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com

COSMÉTICO

Padrão de distribuição das artérias labiais superior e

inferior: impacto para procedimentos seguros de
aumento do lábio superior e inferior
Sebastian Cotofana, MD,
Fundo: Compreender a posição e o curso precisos das artérias labiais
Ph.D.
superior e inferior dentro do lábio superior e inferior é crucial para
Bettina Pretterklieber, MD
aplicações seguras e sem complicações de materiais volumizadores.
Runhild Lucius Métodos: Cento e noventa e três espécimes anatômicos de cabeça (56,5 por cento de
Konstantin Frank cadáveres femininos) de etnia caucasiana foram investigados neste grande estudo
Maximilian Haas anatômico multicêntrico. No total, foram realizadas seis incisões verticais de 3 cm de
Thilo L. Schenck, MD, comprimento em cada lábio (linha média e 1 cm medial aos ângulos da boca) para
Ph.D. identificar a posição das artérias labiais superior e inferior em relação ao músculo
Corinna Gleiser, Ph.D. orbicular da boca.
Imke Weyers, MD Resultados: Três posições diferentes das artérias labiais superior e inferior foram
Thilo Wedel, MD, Ph.D. identificadas: submucosa (ou seja, entre a mucosa oral e o músculo orbicular da boca
Michael Pretterklieber, em 78,1 por cento dos casos), intramuscular (ou seja, entre as camadas superficial e
MD, Ph.D. profunda do músculo orbicular da boca em 17,5 por cento dos casos) e subcutâneo
Roseau, Comunidade da Dominica;
(ou seja, entre a pele e o músculo orbicular da boca em 2,1 por cento dos casos). A
Salzburg e Viena, Áustria; e Kiel, variabilidade na mudança da respectiva posição ao longo do curso labial foi de 29 por
Munich, Tuebingen e Luebeck, cento para o lábio superior total e 32 por cento para o lábio inferior total. A
Alemanha localização na linha média foi identificada nos lábios superior e inferior como sendo a
mais variável.
Conclusões: Com base nos resultados desta investigação, um local mais seguro para
a aplicação de material volumizante é o plano subcutâneo na localização
paramediana do lábio superior e inferior. Deve-se ter cuidado ao se apontar para
injetar na linha média, pois a artéria pode ser identificada com mais frequência em
posições superficiais. (Plast. Reconstr. Surg.139: 1075, 2017.)

UMA
De acordo com o relatório estatístico anual da procedimentos de volumização são os lábios.2-5
Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos, a Aumento do volume labial, reforma do arco de Cupido e
aplicação de preenchimentos de tecidos moles restauração da borda vermelha são indicações
ganhou considerável interesse em nossa sociedade. O uso frequentes para a aplicação de materiais nos lábios
de enchimentos de tecidos moles aumentou entre 2000 e superior e inferior.6 Curiosamente, a incapacidade de
2015 em 274 por cento e de 2014 a 2015 em 6 por cento.1 A ocultar esses sinais de envelhecimento foi associada ao
maioria dos produtos é baseada em ácido hialurônico e os aumento da ansiedade e da depressão.7
locais mais frequentes para tratamentos faciais A aplicação frequente de materiais
volumizadores na região da cabeça e pescoço
Do Departamento de Anatomia, Ross University School of levou a múltiplas complicações, incluindo dor,
Medicine; o Instituto de Anatomia, Paracelsus Medical hematomas, inflamação e necrose,8 mas também
University Salzburg e Nuremberg; o Centro de Anatomia e hemiplegia, afasia e cegueira.9 Este último,
Biologia Celular, Divisão de Anatomia, Universidade Médica entretanto, também foi relatado como resultado
de Viena; o Instituto de Anatomia, Christian-Albrechts- da aplicação de materiais volumizadores nos
University of Kiel; o Departamento de Cirurgia da Mão, lábios, o que sugere um envolvimento potencial
Plástica e Estética, Ludwig-Maximilians University; o Instituto do sistema vascular arterial.10-12
de Anatomia, Departamento de Anatomia Clínica e Análise
Celular, Universidade de Tuebingen; e o Instituto de
Anatomia da Universidade de Luebeck. Divulgação: Os autores não possuem associações comerciais
Recebido para publicação em 19 de agosto de 2016; aceito em 11 de ou divulgações financeiras que possam representar ou criar
outubro de 2016. um conflito de interesses com os resultados apresentados ou
Copyright © 2017 da American Society of Plastic Surgeons métodos aplicados neste estudo.
DOI: 10.1097 / PRS.0000000000003244

