede alveolar. Ocorre
Usamos esse conceito quando a opacidade nos remete a uma principalmente nas pneumopatias
FORMA geométrica (arredonda, ovalada) e a maior parte dos RETICULAR
intersticiais, além de infecções
limites dessa alteração são BEM DEFINIDOS, ainda que (especialmente virais), edema pulmonar e
irregulares. A diferença é que: neoplasias

Massa > 3m e nódulo < 3cm

Ou seja, basicamente a massa é uma consolidação

redonda, com as mesmas características. Porém, damos esse
nome de “massa" por causa da associação patológica

• aparece como uma variedade de PONTOS

(micronódulos). As principais causas são
PADRÃO doenças infecciosas (tuberculose miliar),
NODULAR sarcoidose, pneumoconioses, pneumopatias
intersticiais e algumas neoplasias(linfoma,
bronquioloalveolar).

DOENÇA INTERSTICIAL

As doenças intersticiais do pulmão na radiologia também se

apresentam como OPACIDADES, mas são reticulares, pois
elas espessam o interstício, fazendo parecer uma imagem de
“renda" na radiografia. Além disso, embora conseguimos
reconhecer o padrão da doença infiltrativa pelo raio-x, o melhor
exame para avaliar as doenças intersticiais é a TC, porque a
radiografia é pobre em caracterizar e localizar as lesões

CARACTERÍSTICAS • Este talvez seja o padrão mais comum de

apresentação, pois corresponde a somatória
• Padrão infiltrativo dos 2 primeiros. O achado é o de
• Observamos a proeminência da trama broncovascular, sem o PADRÃO micronódulos associados a opacidades
preenchimento do espaço aéreo (como discutimos na RETICULO- reticulares, como espessamentos septais e
anatomia) NODULAR estrias. Pode ser visto em infeccoes e
• Leva a imagem de um pulmão "SUJO" pneumopatias intersticiais e neoplasias.
Muitas vezes é decorrente de faveolamento,
presente nas doenças pulmonares
As discretas alterações intersticiais tendem a não ser fibrosantes
homogêneas, separadas umas das outras e são
marginalizadas por áreas de pulmão normalmente aerado. As
margens são mais nítidas do que nas doenças alveolares.
Podem ser localizadas ou difusamente distribuídas nos
pulmões e infrequentemente produzem broncograma aéreo. Às
vezes há tanta doença intersticial presente que há
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 Pulmão branco
✴ Pneumonia intersticial usual (PIU) DERRAME PLEURAL
A PIU é uma doença do processo de reparo pulmonar que CONCEITO
resulta em uma forma peculiar de deposição fibrótica, que pode
ser diagnosticada por meio de histologia e TCAR de tórax. O derrame pleural corresponde à presença de LÍQUIDO no
espaço pleural (espaço virtual entre os folhetos das pleuras),
resultante de uma disfunção das forças homeostáticas
responsáveis pela fisiologia normal do líquido pleural. Esse
derrama pode ser decorrente de DOENÇAS da pleura, do
plumão ou extrapulmonares

Obs.: qualquer líquido que ocupe o espaço pleural gera uma

opacidade que condiz ao derrame, pode ser sangue
(hemotórax), água, pus (empiema) etc

A forma usual é a mais comum e é frequente em homens ACHADOS DE IMAGEM

idosos, tabagistas e refluxo gastroesofágico. Na radiografia de
tórax, a PIU se manifesta como um padrão reticular, Temos 4 sinais que podem identificar um derrame pleural:
particularmente nas bases pulmonares. Uma TCAR é
necessária para confirmar o diagnóstico demonstrando 1. VELAMENTO dos seios costofrênicos
faveolamento. Apresenta-se na TC como “favo de mel” % , - perfil: DCF posterior (quando há > 50ml)
bronquiectasia de tração e opacidade em vidro fosco. - Frontal: SCF lateral (quando há > 200 ml)
- Hemitórax opaco (quando tenho > 2L de líquido)
2. Aumento da DENSIDADE pulmonar (fica branco)

3. APAGAMENTO da cúpula diafragmática (acontece quando

há pelo menos 500ml de líquido)

4. Em volumes maiores (> 500ml), vejo o SINAL DO

MENISCO. Ou seja, a margem superior da opacidade é
côncava com a concavidade voltada pra cima associada a
Aqui nesse caso, a radiografia torácica demonstra padrão velamento dos seios e apagamento da cúpula
intersticial reticular com preferência nas bases pulmonares. A
TCAR demonstra faveolamento e bronquiectasias de tração.

✴ Edema intersticial na doença cardíaca

Pode ocorrer devido ao aumento da pressão hidrostática
capilar (IC), levando a transudação de líquido do vaso em
direção ao interstício. É também precursor do edema alveolar
(porque do interstício pode ir pro alvéolo) e provoca um aspecto
reticular ou linear. Manifesta-se inicialmente com 4 achados:

• Fluido nas fissuras

• Espessamentos das paredes peribronquial
• Efusão pleural
• Linhas B de Kerley - linhas horizontais (peloespessamento
dos septos interglobulares) próximas à pleura lateral.

