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com
Medicina Cosmética
Comentário Aesthetic Surgery Journal
2018, 1-3
© 2018 The American Society for
Comentário sobre: O risco de necrose da Aesthetic Plastic Surgery, Inc.
Reimpressões e permissão:
pele após a injeção de ácido hialurônico em [Link]@[Link]
DOI: 10.1093 / asj / sjy054
[Link]
pacientes com história de rinoplastia
cosmética
Claudio DeLorenzi, MD, FRCS
Data da decisão editorial: 14 de fevereiro de 2018.
O presente artigo consiste em uma revisão retrospectiva de (dados ausentes) em suas conclusões: “... [A] falta de comparação do
prontuário de dois anos de eventos adversos vasculares (VAE) de um evento vascular após a injeção de preenchimento com aqueles sem
único centro associados a injeções de preenchimento de ácido histórico de rinoplastia.” No entanto, uma correlação não pode ser
hialurônico (AH) facial.1 Os autores identificaram 7 pacientes (e feita se 2 das 4 células na tabela de contingência estiverem vazias.
apenas 7 pacientes ao todo) que se enquadram em sua definição de Não sabemos o número de ex-pacientes de rinoplastia que NÃO
VAE. Após revisão da história clínica cirúrgica de cada um desses 7 tiveram um EVA após receber uma injeção de preenchimento, nem
pacientes, eles descobriram que todos os 7 eram ex-pacientes de sabemos quantos pacientes não operados também tiveram um
rinoplastia. Os autores não relatam o número total de pacientes que tratamento de preenchimento sem intercorrências (ou seja, a linha
foram injetados durante este período de dois anos, nem relatam inferior está faltando).
quantos de seus pacientes com preenchimento de AH tiveram um Se houvesse, por exemplo, 1.000 pacientes com
tratamento sem intercorrências, apesar de sua história de preenchimento de AH, todos com história positiva de
rinoplastia. Infelizmente, esta informaçãonão nos dá o risco rinoplastia, e apenas 7 desses 1.000 pacientes apresentavam
associado aos preenchimentos em ex-pacientes de rinoplastia. EVA, teríamos uma incidência de 0,7% (7 em 1.000). Se por outro
Existem poucas estimativas da taxa de VAE em pacientes com lado, se 993 dos 1000 pacientes não tinham história de
preenchimento na literatura, estimada em 3 em 1000 injeções.2 rinoplastia, e todos os 7 dos ex-rinoplastias tinham EVA, então a
Os valores dos números ausentes em tabela 1 fazem uma rinoplastia é um sério fator de risco, com 100% de incidência de
grande diferença na interpretação dos resultados. Como uma EVA em ex-rinoplastias. A linha ausente pode alterar
heurística valiosa (ou seja, "regra prática"), é útil considerar os completamente as informações de uma forma ou de outra.
dados correlativos na forma de uma tabela quádrupla Este exercício simples de desenhar uma tabela de contingência
(contingência), com as linhas e colunas divididas conforme simples ajudará você a identificar relatórios de dados de célula
mostrado emtabela 1. única, linha única e coluna única, erros muito comuns,
As diagonais dessas tabelas de contingência podem ser
usadas para calcular a correlação de Pearson das relações
lineares entre duas variáveis. tabela 1 mostra-nos todas as
informações que os autores nos forneceram, nomeadamente O Dr. DeLorenzi é cirurgião plástico em consultório particular em Kitchener,
que tinham 7 casos de VAE no total e que todos os 7 dos seus Ontário, Canadá
doentes com VAE tinham história de rinoplastia. A partir disso,
Autor correspondente:
os autores sugerem que a história de rinoplastia pode ser um
Dr. Claudio DeLorenzi, 150 Edna Street, Kitchener, ON N2H 6S1,
fator de risco, mas claramente não é o caso apenas com base Canadá.