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Relatórios anteriores enfocaram a anatomia dos Alemanha; Instituto de Anatomia, Universidade de

lábios superior e inferior e revelaram que as artérias Luebeck, Luebeck, Alemanha; e Departamento de
labiais superior e inferior apresentam uma grande Anatomia, Escola de Medicina da Universidade Ross,
variabilidade na presença e no curso.13-16 Os Roseau, Comunidade da Dominica. O protocolo
resultados desses estudos, entretanto, carecem de central padronizado forneceu informações sobre o
informações sobre a posição precisa de ambas as procedimento de dissecção, e todos os sites
artérias labiais em relação às diferentes camadas dos participantes seguiram esse protocolo durante as
lábios. Essas informações são de interesse essencial dissecções, que foram realizadas por dois
para fabricantes e profissionais de saúde ao aplicar pesquisadores em cada local.
materiais de volumização. A dissecção anatômica foi baseada em incisões
Portanto, o objetivo do presente estudo foi verticais de 3 cm de comprimento dos lábios superior
investigar a posição precisa e o curso das artérias e inferior em cada três locais definidos: linha média,
labiais superior e inferior dentro dos lábios superior 1 cm medial ao ângulo esquerdo (paramediano
e inferior para fornecer orientação aos fabricantes e esquerdo) e 1 cm medial ao ângulo direito da boca
profissionais de saúde sobre a aplicação de materiais ( paramediano à direita) (Fig. 1). A posição do tronco
volumizantes nos lábios. Projetamos especificamente principal da artéria labial superior / inferior em
um grande estudo anatômico multicêntrico com base relação ao músculo orbicular da boca foi
em dados de seis departamentos anatômicos documentada.
diferentes para fornecer resultados confiáveis e
válidos para responder a esta questão clinicamente Imagem tomográfica computadorizada
relevante. Além disso, incluímos uma parte de
Para mostrar a vascularização bem desenvolvida
imagem de tomografia computadorizada em nossas
dos lábios superior e inferior, uma série de imagens
análises para mostrar a vascularização bem
de tomografia computadorizada foi obtida em 10
desenvolvida dos lábios.
espécimes cefálicos congelados frescos provenientes
de seis cadáveres femininos e quatro masculinos,
MATERIAIS E MÉTODOS com uma média ± DP de idade de 72,6 ± 8,2 anos. Foi
Amostra de Estudo
realizado acesso bilateral à artéria facial com
introdução de via intravenosa para aplicação de
Cento e noventa e três espécimes de cabeças
contraste. O contraste arterial foi realizado por
anatômicas humanas foram incluídos neste estudo
injeção de corante radiopaco (Lipidiol Ultra-Fluide
multicêntrico, com 56,5 por cento deles sendo
Iohexol, Omnipaque; Amersham, Princeton, NJ).
cadáveres do sexo feminino. Todas as amostras foram
Múltiplos exames de tomografia computadorizada
retiradas de doadores de corpo caucasianos dos
foram obtidos para alcançar contraste máximo da
programas de doação de corpos das universidades
vasculatura labial. Os seguintes parâmetros foram
participantes deste estudo. Enquanto vivos, todos os
aplicados a cada uma das tomografias
doadores de corpos deram consentimento informado
computadorizadas: campo de visão, 200 mm;
para participação na educação médica e em
investigações científicas com formação médica. Os
espessura do corte, 0,6 mm; incremento, 0,4 mm;
procedimentos aplicados neste estudo atenderam à tensão, 120 kV; e corrente, 400 mA / segundo.
legislação do país em que foram realizados.
Análise Estatística
Dissecção Anatômica A métrica de Manhattan foi usada para contar o
A dissecção anatômica foi realizada de acordo número de saltos (ou seja, a mudança de posição da
com um protocolo central padronizado em seis artéria medida ao longo de seu curso dentro do lábio
departamentos anatômicos diferentes, sem diferença superior ou inferior da direita paramediana para a
significativa na distribuição do sexo entre os seis linha média para a esquerda paramediana). Modelos
locais anatômicos participantes (p = 0,67): Instituto lineares generalizados foram usados para
de Anatomia, Paracelsus Medical University Salzburg identificar se a localização medida ou o sexo
e Nuremberg, Salzburg, Áustria; Centro de Anatomia influenciam na posição das artérias labiais superior e
e Biologia Celular, Divisão de Anatomia, Universidade inferior. Todos os testes relatados foram bilaterais e
Médica de Viena, Viena, Áustria; Instituto de os valores dep < 0,05 foram considerados
Anatomia, Christian-Albrechts-University of Kiel, Kiel, estatisticamente significativos. Todas as análises
Alemanha; Instituto de Anatomia, Departamento de estatísticas neste relatório foram realizadas usando
Anatomia Clínica e Análise Celular, Universidade de Mathematica, Versão 7.0 (Wolfram Research, Inc.,
Tuebingen, Tuebingen, Champaign, Ill.) E Statistica 13 (StatSoft, Tulsa, Okla.).