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 Pulmão branco
✴ Derrame pleural maligno
CAUSAS DE HEMITÓRAX OPACO (TODO BRANCO)
Quando a superfície pleural, analisada por TC, está com uma
• Atelectasia completa do pulmão (vou ter desvio da traqueia superfície toda irregular, pensamos em MALIGNIDADE. Nessas
pro MESMO lado do raio x opaco) situações o padrão de acometimento d pleura é diferente, ele
não é homogêneo nem irregular, na verdade é mais nodular e/
• Derrame pleural volumoso (desvio CONTRALATERAL da ou irregular
traqueia)

• Pneumonia envolvendo todo o pulmão (não tem desvio) Obs.: se houver suspeita de um
achado no parênquima pulmonar
• Pós-pneumectomia associado com o derrame pleural
- vai depender do tempo depois da cirurgia: irregular, injetar contraste para saber
primeiramente temos ar -> Líquido -> Fibrose. Posso suspeitar por se o achado é sugestivo de tumor e
exemplo, quando além da opacidade, há redução de volume, para ver se o derrame está infectado
desvio da traqueia e alterações ósseas devido à cirurgia
(toracotomia), os arcos costais ficam muito próximos

REFERÊNCIAS

• Learning Radiology
• Radiolody assistant (site)

✴ Empiema
O empiema é a presença de PUS, líquido inflamatório, na
cavidade pleural. Na presença de empiema, podemos ter um
ESPESSAMENTO da pleura, originando o “sinal da pleura
dividida”, pois elas ficam inflamadas, com espessuras
diferentes, resultando em densidades diferentes na captação
do contraste

Obs.: se houver suspeita de empiema, o diagnóstico é por TC

com contraste (obrigatório). Só há delimitação dos folhetos da
pleura quando temos inflamação deles, quando não tem sinal
de infecção, mesmo se injetar contraste não vai dar pra ver a
separação dos folhetos, por isso o contraste é obrigatório

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 Pulmão preto
PULMÃO PRETO

DEFINIÇÃO E TERMOS RELACIONADOS

O pulmão preto vai englobar uma série de condições que

causam o aumento da transparência pulmonar (ou redução da
densidade pulmonar na TC), de forma que a imagem fique mais
preta do que a do pulmão normal. Esse aumento da
transparência é causado por 2 motivos principais: retenção de
ar (como nos cistos e cavidades) ou destruição do espaço
aéreo (como no enfisema, que acontece na DPOC) - enfisema
Condições que afetam o - Cisto
• Termos relacionados: cistos, cavidades, enfisema, bolha, parênquima pulmonar - Cavidade
bleb, pneumatocele, faveolamento, bronquiectasia, - Bolha, bleb
bronquioloectasia, pneumotórax
- bronquiectasia
Condições que - Bronquioloectasia
ENFISEMA vs CISTOS vs CAVIDADE comprometem vias aéreas - Faveolamento (fibrose)
• Enfisema: alargamento anormal e permanente dos alvéolos, Alterações no - pneumotórax
com destruição das suas paredes, sem fibrose bem definida. compartimento pleural - Bleb
Diferentemente dos cistos e das cavidades, o enfisema NÃO
tem parede perceptível
BLEBs e BOLHAS
• Cisto: lesão arredondada, hipodensa, circundado por uma
parede epitelizada ou fibrosa, de espessura fina ( < 3mm). Cistos, bolhas e blebs são praticamente tudo a mesma coisa, o
Os cistos geralmente contêm ar, mas, ocasionalmente, que vai mudar é o tamanho da condição e a sua localização.
podem conter líquido (por exemplo, cisto broncogênico) ou De maneira geral:
mesmo algum material sólido
• Cistos: lesão arredondada, hipodensa, com parede fina
• Cavidade: área hipertransparente (ou hipodensa na TC) com • Bolhas: aplica-se a cistos grandes, > 3cm. Elas podem ter
paredes espessas > 3mm. Normalmente originado de localização subpleural (periféricas) ou intrapulmonar
massas e consolidações • Blebs: as blebs são pequenos cistos de localização
subpleural, relacionados como a causa de pneumotórax
espontâneo em pacientes (principalmente longilíneos)

BOLHA BLEB
- Lesão arredondada, - lesão muito pequena,
grande, preenchida de AR paredes bem finas
- medem mais de 1cm - Periféricas
- Geralmente associadas a - Visualização apenas TC
enfisemas - Adjacente à pleura
- Podem ser centrais visceral (subpleural), nos
(intrapulmonar) ou ápices pulmonares
Obs.: o cisto pode ser resultado de uma cavidade que se periféricas (subpleural) - Causa comum de
resolveu, assim como a cavidade pode ser resultado de um pneumotórax espontâneo
cisto que complicou (o ar é meio de cultura para bactérias e Obs.: bolhas podem estar (porque elas podem
fungos = pode infeccionar o cisto e gerar uma cavidade). preenchidas por líquido tbm estourar)
Somente a cavitação e cistos grandes são possíveis de (infecção, hemorragia,
observar no raio-x. O melhor exame = TC necrose)

As doenças pulmonares císticas cursam geralmente com

múltiplos cistos pulmonares, frequentemente com aumento do
volume pulmonar, principalmente a linfangioliomiomatose e a
histiocitose de células de Langerhans (as duas são doenças
pulmonares congênitas)

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 Pulmão preto
O sinal do anel de sinete é composto por uma opacidade em
BRONQUIECTASIA E BRONQUIOLOECTASIAS formato de anel, representando um brônquio dilatado e uma
opacidade adjacente menor, representando a artéria pulmonar
CONCEITOS correspondente, o qual lembra um anel de sinete (ou anel de pérola).
Esse sinal é descrito na TC para diagnóstico de bronquiectasia
Ambos se referem à ectasia (dilatação) IRREVERSÍVEL da via
aérea, nos brônquios (principal D e E, segmentares) e
bronquíolos. Com a dilatação, há aumento do conteudo de ar
presente no brônquio/bronquíolo, permitindo que essa área
seja visualizada como uma região de diminuição da densidade
(na TC). Quando presentes, sabemos que a alteração está na
via aérea, e não no parênquima pulmonar.