nesses dados. Os autores que acredito perceberam esta lacuna O email: fillercomplication@[Link]
Baixado de [Link] pelo usuário da Universidade de
Winnipeg
Beatriz Casante - beatrizcasante@[Link] - CPF: 459.205.698-16
em 28 de maio de 2018
2 Aesthetic Surgery Journal
Tabela 1. Número de eventos adversos vasculares (VAE) associados a pacientes um histórico de cirurgia (acho que há áreas de alto e baixo risco,
com rinoplastia anterior mas não há “áreas seguras” para se injetar).3 Em parte, isso se
Rinoplastia
deve à rica vascularização dos tecidos nasais e ao fato de o
plano vascular ser imediatamente adjacente ao plano típico de
Não sim Total
aumento. Devido à ausência típica de tecidos adiposos no nariz,
sim 0 7 7 é um "ambiente rico em alvos". Se nosso objetivo perverso fosse
VAE canular um vaso sanguíneo propositalmente, o nariz seria uma
Não ? ? ?
excelente zona-alvo. Também estamos em uma espécie de
Total ? ? ? duplo comprometimento com relação ao eixo visual, por causa
dos muitos vasos colaterais nas regiões nasais que são
particularmente em jornais e revistas. Vejo esses tipos de contínuos com os ramos terminais da artéria oftálmica à medida
erros o tempo todo em relatórios de dados esportivos, de que entra na face (incluindo a artéria dorsal nasal em particular )
negócios e médicos.* A cirurgia (ou qualquer tipo de cicatriz) parece aumentar o risco
Os autores não fornecem quaisquer razões pelas quais eles não de VAE clinicamente.4
podem fornecer as informações que faltam em seu banco de dados Juntos, pode haver uma interação, onde os efeitos de ambos
computadorizado, uma vez que parece ser uma questão fácil podem ser piores do que isoladamente, mas este artigo
simplesmente tabular todos os seus pacientes de preenchimento (para também não ajuda a elucidar isso, infelizmente.
assim obter uma taxa de complicações vasculares gerais, fornecendo o Por que a cirurgia pode aumentar o risco? Como os autores
faltando denominador) e também descobrir quantos de seus pacientes afirmam, o padrão de suprimento vascular é alterado após a
de rinoplastia também tinham preenchimentos sem problemas (para rinoplastia pela divisão de várias vias vasculares normais (ou seja, a
assim fornecer uma estimativa do risco de rinoplastia em relação aos anatomia vascular é permanentemente alterada após a cirurgia).
preenchimentos dérmicos). Portanto, as artérias não estão em seus tamanhos e arranjos usuais
Usando essa análise simples de tabela quádrupla que pode ser devido às adaptações da circulação cutânea em decorrência da
feita nas costas de um guardanapo, qualquer pessoa pode divisão de alguns vasos (os autores citam as artérias columelar e
manipular facilmente as figuras para ver os efeitos de vários nasal lateral como exemplos de vasos comumente divididos ou
cenários. O benefício mais importante é que qualquer pessoa pode lesados durante a rinoplastia). A segunda razão pela qual a cirurgia
localizar facilmente dados ausentes ou incompletos de relatórios pode aumentar o risco é a formação de cicatrizes no tecido. Os
textuais, sejam eles em revistas médicas ou em um jornal. Esta é tecidos normais e sem cicatrizes permitem que os vasos elásticos se
uma técnica muito poderosa, mas simples, e encorajo você a desenrolem com mais facilidade para fora do caminho das agulhas e
adquirir o hábito de rabiscar essas pequenas tabelas nas margens cânulas que se aproximam. Em contraste, um leito vascular com
de quaisquer relatórios de dados textuais para que também consiga cicatrizes tende a manter os vasos sanguíneos rigidamente no lugar,
detectar esses erros. tornando mais fácil espetá-los acidentalmente. Quem já tentou fazer
Apesar do fato de que esta informação não apóia (ou nega) a uma punção arterial certamente atestará que é mais fácil fazer
hipótese nula, eu sinto que a premissa do autor é provavelmente quando a artéria é mantida firmemente no lugar. E é hipotetizado