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Figura 1. Esquema do procedimento de dissecção, fornecido no protocolo

central do desenho do estudo. Três incisões foram feitas no lábio superior
e no lábio inferior: 1 cm medial ao ângulo direito da boca, linha média e 1
cm medial ao ângulo esquerdo da boca.

RESULTADOS A distribuição para o lábio superior foi 78,1,

Em todos os 193 espécimes anatômicos da 17,6 e 2,6 por cento, enquanto a distribuição para o
cabeça investigados, as artérias labiais superior lábio inferior foi de 78,1, 17,3 e 1,7 por cento para a
e inferior foram identificadas dentro do respectiva posição arterial. A variação calculada (ou
respectivo lábio. A artéria labial superior foi seja, a mudança entre as camadas) foi de 29 por
identificada como localizada ao nível da borda cento para o lábio superior total e 32 por cento para
vermelha, enquanto a artéria labial inferior foi o lábio inferior total. Ao calcular o número de saltos
encontrada em geral inferior à borda vermelha (ou seja, quantas vezes uma artéria muda de plano
do lábio inferior. A distribuição geral da posição durante seu curso dentro do lábio superior / inferior),
das artérias labiais superior e inferior foi 78,1 foi identificado que 71 por cento no lábio superior e
por cento submucosa, 17,5 por cento 67 por cento no lábio inferior dos casos não
intramuscular e 2,1 por cento subcutânea mudaram o avião, enquanto 16 por cento e 9 por
(Tabela 1 e Figuras 2 e 3). Em 0,6 por cento dos cento mudaram uma vez e 13 por cento e 23 por
casos, duas artérias foram encontradas no cento mudaram duas vezes, respectivamente (Fig. 4).
mesmo lábio para correr na posição submucosa Observando a posição das artérias na localização da
e intramuscular, 1,3 por cento na posição linha média, observou-se que em 70,5 por cento (77,2
submucosa e subcutânea e 0,2 por cento na por cento lábio superior versus 63,7 por cento lábio
posição intramuscular e subcutânea. inferior) dos casos a artéria foi identificada na posição
submucosa, em 23,6 por cento (18,7 por cento lábio
superior contra 28,5 por cento do lábio inferior)

Tabela 1. Distribuição das artérias labiais superior e inferior nos lábios superiores e inferiores *
Posição anatômica
Submucosa e Submucosa e Intramuscular e
Submucosa Intramuscular Subcutâneo Intramuscular Subcutâneo Subcutâneo
Localização Labial (%) (%) (%) (%) (%) (%)
Lábio superior
Paramédico à direita 150 (77,7) 36 (18,7) 5 (2,6) 1 (0,5) 1 (0,5) 0
Linha média 149 (77,2) 36 (18,7) 4 (2,1) 2 (1) 1 (0,5) 1 (0,5)
Paramédico deixou 153 (79,3) 30 (15,5) 6 (3,1) 2 (1) 2 (1) 0
Lábio inferior
Paramédico à direita 166 (86) 23 (11,9) 2 (1) 0 3 (1,6) 0
Linha média 123 (63,7) 55 (28,5) 6 (3,1) 2 (1) 6 (3,1) 1 (0,5)
Paramédico deixou 163 (84,5) 22 (11,4) 2 (1) 0 6 (3,1) 0
* Foram identificadas três posições anatômicas e suas combinações em relação ao músculo orbicular da boca: submucosa, intramuscular e subcutânea. Os dados
são apresentados como valores absolutos e porcentagens da amostra total (n = 193).