• O que pode causar a dilatação dos brônquios e

bronquíolos? inflamação e/ou infecção, obstrução
brônquica, anomalia congênita ou fibrose (é como se a
fibrose no parênquima repuxasse os broquíolo, dilatando ele)
BRONQUIECTASIA
SINAIS RADIOLÓGICOS Como falado, a presença de 1 ou mais dos achados caracteriza
a bronquiectasia ou a bronquioloectasia (anel de sinete, sinal
Existem 2 sinais radiológicos que corroboram que aquele do trilho do trem e via aérea visível a menos de 1c da pleura).
achado é uma ectasia da via aérea: sinal do trilho do trem ! As bronquiectasias são classificadas morfologicamente em :
e anel de sinete "
• cilíndricas, (quando apresentam uma dilatação uniforme do
brônquio);
✴ Sinal do trilho do trem • varicosas, (dilatação irregular, alternando áreas de maior e
A VA normal se inicia nos hilos, com a ramificação dos menor calibre);
brônquios principais e destes vão saindo várias ramificações, • císticas, (quando apresentam uma grande dilatação focal,
do centro para a periferia, diminuindo a espessura da via aérea, formando cistos).
de forma que ela é vista em até 2cm da pleura. No caso das
brônquiectasias, a ectasia faz com que o brônquio perca a Fisiopatologia: As bronquiectasias, na
capacidade de se ramificar maioria das vezes, são sequelas de
processos crônicos com fibrose. A
fibrose gera tração, retração. Portanto,
a bronuiectasia pode ocorrer quando o
parênquima sofreu fibrose e acabou
tracionando a via aérea. Ou seja, o
processo geralmente é primariamente do
parênquima, mas acaba gerando
bronquiectasia (2o).

Ou seja, o sinal do trilho do trem se estabelece quando há

perda do afilamento gradual do brônquio, ele permanece
dilatado do hilo à periferia, e não se ramifica. O paralelismo das
paredes brônquicas espessadas produz esse sinal

✴ Sinal do anel de sinete

Na VA normal, cada brônquio tem sua artéria pulmonar
correspondente (eles ficam próximos um do outro), e eles
possuem diâmetro parecido. Na bronquiectasia, o diâmetro do Obs.: a diferença de bronquiectasia para o broncograma
brônquio aumenta, mas o do vaso permanece o mesmo, aéreo: No Broncograma Aéreo, a via aérea tem calibre normal.
gerando uma relação de desproporção entre eles dois

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 Pulmão preto
PNEUMOTÓRAX ACHADOS DA DPOC NA IMAGEM

O raio-x simples é bastante limitado para analisarmos

DEFINIÇÃO alterações de pequenas vias aéreas, como a bronquiolar,
sendo o melhor exame para a avaliação a TC. Se o raio-x
Pneumotórax refere-se à presença de ar no espaço pleural. A estiver normal, não podemos excluir a hipótese de DPOC em
morfologia do pulmão encontra-se geralmente normal, porém um paciente com clínica porque na fase inicial da doença
comprimida. O exame deve ser feito em ORTOSTATISMO,e se realmente os pacientes costumam não ter alterações vistas no
não houver condições, fazer decúbito para o lado oposto da raio-x.
suspeita
• Enfisema na DPOC: A radiografia tem baixa sensibilidade e
Obs.: o diagnóstico de pneumotórax geralmente é feito pelo
especificidade para as alterações enfisematosa, detectando
exame físico. Uma vez que de suspeita de pneumotórax
hipertensivo, a punção deve ser feita imediatamente, porque apenas o aprisionamento gerado pelo enfisema, mas é útil
essa é uma situação de emergência médica para excluir outros diagnósticos. O enfisema em si é
demonstrado pela TC como áreas hipertransparentes de
paredes não visíveis ou muito finas. Pode ter as formas
COMO IDENTIFICAR
abaixo (o mais característico de DPOC é o centrolobular):
• Ausência de trama vascular (porque no espaço pleural não
temos vasos)
• Visualização da linha da pleura visceral
• No pneumotórax hipertensivo: enho desvio do mediastino
+ alargamento dos espaços intercostais

• Bronquite crônica na DPOC: a bronquite é um processo

inflamatório das vias aéreas, com produção de muco. Como
é um processo crônico, vamos ter a obstrução do fluxo
aéreo. A radiografia vai ser inespecífica nesse sentido, tanto
que o exame pode estar normal. Mas, na TC, é possivel
observar o espessamento das paredes brônquicas