correta com base na experiência clínica. Na minha opinião, o nariz é que a ponta da agulha não precisa estar dentro do lúmen, uma vez
uma área de alto risco para injeção, mesmo sem que o preenchedor pode retroceder ao longo do caminho da agulha
e então entrar no lúmen arterial.3
* Alguns exemplos simplificados de relatórios de célula única: “2
VAE que ocorre no nariz, operado ou não, parece ser
bebês morreram com este medicamento”. Em nosso exemplo, mais resistente ao tratamento (com base na experiência
talvez a mortalidade infantil sem a medicação tenha sido de clínica com estes). Freqüentemente, eles consomem grandes
100%, então a medicação de fato salvou 98 de 100 crianças, mas quantidades de hialuronidase (HIAL) para restaurar o fluxo
da forma como os dados aparecem no texto, parece que a sanguíneo e parecem demorar mais para reverter. Essas
medicação tirou duas vidas de jovens em vez de salvar 98 É um observações clínicas podem não ser confiáveis ou mesmo
bom hábito procurar numeradores ou denominadores ausentes incorretas, portanto, tenha isso em mente (uma vez que, por
sempre que essas declarações são feitas. Um exemplo de dados definição, esses não são grupos experimentais e não há
de uma única linha pode ser “2 em cada 100 bebês que grupos de controle). Estou sempre ciente de que posso estar
receberam o medicamento morreram”. A menos que o autor
completamente errado - talvez não precise realmente de
também forneça dados sobre quantos bebês no total estavam
mais HYAL, e minhas impressões clínicas são imprecisas por
sendo observados, não sabemos quantos bebês morreram sem
a medicação. Por exemplo, se houvesse 1.000 bebês e apenas
causa de uma população de casos distorcida (talvez eu não
100 recebessem o medicamento e todos os outros 900 me envolva com nenhum dos casos mais fáceis). É
morressem, então o medicamento de fato era muito benéfico. lamentável que tantos injetores estejam relutantes em usar
quantidades suficientes de hialuronidase para um número
suficiente de ciclos de tratamento,
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Winnipeg
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DeLorenzi 3
hiperpigmentação e as outras sequelas de EAV não tratada poderia fornecer a incidência geral de seus casos de VAE,
ou subtratada. bem como relatar o número de ex-pacientes de rinoplastia
Se é verdade que o nariz é uma área mais difícil de tratar, que tiveram um tratamento com preenchimento nasal bem-
quais as possíveis razões para isso? Uma possibilidade é porque sucedido sem quaisquer eventos adversos, de modo a
parte do gel de preenchimento de HA entra em vasos que são colocar um dado real na literatura. Esses tipos de números
efetivamente protegidos de HIAL por osso e cartilagem, de normalmente não constam da literatura porque muitos
modo que devemos enfrentar a dinâmica de difusão mais casos de EVA grave não são relatados. Em quase todas as
complicada. O HYAL deve primeiro se difundir através da parede reuniões em que faço uma palestra sobre essa complicação,
do vaso, então ao longo de uma coluna estática de sangue na tenho vários participantes que relatam ainda mais casos que
artéria bloqueada, então o HYAL pode finalmente começar a nunca foram oficialmente relatados. Parece provável que
quebrar a “parede” do gel voltada para o lúmen da artéria. Ao haja centenas ou talvez milhares desses eventos em todo o
mesmo tempo, o HIAL está se difundindo para fora da artéria mundo dos quais simplesmente nunca ouvimos falar.
atingindo o equilíbrio e, se estiver em um túnel ósseo ou Embora ninguém queira que mais formulários oficiais sejam
cartilaginoso, pode se difundir ao longo do lado externo do vaso preenchidos, espero que os reguladores apliquem os
dentro do canal ósseo e, eventualmente, de volta ao vaso para requisitos de relatórios obrigatórios, permitindo o
começar para degradar o plugue HA ainda mais para baixo. Este desenvolvimento de números sólidos.