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Figura 2. Desenhos esquemáticos (exemplificados para o lábio inferior) das três

posições identificadas das artérias labiais superior e inferior nos lábios superior e
inferior: (direito) submucosa (isto é, entre a mucosa oral e o músculo orbicular da
boca); (Centro) intramuscular (isto é, entre as camadas superficial e profunda do
músculo orbicular da boca); (deixou) subcutâneo (ou seja, entre a pele e o músculo
orbicular da boca).

Fig. 3. Dissecção anatômica da posição das artérias labiais superior e inferior dentro dos lábios: (deixou) subcutâneo (isto é, entre a pele
e o músculo orbicular da boca); (Centro) intramuscular (isto é, entre a camada superficial e profunda do músculo orbicular da boca); (
direito) submucosa (isto é, entre a mucosa oral e o músculo orbicular da boca.

foi identificada na posição intramuscular e em 2,6 uma vez identificado na linha média no intramuscular
por cento (2,1 por cento lábio superior versus 3,1 por (lábio superior, p < 0,001; lábio inferior,p < 0,001) ou na
cento lábio inferior) foi identificada na posição posição subcutânea (e combinações) (lábio superior, p <
subcutânea (Tabela 1). 0,001; lábio inferior,p < 0,001) (Fig. 5). Pelo contrário, as
A probabilidade das artérias labiais superior e artérias na posição submucosa na linha média de
inferior mudarem de plano ao longo de seus cursos ambos os lábios superior e inferior indicam um curso
foi significativamente maior quando comparada à significativamente mais estável com significativamente
posição submucosa, se as artérias fossem menos mudança nos planos

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Fig. 4. Gráfico de barras mostrando as frequências das artérias labiais superior e

inferior na parte superior (barras azuis) e inferior (barras de laranja) lábios para
mudar de plano, calculado pelo número de saltos de cada artéria ao longo de seu
curso no lábio. oy eixo representa o número de casos investigados e o x eixo
representa o número de saltos das respectivas artérias.

ao longo do curso no respectivo lábio (Fig. 5). Os DISCUSSÃO

resultados das tomografias computadorizadas Os resultados apresentados nesta grande
revelaram uma rede capilar labial bem investigação anatômica multicêntrica incluindo
vascularizada, com pequenas artérias 193 espécimes revelam um padrão de curso
alcançando a superfície labial, levando a um variável de ambas as artérias labiais superior e
contraste completo da morfologia externa labial inferior. A posição de cada artéria respectiva
(fig. 6). varia entre três posições diferentes (e suas

Fig. 5. Os gráficos de bigode mostram o número de saltos (ou seja, a frequência da artéria labial superior dentro do lábio superior e da artéria labial inferior
dentro do lábio inferior para mudar de plano quando identificada na localização da linha média). Os dados são apresentados como médias com intervalos de
confiança de 95 por cento.

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mostrou uma variação de 29 por cento e,