✴ Achados na TC
DPOC - Bronquite crônica (espessamento das paredes)
- Bronquiolite obstrutiva (alterações brovnquiolares)
DEFINIÇÃO - Enfisema (alteração do parênquima, com lesões
hipodensas sem paredes ao redor, sendo que o principal
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma limitação padrão na DPOC é o centrolobular predominando nos lobos
do fluxo aéreo das VAI (via áreas inferiores), não reversível superiores)
(não tem cura mas tem tratamento) provocada por uma
resposta inflamatória a toxinas inalatórias, principalmente a ✴ Achados no raio-x
fumaça de cigarro # , no entanto diversas outras toxinas
também podem desencadear esse processo. Esse processo De modo geral nós temos: um aumento da transparência,
inflamatório pode levar a diversas consequências nos rarefação vascular periférica e uma proeminência hilar (porque
brônquios (bronquite), nos bronquíolos (bronquiolite) e o DPOC pode provocar hipertensão arterial pulmonar)
parênquima pulmonar (enfisema)
Obs.: observar também o diâmetro Antero-posterior do tórax do
paciente, porque como na DPOC temos um aprisionamento do
ar, esse diâmetro está elevado = tórax em barril $

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 Pulmão preto
Agora, sinais característicos de hiperinsuflação no raio-x:

- retificação e rebaixamento das cúpulas (porque a grande

quantidade de ar acaba aumentando a pressão no
hemitórax, fazendo com que o ar rebaixe a cúpula
diagragmática)

- Aumento do espaço retroesternal no perfil ( > 3cm)

- Se eu fizer o exame na inspiração e na expiração, quase
que não vai dar pra notar diferença (aprisionamento de ar)

- Coração alongado e verticalizado (porque as cúpulas ao

serem rebaixadas puxam o coração também)

- Bolhas: área avascular mais hipertransparente

EVOLUÇÃO DA DPOC

Evolui para fibrose pulmonar irreversível, caracterizada na

imagem como padrão de faveolamento. A fibrose não é
necessariamente associada ao tabagismo. Outras doenças
podem evoluir com fibrose (COVID, infecções, doenças
congênitas, idiopática), só que o mais clássico mesmo é o
tabagismo. A apresentação tomográfica é a mesma nas
diversas etiologias.

▫ Faveolamento: na TC, é definido como um agrupamento de

cistos (múltiplas camadas de cistos) associados à redução de
volume pulmonar. A distribuição deles é principalmente nas
regiões basais (muito mais do que nos ápices), próximos da
pleura (subpleural). Um dado interessante é que o
faveolamento faz parte do padrão intersticial, porque nós temos
múltiplas fileiras de cistos separadas por opacidades lineares. A
imagem do pulmão também fica “suja" na radiografia

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 Nódulo pulmon solitário
• Atenuação e densidade
NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO (NPS) • Crescimento
• Presença de calcificações
CONCEITO • Dimensões
• Margens (contornos)
Nódulo é definido como uma opacidade arredondada, com a • Morfologia
maioria da interface bem definida, de tamanho < 3cm de • Outros achados
diâmetro. Se um nódulo passa de 3cm, ele passa a ser
chamado de MASSA. O nosso objetivo é saber os sinais para Obs.: os dois primeiros são os principais, que definem o
reconhecer se é maligno ou não prognóstico do paciente e que melhor dizem se devo me
preocupar ou não com aquele nódulo/massa
- Não toca o hilo, não se associa a adenopatias, atelectasia
ou derrame pleural; ⚠ Na avaliação de massas (maiores que nódulos, por si só
- É completamente circundado por parênquima;
- A maioria dos NPS são granulomas benignos. já são suspeitas) pode-se usar contraste, mas não para
definição de suspeição, e sim para estadiamento. A
Ressonância NUNCA é aplicado para parênquima pulmonar.
RECOMENDAÇÕES DA FLEISHNER SOCIETY
A RM só é usada no tórax para queixas ortopédicas ou para o
mediastino
Ele na verdade funciona como um GUIA, um protocolo que é
aplicado em uma situação específica: quando nódulo é
encontrado INCIDENTALMENTE em um paciente inserido no 1) ATENUAÇÃO E DENSIDADE
grupo de risco → ou seja, ele é encontrado pelo exame de
imagem realizado por outro motivo → o objetivo é detectar Quanto a isso, o nódulo pode ser
precocemente uma neoplasia primária (do pulmão). classificado em 2 tipos: ou ele é um
nódulo SÓLIDO, ou ele é um nódulo
SUBSÓLIDO (dentro de subsólido, temos
❌ Essas diretrizes NÃO se aplicam a indivíduos < 35 anos,
o vidro fosco e o semissólido - 50% vidro
imunossuprimidos, com malignidade conhecida ou que fazem fosco e 50% sólido)
rastreamento para câncer de pulmão (nesse último caso,
utiliza-se o Lung-Rads) Obs.: vidro fosco quando tenho uma elevação da densidade do
pulmão que não obscurece as estruturas vasculares, de modo
" dica: os nódulos solitários importantes são aqueles de que ainda conseguimos ver os vasos “por trás” do vidro fosco
tamanho de 6-8mm. Os nódulos abaixo de 6mm, não
precisamos nos preocupar (independente das características
deles), porque são de baixo risco, apenas vamos avaliar depois
de muito tempo. Os nódulos acima de 8mm indicam controle
mais precoce, porque ele tem chance de ser maligno,
independente das suas características. Nos nódulos da faixa de
6-8mm, ela é considerada uma “faixa desafiadora”, então
aplicamos as características que vamos estudar para
desconfiar de quando o nódulo é benigno ou maligno.