é um ambiente complexo onde muitas coisas acontecem ao
mesmo tempo, ainda mais complicado pelo fato de que alguns
tecidos estão morrendo de hipóxia. Como esses vasos são Divulgações
tipicamente pequenos, mesmo um bolo modesto de O Dr. DeLorenzi é o Diretor Médico da Merz Pharma Canada Ltd.
enchimento pode seguir um longo caminho dentro dos vasos. (Burlington, ON, Canadá) e da Allergan Canada, Inc. (Unionville, ON,
Estas são apenas suposições educadas. Canadá). Em ambas as funções, sua função principal é auxiliar os
Outro tipo de injeção de enchimento de maior risco são as usuários finais nas complicações decorrentes do uso dos produtos de
técnicas de grande depósito que, infelizmente, parecem estar preenchimento produzidos pelas respectivas empresas.
voltando à moda. Nessas técnicas, 0,1 a 0,5 mL são depositados em
Financiamento
uma única área para criar um efeito de volume específico em locais
anatômicos muito específicos que supostamente apresentam baixo O autor não recebeu apoio financeiro para a pesquisa,
risco. Na minha opinião, todos os tecidos vivos terão vasos autoria e publicação deste artigo.
sanguíneos acessíveis neles ou perto deles, então realmente não
existem “zonas seguras” para injeção. A aspiração antes da injeção é REFERÊNCIAS
freqüentemente demonstrada nas sessões de ensino como uma boa
1. Robati RM, Moeineddin F, Almasi-Nasrabadi M. O risco de
prática, mas, em minha opinião, isso é um tanto enganoso.5,6 A
necrose da pele após injeção de preenchimento de ácido
aspiração com agulha sozinha antes da injeção de preenchimento hialurônico em pacientes com histórico de rinoplastia
não é um indicador particularmente bom de que é seguro injetar cosmética. Aesthet Surg J. 2018. doi: 10.1093 / asjour / sjy005.
(porque este teste só é útil se for positivo, [ou seja, você obtém um 2. Rzany B, DeLorenzi C. Compreender, evitar e gerenciar
flashback de sangue], para que você saiba que está em um sangue complicações graves de preenchimento. Plast Reconstr Surg
navio, um resultado negativo não fornece nenhuma informação . 2015; 136 (5 Supl): 196S-203S.
acionável). 3. DeLorenzi C. Novo protocolo de hialuronidase pulsada de alta dose para
Em resumo, embora este artigo apóie minhas próprias eventos adversos vasculares de preenchimento de ácido hialurônico.
Aesthet Surg J. 2017; 37 (7): 814-825.
impressões clínicas de anos no campo como consultor para duas
4. DeLorenzi C. Complicações de preenchimentos injetáveis, parte 2:
grandes empresas de preenchimento no Canadá (onde em qualquer
complicações vasculares. Aesthet Surg J. 2014; 34 (4): 584-600.
semana eu posso estar ajudando vários usuários finais em todo o
5. Teste de aspiração de sangue Casabona G. para preenchimentos
país com complicações vasculares importantes simultâneas), eles
cosméticos para prevenir a injeção intravascular acidental no rosto.
infelizmente não forneceu nenhuma boa evidência. Embora eu Dermatol Surg. 2015; 41 (7): 841-847.
concorde com as conclusões deste artigo, espero que os autores 6. Carey W, Weinkle S. Retração do êmbolo de uma seringa de ácido
forneçam um relatório de acompanhamento que inclua os dados hialurônico antes da injeção: estamos seguros? Dermatol Surg. 2015;
ausentes. Parece tão simples que eles 41 (Suplemento 1): S340-S346.
Baixado de [Link] pelo usuário da Universidade de
Winnipeg
Beatriz Casante - beatrizcasante@[Link] - CPF: 459.205.698-16
em 28 de maio de 2018