predominantemente na linha média, a artéria labial
superior encontrava-se mais superficial. Isso é de
grande interesse, pois nesta delicada região do lábio
superior são aplicados procedimentos estéticos com o
objetivo de aumentar o volume do lábio superior ou
contornar o arco de Cupido. Portanto, a consciência das
variações anatômicas é um conceito crucial e é
obrigatório ao injetar superficialmente na linha média.
Em outra publicação de Lee et al.13 investigando o
padrão de distribuição da artéria labial inferior, os
autores identificaram sua posição em 46 por cento
dos casos na camada periosteal e em 15,9 por cento
dos casos na camada intramuscular.13
No entanto, os autores não especificaram a
localização (linha média versus paramediana)
em que as artérias foram investigadas ou se
uma mudança de planos ocorreu durante seu
Fig. 6. Reconstrução tridimensional de tomografia curso. Nossos resultados mostraram que, assim
computadorizada de crânio após aplicação de contraste na artéria como o lábio superior, a artéria pode ser
facial direita. Considere que as veias faciais também foram identificada mais superficialmente na linha
parcialmente preenchidas conforme o agente de contraste passou média, com 28,5 por cento na posição
pela rede capilar e entrou parcialmente no sistema venoso. intramuscular. Além disso, encontramos uma
variabilidade geral para mudar os planos de 32
por cento dentro do lábio inferior. Esses
combinações). A posição mais frequente resultados são únicos na forma apresentada
identificada foi a posição submucosa, seguida porque, pela primeira vez, um estudo fornece
em frequência pela posição intramuscular e pela dados confiáveis com base na análise de
posição subcutânea. grandes amostras para estimar o risco de
O ponto forte do presente estudo é o tamanho injeção de materiais volumizantes nos
da amostra, com 193 espécimes anatômicos respectivos planos dos lábios superior e inferior.
humanos de etnia caucasiana, que só foi realizado
com a colaboração de seis departamentos de
anatomia de diferentes países. Além disso, os A variação no padrão de distribuição das artérias
espécimes anatômicos investigados não foram labiais é explicável quando se enfoca a embriogênese
hemisectados conforme relatado anteriormente13,14 facial.18-21 No embrião, a formação das artérias labiais
mas foram usados na íntegra para seguir o curso superior e inferior precede a formação do músculo
completo das artérias. orbicular da boca e, portanto, as células precursoras
Os resultados apresentados neste estudo estão do músculo têm que se formar em torno de vasos
parcialmente de acordo com relatos anteriores sobre a preexistentes. Isso implica que uma alta variabilidade
distribuição arterial das artérias labiais superior e na via migratória das células precursoras musculares
inferior.13-15,17 Recentemente, Lee et al.14 estudaram 36 é dada e que esse fato é responsável pelas três
doadores de corpos de etnia asiática e relataram que a posições definidas que a artéria labial é capaz de
artéria labial superior seguia um curso constante ao ocupar (isto é, submucosa, intramuscular e
longo da borda vermelha a uma profundidade de 3 mm, subcutânea). Além disso, as células precursoras do
sem fornecer qualquer informação sobre a variabilidade músculo formam uma camada mais espessa no lábio
da posição.14 Nossos resultados estão parcialmente de superior em comparação com o lábio inferior, com
acordo com esses achados, pois também identificamos menos células presentes na linha média de ambos os
a artéria labial superior ao nível da borda vermelha. No lábios.19 Isso explica a espessura relativa dos lábios
entanto, encontramos uma grande variabilidade na superior e inferior na linha média e o padrão
posição da artéria em relação ao músculo orbicular da diferente das artérias labiais superior e inferior na
boca e, portanto, na profundidade da artéria. Nossos linha média em comparação com as localizações
resultados revelam que a artéria é encontrada paramedianas.
principalmente na posição submucosa (78,1 por cento), Na vida pós-natal, o complexo muscular orbicular
mas varia especialmente no lábio superior. Deste modo, da boca é um esfíncter muscular de duas camadas