- Lembrar que o nódulo sólido precisa ser avaliado apenas

durante 2 anos, enquanto o de vidro-fosco deve ser
acompanhado durante 5 anos
$ embora os semissólidos são o de maior chance de
CRITÉRIOS RADIOLÓGICOS MALIGNO X BENIGNO malignidade (63%), a maioria dos nódulos do CA de pulmão se
apresentam como nódulo sólido, por isso eles são mais
frequentes e considerados malignos
CRITÉRIOS

Esses critérios são aplicáveis apenas na TC, pois ele é o

padrão-ouro. NÃO precisa de contraste na maioria dos casos e
SEMPRE lembrar de analisar a presença dos critérios na janela
de pulmão, que é específica para achar esses itens:

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 Nódulo pulmon solitário

2 ) TAMANHO
✴ Nódulos sólidos
A probabilidade de um nódulo menor que 6mm ser maligno é
- Se o nódulo sólido se mantiver do mesmo tamanho por 2 praticamente nula. Nódulos de 6 a 8mm, há baixa de chance
anos é benigno. O manejo depende do tamanho e da de malignidade. Nódulos entre 8 e 20 mm têm risco de 15%.
probabilidade de malignidade: Já nódulos maiores de 20mm podem ser malignos em 75%
dos casos. O tamanho maior que 5cm (massas) têm risco de
• < 6mm: se baixo risco não precisa acompanhar, se alto risco
95% de malignidade
TC em 12 meses (opcional).

• 6-8mm: 3) PRESENÇA DE CALCIFICAÇÃO

o Baixo risco: TC em 6-12 meses e depois em 18-24
meses A presença de qualquer um desses sinais de calcificação me
o Alto risco: TC em 6-12 meses e depois em 18-24 permite dizer COM CERTEZA que o nódulo é benigno,
meses independente qualquer outra característica como tamanho ou
densidade. Ou seja, esses padrões de calficação são
• > 8mm: independentemente do risco, fazer TC em 3 meses (o essenciais para excluir malignidade
de escolha), PET-CT ou biópsia.

✴ Nódulos semissólidos (tipo subsólido)

- Nódulo semi-sólido > 6mm: MUITO indicativo de
malignidade → fazer TC em 3-6 meses.

✴ Nódulos vidro fosco (tipo subsólido)

Como saber se é calcificação ou é apenas o componente
A maioria dos nódulos vidro fosco puros é de origem sólido? (Pq ambos são brancos) → temos que mudar para a
infecciosa ou hemorrágica (benignidade). Porém, se persistir janela de partes moles, porque o pulmão fica preto nessa
pode indicar adenocarcinoma (carcinoma broncoalveolar): janela e conseguimos comparar a densidade da calcificação
com a densidade óssea. Se não tiver calcificação, o nódulo é
• Vidro-fosco > 6mm: TC em 12 meses p confirmar persistência sólido ou subsólido
→ depois, TC em 3 a 5 anos;
Obs.: sempre começamos analisar pela janela de pulmão e
Obs.: se o nódulo mudar de característica, por exemplo, era nessa janela não dá pra saber se há calcificação porque as
100% vidro fosco e surgiu um componente sólido, partes moles fiam com a mesma densidade de calcificação, ou
independente do tamanho, a chance de ser maligno aumenta, seja, o coração, osso e aorta se apresentam da mesma
por isso devemos fazer a biópsia para tirar a prova densidade.

Obs.: vidro fosco NUNCA vai aparecer na janela de partes

moles, ou seja, só enxergamos ele na janela de pulmão porque
o componente de vidro fosco tem densidade menor que
densidade de partes moles (então ele não vai ser visto)

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 Nódulo pulmon solitário
5) CONTORNOS

O contorno não é uma característica de alta especificidade,

mas dependendo da característica do contorno, aumenta a
suspeita para malignidade

• Margens lisas → associadas a benignidade

• Margens espiculadas, contorno irregular e sinal da “coroa
radiata” → altamente sugestivo de malignidade

6) MORFOLOGIA
No A estamos na janela de pulmão e B, janela de partes moles
Lesões poligonais e achatadas são mais associadas a
benignidade. Mas, se o nódulo for redondo, proeminente,
mesmo que não aderido à cissura, ele é uma lesão suspeita

Nódulo em pipoca não tem malignidade alguma, essa lesão

não vai virar nada. As calcificações e GORDURA possuem
valor preditivo negativo de 100% para neoplasia de pulmão 7) LOCALIZAÇÃO

4) CRESCIMENTO Malignidades pulmonares primárias ocorrem principalmente

nos lobos superiores, especialmente no direito.
Avaliado pelo tempo de duplicação em volume. Nódulos Adenocarcinomas e metástases tendem a localizar-se na
malignos geralmente têm tempo de duplicação curto- periferia (metástases = lobos inferiores, mas geralmente são
intermediário, entre 1 ano. Nódulos inflamatórios ou múltiplos), enquanto CA de células escamosas ocorre mais
infecciosos têm tempo de duplicação extremamente rápido e próximo ao hilo. Pequenos nódulos solitários de localização
agudo, em menos de 20 dias. Já os nódulos benignos têm perifissural ou subpleural geralmente representam linfonodos
tempo de duplicação maior que 1 ano (“ao longo de dois intrapulmonares = benignos. Resumindo:
anos”). Estabilidade em 2 anos ou mais é associada a
benignidade. • Lobo superior e espiculado → alta suspeição neoplásica
• Lobo inferior e múltiplo → alta suspeição de metástase
Considerando estes tempos, os nódulos sólidos são • NPS pequeno, perifissural/subpleural → benignos
geralmente acompanhados por 2 anos e, se o nódulo continuar
estável, considera-se o nódulo benigno (pois se fosse maligno 7) CAVITAÇÃO
já teria aumentado). Já os nódulos subssólidos para ser
considerados benignos devem ser acompanhados por 5 anos. As cavitações ocorrem em lesões infecciosas (tuberculose),
Isso pois os nódulos em vidro-fosco, por exemplo, podem inflamatórias, mas também malignidades primárias ou
representar um Carcinoma Lepídico, uma lesão neoplásica de metastáticas. Se as paredes tiverem mais que 15mm, o risco
crescimento lento. de malignidade cavitada é muito grande.
Esther Santos - Medicina Unimontes T77

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 Nódulo pulmon solitário

A primeira imagem é de um nódulo de TB, benigno. A segunda

imagem é um nódulo neoplásico, observe a espessura da
parede

8) BRONCOGRAMA AÉREO

Mais associado a lesões malignas

(29%) do que benignas (6%). Podem
estar presentes em
adenocarcinomas, linfomas e
infecções

PET-CT

É um exame muito sensível, mas pouco específico (20%

falso positivos). Seu princípio é a avaliação do metabolismo
do nódulo, pois tumores geralmente têm alto metabolismo e
muita avidez pelo radiofármacos do pet (o FDG).

• Limitações do PET: Eventualmente, lesões inflamatórias

podem ter grande atividade metabólica, podendo ser
falsamente positiva ao PET. Determinados tipos histológicos
de tumor têm baixa avidez especificamente pelo FDG
(deve-se utilizar outras radiofármacos). Assim, nódulos
grandes e suspeitos, mas negativos ao PET, não devem ter
a suspeição descartada.

Obs.: Além disso, o PET é pouco disponível e muito caro.

Geralmente é utilizado na prática do nódulo pulmonar quando
o paciente tem alguma limitação para realização da biópsia,
ou se está tentando postergar a biópsia. Entretanto, se o PET
for positivo, o paciente vai acabar precisando da biópsia de
qualquer forma.

Esther Santos - Medicina Unimontes T77

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 Sinais radiológicos do tórax
SINAL CARACTERÍSTICAS IMAGEM
- representa um brônquio normal (com ar = preto) no meio de um
parênquima comprometido (opacidade = branco), gerando contraste.

- Permite deduzir 2 coisas: aquela opacidade está dentro do pulmão (não no

Broncograma mediastino/pleura) e a disseminação do material não aconteceu pela VA, e
aéreo sim por contiguidade. Visto na PNEUMONIA (doença do espaço aéreo)

- Característico de consolidações, podendo estar presente também no edema

pulmonar, neoplasia, hemorragia pulmonar etc (tudo que retire o ar do alvéolo)
- indica APAGAMENTO da margem de alguma estrutura, porque a opacidade
tem densidade semelhante à dela. Esse sinal serve para LOCALIZAR alguma
alteração e acontece em apenas 2 regiões: borda do coração ou do diafragma
Sinal da silhueta - Quando temos o sinal da silhueta, quer dizer que o problema está mais
anterior (lobo médio, língua e lobo inferior) . Quando não tem, o problema é
mais posterior. Tbm acontece na doença do espaço aéreo
- vai ser o contrário do broncograma aéreo, pois aqui nós vamos ter o
Sinal da árvore preenchimento da LUZ dos brônquios/bronquíolos (estruturas
em brotamento centrolobulares) por algum conteúdo (fluido como muco, sangue, pus, célula..)
! - Permite inferir que a disseminação do material ocorreu pela via aérea

- Corresponde a uma dilatação brônquica segmentar, habitualmente

cilíndrica e de aspecto ramificado, que se apresenta total ou parcialmente
Sinal do dedo
preenchida por secreção, geralmente mucoide. Emana do HILO
na luva
(broncocele)
- Causas: pode ser tumoral, infecciosa (aspergisse broncopulmonar alérgica)
" ou fibrose cística. Precisa de broncoscopia para diferenciar

- O padrão miliar é um padrão de imagem descrito em radiografia, TC e RM.

Ele é composto por nódulos < 3 mm (micronódulos) com distribuição
Padrão miliar difusa e aleatória e são uniformes entre si. Os nódulos da periferia podem
entrar em contato com a superfície pleural (deixando-a irregular)
#
- É frequentemente produto da disseminação hematogênica, como tuberculose
e metástases
- representa uma consolidação lobar expansiva, causando um abaulamento
ou deslocamento da fissura por grande quantidade de exsudato inflamatório
dentro do parênquima pulmonar afetado
Sinal da fissura
abaulada - Classicamente associado à consolidação do lobo superior direito (empurrando
a fissura horizontal do pulmão direito) por Klebsiella pneumoniae

- é um achado TOMOGRÁFICO de um vaso pulmonar em direção a uma

massa ou nódulo pulmonar distal. É como se o vaso fizesse o “caminho" até a
Sinal do vaso de massa ou nódulo. Pode indicar disseminação hematogênica
alimentação
- O que pode ser a massa ou o nódulo? Êmbolo séptico, tumor, fístula
arteriovenosa etc