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dispostos em fibras que correm circulares e A posição das artérias nos lábios superior e inferior
perpendiculares à comissura oral. A camada profunda pode ser garantida por meio de técnicas de imagem ou
deste músculo é formada por uma continuação do por meio de exame clínico para estimar locais mais
músculo bucinador, e a camada superficial é seguros para os procedimentos de volumização. Com
estabelecida pelas fibras musculares irradiadas base nos resultados de nossa investigação, um local
derivadas dos músculos da expressão facial. mais seguro para a aplicação de material volumizante é
A artéria facial pode ser identificada o plano subcutâneo em localizações paramedianas
superficialmente ao músculo bucinador, mas tanto no lábio superior quanto no lábio inferior. Na
profundamente aos músculos da expressão facial linha média, no entanto, os injetores devem estar
dentro do espaço bucal no meio da face.22 O modíolo atentos às variações anatômicas relatadas quando
representa o local onde os músculos mencionados se pretendem injetar em planos mais superficiais.
fundem e formam um pilar muscular perpendicular
com extensão de 1,0 × 1,5 cm.23 A artéria facial está
ligada ao modíolo por meio de uma estrutura
CONCLUSÕES
ligamentar23 e podem ser identificados na maioria Aqui, apresentamos dados de um grande estudo
dos casos dentro de 1 a 2 cm posterior ao ângulo da anatômico multicêntrico investigando 193 espécimes
boca no plano horizontal. Ambas as artérias superior de cabeça revelando o padrão de distribuição das
e inferior (se houver) viajam em relação às duas artérias labiais superior e inferior nos lábios superior
camadas do complexo muscular orbicular da boca e inferior. Identificamos três posições diferentes das
em direção à linha média e se anastomosam com os artérias em relação ao músculo orbicular da boca:
respectivos vasos do lado contralateral.15 Como as submucosa (78,1 por cento), intramuscular (17,5 por
artérias labiais foram anteriormente mostradas para cento) e subcutânea (2,1 por cento). A variabilidade
exibir alta variabilidade em relação ao curso, na posição da artéria labial superior para mudar o
presença e localização,13,14,17 é plausível que possam plano é de 29 por cento, ao passo que é de 32 por
ser encontrados em diferentes posições em relação cento para a artéria labial inferior. O conhecimento
ao músculo orbicular da boca. Em nosso estudo, três anatômico profundo da posição precisa das artérias
posições diferentes das artérias foram identificadas labiais superior e inferior pode reduzir o risco de
(isto é, submucosa, intramuscular e subcutânea), e efeitos adversos e aumentar a probabilidade de
esses resultados são contraditórios à "regra" resultados seguros e duradouros.
previamente estabelecida de que, dentro dos lábios,
as artérias labiais seguem um curso constante no Sebastian Cotofana, MD, Ph.D.
plano submucoso. Os resultados apresentados Albany Medical College
fornecem evidências robustas de que uma mudança 47 New Scotland Avenue MC-135
no paradigma atual deve ocorrer para dar conta da Albany, NY 12208
cotofas@[Link]
variação anatômica no padrão vascular arterial e
para limitar o risco de complicações vasculares, das
quais a cegueira irreversível é a mais grave.9 e isso AGRADECIMENTOS
pode ocorrer até mesmo nas mãos de injetores A parte de imagem deste estudo foi financiada pela Merz
experientes ao aplicar materiais de volumização. Pharmaceuticals GmbH (número de concessão 13072015). Os
autores gostariam de agradecer a Sarah Marie Freibuchner
Dada a quantidade de procedimentos de pelas dedicadas e habilidosas ilustrações anatômicas e a
aumento labial, é notável que a gravidade e a Wolfgang Hitzl, Ph.D., Escritório de Pesquisa, Bioestatística,
quantidade de complicações sejam limitadas em Paracelsus Medical University Salzburg & Nuremberg, Salzburg,
comparação com o número de injeções na região
Áustria.
perioral.9 Isso pode ser porque a rede capilar dos
lábios superior e inferior está bem desenvolvida e
as complicações vasculares são “bem” toleradas e Referências
potencialmente ocorrem com mais frequência do 1. American Society of Plastic Surgeons. Estatísticas de cirurgia plástica
que o observado clinicamente, mas com menos estética de 2015. Disponível em: [Link]
impacto clínico ou estético. Esse fato foi News/Statistics/2015/[Link].
demonstrado pela parte de imagem de nosso Acessado em 25 de junho de 2016.

estudo, que corrobora essa suposição ao revelar o 2. Brandt FS, Cazzaniga A. Preenchimentos de gel de ácido hialurônico no
tratamento do envelhecimento facial. Clin Interv Aging 2008; 3: 153–159.
contraste total dos lábios em comparação com 3. Bogdan Allemann I, Baumann L. Preparações em gel de ácido
outras regiões faciais onde apenas o próprio vaso hialurônico (Juvéderm) no tratamento de rugas e dobras
foi contrastado (fig. 6). faciais. Clin Interv Aging 2008; 3: 629–634.

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Beatriz Casante - beatrizcasante@[Link] - CPF: 459.205.698-16
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