- em um paciente com pneumonia, a detecção na TC de uma lesão que não

realçou ao contraste de forma homogênea + presença de cavitação sugere
infecção NECROSANTE. Essa lesão normalmente antecede um abscesso
Sinal de realce
heterogêneo e - Uma cavidade é definida como área hipertransparente dentro de uma área de
cavitação consolidação, com ou sem nível hidroaéreo associado

- A necrose superlativa geralmente ocorre com infecção por [Link],

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anaeróbicos etc

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 - quando nós temos ar em cima e líquido (consolidação) embaixo, um nível

Sinal de nível
Sinais radiológicos do tórax
hidroaéreo é formado. Em um paciente com pneumonia, esse achado sugere
a presença de um abscesso ou empiema, a diferença é:
hidroaéreo O abcesso possui um formato esférico e as paredes são espessas (como na
TC de exemplo). Já o empiema, esse nível estará no espaço pleural, ele tende
a empurrar vasos e brônquios e tem as paredes lisas e finas
O sinal da pleura dividida só é visto na TC + CONTRASTE. Normalmente os
folhetos da pleura pulmonar não são vistos em situação de normalidade. Porém,
no empiema (pus na cavidade pleural), os folhetos ficam inflamados,
Sinal da pleura aumentando de espessura e captando o contraste
dividida
- se houver suspeita de empiema, o diagnostico por TC é obrigatório. Se
não tiver sinal de infecção, mesmo com contraste não vai dar pra ver a
separação dos folhetos plurais
- termo usado para descrever a aparência da consolidação peri-hilar e
Sinal da asa de simétrica, parecendo uma asa de borboleta
morcego/
borboleta - Tipicamente ocorre no contexto de EDEMA PULMONAR, particularmente do
edema do tipo cardiogênico (aumento da pressão hidrostática levando à
$% acumulo de líquido no interstício e alvéolos pulmonares)

- represente o aumento da densidade pulmonar (opacidade) mas SEM

obscurecer as estruturas vasculares no seu interior (conseguimos
distinguir as margens dos vasos). Diferente da consolidação, na qual os
Opacidade em vasos não são identificáveis no interior da área de pulmão comprometido
vidro fosco
- Pode representar espessamento intersticial, preenchimento parcial dos
espaços aéreos (devido a líquido, células e/ou fibrose),aumento do volume
sanguíneo capilar ou ainda uma combinação desses mecanismos..
- é quando temos um HALO periférico em vidro-fosco, circundando um
nódulo ou uma massa (consolidação arredondada)
- Sugestivo de infecções fúngicas, bacterianas ou virais
Sinal do halo - Seu achado em um pct com neutropenia febril pode ser uma evidencia
precoce de ASPERGILOSE angioinvasiva (nesse caso, o sinal do halo é
causado por uma hemorragia alveolar perinodular pela invasão do fungo)

Sinal de halo - HALO reverso porque aqui a área central é de vidro fosco e o que está
reverso e ninho circulado ela é uma consolidação periférica. São sinais presentes em
de passarinho infecções fúngicas principalmente
- O sinal do ninho de passarinho reforça a infecção fúngica e acontece
&' quando a área de vidro fosco possui linhas irregulares no seu interior
Quando a opacidade em vidro fosco é superposta por linhas intralobulares
Sinal de e septos interlobulares espessados, configura o padrão de pavimentação em
pavimentação mosaico. É um termo específico da TC que representa um padrão misto que
em mosaico (espessamento dos septos interlobulares + vidro fosco.) Aparece em situações
que envolvem o interstício e o espaço aéreo. Causas: pneumonia, proteinose
alveolar, hemorragia alveolar, ou pelo recente SARS-CoV-2

- achado no Rx ou na TC de uma lesão cavitária de paredes finas que se

desenvolve no parênquima pulmonar previamente afetado por consolidação
Sinal da casca ou em granulomas pulmonares que sofreram necrose caseosa central
- Tem disso associado à infecção crônica por coccidioidomicose
de uva ( - Com o tempo, a lesão pode desinflamar ou romper para o espaço pleural,
resultando em um PNEUMOTÓRAX ESPOTÂNEO

- Descrito na TC: coleção de ar em forma de meia-lua ) localizada na

periferia de um nódulo ou de massa com densidade de partes moles,
separando o nódulo/massa da sua parede.
Sinal do - É comum na descrição de achados radiográficos ou tomográficos de bola
crescente aéreo fúngica (aspergiloma). Indica BOM PROGNÓSTICO (a doença está
respondendo ao tratamento do aspergiloma)
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- principal diferença do sinal de mônada: aqui, nós temos uma lesão sólida
inicialmente que começou a cavitar. Não mudar de posição se o pct mover-se

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 Sinais radiológicos do tórax
Esse sinal se parece com o anterior, mas aqui nós temos uma lesão sólida se
desenvolvendo dentro de uma cavidade preexistente. Na maioria dos casos,
essa lesão sólida é a bola fúngica (aspergillus).

Como a maioria das cavidades são causadas por tuberculose, é basicamente a

Sinal de mônada contaminação dessa cavidade pelo fungo, por isso geralmente está no lobo
“bola fúngica” superior. A bola fúngica se MEXE conforme eu mudo o paciente de posição

Obs.: bola fúngica não deve ser confundida com micetoma, porque esta não
representa uma colonização de cavidade pulmonar preexistente; portanto, a
utilização desse termo como sinônimo de “bola fúngica” deve ser evitada.

- a paragonimíase é uma infecção parasitária causada por VERMES, quando

o paciente ingere carne de caranguejo ou lagostim cru ou mal cozido. O
parasita penetra no intestino, depois na cavidade peritoneal e migra através
Sinal de toca da
do diafragma para entrar no espaço pleural
paragonimíase
,- - Eles entram no espaço pleural porque é no parênquima que eles produzem
seus ovos, dentro de CISTOS. O sinal da toca é justamente a trilha que o
verme faz desde a superfície pleural até o nódulo pulmonar cístico

O sinal do anel de sinete é composto por uma opacidade em formato de anel,

representando um brônquio dilatado e uma opacidade adjacente menor,
representando a artéria pulmonar correspondente, o qual lembra um anel de
Sinal do anel sinete (ou anel de pérola). Esse sinal é descrito na TC para diagnóstico de
bronquiectasia
de sinete .
- foge da normalidade porque cada brônquio tem sua artéria pulmonar
correspondente, e eles tem o mesmo diâmetro. Quando o brônquio cresce, a
artéria permanece de tamanho normal, formando o cristal do anelzinho
- cisto: lesão arredondada, hipodensa (mais preto que o preto do pulmão)
circundado por uma parede epitelizada ou fibrosa, de espessura fina
- Os cistos geralmente contêm ar, mas, ocasionalmente, podem conter líquido
Cisto (por exemplo, cisto broncogênico) ou mesmo algum material sólido.
- As doenças pulmonares císticas cursam geralmente com múltiplos cistos
pulmonares, frequentemente com aumento do volume pulmonar,
principalmente a linfangioliomiomatose
- bolha: espaço aéreo medindo > 1 cm, hipertransparente e arredondada,
demarcada por uma parede fina que não ultrapassa 1 mm de espessura. Está
geralmente associada a enfisema e alterações no pulmão adjacente. A bolha é
Bolha * um cisto grandão

- Geralmente possui localização subpleural (mais periférico) ou intrapulmonar

- bleb: Bolhas < 1 cm e localizadas na pleura visceral ou na região pulmonar

Bleb subpleural
*+ - basicamente, é um cisto SUBPLEURAL, pequeno. São uma das principais
causas por pneumotórax espontâneo

- enfisema: alargamento anormal e permanente dos alvéolos, com destruição

das suas paredes, sem fibrose bem definida. Diferentemente dos cistos e das
cavidades, o enfisema NÃO tem parede perceptível (é um cisto sem parede)

Enfisema - A classificação patológica do enfisema é tradicionalmente baseada na

localização microscópica da doença em relação ao ácino ou ao lóbulo
secundário. Acontecem na DPOC

- Podem ser bolhoso, intersticial ou na região centrolobular

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 Sinais radiológicos do tórax

- bronquiectasia: dilatação (ectasia) brônquica irreversível, geralmente

secundária à inflamação e/ou infecção, obstrução brônquica ou anomalia
congênita.

- Na TC o diagnóstico é realizado quando: o diâmetro interno do brônquio é

maior do que o da artéria pulmonar adjacente (sinal do anel de sinete),
quando há perda do afilamento gradual do brônquio, ou seja, ele permanece
Bronquiectasia dilatado e não se ramifica (aspecto de trilho de trem) e quando há a
identificação de vias aéreas a menos de 1 cm da superfície pleural.

- As bronquiectasias são classificadas morfologicamente em cilíndricas,

(quando apresentam uma dilatação uniforme do brônquio); varicosas,
(dilatação irregular, alternando áreas de maior e menor calibre); e císticas,
(quando apresentam uma grande dilatação focal, formando cistos)
- bronquiolectasia: dilatação dos bronquíolos, originária tanto de atividade
inflamatória (portanto, potencialmente reversível) ou mais frequentemente em
decorrência de fibrose; nesse caso é “bronquiolectasia de tração”.

- Eles são muito pequenos, então em uma situação de normalidade, eles não
são vistos na TC. Porém, quando dilatados e com secreção, os bronquíolos
Bronquiolo- podem ser vistos como nódulos centrolobulares ou como “árvore em
ectasia brotamento”

- As bronquiolectasias de tração aparecem como pequenos espaços aéreos

císticos ou tubulares rodeados por fibrose, são predominantemente periféricas
(justapleurais), de menor calibre e relacionadas a alterações intersticiais
pulmonares fibrosantes
Na TC é definido como um agrupamento de imagens cistoides associadas à
redução de volume pulmonar e de localização subpleural. Apesar de ser
Faveolamento ou representado por múltiplas camadas de cistos na maioria dos casos, a junção de
favo de mel / dois a três cistos em meio a outros achados de fibrose já pode caracterizar esse
achado. O faveolamento representa a fase final de várias doenças com perda
completa da arquitetura pulmonar, como a DPOC
Pneumotórax refere-se à presença de ar no espaço pleural. Como identificar?

• Dimensão significativa entre a superficie pleural e o contorno pulmonar

(hipertransparente, mais preto que o pulmão)
• Ausência de vasos na região (pq no espaço pleural não tem vaso)
Pneumotórax • Presença do sinal da pleura visceral
É habitualmente classificado em espontâneo, traumático, diagnóstico/iatrogênico
ou de tensão, conforme a etiologia do mesmo. O pneumotórax hipertensivo é
uma emergência médica, pois o ar na cavidade pleural encontra-se sob
pressão, causando colapso vascular e redução do retorno venoso.

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